98. Климактерический синдром.

Климакс – физиологический период в жизни женщины, характеризующийся угасанием репродуктивной функции вследствие гормональных изменений в организме. Начинается после 40 лет и продолжается около 10 лет. Проявляется постепенным

Включает:

• Пременопаузу - от 45 лет до менопаузы;

• Менопаузу – прекращение менструации (49-50 лет);

• Постменопаузу – от менопаузы - до 65-69 лет.

Причины:

• Изменения в яичниках: прекращается развитие фолликулов, перестают созревать и овулировать яйцеклетки, происходит снижение внутрисекреторной деятельности. Фолликулы в яичниках замещаются соединительной тканью, что ведет к склерозированию и уменьшению яичников в размерах.

• Гормональный фон: повышение уровня гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) и снижение уровня эстрогенов. В течение года после наступления менопаузы возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона происходит в 13-14 раз, лютеинизирующего - в 3 раза с последующим некоторым снижением.

• С увеличением средних показателей продолжительности жизни женщины происходит удлинение климакса и, соответственно, увеличение периода эстрогенного дефицита, что повышает вероятность развития менопаузального синдрома.

Клиника:

• Ранневременные проявления:

• вазомоторные симптомы – чувство «приливов» жара, головные боли, увеличенную потливость, ознобы, колебания артериального давления, сердцебиение;

• психоэмоциональные симптомы - слабость, беспокойство, раздражительность, сонливость, невнимательность, забывчивость, депрессия, снижение либидо.

• Средневременные проявления:

• урогенитальные симптомы - сухость влагалища, болезненные половые сношения, жжение, зуд, дизурию (учащение мочеиспускания и недержание мочи);

• симптомы со стороны кожи и ее придатков - морщины, ломкость ногтей, сухость кожи и волос, выпадение волос.

• Поздневременные проявления:

• метаболические (обменные) нарушения – остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера, сердечно-сосудистые заболевания.

Диагностика патологического течения климакса основывается на жалобах пациенток. Обострения сопутствующих заболеваний порой затрудняет диагностику менопаузального синдрома при климаксе, утяжеляя его течение и вызывая развитие атипичных форм. При наличии сопутствующих заболеваний женщине, кроме консультации гинеколога, показана консультация других специалистов: кардиолога, невролога, эндокринолога.

С целью правильной диагностики осложненного течения климакса проводят исследование содержания в крови уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего горомонов, эстрогенов. Для уточнения функционального состояния яичников при климаксе проводят гистологический анализ соскоба эндометрия матки и цитологические исследования мазков из влагалища в динамике, построение графика базальной температуры. Выявление ановуляторных яичниковых циклов позволяет связать функциональные нарушения с менопаузальным синдромом.

Лечение.

• Уменьшение тяжести и частоты «приливов» при патологическом течении климакса достигается назначением антидепрессантов (венлафаксин, флуоксетин, пароксетин, циталпрам, сертралин и др.). 

• С целью профилактики и лечения развития остеопороза при климаксе применяются негормональные препараты-биофосфонаты (алендроновая и ризедроновая кислоты), уменьшающие потерю костной ткани и риск развития переломов. Биофосфонаты эффективно заменяют терапию эстрогенами в лечении остеопороза у женщин в период климакса. 

• Для уменьшения проявления урогенитальных симптомов при патологическом течении климакса рекомендуется местное (вагинальное) введение эстрогена в виде крема или таблеток.

• Самым эффективным методом лечения менопаузального синдрома при климаксе является индивидуально назначенная врачом гормональная терапия. Прием эстрогенных препаратов хорошо устраняет, в частности, «приливы» и неприятные ощущения во влагалище.

Противопоказания к гормональной терапии:

• рак эндометрия, яичников, молочной железы;

• коагулопатия (нарушением свертывания крови);

• нарушения функции печени;

• тромбоэмболия, тромбофлебитом;

• маточные кровотечения неясной этиологии;

• почечная недостаточность.

Перед назначением приема гормональных препаратов пациенткам с патологией климакса необходимо провести исследования: УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез и маммографию, цитологический анализ мазков отделяемого из шейки матки, биохимическое исследование показателей анализа крови и свертывающих факторов (коагулограмма).

В пременопаузе гормонотерапия не только восполняет дефицит эстрогенов, но и оказывает нормализующее действие на менструальный цикл, поэтому назначается циклическими курсами. В постменопаузу, когда происходят атрофические процессы в эндометрии, для профилактики ежемесячных кровотечений, гормонотерапия проводится в режиме постоянного приема препаратов.

Если патологическое течение климакса проявляется только урогенитальными расстройствами, эстрогены (эстриол) назначаются местно в виде вагинальных таблеток, свечей, крема. Однако, в этом случае остается риск развития других менопаузальных нарушений климакса, в том числе, остеопороза.

Системный эффект в лечении патологического течения климакса достигается назначением сочетанной гормонотерапии (как пример, тиболон + эстрадиол + норэтистерона ацетат). При комбинированной гормонотерапии прием гормонов сочетают с симптоматическими препаратами (гипотензивными, сердечными, антидепрессантами, релаксантами мочевого пузыря и т. д.). Комбинированная терапия для лечения расстройств климакса назначается после консультации узких специалистов.

Климактерический синдром (КС) — симптомокомплекс, развивающийся у 40-60% женщин в период перименопаузы на фоне угасания функции яичников и дефицита эстрогенов.

Ключевые периоды:

- Пременопауза (от первых симптомов до последней менструации)

- Менопауза (последняя самостоятельная менструация)

- Постменопауза (через 12 мес после менопаузы)

Этиопатогенез

Основные механизмы:

- Гормональные изменения :

- ↓ Эстрадиола, ↑ ФСГ/ЛГ

- ↓ Ингибина → дисрегуляция гипоталамо-гипофизарной системы

- Вегетативные нарушения :

- Дефицит эстрогенов → нарушение терморегуляции (приливы)

- Метаболические сдвиги :

- Остеопороз (↓ кальция), атеросклероз (↑ ЛПНП)

Клиническая картина

Ранние симптомы (1-2 года после менопаузы):

1. Вазомоторные :

- Приливы (85% женщин)

- Ночная потливость

- Тахикардия

2. Психоэмоциональные :

- Раздражительность

- Депрессия

- Нарушения сна

Средневременные (3-5 лет):

- Урогенитальные нарушения:

- Сухость влагалища

- Дизурия

- Цистоуретрит

Поздние (через 5-10 лет):

- Остеопороз (переломы костей)

- Сердечно-сосудистые заболевания

- Когнитивные нарушения

Диагностика

1. Лабораторные исследования :

- ↑ ФСГ (>25 МЕ/л)

- ↓ Эстрадиола (<30 пг/мл)

- Липидограмма (↑ холестерина, ЛПНП)

2. Инструментальные методы :

- Денситометрия (оценка плотности костей)

- УЗИ: толщина эндометрия <5 мм в постменопаузе

3. Индекс менопаузы (опросник Greene) для оценки тяжести КС

Принципы лечения

А. Немедикаментозная терапия :

- Диета (кальций 1200 мг/сут, витамин D)

- Дозированные физические нагрузки

- Психотерапия

Б. Медикаментозная терапия :

1. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) :

- Показания : ранняя менопауза (<45 лет), тяжелый КС

- Препараты :

- Эстрадиол + прогестагены (для женщин с маткой)

- Монотерапия эстрогенами (после гистерэктомии)

- Схемы : циклические или непрерывные

2. Альтернативные методы :

- Фитоэстрогены (цимицифуга)

- Антидепрессанты (пароксетин при приливах)

- Бисфосфонаты (при остеопорозе)

В. Местная терапия :

- Эстриол вагинально (при урогенитальных нарушениях)

Противопоказания к ЗГТ

- Рак молочной железы в анамнезе

- Острый тромбоз

- Печеночная недостаточность

Прогноз и профилактика

- Раннее начало ЗГТ снижает риск остеопороза на 50%

- Регулярный скрининг:

- Маммография

- Коагулограмма

- Контроль АД