16 Билет

Ситуационная задача по внутренним болезням № 16

Пенсионер 67 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту.

Предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе обычным темпом на расстояние более 200 м, при выходе на холодный воздух. Боли сопровождаются одышкой, проходят при остановке и после приема под язык 1 таблетки нитроглицерина через 2–3 мин.

Анамнез заболевания. В течение 10 лет отмечает повышенное АД до 160/90 мм рт. ст., принимает гидрохлортиазид 12,5 мг утром, периндоприл 10 мг утром. Боли за грудиной появились около 3 лет назад, возникают ежедневно при физической активности.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангины. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. У отца был инфаркт миокарда в возрасте 50 лет.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг. Рост 172 см. Цвет кожи бледно-розовый. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. ЧСС 68 в 1 мин. АД 144/92 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, окружность талии 102 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 × 1012/л, Hb — 135 г/л, тромбоциты — 250 × 109/л, лейкоциты — 6,2 × 109/л, базофилы — 0 %, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 5 %, сегментоядерные нейтрофилы — 51 %, моноциты — 13 %, лимфоциты — 30 %, СОЭ — 8 мм/ч. Общий холестерин — 6,4 ммоль/л, триглицериды — 2,97 ммоль/л, ХС ЛПВП — 0,94 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,11 ммоль/л.

ЭхоКГ: Левое предсердие — 4,1 см (норма менее 4,2 см). Левый желудочек: конечный диастолический размер — 5,3 см (норма менее 5,5 см), конечный систолический размер — 3,8 см (норма менее 4 см), фракция выброса левого желудочка– 65% (норма более 50%), толщина задней стенки левого желудочка — 1,2 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка — 1,2 см (норма менее 1,1 см). Движение стенок сердца правильное. Правый желудочек — 2,6 см (норма менее 3 см). Индекс массы миокарда левого желудочка равен 136 г/м2 (норма менее 115 г/м2).

Оцените ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Оцените ЭКГ.

5. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в поликлинике. Укажите возможные изменения.

6. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

7. Тактика ведения больного. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

8. Укажите возможности использования хирургических методов лечения.

9. Назовите осложнения при данном заболевании у данного пациента.

10. Определите диспансерную группу у данного пациента, необходимую кратность визитов к врачу. Какие параметры необходимо оценивать в динамике.

11.Сформулируйте мероприятия по первичной и вторичной профилактике.

Ответы:

1. Ведущий клинический синдром – боли в грудной клетке.

2. Дифференциальный диагноз.

а) Боли коронарогенного характера: стенокардия(боли сжимающего,давящего характера за грудиной,с иррадиацией,связанные с физ нагрузкой,длительностью 1-3мин, проходящие в покое или при приеме нтг), инфаркт миокарда)длительносьб более 20 минут,отсутствие эффекта от нтг),

б) Боли не коранорогенного характера : при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛ, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, нейро-циркуляторная дистония и др.

в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.

г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом и др.

д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстии диафрагмы, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.

ИЛИ с-м стенокардии:стенокардия,анемия(нет общеанемических симптомов,нет анемии в ОАК),тиреотоксикоз(изменение кожи,тахикардия,повышение т,энофтальм,снижение веса,перебои в работе сердца,симптомы),аортальные пороки