60. Плодоразрушающие операции. Показания, условия, противопоказания, техника проведения.

Плодоразрушающие операции – акушерские вмешательства, направленные на уменьшение объема плода для его извлечения через естественные родовые пути при невозможности родоразрешения другим путем.

Показания

• Гибель плода во время родов с невозможностью извлечения целым

• Тяжелые уродства плода, препятствующие родам (гидроцефалия, гигантские опухоли)

• Поперечное положение плода при отсутствии условий для кесарева сечения

• Запущенное поперечное положение с выпадением ручки и невозможностью поворота

• Угроза разрыва матки при несоответствии размеров плода и таза

Условия проведения

• Полное раскрытие шейки матки

• Отсутствие признаков инфекции (хориоамнионита)

• Соответствие размеров таза (истинная конъюгата ≥7,5 см)

• Достаточная квалификация врача

Противопоказания

• Живой плод (кроме случаев несовместимых с жизнью уродств)

• Угрожающий разрыв матки

• Клинически узкий таз III-IV степени

• Тяжелое состояние матери (шок, сепсис)

Техника основных операций

1. Краниотомия (при гидроцефалии): Перфорация головки троакаром или ножницами, эвакуация ликвора, наложение краниокласта и извлечение плода

2. Эвисцерация (при опухолях брюшной полости плода): Вскрытие грудной/брюшной полости, удаление внутренних органов, извлечение плода за тазовый конец7

3. Клейдотомия (при дистоции плечиков): Рассечение ключицы ножницами, Уменьшение плечевого пояса

4. Спайлотомия (при спинальных грыжах): Удаление грыжевого мешка, Уменьшение объема туловища

Осложнения: Травмы родовых путей, Кровотечение, Инфицирование, ДВС-синдром

Важно! Эти операции выполняются только при невозможности кесарева сечения и требуют строгого соблюдения асептики. В современном акушерстве применяются крайне редко благодаря развитию оперативного родоразрешения.

61 Фетоплацентарная недостаточность. Классификация. Этиология, клиника, диагностика, принципы лечение.

Плацентарная недостаточность – нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока.

Классификация

Виды: первчиная/вторичная, острая/хроническая

Первчиная: до 16 нед, в период имплантации с нарушением первой и второй волн инвазии цитотрофобласта.

Вторичная: во второй половине беременности при уже сформировавшейся плаценте под влиянием неблагоприятных факторов: экстрагенитальной, акушерской патологии; неблагоприятных экологических факторов; курения и т.д.

Острая: при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.

Хроническая: длительная, с активацией компенсаторно-приспособительных механизмов на первых этапах заболевания с последующей их декомпенсацией.

Виды: нарушение питательной (первчиная) и дыхательной функции (вторичная)

Этиология

1. Экстрагенитальные заболевания и синдромы (хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, гипертония, эндокринопатии, в частности сахарный диабет, врожденные дефекты гемостаза, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, инфекции и т.д.)

2. Осложнения беременности (гестоз, длительная угроза прерывания, перенашивание, многоплодие).

При указанных заболеваниях нарушается как инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии матки, так и формирование плаценты.

Патогенез

I. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения, которое обусловлено:

• снижением притока и оттока крови из межворсинчатого пространства, приводящим к гипоперфузии плаценты;

• изменением реологических и коагуляционных свойств крови (гипер-агрегация клеток крови, гипервязкость крови, ДВС), способствующим снижению кровотока в системе микроциркуляции.

II. Патология плодово-плацентарного кровотока в результате многочисленных структурных нарушений плаценты, которые выражаются в:

• инволютивно-дистрофических нарушениях ткани плаценты;

• преждевременном созревании ворсин, наличии хаотичных склерозированных ворсин, обусловленных нарушением формирования капилляров и их стромы;

• неадекватном увеличении диаметра и количества капилляров в терминальных отделах ворсин;

• отсутствии гиперплазии капилляров;

• преждевременном созревании плаценты.

III. Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран в результате активации на фоне гипоксии перекисного окисления липидов с образованием токсичных радикалов, разрушающих липидно-белковую структуру клеточных мембран с нарушением их проницаемости и плацентарного барьера в целом.

IV. Снижение метаболизма и синтетической функции плаценты в результате угнетения:

• плацентарных ферментов;

• окислительно-восстановительных процессов;

•синтеза гормонов. Указанные изменения вызывают структурные и функциональные нарушения плаценты, приводящие к неадекватному обмену между организмами матери и плода.

Клиническая картина

1. При острой: определяется патологией, которая привела к ней и (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и т.д.) острой гипоксией плода.

2. При хронической: задержка роста плода; хроническая гипоксия плода; сочетание задержки роста и хронической гипоксии плода.

Крайнее проявление – внутриутробная гибель плода.

Диагностика

УЗИ, допплерометрия в первом триместре.

О возможности развития плацентарной недостаточности свидетельствуют:

• изменения экстраэмбриональных структур (амниона, хориона, желточного мешка);

• нарушение кровотока в спиральных, дугообразных и маточных артериях с 10-13 нед;

• отсутствие диастолического компонента кровотока в мозговых сосудах плода (внутренняя сонная артерия) после 14 нед (при исключении врожденных пороков развития плода) и артериях пуповины после 20 нед;

• повышение индексов допплерометрии в сосудах маточно-плацентарного русла, признаки централизации кровообращения (после 20 нед);

Развившуюся плацентарную недостаточность диагностируют по следующим признакам:

• снижение в крови у матери концентрации эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена.

• маловодие

• структурные изменения плаценты (истончение, петрификаты, кисты и т.д. по данным УЗИ).

• изменение кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса при допплерометрии.

Особенно неблагоприятны для состояния плода:

• критический, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в в пуповине;

• комплексные изменения кровотока (во всех звеньях системы мать-плацента-плод);

• сочетанные изменения кровотока (в артериях пуповины и в маточных артериях).

Лечение

Устранение патологии, приведшей к плацентарной недостаточности; восстановление маточно-плацентарного кровотока; тонуса матки; метаболизма плаценты.