54. Аномалии родовой деятельности. Этиология, диагностика, лечение.

Клинические факторы, обуславливающие возникновение аномалий родовой деятельности, делят на 5 групп:

1) Акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз).

2) Патология репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушение менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов).

3) Соматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение, диэнцефальная патология, анемия.

4) Факторы, исходящие от плода (гипотрофия, внутриутробные инфекции, анэнцефалия и другие пороки, перезрелый плод, фетоплацентарная недостаточность).

5) Ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Слабость родовой деятельности — это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза.

• Первичная слабость родовых сил возникает с начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов. Длительность родов превышает 12 часов и даже 18 часов (затяжные роды).

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод (динамика характера родовой деятельности: сила, частота и продолжительность схваток, характер раскрытия маточного зева, гистерография).

К способам диагностики слабости родовой деятельности относятся:

• сбор анамнеза и жалоб у роженицы — в первую очередь обращают внимание на историю течения предыдущих родов, если они были, и факторы риска, уточняют время начала схваток, излития околоплодных вод, характер частоты, силы и длительности схваток;

• наружный осмотр — оценивают предполагаемую массу плода, его предлежание и характер схваток;

• влагалищное исследование — анализируют структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие маточного зева и растяжение его краёв во время схватки, наличие плодного пузыря, предлежащей части плода и его продвижения во время схватки);

• инструментальное обследование — кардиотокография оценивает напряжение, которое всегда присутствует в матке, возбудимость, частоту, продолжительность и силу её сокращений, а также состояние плода.

Также одним из основных методов диагностики является партограмма — графическая запись, которая указывает на состояние матери и плода во время родов, описывает, как раскрывалась шейка матки и продвигалась головка плода.

Показатели сократительной деятельности матки	Дискоординация	Первичная слабость	Физиологические роды
Возбудимость миометрия	Повышена	Снижена	Нормальная
Тонус матки	Повышенный (13–18 мм рт. ст.)	Повышенный (13–18 мм рт. ст.)	Нормальный (10–12 мм рт. ст.)
Ритмичность схваток	Неритмичные	Ритмичные	Ритмичные
Частота за 10 минут	Различная	1–2	3–5
Продолжительность схватки	100–120 секунд	20–30 секунд	60–90 секунд
Сила схватки	30 мм рт. ст.	30 мм рт. ст.	30–35 мм рт. ст.
Болезненность схваток	Резко болезненные	Мало болезненные	Мало умеренные
Раскрытие шейки матки	Резко замедленно	Замедленно	Прогрессирует
Продвижение плода	Резко замедленно	Резко замедленно	Прогрессирует

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии на фоне раскрытия шейки матки 3-4 см.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сон-отдых (ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 часов после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию.

А. Окситоцин, Если в течение 2-3 час. родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточноплацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода. Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально.

Б. Простагландины – биогенные физиологически активные вещества, местные гормоны, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры матки.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. Каждые 3-4 часа проводят профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитические средства и обезболивание, при длительном (более 12 часов) безводном промежутке – антибактериальные средства. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции:

• несоответствие размеров таза и головки плода;

• неправильные положения плода;

• операции на матке в анамнезе;

• острая хирургическая патология;

• признаки дистресса плода;

• дискоординация родовой деятельности;

• гипоксия плода;

• отслойка плаценты.

• Вторичная слабость родовой деятельности - Возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

• Слабость потуг. Наблюдается у возрастных первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода или извлечение плода за тазовый конец.

• Чрезмерно сильная родовая деятельность — это форма родовой деятельности проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками. Признаками чрезмерно сильной родовой деятельности служат избыточный тонус матки (более 12 мм рт. ст.) и патологически сильные схватки амплитудой свыше 50 мм рт. ст., продолжительностью более 1 минуты, с интервалом менее 1-2 минут. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Диагноз ставят на основании клинической оценки сократительной деятельности матки или КТГ, а уточняют (как и при любом виде аномалии родовой деятельности) на основании данных влагалищного исследования.

При выявлении чрезмерно сильной родовой деятельности усилия акушеров-гинекологов направлены на снятие избыточной сократительной активности матки.

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен.

2. Применяют эфирный наркоз или закись азота.

3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл.

4. Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении.

5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см.

• Дискоординация родовой деятельности — это нарушение сократительной деятельности матки, при котором разные отделы матки (правая и левая её половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно.

Жалобы:

• Беспокойное поведение роженицы.

• Очень болезненные частые схватки с разной силой и продолжительностью.

• Сильные боли в области крестца и поясницы, реже — внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха.

При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на патологии, которые могут предрасполагать к развитию дискоординации родов:

• эндокринные и обменные нарушения;

• патологические изменения миометрия: эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития (двурогая матка и др.), гипоплазия матки (недоразвитие);

• перерастяжение матки;

• сильное нервно-психическое напряжение беременной (беспокойство, тревога, отрицательные эмоции);

• переношенная беременность.

На момент поступления обязательно оценивается общее физическое состояние (артериальное давление, частота дыхательных движений, пульс, температура тела) и психологическое состояние пациентки. Состояние женщины в основном зависит от интенсивности боли. При дистоции шейки матки могут наблюдаться вегетативные нарушения: обильное потоотделение, повышение температуры тела, тахикардия, артериальная гипертензия и др. При III степени дискоординации эти симптомы усиливаются.

В ходе наружного акушерского исследования определяется положение плода, предлежащей части, оценивается тонус матки, а если уже идут схватки, оцениваются их характеристики: частота, амплитуда, сила и период расслабления между схватками.

Влагалищное исследование показывает врачу:

• состояние шейки матки, изменения её во время схватки;

• раскрытие маточного зева;

• наличие плодного пузыря и его особенности;

• количество (многоводие или маловодие) и качество околоплодных вод (прозрачность, наличие посторонней взвеси);

• характер предлежащей части и её отношение ко входу в малый таз;

• правильность вставления головки плода и анатомия таза матери.

В случае дискоординации родовой деятельности при влагалищном исследовании можно заметить, что нет динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные. Предлежащая часть плода долгое время остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз.

КТГ (кардиотокография) позволяет заподозрить развитие дискоординации родовой деятельности. Один датчик регистрирует частоту сердечных сокращений плода и отображает на плёнке график — тахограмму, рисующий кривую сердцебиения ребёнка в ответ на схватку, простое шевеление и период маточного расслабления. Второй датчик регистрирует сократительную активность матки, амплитуду, силу и продолжительность схваток, а также записывает периоды маточного покоя вне схваток. Данная кривая особенно важна для диагностики патологических маточных сокращений, в том числе дискоординации родовой деятельности.

На протяжении последовательно сменяющих друг друга периодов родов, для обеспечения регистрации процесса родов врач ведёт партограмму — это график, отражающий временную продолжительность каждого периода родов и последовательность раскрытия маточного зева. Партограмма позволяет оценить отклонения в течение родового акта и диагностировать аномалии родовой деятельности.

Лечение дискоординации родовой деятельности

1. Амниотомия. На первой стадии процесса, если у роженицы диагностирован плоский плодный пузырь или многоводие, лечебной тактикой станет амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Плоский плодный пузырь после схватки остаётся напряжённым, что препятствует полному расслаблению матки между схватками, а уменьшив объём полости матки после излития вод, можно добиться снижения базального маточного тонуса и спонтанного восстановления нормальной маточной активности.

Также необходимо тщательное обезболивание с применением:

• анальгетиков: Промедол, фентанил и др.;

• токолитиков, которые снимают гипертонус матки;

• спазмолитиков: Но-шпа и др.;

• при отсутствии противопоказаний применяется акушерский наркоз (сон-отдых).

2. Эпидуральная анестезия. Если лечение неэффективно или появились признаки второй стадии развития патологии, следует прибегнуть к продлённой эпидуральной анестезии или проведению токолиза (при отсутствии противопоказаний). Токолиз подразумевает купирование родовой деятельности препаратами, которые подавляют маточные сокращения. Эпидуральную анестезию выполняют во время активных схваток, если шейка матки раскрыта не менее чем на 3-4 см. Если ввести анальгетик раньше, то интенсивность схваток может замедлиться, что приведёт к слабости родовой деятельности.

Родоразрешение путём кесарева сечения показано в нескольких случаях:

• Если у роженицы отягощён акушерско-гинекологический анамнез. Например, при длительном бесплодии, невынашивании беременности, неблагоприятном исходе предыдущих родов и др.

• Если есть сопутствующие патологии: соматическае (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и др.) или акушерские (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.).

• Если женщина рожает первого ребёнка после 30 лет.

• Если перечисленные медикаментозные методы и анестезиологическое пособие не привело к нормализации процесса родов и улучшению состояния пациентки и плода,

• Если есть противопоказания к применению перечисленных групп препаратов или проведению эпидуральной анестезии.