18. Третий период родов. Приемы и способы отделения и выделения последа. Физиологическая и патологическая кровопотеря в последовом периоде.

Обычно используют выжидательную тактику: врач оценивает общее состояние роженицы (цвет кожи, реакцию на окружающее), пульс (не больше 100), АД (не должно снижаться больше чем на 15-20 мм рт.ст. от исходного). Важно оценить состояние мочевого пузыря, опорожнить его. Если началось небольшое кровотечение - происходит отслойка плаценты. Если нет признаков отделения плаценты, кровопотеря физиологическая (менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл) и состояние роженицы хорошее, то ждут 30 минут до самостоятельного отделения последа. Если кровопотеря патологическая (более 0,5% от массы), общее состояние ухудшается, или последовый период длится уже больше 30 мин-применяю активное вмешательство.

Признаки отделения плаценты:

1. Признак Чукалова—Кюстнера: при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением, при отделившейся плаценте, пуповина не втягивается в родовые пути.

2. Признак Шредера. После отделения плаценты дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, матка приобретает форму песочных часов.

3. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от половой щели.

4. Признак Штрассмана – только при неотделившейся плаценте при поколачивании по матке возникают колебательные движения в пуповине.

5. Признак Довженко – роженица должна глубоко дышать, если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

6. Признак Клейна- при отделившейся плаценте, когда роженица потужится- пуповина остается на месте; если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

Методы выделения последа:

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку, чтобы руками были обхвачены прямые мышцы живота. После этого роженицу просят потужиться.

Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности: опорожняют мочевой пузырь, дно матки ставят в срединное положение, для сокращения матки ее слегка поглаживают. Затем кистью обхватявают дно матки так, чтобы 4 пальца были на задней стенке матки, ладонь на дне, а большой палец – на передней стенке. Одновременно надавливают кистью спереди назад и вниз пока послед не родится. Если оболочки остались в матке, то плаценту берут в руку и медленно вращают, закручивая оболочки в канатик и удаляют.

После рождения последа осматривают его на предмет целостности. Кладут материнской стороной вверх и осматривают плаценту, а потом оболочки. Если есть дефекты, то необходимо под наркозом произвести ручное удаление остатков плаценты, ее долек и оболочек рукой. При осмотре оболочек также обращают внимание на отдаленность места разрыва от края плаценты: чем ближе к краю произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Осматривают кровеносные сосуды для обнаружения добавочной дольки. После осмотра определяют массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Затем определяют объем кровопотери роженицы. Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором. Затем осматривают наружные половые органы, преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Если есть разрывы-их ушивают. После рождения последа родившая женщина - родильница. Первые 2 ч после родов родильницу оставляют в родильном зале, наблюдая за ее общим состоянием, пульсом, АД, состоянием матки, характером кровяных выделений. Через 2 ч после родов переводят из родильного зала в послеродовое отделение.

При физиологической потере при естестественных родах меньше 500, при кесаревом сечении меньше 1000.