28. Преждевременные роды. Этиология, лечение, профилактика.

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) – разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности при сроке беременности до 37 недель. Раннее излитие околоплодных вод (РИОВ) – разрыв оболочек после начала родов, но до полного раскрытия шейки матки (в I периоде родов).

Основные причины

• Инфекционные факторы (хориоамнионит, ИППП – уреаплазма, микоплазма, стрептококк группы B).

• Механические факторы (многоплодие, многоводие, травмы, амниоцентез).

• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – несостоятельность шейки матки.

• Аномалии матки (двурогая матка, миома).

• Системные заболевания (дефицит витаминов, анемия, курение).

Факторы риска

• Преждевременные роды в анамнезе.

• Воспалительные заболевания половых путей.

• Многоплодная беременность.

• Курение, алкоголь.

Осложнения

• Хориоамнионит (лихорадка, тахикардия, болезненность матки, гнойные выделения).

• Эндометрит после родов.

• Аномалии родовой деятельности (слабость схваток, кровотечение).

• Респираторный дистресс-синдром (РДС) – при недоношенности.

• Внутриутробная инфекция (ВУИ) – сепсис, пневмония.

• Гипоксия, асфиксия – при длительном безводном периоде.

• Деформации скелета – при маловодии.

Диагностика

Жалобы: внезапное излитие прозрачной/слегка мутной жидкости.

При осмотре: Околоплодные воды в заднем своде. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Тест-полоски на определение рН (амниотест – в норме рН 4,5-6,0, при ПИОВ – 7,0-7,5).

Микроскопия мазка («папоротник» при высыхании).

УЗИ (маловодие, индекс амниотической жидкости – ИАЖ <5 см).

Тактика ведения в зависимости от срока беременности

Недоношенная беременность (<37 недель)

• 34-36 недель. Антибиотикопрофилактика (ампициллин + сульбактам 7 дней). Ускорение созревания легких (бетаметазон 12 мг × 2 дозы). Родоразрешение через 24-48 часов (если нет инфекции).

• 28-34 недели. Пролонгирование беременности до 34 недель (если нет инфекции и страдания плода). Антибиотики (ампициллин + макролид). Кортикостероиды (бетаметазон). Строгий мониторинг (КТГ, анализы на воспаление).

• <28 недель. Пролонгирование возможно, но высок риск осложнений.

Пролонгирование возможно при: Отсутствии хориоамнионита (нормальная температура, лейкоциты, СРБ). Нормальном состоянии плода (КТГ, УЗИ, допплер). Сроке <34 недель (для ускорения созревания легких).

Родоразрешение срочно при: Признаках инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, гнойные выделения). Гипоксии плода (децелерации на КТГ). Отслойке плаценты.

Протокол ведения при ПИОВ

1. Госпитализация.

2. Оценка состояния матери и плода (анализы, КТГ, УЗИ).

3. Антибиотики (при недоношенности – ампициллин + эритромицин).

4. Кортикостероиды (при <34 недель – бетаметазон).

5. Решение о пролонгировании или родоразрешении.

Терапия, направленная на сохранение беременности заключается в проведении токолиза. Для осуществления токолиза используют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния. b-адреномиметики вводят инфузоматом. Токолиз можно проводить длительно, с последующим назначением таблетированных форм. Утрожестан подавляет связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает прогестероновые рецепторы в миометрии, снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточных сокращений. Нифедипин более эффективен при сроке беременности более 34 нед. У беременных с гипертонией, легким гестозом для снижения сократительной активности матки применяют раствора сульфата магния.

Профилактика

А. До беременности. Санация очагов инфекции (ИППП, хронический кольпит). Коррекция ИЦН (наложение швов, пессария).

Б. Во время беременности Скрининг на ИППП (стрептококк группы B, хламидии). Прогестерон (при угрозе преждевременных родов). Ограничение физических нагрузок при высоком риске. Назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе.