73. Принципы ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями почек.
Особенности функций почек во время беременности.
а) Значительное расширение почечных лоханок (с 5-10 до 50-100 мм), расширение и удлинение мочеточников (на 20-30см).
б) Нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Дилатация мочевыводящих путей начинается под влиянием гормона прогестерона в первом триместре беременности, достигая максимума в V-VIII месяце, и к сроку родов несколько уменьшается.
в) Гиперплазия мышечной и соединительной ткани мочеточников, повышенная их васкуляризация и отек, ведущие к нарушению сократительной деятельности;
г) возникновение патологических рефлюксов, пиеловенозного и пузырно-мочеточникового (ретроградный заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику), способствующих развитию пиелонефрита.
д) ослабление связочного аппарата почек, развитие их патологической подвижности, способствующей формированию нефроптоза (больше справа).
е) изменение почечного кровотока: значительное увеличение в I триместре беременности (до 50%) и постепенное уменьшение в дальнейшем.
1-й этап - женская консультация.
Беременные находятся на специальном учете у терапевта консультации и участкового акушера-гинеколога. Кроме пациенток с установленным до беременности диагнозом заболевания почек, терапевтом диспансеризуются беременные группы высокого риска по развитию пиелонефрита:
-с бессимптомной бактериурией; -протеинурией; -лейкоцитурией;
Первоочередной задачей специализированного наблюдения за данным контингентом беременных является уточнение диагноза после обследования женщины в первом триместре в условиях нефрологического или терапевтического отделений. При положительном решении вопроса о допустимости вынашивания беременности дальнейшее ведение пациентки в женской консультации, носит характер совместного наблюдения терапевтом и акушером.
Специализированная служба в женской консультации включает следующие мероприятия:
-выявление пациенток с пиелонефритом на прегравидарном этапе;
-раннее взятие под наблюдение беременных, угрожаемых по возникновению пиелонефрита;
-осуществление своевременного патронажа за беременными, нерегулярно посещающими женскую консультацию и угрожаемыми по пиелонефриту;
-своевременная госпитализация в специализированные отделения или отделение экстрагенитальной патологии при клиническом родильном доме;
-наблюдение в послеродовом
периоде за женщинами, перенесшими
при беременности пиелонефрит.
2-й этап - акушерский стационар. Целесообразна госпитализация этого контингента беременных в: отделение экстрагенитальной патологии клинического родильного дома либо в дородовое (при наличии осложнений при беременности).
Рациональной является практика двукратной плановой госпитализации беременных с хронической формой пиелонефрита:
-1-ое-до трех месяцев беременности (в нефрологическое или терапевтическое отделения) целесообразно для уточнения функционального состояния почек и решения вопроса о возможности вынашивания беременности (выписки из стационара с планом дальнейшего ведения поступает врачу женской консультации);
-2-ое-госпитализация производится в 24-27 недель беременности с учетом максимальной угрозы обострения симптомов заболевания и осложнений беременности в этот отрезок времени для проведения курса профилактического лечения.
Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются: хронический пиелонефрит с выраженным гипертензионным компонентом, рецидивирующий вторичный пиелонефрит при мочекаменной болезни с нарушением пассажа мочи, пиелонефрит единственной почки, а также сочетанный гестоз при отсутствии эффекта от активной терапии в течение одной-двух недель. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.
Не допускать затяжного течения родового акта /особенно при нефролитеазе/ из-за опасности рефлекторного спазма мочеточника. При остром нарушении оттока мочи из-за верхних мочевыводящих путей в родах - показания двухсторонняя катетеризация мочеточников.
Операция кесарево сечение производится только по акушерским показаниям. При наличии инфекции в почке, показано экстраперитонеальное кесарево сечение, либо доступ с временным ограничением брюшной полости.