100. Гиперпластические процессы эндометрия. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Гиперпластические процессы эндометрия — чрезмерное разрастание ткани. Гистологическая классификация ВОЗ (1975) не имеет отличий от МКБ ІО, и согласно ей выделяют 3 основных вида гиперпластических процессов эндометрия: полипы, эндометриальную гиперплазию и атипическую гиперплазию эндометрия.

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся:

• атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз и аденоматозные полипы);

• рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в перименопаузальном и постменопаузальном периодах, в сочетании с гипертонической болезнью и нейрообменно-эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет).

Гиперплазия эндометрия

Одной из ведущих причин развития ГЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения. К патогенетическим механизмам формирования ГЭ относят также подавление процессов апоптоза, о чем свидетельствует нарушение баланса активности подавляющей апоптоз системы генов Bcl-2 и проапоптотической системы генов Fas/FasL.

Факторы риска ГЭ можно разделить на три группы:

1. раннее менархе или поздняя менопауза, бесплодие, ановуляция, обусловленная фазой менопаузального перехода и/или синдромом поликистозных яичников (СПЯ),

2. ятрогенные факторы (монотерапия эстрогенами или тамоксифеном);

3. сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет (СД) 2го типа, артериальная гипертензия и синдром Линча, а также эстроген-секретирующие опухоли яичников, например, гранулезно-клеточные опухоли) 

Диагностика:

1. Жалобы: проявляется аномальными маточными кровотечениями (АМК) в виде обильных или межменструальных маточных кровотечений при регулярном менструальном цикле или олигоменореи.

2. Физикальное обследовании: вычисление ИМТ, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования.

3. Лаборатное исследование: ОАК, БХ крови, коагулограмма, ФГ, ЛГ, прогестерон, тестестерон, андростендион, дигидроэпиандростерон сульфат, пролактин, ТТГ, Т4 и Т3, ХГЧ

4. Анализ на ИППП методом ПЦР

5. Микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза

6. Цитологического исследования микропрепарата шейки матки с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

7. УЗИ в 1 фазу цикла: увеличение м-эхо более 7-8 мм на 5-7й дни цикла при неоднородной структуре с эхогенными включениями

8. Гистероскопия + биопсия эндометрия или путем диагностического выскабливания полости матки.

Лечение:

1. Локальное воздействие левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами). Если отказ – терапия прогестагенами в непрерывном или пролонгированном циклическом режиме. При сочетании с миомой или эндометриозом – аГн-РГ. Рекомендуется при отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессировании ГЭ рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (гистерэктомия, по возможности, лапароскопическим доступом или резекция эндометрия под гистероскопическим контролем (гистерорезектоскопия) – при прогрессировании ГЭ в АГЭ, при рецидиве после 12 месячного курса.

2. При АГЭ проведение гистерэктомии, по возможности, лапароскопическим доступом. Окончательный объем - гистерэктомия с маточными трубами, а в ряде случаев – гистерэктомия с придатками, решается в зависимости от сопутствующей патологии и факторов риска.

Полипы эндометрия (ПЭ) – доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. ПЭ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2-3 см, располагаться на тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными.

Механизмы развития ПЭ: нарушение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, усиление активности сигнальных путей, индуцирующих пролиферацию и ангиогенез, снижение апоптоза. Риск развития ПЭ увеличивается от менархе до позднего репродуктивного возраста, существенно возрастает в менопаузе. К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия тамоксифеном, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме; часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала.

Диагностика:

1. Жалобы: АМК, преимущественно по типу межменструальных кровотечений (ММК), реже обильных менструальных кровотечений (ОМК).

9. Физикальное обследование: осмотр шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования.

2. Лабораторная диагностика: не разработана.

3. Инструментальное: УЗИ (гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами) в фолликулярную фазу цикла. Биопсия.

Лечение:

1. Гормональные препараты: прогестагены, комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) и эстрогены (фиксированные сочетания)) в качестве самостоятельного лечения, в пред- и послеоперационном периоде.

2. Хирургическое лечение. Рекомендуется проведение полипэктомии и биопсии эндометрия пациенткам, в том числе в репродуктивном возрасте при АМК, бесплодии, планировании беременности, наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением патолого-анатомического исследования биопсийного. Путем гистероскопии.