110. Зрелая тератома яичников.

Тератома — это редкая разновидность опухолей, может состоять из разнообразных тканей, происходящих от нескольких групп стволовых клеток (зародышевых листков), что делает её своего рода «опухолью Франкенштейном».

Зрелые тератомы подразделяются по структуре на солидные (без кист и кистозные образования. К кистозным зрелым тератомам относятся:

дермоидная киста, включающая эпидермис с придатками кожи (волосяные фолликулы, потовые, сальные железы и др.), и эпидермоидная киста, в которой тоже имеется эпидермис, но без его придатков. Дермоид является однокамерной кистой (редко выявляют многокамерное строение) и заполнен жиром, волосами, зубами (ткани эктодермального происхождения).

Клиника. Может протекать бессимптомно. Могут быть боли в животе и малом тазу, последствия гормональных изменений – нерегулярный менструальный цикл. Для зрелой тератомы средних размеров не характерно учащённое мочеиспускание, но такой симптом может появиться в частных случаях, например при злокачественной тератоме, прорастающей в мочевой пузырь. Тератома яичника может осложниться перекрутом придатков и нарушением их кровоснабжения. 

Диагностика:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Физикальное обследование: пальпация + признаки гормональных изменений. Зрелые тератомы располагаются обычно

спереди и сбоку от матки; чаше бывают односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластическои

консистенции с гладкой поверхностью редко достигают размеров диаметром больше 13—15 см. отличаются большой подвижностью, безболезненны. 

3. УЗИ: наличие жировых включений (производных мезодермы). Либо КТ или МРТ.

4. Анализ крови на опухолевые маркеры: альфа-фетопротеин (АФП) и бета-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ).

5. Биопсия и гистология хирургически удаленной опухоли.

Основой лечения является хирургическое вмешательство — удаление тератомы и поражённых тканей. Операция помогает устранить механическое давление и уменьшить симптомы болезни. 

111. Рак яичников. Клиника, классификация, диагностика, лечение.

Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия соответствующих органов. Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и маточных труб практически аналогичны раку яичников, поэтому нозологии рассматриваются в данных рекомендациях вместе. Далее по тексту будет использоваться термин «рак яичников» 

Рак яичников (ovarian cancer) — это злокачественная опухоль, которая возникает из-за бесконтрольного роста клеток в ткани яичников.

Факторы риска развития рака яичников:

• Возраст. Болезнь редко встречается до 40 лет. Половина всех случаев диагностируется после 63 лет.

• Роды после 35 лет или их отсутствие.

• Избыточная масса тела. Вероятно, эта причина связана с увеличением уровня эстрогенов, которые жировая ткань преобразует из других гормонов — андрогенов. Значительно повышенный уровень эстрогенов увеличивает риск развития рака яичников, поэтому чем больше жировой ткани, тем выше риск заболеть.

• Приём чистых эстрогенов в постменопаузе. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), значительно снижают риск формирования рака яичника, если принимать их не меньше пяти лет.

• Гормональная стимуляция яичников для наступления беременности. Она нарушает соотношение гормонов и приводит к функциональным изменениям ткани яичников.

• Генетическая предрасположенность: синдром Линча, синдром наследственного рака яичников или рака молочной железы. Эти заболевания могут стать проявлением так называемого наследственного синдрома, который возникает из-за мутаций в определённых генах (BRCA1, BRCA2, RAD51С, RAD51D, PALB2 и др.).

Теория рака яичников:

• Согласно первой, болезнь вызывают множественные овуляции. При овуляции яйцеклетка выходит из яичника и травмирует его поверхность. Тем самым она активирует сложный каскад реакций по его восстановлению. При сбое этого механизма может возникнуть атипическая (раковая) клетка, которая начинает активно делиться.

• Согласно второй теории, опухолевые клетки изначально развиваются в маточной трубе (её фимбриальном отделе), затем мигрируют на поверхность яичника и там под действием различных факторов начинают делиться, со временем образуя опухоль.

• Согласно третьей теории, рак яичников развивается из-за мутаций при обратном токе менструальной крови через маточные трубы. Клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) присоединяются к эпителию яичника, и в результате развиваются специфические типы рака — светлоклеточный и эндометриоидный.

Эпипелиоидный рак яичника делится на:

• серозный (80 %) — самый частый подтип, редко бывает G1 и G2 (в 10 % случаев);

• муцинозный (7–14 %) — относительно благоприятный тип, особенно на ранних стадиях;

• эндометриоидный (10%) — может сочетаться с раком эндометрия;

• светлоклеточный (5%) — чаще выявляется на ранней стадии и хорошо поддаётся терапии, но в запущенных случаях устойчив к лечению.

Категории TNM	Стадии FIGO	Характеристика стадии
T1	I	Опухоль не выходит за пределы яичников
T1a	IA	Опухоль находится внутри одного яичника, её капсула не повреждена, злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости нет
T1b	IB	Опухоль находится внутри двух яичников, капсулы опухоли не повреждены, злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости нет
T1c	IC	Опухоль не выходит за пределы яичников, сопровождается одним из трёх факторов, перечисленных ниже
T1c1	IC1	Капсула опухоли повреждена при операции
T1c2	IC2	Капсула опухоли повреждена до операции, или опухоль разрослась на поверхности яичника/маточной трубы
T1c3	IC3	В асцитической жидкости или смывах с брюшины обнаружены злокачественные клетки
T2	II	Опухоль распространилась на органы малого таза
T2a	IIA	Опухоль проросла и/или метастазировала в матку и/или маточную трубу
T2b	IIB	Опухоль распространилась на другие ткани таза
T2c	IIC	Опухоль затрагивает структуры малого таза (2a или 2b), в асцитической или перитонеальной жидкости обнаружены злокачественные клетки
T3 и/или N1	III	Опухоль поражает один или оба яичника, гистологически подтверждены внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфоузлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых или поясничных)
N1	IIIA1	Метастазы находятся только в забрюшинных лимфоузлах
	IIIA1(i)	Метастазы в лимфоузлах не больше 10 мм
	IIIA1(ii)	Метастазы в лимфоузлах больше 10 мм
T3a	IIIA2	Есть внутрибрюшинные метастазы за пределами таза, могут быть метастазы в забрюшинных лимфоузлах, результаты подтверждены микроскопически и гистологически
T3b	IIIB	Макроскопические внутрибрюшинные метастазы не больше 2 см, обнаружены за пределами таза, могут быть метастазы в забрюшинных лимфоузлах
T3c и/или N1	IIIC	Размер внутрибрюшинных метастазов за пределами таза превышает 2 см, могут быть метастазы в забрюшинных лимфоузлах, на капсуле печени и селезёнки без поражения основной ткани органов
M1	IV	Есть внутрибрюшинные и отдалённые метастазы
	IVA	В плевральном выпоте обнаружены злокачественные клетки
	IVIB	Есть отдалённые метастазы внутри других органов, в том числе в паховых лимфоузлах и лимфоузлах за пределами брюшной полости

Диагностика:

1. Жалобы и анамнез.

Жалобы: увеличение и вздутие живота; быстрая насыщаемость, тошнота, потеря аппетита; боли в животе (чаще внизу живота); учащённое мочеиспускание; затруднённая дефекация или диарея; слабость; потеря веса. Подобные проявления беспокоят больше 12 дней каждого месяца.

2. Физикальное обследование: ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез.

3. Лабораторные методы: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей функции печени, почек, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмма, определение в крови онкомаркеров – Са-125, НЕ4, ингибин, ХГЧ, ЛДГ и АФП, РЭА

4. Моллекулярно-генетическое исследование в генах BRCA1 BRCA2

5. Инструментальные методы диагностики:

– УЗИ органов малого таза; л/у шейно-надключичных, подключичных, подмышечных и паховых областей, брюшной полости, забрюшинного пространства, молочной железы

- КТ органов грудной и брюшной клетки с контрастированием - с целью оценки распространенности опухолевого процесса при планирования тактики лечения.

- МРТ органов малого таза - для оценки органопринадлежности, уточнения риска злокачественности, определения распространенности опухолевого процесса на уровне малого таза для планирования лечения

- ПЭТ-КТ

- ФГДС (метастазы)

- Колоноскопия

6. Биопсия в ходе  диагностической лапароскопии или во время лапаротомии со срочным интраоперационным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.

Лечение:

Для хирургического стадирования РЯ выполняют следующие манипуляции:

1. Срединная лапаротомия для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику. Лапароскопическая хирургия при ранних стадиях (I стадия) с целью стадирования может быть использована в крупных онкологических центрах при наличии подготовленных специалистов и соответствующего уровня технической оснащенности.

2. Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.

3. Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза).

4. Все отделы брюшной полости, малого таза, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство, тщательно и методично осматривают; все участки брюшины и спайки, подозрительные в отношении метастазов, подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен.

5. Если проведенная ревизия не подтвердила наличие метастазов, выполняют биопсию случайно выбранных участков брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы (может быть выполнен соскоб с поверхностей диафрагмы).

6. Резекция (удаление) большого сальника  является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при  РЯ.

7. Тотальная тазовая и поясничная лимфаденэктомия до уровня почечных сосудов обязательна при I стадии РЯ (кроме муцинозной и эндометриоидной аденокарциномы) для решения вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии, во всех остальных случаях решается индивидуально.

Органосохраняющее хирургическое вмешательство (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, резекция большого сальника (оментэктомия, тазовая и поясничная лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможно у молодых больных, желающих сохранить фертильность, при серозной карциноме низкой степени злокачественности, эндометриоидной или муцинозной карциноме IA и IC1 стадий при наличии возможности тщательного диспансерного наблюдения и доказанном отсутствии наследственного характера заболевания. 

Оптимальная циторедуктивная операция – выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также видимых проявлений опухолевого процесса с макроскопически определяемыми остаточными опухолевыми узлами, каждый из которых имеет диаметр не более 10 мм. Полная циторедуктивная операция – выполнение экстирпации матки с придатками, удаление большого сальника, а также всех видимых проявлений опухолевого процесса без макроскопически определяемых остаточных опухолевых масс.

Химиотерапия. Назначают до операции, чтобы уменьшить размер и распространение опухоли, т. е. перевести опухолевый процесс из неоперабельного в операбельный. Такую химиотерапию называют неоадъювантной. Обычно пациентке назначают Паклитаксел и Карбоплатин, так как они считаются наиболее эффективными. В основном химиотерапия проводится однодневными циклами с перерывом в 21 день.

Также химиотерапию назначают после операции в рамках комплексного лечения. Чаще всего препараты вводят внутривенно, но иногда применяется гипертермическая внутрибрюшнная химиоперфузия, или «горячая химиотерапия»: во время операции в брюшную полость вводят подогретый химиопрепарат Цисплатин, который циркулирует в крови около 1,5 часов. Основным показанием к «горячей химиотерапии» является распространённый рак яичников с метастазами в брюшной полости.

Таргетная терапия:

• Ингибиторы ангиогенеза: Авастин (Бевацизумаб).

• PARP-ингибиторы: Олапариб, Рукапариб, Нирапариб. PARP-энзимы — это молекулы, которые помогают восстанавливать повреждённые ДНК внутри клеток. Такие повреждения могут быть связаны с мутациями в генах BRCA, которые приводят к развитию рака. Блокируя PARP-путь, ингибиторы мешают опухолевым клеткам с этими мутациями восстанавливаться и делиться.