50. Основные принципы зашивания промежности.

Основные принципы зашивания промежности заключаются в анатомически точном восстановлении тканей с минимальной травматизацией, профилактике инфекции и обеспечении оптимального заживления. При разрывах или эпизиотомии сначала оценивают степень повреждения (I-IV степень). Обезболивание – инфильтрационная анестезия лидокаином 1% или продолжительная эпидуральная аналгезия.

Ушивание проводят рассасывающимся шовным материалом (викрил, дексон) в два слоя: первый – непрерывный шов на слизистую задней стенки влагалища и мышцы (если повреждены), второй – отдельные узловые швы на кожу промежности. Важно сопоставить края раны без натяжения, избегать "карманов" для скопления крови. При разрыве III-IV степени (с вовлечением сфинктера или слизистой прямой кишки) сначала ушивают кишку (кетгут 3-0), затем сфинктер (отдельные П-образные швы), после – остальные слои.

После операции – контроль гемостаза, лед на промежность для уменьшения отека, обработка антисептиками (хлоргексидин). Назначение слабительных (лактулоза) на 5-7 дней для профилактики напряжения швов. Подмываться после каждого похода в туалет.

Осложнения: гематомы (дренируют), расхождение швов (при инфицировании – антибиотики, повторное ушивание), диспареуния (физиотерапия после заживления). Главное – соблюдение стерильности и бережное обращение с тканями.

51. Разрывы шейки матки. Диагностика, терапия.

Разрывы шейки матки чаще возникают в родах при стремительном течении, крупном плоде, ригидности тканей или неправильном ведении потужного периода.

Степень	Что повреждено
I степень	Разрыв ≤2 см, не выходит за пределы влагалищной части
II степень	Разрыв >2 см, но не доходит до сводов влагалища
III степень	Разрыв доходит до сводов и/или переходит на влагалище

Диагностика:

• Осмотр шейки в зеркалах после родов у всех рожениц.

• Разрывы I степени (до 2 см) – обычно без клиники.

• Разрывы II-III степени (глубже 2 см, могут доходить до сводов) – кровотечение, гематомы.

• Разрыв с переходом на нижний сегмент – опасен массивным кровотечением.

Лечение:

• Ушивание кетгутом или викрилом под кратковременным наркозом.

• При небольших разрывах без кровотечения можно не ушивать (редко).

• Глубокие разрывы требуют тщательного послойного восстановления.

• При вовлечении маточных сосудов – лигирование, при повреждении брюшины – лапаротомия.

Осложнения:

• Кровотечение (требует тампонады, реоперации).

• Истмико-цервикальная недостаточность в следующую беременность.

• Несостоятельность рубца (риск разрыва в следующих родах).

Профилактика:

• Адекватное ведение потужного периода.

• Защита промежности.

• При риске – эпизиотомия.

52. Материнский травматизм. Разрыв матки. Классификация, этиология, клиника, диагностика, терапия.

Факторы риска развития разрыва матки:

• количество родов, абортов и мертворождений;

• аномалии развития у детей;

• осложнения при предыдущих родах;

• бесплодие;

• опухоли матки и яичников;

• истмико-цервикальную недостаточность (открытие шейки матки, которое приводит к родам во втором триместре);

• пороки развития матки;

• слабую сократимость матки при родах;

• перенесённые операции.

По времени происхождения разрыв образуется при беременности (составляет не более 10 %) или при родах (более 90 %).

По патогенетическому признаку разрыв делят на: