46. Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Преэклампсия - мультисистемное натолоrическое состояние, проявляющееся во второй половине беременности (после 20 нед), характеризуемое АГ в сочетании с протеинурией (более 0,3 r/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорrанной недостаточности. В соответствии с МКБ-10, преэклампсию (вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией) определяют как гипертензию (САД >140 и/или ДАД >90 мм рт.ст. после 20 нед у женщин с исходно нормальным давлением) и протеинурию (потеря белка 0,3 г и более в сутки). От нефо=ропатии отличается системностью органных поражений.

Клиническая картина и диагностика

Умеренная ПЭ: нет жалоб или на появление отеков, незначительное повышение АД.

Тяжелая ПЭ: головная боль, тошнота, рвота, мелькание мушек, ощущение жара и гипертермия, возбуждение и сонливость, боли в эпигастрии.

Клиническая картина: АГ, протеинурия, отёки (опаснее форма без отёков).

Виды стойких отёков:

• скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 r или более за 1 нед, положительный симптом «кольца», никтурия, снижение диуреза ниже 900-1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400-1500 мл);

• явные (видимые) отеки, различающиеся по степеням:

- 1 степень - отеки нижних и верхних конечностей;

- II степень - отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота;

- IП степень - отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица;

- IV степень – анасарка.

Критерии диагноза тяжелой ПЭ - появление хотя бы одного из признаков:

• САД >160 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст. при двух измерениях, произведенных в течение 6 ч;

• протеинурия более 5 г/сут;

• олиrурия <500 мл/сут (или менее 30 мл/ч);

• неврологические и/или зрительные нарушения (устойчивая головная боль, гиперрефлексия, тошнота и рвота);

• отек легких/цианоз;

• боли в эпигастрии/правом подреберье; дисфункция печени неизвестной этиологии: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) более 70 М Е/л;

• обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

• тромбоцитопения (менее 1оох1О9 /л);

• выраженная rипопротеинемия (менее 50 г/л); креатинин сыворотки более 90 мкмоль/л;

• страдание плода: ЗРП II степени и более, реверсивный кровоток в артерии пуповины, ареактивный НСТ, выраженное маловодие.

Лабораторно-инструментальные исследования пациенток с ПЭ

Обязательные методы исследования:

• измерение динамики массы тела;

• измерение АД на обеих руках и пульса;

• измерение водного баланса (введено, мл; выпито, мл; диурез, мл);

• ОАК; б/х (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, мочевая кислота, холестерин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглицериды).

• ОАМ; анализ суточной потери белка с мочой;

• гемостазиограмма (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген и продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);

• УЗИ жизненно важных органов матери; УЗ-фетометрия;

• КТГ; допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;

• исследование глазного дна;

Терапия ПЭ

Единственный кардинальный метод лечения – родоразрешение.

Лечение: 1) в дневном стационаре при наличии отеков беременных или ПЭ легкой степени, 2) госпитализация с более тяжелыми степенями ПЭ. Абсолютно показана госпитализация при тяжелых формах ПЭ и АГ

Показание для досрочного родоразрешения - нарастание степени тяжести ПЭ. При тяжелой ПЭ оптимально родоразрешение до наступления осложнений (эклампсия, НЕLLР-синдром и др.), однако в сроке, обеспечивающем развитие сурфактантной системы легких плода (при медикаментозной стимуляции). Профилактика РДС – антенатальная ГКС-терапия

Сульфат магния

• подавляет высвобождение катехоламинов из периферических нервных окончаний (следовательно, важная роль состоит в снижении периферического сосудистого сопротивления за счет снижения воздействия катехоламинов на гладкие мышцы сосудов);

• повышает уровень простациклина;

• вызывает мочегонный, гипотензивный, противосудорожный, спазмолитический эффекты;

• снижает внутричерепное давление.

Схема: доза сухого вещества магния сульфата может составлять 50 г/сут: из них 4-6 г вводят в течение первого часа. Нагрузочная доза составляет 4-6 г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25% раствора - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 мин. Поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час.

Антигипертензивную терапию следует обязательно проводить, если САД достигает 160 мм рт.ст. или ДАД достигает 110 мм рт.ст. Для женщин с иными показателями потенциально тяжелого заболевания решение о лечении можно принимать и при более низких значениях АД.

Быстрое снижение: гидралазин и нифедипин.

Препараты выбора для плановой терапии - метилдопа, метоnролол, нифедипин.

Профилактику тромбоэмболических осложнений проводят при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст >35 лет, постельный режим):

• показания для назначения низкомолекулярных гепаринов - гиперкоаrуляuионные изменения гемостазиоrраммы с активацией внутрисосудистого тромбообразования;

• критерии отмены низкомолекулярных гепаринов - удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями rемостазиограммы в течение 5-7 дней;

• длительность терапии низкомолекулярными гепаринами подбирают индивидуально.

Ведение родов. Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если ее проводили ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям + адекватное обезболвание (ЭДА) + не ограничивать рутинного продолжительность второго периода родов при нормальном состоянии матери и плода. Нельзя вводить эргометрин

Ведение послеродового периода. Наблюдение в ПИТ, инфузия окситоцина 2ч после родов, АГ-терапия и инфузии сульфатом магния до стабильного АД и водного баланса.

Профилактика. Прегравидарная подговка, лечение экстрагенитальных заболеваний. Оценка риска при первом контакте с беременной. При выялении - специальное акушерское консультирование и специальные клиническое и лабораторное исследование. Прием малых доз аuетилсалициловой кислоты аспирина• после 12 нед беременности (100 мг ежедневно).