25. Течение и ведение беременности и родов при сердечно-сосудистых заболеваниях матери.

У беременных развивается физиологическая тахикардия, увеличивается ударный и минутный объем. В эти же сроки возрастает объем циркулирующей крови. Для облегчения гемоциркуляции снижается периферическое сопротивление сосудов. За счет этого увеличивается кровоток в матке, плаценте, молочных железах и почках. Для обеспечение повысившейся потребности организма в кислороде, развивается гиперфункция сердца. А так как компенсаторные возможности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы снижены, во время беременности и родов возникают осложнения и нередко декомпенсация сердечной деятельности.

У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается гипохромная железодефицитная анемия, в связи с этим необходимо проводить профилактику, назначая препараты железа. Недостаточность кровообращения при приобретенных пороках сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке развития внутриутробного плода. За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.

Противопоказания к беременности:

№	Патология	Почему противопоказано
1	Синдром Эйзенменгера	Высокая легочная гипертензия → риск смерти матери до 50%
2	Выраженная легочная гипертензия (ЛАД >70 мм рт. ст.)	Правожелудочковая недостаточность, гипоксия, декомпенсация
3	Тяжёлые пороки сердца в стадии декомпенсации (ФК III–IV NYHA)	Высокий риск острой СН при увеличении ОЦК
4	Неперепротезированная тетрада Фалло и др. сложные ВПС	Недостаточная оксигенация, перегрузка сердца
5	Расслоение аорты / аневризма (в т. ч. при синдроме Марфана)	Риск разрыва аорты при повышении давления и нагрузки
6	Перенесённый инфаркт миокарда с низкой фракцией выброса ЛЖ <30–35%	Высокий риск повторного ИМ и смерти
7	Тяжёлая дилатационная или перипартальная кардиомиопатия	Недостаточность сократимости миокарда, риск декомпенсации
8	Полная АВ-блокада без ЭКС	Риск остановки сердца при нагрузке
9	Жизнеугрожающие аритмии (ФЖ, частые ЖТ)	Риск внезапной смерти
10	Искусственные клапаны с необходимостью постоянного приёма варфарина	Терратогенность варфарина, риск эмболий при смене терапии
11	Феохромоцитома (неоперированная)	Риск гипертонического криза и смерти от кровоизлияния/аритмий

Основные ССЗ при беременности и их особенности

• Дефект межпредсердной/межжелудочковой перегородки (ДМПП/ДМЖП)

Риск: парадоксальные эмболии, СН.

Ведение: профилактика тромбозов, ЭхоКГ-контроль.

• Стеноз митрального клапана

Опасен при площади отверстия <1,5 см² (риск отека легких).

Тактика: ограничение физнагрузки, диуретики, при тяжелом стенозе – баллонная вальвулопластика.

• Аортальный стеноз

Критический при площади <1 см² – риск внезапной смерти.

Роды: плановое кесарево сечение (КС).

• Коарктация аорты

Риск расслоения аорты, гипертонического криза.

Лечение: β-блокаторы, родоразрешение через КС.

• Легочная гипертензия (ЛГ)

Тактика: беременность противопоказана, при наступлении – раннее прерывание.

Если женщина сохраняет беременность: кислородотерапия, силденафил, простациклины. Роды только путем КС под ЭТН.

• Дилатационная (ДКМП)

Риск: прогрессирование СН.

Лечение: β-блокаторы, дигоксин.

• Гипертрофическая (ГКМП)

Опасна аритмиями, обструкцией выносящего тракта.

Тактика: ограничение нагрузок, β-блокаторы.

• Перипартальная кардиомиопатия

Развивается в III триместре или после родов.

Лечение: СН-терапия (диуретики, иАПФ после родов).

• Хроническая АГ

Риск: преэклампсия, ЗВУР плода.

Лечение: метилдопа, нифедипин, лабеталол.

Ведение беременности и родов. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. В диспансеризации обязательно долже принимать участие кардиолог. Первая госпитализация в 8-12 нед. в дородовое отделение специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в 28—32 нед., третья госпитализация - за 3 нед. до родов. В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или прерывании беременности.

Существуют 4 степени риска:

• I степень — беременность без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

• II степень — беременность с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса;

• III степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием признаков правожелудочковой недостаточности, признаки умеренной активации ревматизма), появление мерцательной аритмии или легочной гипертензии;

• IV степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии выраженных признаков обострения ревматического процесса, мерцательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II, III степенях риска.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), ингибиторы ангиотензинового рецептора и неприлизина (АРНИ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) и ивабрадин противопоказаны во время беременности варфарин. Для того чтобы избежать риска для плода, перечисленные лекарственные препараты должны быть отменены до наступления беременности. Пациентки должны находиться под тщательным клиническим и ЭхоКГ мониторингом. Терапию ББ следует продолжить и перейти на бета-1-селективные адреноблокаторы.. Левосимендан является предпочтительным инотропным препаратом у пациенток с ППКМП. Терапия бромокриптином в комбинации со стандартной терапией СН может улучшить восстановление ЛЖ и клинический исход у женщин с тяжелой ППКМП. Гепарин вместо варфарина

При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде.

При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; III стадия служит показанием для прерывания беременности.