94. Адреногенитальный синдром.

Определение

Адреногенитальный синдром (АГС) — группа наследственных ферментопатий, характеризующихся нарушением синтеза кортикостероидов в коре надпочечников с избыточной продукцией андрогенов.

Основная причина :

- Дефицит фермента 21-гидроксилазы (90–95% случаев).

Классификация форм АГС

А. Врожденные формы

1. Сольтеряющая форма (тяжелая, 75% случаев):

- Полный дефицит 21-гидроксилазы

- Проявляется с рождения

2. Простая вирильная форма (компенсированная):

- Частичный дефицит фермента

- Вирилизация без надпочечниковой недостаточности

3. Неклассическая форма (постпубертатная):

- Легкий дефицит фермента

- Симптомы появляются в пубертате или у взрослых

Б. Приобретенные формы

- Вторичные нарушения при опухолях надпочечников/гипофиза

Клиническая картина

А. У новорожденных девочек :

- Псевдогермафродитизм (гипертрофия клитора, урогенитальный синус)

- Сольтеряющий криз (рвота, дегидратация, гипонатриемия)

Б. У девочек в пубертате :

- Гетеросексуальное половое развитие (гирсутизм, низкий голос)

- Первичная аменорея

- Ускоренное закрытие зон роста (низкорослость)

В. У взрослых женщин :

- Гирсутизм , акне

- Нарушения менструального цикла (олигоменорея, ановуляция)

- Бесплодие

Диагностика

1. Гормональные исследования :

- Повышение 17-ОН-прогестерона (основной маркер)

- Уровень андростендиона , тестостерона

- АКТГ (компенсаторно повышен)

2. Проба с АКТГ (короткий тест):

- Резкий рост 17-ОН-прогестерона (>30 нмоль/л) подтверждает АГС

3. Генетический анализ :

- Выявление мутаций гена CYP21A2

4. УЗИ/МРТ надпочечников (исключение опухолей)

Принципы лечения

А. Глюкокортикоидная терапия

- Гидрокортизон (детям)

- Преднизолон или дексаметазон (взрослым)

- Дозировка : индивидуальный подбор (минимально эффективная доза)

Б. Минералокортикоиды (при сольтеряющей форме) :

- Флудрокортизон (коррекция потери натрия)

В. Хирургическая коррекция :

- Феминизирующая пластика (уменьшение клитора, формирование входа во влагалище)

Г. Ведение беременности при АГС :

- Увеличение дозы глюкокортикоидов (профилактика выкидыша)

- Контроль 17-ОН-прогестерона

Прогноз

- При своевременной терапии — нормальное качество жизни

- Риск передачи потомству — 25% (аутосомно-рецессивный тип наследования)

Важно!

- Неонатальный скрининг на АГС (в РФ — обязательный анализ на 17-ОН-прогестерон у новорожденных)

- Пожизненный мониторинг гормонов и доз препаратов

96. Внебольничный аборт. Клиника, диагностика, лечение

97. Яичниковая и маточная форма аменореи.

Аменорея, обусловленная заболеваниями матки, шейки матки и влагалища.

Этиология: заращение девственной плевы, аномалии развития влагалища, цервикального канала и матки (стриктура, атрезия или аплазия – синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера либо же синдром тестикулярной феминизации), заболевания, сопровождающиеся дистрофией и/или фиброзом эндометрия (синдром Ашермана, внутриматочные синехии), аменорея после гистерэктомии или аблации эндометрия.

Клиническая картина: циклический болевой синдром, который нарастает в динамике от месяца к месяцу. Боли обусловлены растяжением стенок влагалища с формированием гематокольпуса. Без восстановления оттока кровь, скапливаясь в полостях влагалища, а затем матки и маточных труб (гематометра, гематосальпинксы) приводит к развитию пирогенной реакции и интоксикационного синдрома, вплоть до развития симптомокомплекса «острого живота». У женщин с удаленной маткой или аплазией органа специфические симптомы отсутствуют. Ввиду общности происхождения аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера).

Диагностика:

1. опрос пациентки; объективный осмотр и клиническая антропометрия: специальное гинекологическое исследование.

2. Биохимические исследования: тест на Р-субъединицу ХГЧ; проба с прогестероном: определение концентрации гипофизарных, яичниковых и надпочечниковых гормонов.

3. УЗИ.

4. Электроэнцефалография: МРТ головного мозга, желательно с дополнительным контрастированием сосудистой сети;

5. генетическое исследование:

6. гистероскопия (при маточной форме аменореи);

7. лапароскопия.

Особенности диагностики:

• наличия в проекции влагалища тестоватого болезненного образования и увеличенной болезненной матки (гематометра); анатомические изменения наружных половых органов, соответствующих локализации аномалии (плотная девственная плева без отверстия, частичная или полная атрезия/аплазия влагалища, непроходимость цервикального канала при его зондировании, отсутствие матки).

• отрицательная проба с эстроген-гестагенами, свидетельствующая об отсутствии у пациентки яичниковой недостаточности, нормальный уровень гонадотропинов крови, а также данные УЗИ, гистероскопии и лапароскопии.

Лечение: хирургическое, либо никакое (если нет матки).

Аменорея, обусловленная заболеваниями яичников

Этиология («истинная» гипергонадотропная аменорея):

• отсутствием яичников (овариальная агенезия, овариэктомия, синдром тестикулярной феминизации);

• отсутствием в яичниках фолликулярного аппарата (генетическая предрасположенность, хромосомные аномалии, последствия пиовара);

• поражением рецепторного аппарата яичников с утратой механизма обратной связи «гипофиз-яичники» (синдром резистентных яичников);

• резким угнетением функциональной активности гонад (нарушение внутрияичникового кровотока, вирилизуюшая опухоль, поликистоз яичников).

Клиническая картина обусловлена первичным заболеванием:

• Синдром истощения яичников: вторичная олигоменорея с последующим развитием аменореи и типичными для климактери-вегетососудистыми проявлениями — «приливами», потливостью, слабостью, мигренями с нарушением трудоспособности и др. На фоне аменореи прогрессирующие атрофические процессы в молочных железах и половых органах.

• Синдром резистентных яичников: отсутствие клиническое картины, аменорея первичная или вторичная + бесплодие. Часто хронические аутоимунные заболевания.

• Вирилизующая опухоль яичников: обратное развитие вторичных половых признаков, определяемое как «дефеминизация» — гипотрофия молочных желез, матки и наружных половых органов + отложения подкожной жировой клетчатки по мужскому типу и появлением симптомов грубой вирилизации («маскулинизация» — гипертрофия клитора, залысины и алопеция, «кадык», чрезмерная потливость с неприятным запахом).

• Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя): первичная олигоменорея, аменорея развивается вторично и сопровождается симптомами андрогенизации (гипертрихоз или гирсутизм, акне, себорея), у 50% женщин развивается ожирение. Преимущественно повышение ЛГ и формирование типичного индекса ЛГ/ФСГ >2,5. Связан с дефицитом ферментов, блокирующих превращение андрогенов в эстрогены.

• Дисгенезия гонад: низкий рост (не более 150-155 см), диспластичное телосложение, короткая шея («шея сфинкса»), вальгусная деформация локтевых и коленных суставов, наличие крыловидных складок на шее. низкое расположение ушных раковин, бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски молочных желез, отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, множественные пигментные пятна. Это синдром Шеришевского-Тернера.

• Постовариоэктомический синдром: после оперативного вмешательства на матке и придатках.

Особенности диагностики:

• Гормональный: повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ; выявление гипоэстрогении, увеличения концентрации тестостерона, кроме дисгенезии гонад и постовариэктомического синдрома.

• УЗИ (отсутствие или гипоплазия яичников — яичники в виде тяжей; отсутствие фолликулярного аппарата при дисгенезии гонад или синдроме истощения яичников; типичные критерии поликистоза яичников);

• Кариотипирование.

Положительная проба с эстроген-гестагенами, свидетельствующая о наличии у пациентки функционально активного эндометрия и яичниковой недостаточности, первичность которой подтверждает гиперсекреция гонадотропинов крови, а также данные УЗИ, лапароскопии и биопсии.

Лечение: при отсутствии матки – ничего. При наличии матки – циклическая гормонотерапия, имитирующая утраченную функцию яичников.