80. Методы исследования в гинекологии.

I.Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

• возраст;

• жалобы (на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности.);

• семейный анамнез;

• образжизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

• перенесенные заболевания;

• менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции (время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность их появления, характер менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и ее особенности);

• гинекологические заболевания и операции на половых органах;

• историю настоящего заболевания.

половых органов и др.

Осмотр: телосложение, фенотипические особенности, тип оволосения, состояние кодных покровов, определние ИМТ (при избыточной МТ узнать, в каком периоде жизни и после каких событий началось).

Молочные железы: осмотр в 2 положениях (: 1-е — стоит, руки свисают вдоль туловищ а; 2-е — поднимает руки и кладет их на голову), размер, контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска: водянистые, серозные, геморрагические (внтурипротоковая папиллома), гнойные (мастит), молочные (гиперпролактинемия различного генеза).

Исследование живота: пальпация (новообразования, симптомы раздрадения брюшины), перкуссия (границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости), аускультация (параз кишечника).

Гинекологические исследование:

Дно матки: обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз. Наружний маточный зев: на уровне спинальной плоскости

Влагалищная часть ШМ: книзу и кзади.

Тело и ШМ: образуют тупой угол, открытый кпереди (полож ение anteverzio и anteflexio).

Дно мочевого пузыря: прилежит к передней стенке матки в области перешейка

Уретра: соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях.

Прямая кишка: сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой.

Осмотр наружных п/о: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых («сочность», сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондилом ы , свищ и, рубцы). Обращают также внимание на зияние половой щели; предложить женщине потужиться - определение опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: состояни стенок влагалища и ШМ. Наличие эррозий, полипов. Мазки на флору и биопсия.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование: после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы правой руки в перчатке вводят во влагалище. Левую руку кладут на переднюю БС. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и ШМ, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю БС. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, наличие объемных образований.

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе + чтобы уточнить состояние придатков матки. Всем женщинам >40 лет для исключения заболеваний ПК. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

II. Специальные методы диагностики

Тесты функциональной диагностки

• Симптом «зрачка»: секреция слизи железами ШМ под влиянием эстрогенов.

В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1—2—3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как + , + + , + + + .

Овуляция: симптом «зрачка» составляет + + + , под влиянием прогестерона к последнему дню МЦ он равен + , а затем исчезает.

• Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Капля слизии из шеечного канала, раздвигают бранши корнцанга, оценивают длину растяжения слизи. Макс.растяжение нити — на 12 мм (в период наибольшей концентрации эстрогенов - овуляция).

• Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при м/скопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного МЦ наблюдаются колебания КПИ : в 1-й фазе — 25—30%, во время овуляции — 60—80%, в середине 2-й фазы — 25—30%.

• Базальная температура — гипертермическое влияние прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуляторном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12— 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10—8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается моноф азной.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

1.Бакетриоскопия (мазок ложкой Фолькмана из из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, ПК (по показаниям))

Степени чистоты мазка:

— I степень — определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

— II степень — лейкоцитов 10—15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

— III степень — лейкоцитов 30—40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

— IV степень — большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считаю т мазки III и IV степени чистоты.

2.Культуральный метод: выявление возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хламидии, вирусы).

3.Серологические исследования (реакция антиген—антитело): определение уровня специфических иммуноглобулинов различны х классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем ИФА Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) - выявление возбудителя при люминесцентной микроскопии.

4.Молекулярно-биологические методы – ПЦР.

5.Бактериологическая диагностика (идентификации м/о, выросших на искусст. питательных средах): мазок из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение м/о и оценивают их чувствительность к АБ.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

1.Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. Виды: эксцизионная биопсия (иссечение кусочка ткани), прицельная биопсия — под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционная биопсия, аспирационная биопсия.

2.Цитология – профилактическое (скрининговое) цитологическое исследование ШМ для выявления предраковых заболеваний и преклинического рака шейки матки целесообразно проводить женщинам до 40 лет 1 раз в 3 года и после 40 лет — 1 раз в год.

По способу получения материала: пункционная (изучение пунктатов), эксфолиативная (исследование секрета и экскрета), экскохлеационная (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационная (исследование аспиратов).

Оценка цитологических изменений по Папаниколау (ПАП-тест):

• I — атипичных клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине;

• II — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалением;

• III — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядре (в этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа);

• IV — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер;

• V — множество типично раковых клеток (диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений).

Метод жидкостной цитологии – взятие материала с поверхности ШМ специальной щеточкой и дальнейшем помещении его в специальный контейнер с фиксирующей жидкостью, после чего этот контейнер может быть доставлен в лабораторию, где из стерильных, фиксированных, недеформированных и отмытых клеток специалистами-цитологами готовится тонкослойный препарат, качество которого значительно превышает стандартный мазок.

Определение гормонов и их метаболитов

В моче исследуют 17-кетостероиды (17-КС) и прегнандиол. Исследование гормонов должно выполняться в определенной фазе цикла (обычно назначают два исследования: на 5—7-е и 19—21-е сутки месячного цикла).

Функциональные пробы с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, с дексаметазоном, кломифеном, люлиберином.

Медико-биологические методы

Показания: нарушения полового развития, некоторые формы нарушений менструального цикла, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, пороки развития п/о, дисгенезия гонад и т.д.

Эти методы включают: определение полового хроматина и кариотипирование; хромосомный анализ; БХ исследования, позволяющие выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией; составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

Определение онкомаркёров: CA-125 (возможно повышение при заболеваниях ПЖ), HE-4 (возможно повышение при раке лёгкого), индекс ROMA (соотношение CA-125 и HE-4) – возможно повышение при эндометрозе, кистах яичников и т.д.

Инструментальные методы исследования

1.Зондирование матки

Показания: определение проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Противопоказания: острые/хрон. воспалительные заболевания матки и придатков; беременность (даже предполагаемая); распад опухоли ШМ.

2.Раздельное диагностическое выскабливание

Показания: маточное кровотечение, вызывающее подозрение на ЗНО (рак, хориокарцинома), подозрение на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, определение причины нарушения МЦ (циклическое и ациклическое кровотечения неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание проводят за 2—3 сут до очередной менструации, при ациклических кровотечениях — во время кровотечения.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы, гонорейный эндоцервицит, подтвержденное бластоматозное поражение эндометрия.

3. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)

Показания для пункции: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность; апоплексия яичника; абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если его нижний полюс близко прилежит к задней части свода влагалища; воспалительные заболевания с экссудатом в прямокишечно-маточном углублении (оценка характера экссудата и его цитологического и бактериального исследования).

Противопоказание: подозрение на ЗНО придатков матки.

После обработки наружных п/о и влагалища 40% спиртом и 2% раствором йодистого калия ШМ обнажают с помощью зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц, на глубину 1—2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость отсасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

4.УЗИ

Доступы: трансабдоминальный (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальный (при пустом мочевом пузыре).

Трансвагинальное УЗИ с цветным допплеровским картированием: физиологические изменения в матке и яичниках іn vivо в течение МЦ + DDS миомы матки и аденомиоза, ДНО и ЗНО.

Эхогистерография: введение жидкого контрастного вещества (как акустическое окно) в полость матки. Показания: подозрение на структурные изменения при гиперпластических процессах эндометрия, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др. Метод выполняется на 5—7-й или 23—25-й день МЦ при соблюдении условий и отсутствии противопоказаний для проведения внутриматочных вмешательств.

Эндоскопические методы исследования

1.Кольпоскопия

Виды: простая, расширенная, цветная (хромокольпоскопия), люминесцентная и микрокольпоскопия.

Расширенная кольпоскопия: после простой кольпоскопии, использование особых маркёров для обработки шейки матки (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин) для ряда эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа: голубой и желтый — для изучения эпителиального покрова, зеленый — для выявления сосудистой сети.

2.Гистероскопия (цервикогистероскопия) выполняется с помощью жесткого или гибкого гистероскопа с передачей изображения на экран монитора.

Противопоказания:

• абсолютные (недостаточная квалификация хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза)

• относительные (хронический цервицит и/или эндометрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации).

3.Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптической системы на фоне пневмоперитонеума.

Показания: dds опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Экстренные показания: обусловлены необходимостью дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний — острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки.

Исследования МЖ

1.R-маммография

Диагностика доброкачественных образований и злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить эффективность консервативного лечения.

2.Дуктография используется для оценки диаметра, направления и контура протоков, для выявления внутрипротоковых новообразований, их размеров, числа и формы.

3.КТ и МРТ

4.УЗИ – безвредно, выявление доброкачест. заболеваний, применяется до 40 лет

5.Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата для диагностики фиброзно-кистозной мастопатии (кист).