30. Кровотечение в послеродовом периоде. Этиология. Лечение.

Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) - массивной.

Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полости матки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;

4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

Позднее послеродовое кровотечение:

- остатки плацентарной ткани;

- субинволюция матки;

- послеродовая инфекция;

- наследственные дефекты гемостаза.

Лечение.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери . На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены и проведение инфузии (обязательно введение утеротоников: окситоцин и метилэгрометрин). При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На низ живота кладут пузырь со льдом. При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники. При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Для тампонады матки используют баллоны Bahri. При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch. При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

31. Плотное прикрепление и приращение плаценты. Принципы лечения.

Вид	Описание
Placenta accreta	Плотное приращение к миометрию без внедрения в него
Placenta increta	Ворсины врастают в миометрий
Placenta percreta	Ворсины прорастают насквозь матку, могут проникать в мочевой пузырь и брюшную полость

Диагностика:

Метод	Что видно
УЗИ с ЦДК	Отсутствие ретроплацентарного пространства, повышенная васкуляризация
МРТ	При подозрении на percreta и прорастание в мочевой пузырь
Клиника при родах	Плацента не отделяется, обильное кровотечение

Тактика во время родов

Ситуация	Тактика
Плацента не отделяется	Не тянуть! Не отделять вручную! —> риск массивного кровотечения
Accreta	Возможно сохранение матки при плотном наблюдении
Increta/Percreta	Часто требуется субтотальная или тотальная гистерэктомия без отделения плаценты
Кровопотеря	Инфузия, препараты крови, окситоцин, мизопростол, карбопрост

В последовом периоде при наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты проводят консервативные мероприятия, способствующие сокращению матки и отслойке плаценты от ее стенок: внутривенное введение утеротоников, использование современных перинатальных технологий - немедленное после рождения прикладывание младенца к груди (эндогенный окситоцин).

Если признаков отделения плаценты нет, кровотечение продолжается и величина кровопотери достигла 0,5% массы тела, приступают к оперативным методам остановки кровотечения (ручное отделение плаценты и выделение последа). Если кровотечения нет и консервативные мероприятия, способствующие отделению плаценты от стенок матки, неэффективны, по истечении 30 мин также производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

При плотном прикреплении плацента отделяется рукой от стенки матки, матка сокращается, кровотечение прекращается. Однако после удаления последа возможны развитие гипотонии матки, усиление кровотечения.

Отделить плаценту от стенки матки при ее полном или неполном врастании не удается. В такой ситуации показана немедленная операция: чревосечение, иссечение части плацентарной площадки с врастанием. При необходимости применяют дополнительные методы хирургического гемостаза.

Современные технологии позволяют сохранить матку. Если врастание плаценты диагностировано до родов, женщине в плановом порядке катетеризируют маточные артерии и производят кесарево сечение, после которого немедленно производят эмболизацию маточных артерий (или временную баллонную окклюзию подвздошных артерий), затем иссекают вросшую плаценту, стенку матки прошивают, и при отсутствии кровотечения матку удается сохранить. С целью профилактики гипотонического кровотечения можно интраоперационно осуществить баллонную тампонаду матки. Неэффективность проведенных мероприятий - показания к удалению матки.

Исход лечения зависит от объема потерянной крови, наличия геморрагического шока и коагулопатии потребления. Одновременно с хирургическим лечением проводят мероприятия по восполнению ОЦК, профилактику геморрагического шока, ДВС-синдрома (кровесберегающие технологии).