71. Многоплодная беременность. Особенности ведения беременности и родов, возможные осложнения. Тактика и методы родоразрешения.

Осложнения со стороны матери и плода: В 1 триместре беременность наиболее часто осложняется угрозой прерывания

и рвотой беременных. Во 2 триместре из-за выраженной rиперволемии (за счет физиологической гемодилюции) частота анемии в 2-3 раза выше, чем при беременности одним плодом. Значительно выше риск rестаuионного диабета. Часто появляется варикозное расширение вен и повышается риск тромбообразования. 

Осложнения, свойственные только многоплодной беременности:

1. Феномен исчезнувшего близнеца. Редукция одного из эмбрионов происходит в I триместре беременности. Однако в поздние сроки это не исключает высокого риска антенатальной гибели одного из плодов, в таком случае один плод мумифицируется, а второй может развиваться нормально и родиться в срок. Если антенатальная гибель одного из плодов произошла до срока 22 нед, используют термин ,несостоявшаяся двойня,.

2. Фето-фетальный трансфузионный синдром – анастамозы между срощенными плацентами. В результате сброса крови из одной системы в другую у плода-донора развиваются анемия, задержка роста, маловодие, а у плода-реципиента - эритремия; кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммунная водянка, многоводие. 

3. Обратная артериальная перфузия – ретроградная рециркуляция крови в артериях одного из плодов (реципицента). Кровь от плаценты течет к реципиенту не по пупочной вене, а по пупочным артериям, вследствие чего кровоснабжение верхней половины туловища плода-реципиента становится недостаточным (такой плод нежизнеспособен). Плод-донор морфологи чески здоров, но в результате перегрузки сердца у него определяют водянку, гипотрофию, кардиомегалию, гепатоспленомсгалию.

Многоплодную беременность необходимо вести как беременность высокого перинатального риска, поскольку 70% многоплодных беременностей завершается преждевременными родами.

При многоплодной беременности тяжелые осложнения беременности как со стороны матери (тяжелая ПЭ, декомпенсация экстрагенитальных заболеваний), так и со стороны плодов (декомпенсированная плацентарная

недостаточность, приводяшая к выраженной задержке роста плодов, острая гипоксия плодов, ФФТС), требуют экстренного родоразрешения. При отсутствии экстренных показаний выбор метода планового родоразрешения в большинстве случаев зависит от положения и предлежания первого плода, предполагаемой массы и состояния плодов, гестационного срока.

Индуцировать роды при двойне следует не позднее 38 нед беременности. Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость наименьшие в «идеальный» срок родоразрешения: при двойне - 36-37 нед, при тройне - 34-35 нед.

Показания к плановому оперативному родоразрешению:

• моноамниотическая двойня;

• три плода и более;

• тазовое предлежании или неправильное положение первого плода (поперечное,

косое).

Во время родов необходимо кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения первого плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием второго плода. Сразу же после рождения первого плода пережимают пуповину и производят влагалищное исследование. При головном предлежании второго плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики преждевременной отслойки плаценты.

Особенно опасны третий период родов и ранний послеродовой период из-за возможности кровотечения. Гипотоническое кровотечение после многоплодных родов возникает в 4-5 раз чаще, чем после родов одним плодом. После рождения последа его тщательно осматривают для выяснения целости долек и оболочек, подтверждения хориальности и предварительного определения зиrотности близнецов.

Осложнения многоплодных родов: выпадение мелких частей плода и пуповины при неконтролируемом излитии околоплодных вод; неправильные положения плодов; слабость родовой деятельности; гипоксия плодов; ПОНРП после рождения первого плода.

Редкое осложнение родов двойней сцепление близнецов. Сцепление близнецов встречается при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго плода. Роды могут протекать без осложнений до рождения туловища первого плода, но головка первого плода остается над входом в малый таз и не может родиться, так как между его

головкой и телом (над плечиком) вклинивается головка второго плода. При сцеплении близнецов требуется экстренное кесарево сечение, головки расцепляют, второй плод извлекают, а первый рождается через естественные пути.