24. Переношенная беременность. Запоздалые роды. Диагностика, течение, ведение.

Клиника и диагностика.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (срок последней менструации, предполагаемое время овуляции, первое шевеление плода), проведение исследований (амниоскопия, кардиотокография, ультразвуковое сканирование плода и плаценты, допплерометрия кровотока в сосудах системы мать плод).

Объективные признаки перенашивания со стороны матери:

• отсутствие готовности шейки при доношенной беременности (38—40 нед);

• уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (из-за уменьшения количества околоплодных вод);

• увеличение высоты дна матки;

• уменьшение в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, трофобластического В-глобулина.

Со стороны плода: хроническая гипоксия: усиление или ослабление двигательной активности плода; изменение ЧСС, монотонный ритм сердца при КТГ.

УЗИ-признаки: уменьшение толщины плаценты и ее структурные изменения, маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений. После 40 нед беременности УЗИ проводят 2 раза в неделю. К 42 нед- выраженное уменьшение амниотической жидкости. При допплере: снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При амниоскопии: околоплодные воды белые или зеленоватые из-за мекония, изменения биохимического состава.

В сроке 41 неделя при отсутствии признаков родовой деятельности, незрелой шейке матки, гипотонусе и снижение возбудимости матки показана госпитализация в родильный дом для обследования и подготовки к родоразрешению. В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения.

При перенашивании беременности и наличии других факторов (возраст первородящей более 30 лет, крупный плод, незрелость шейки матки, хроническая гипоксия плода, тазовое предлежание, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) показано плановое кесарево сечение. Если акушерская ситуация благополучна (головное предлежание, головка соразмерна тазу), плод без признаков гипоксии, начинают готовить шейку матки к родам. Используют: эстрогены по 30 000—60 000 ЕД, препараты простагландина Е2 (препидилгель). Его вводят шприцом до внутреннего зева. Через 6—12 ч шейка полностью созревает. Также назначают галаскорбин по 1 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 0,002 г 2 раза, линетол по 30 мг 1 раз, витамин Е 1,2 мл 1 % раствора натрия (АТФ) внутримышечно. Необходимо обеспечить полноценный сон в течение не менее 8—10 ч (седуксен, реланиум).

Течение и ведение родов

Обычно роды протекают нормально, но необходим особый контроль (кардиоманиторинг состояния плода и сократительной активности матки). Запоздалые роды могут сопровождаться осложнениями: длительный патологический прелиминарный период, дородовое или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, патология отделения и выделения последа, повышен риск кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

В процессе родов оценивают ситуацию: характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери, предлежание плода, механизм родов.

Для родовозбуждения используют амниотомию, если эффекта нет- через 2-3 ч вводят окситоцин в/в или простагландин Е2. Если от стимуяции нет эффекта-проводят кесарево сечение.

При ведении запоздалых родов систематически проводят профилактику гипоксии плода. Оценивают функциональность плодного пузыря, если есть маловодие, то плоский плодный пузырь вскрывают.

При выявлении мекония в околоплодных водах проводят медикаментозную защиту плода от аспирации (2 мл 1 % раствора седуксена) или выполняют кесарево сечение. Для профилактики родового травматизма применяют эпидуральну, перидуральную анестезии и эпизиотомию.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах при запоздалых родах необходимо внутривенно ввести1 мл метилэргометрина либо в сочетании с окситоцина (0,5 мл) в одном шприце с последующим в/в введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1—3 ч).

Показаниями к переходу к кесареву сечению:

• диспропорция головки и таза матери, неправильное вставление головки; усиление гипоксии плода; аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты.

Диагноз перенашивания подтверждают после рождения плода. Синдром Беллентайна — Рунге: отсутствие пушковых волос; отсутствие казеозной смазки; повышенная плотность костей черепа; узость швов и родничков; длинные ногти; зеленоватый оттенок кожи; сухая "пергаментная" мацерированная кожа; "банные" ладони и стопы; снижение тургора кожи; слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа и оболочек: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое окрашивание оболочек.