14 Билет

Ситуационная задача по внутренним болезням № 14

Больной З., 24 года, безработный.

Обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на периодическое повышение АД максимально до 240/120 мм рт.ст., которое сопровождалось сильной головной болью в затылочной области, сердцебиением, ощущением пульсации в голове и по всему телу, общей слабостью, плохим самочувствием. Обычное АД у пациента 160/100 мм рт.ст., при этих показателях АД пациент чувствовал себя хорошо.

Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больным с 14 лет, когда впервые было измерено АД, которое на тот момент составило 160/100 мм рт.ст. С этого времени периодически измерял АД, которое никогда не опускалось ниже 160/100 мм рт.ст., с периодическим повышением максимально до 240/120 мм рт.ст. При уровне систолического АД более 200 мм рт.ст пациент испытывал сильную головную боль в затылочной области, сердцебиение, ощущение пульсации в голове и по всему телу, общую слабость, плохое самочувствие. По поводу этих жалоб ранее не обследовался. Однократно у пациента был отмечен эпизод повышения АД до 230/130 мм рт.ст., сопровождавшийся выраженной одышкой, сердцебиением, тремором верхних конечностей, сильным страхом смерти. Состояние было купировано бригадой скорой медицинской помощи

Из анамнеза жизни известно, что рос и развивался соответственно возрасту. Курит — 1 пачка в день с 14 лет, а также употребляет алкоголь 1 раз в неделю (200–300 мл алкогольных напитков высокой крепости). Сахарный диабет, язвенную болезнь, туберкулез отрицает. Травм и операций не было. Наследственность не отягощена. Отмечает повышение давления с 14 лет, в связи с чем, в армии не служил. Регулярно к врачам не обращался, лекарственных препаратов не принимал.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Рост — 175 см, вес— 72 кг. Сознание ясное. Мышечная система не изменена. Костные деформации не выявлены. ЧДД — 16 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. При осмотре сосудов шеи отмечалась усиленная пульсация сонных артерий, пульсация дуги аорты в яремной ямке. Границы относительной тупости сердца перкуторно не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений — 86 в минуту. Во II–IV межреберьях по левому краю грудины и в межлопаточной области выслушивался систолический шум. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный. Пульсация на бедренных и подколенных артериях ослаблена, на задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы не определялась. Пульсация межреберных артерий не была видна и не определялась при пальпации. АД на руках — 180 и 100 мм рт. ст. АД на ногах — 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лабораторные исследования:

Эритроциты — 5,83 × 012/л, гемоглобин — 176 г/л, тромбоциты — 205 × 109/л, лейкоциты — 10 × 109 /л, эозинофилы— 1 %, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 55 %, лимфоциты — 40 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 4 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес — 1022, реакция кислая, белок . отр., эпителий плоский — ед. в п/зр, лейк. —ед. в п/зр/

Оцените ЭКГ

Оцените рентгенограмму

ЭхоКГ: КДР ЛЖ — 7,9 см (норма до 4,5 см), ФВ ЛЖ— 59 %. Аортальная, митральная, трикуспидальная регургитация — 0–1-й ст. Давление в легочной артерии в пределах нормы. Индекс массы миокарда ЛЖ — 125 г/м2 (норма до 115).

Оцените ЭКГ:

Оцените рентгенограмму:

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в поликлинике и стационаре. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Охарактеризуйте ближайший и отдаленный прогноз.

9. Проведите трудовую экспертизу.

10. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

Ответы:

1. Ведущий клинический синдром - артериальной гипертензии.

2. Феохромоцитома. При феохромоцитоме характерны симпатоадреналовые кризы, нейрофиброматоз кожи, отсутствующие у пациента. Случайная находка опухолей надпочечников (или вне надпочечников)

Первичный альдостеронизм: Мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет, Гипокалийемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников

Внешний вид, особенности костно-мышечной системы не характерны для больного с синдромом Иценко-Кушинга. Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства, Типичный внешний вид (центральное ожирение, луноподобное лицо, стрии, гирсутизм)

. Поражение паренхимы почек - Анамнез инфекции мочевыводящих путей, обструкция, гематурия, злоупотребление обезболивающими, поликистоз почек в семейном анамнезе, Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек), Протеинурия, эритроциты, лейкоциты в моче, снижение СКФ

3. Предварительный диагноз: Коарктация аорты. Вторичная артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск 3.

4. Анализ мочи: микроскопия мочевого осадка, микроальбуминурия, определение белка (качественное) протеина.

• Биохимический анализ:

определение глюкозы в плазме крови;

определение ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ в сыворотке крови;

определение калия и натрия в сыворотке крови;

определение мочевой кислоты в сыворотке крови;

определение креатинина сыворотки крови (с расчетом СКФ).

• ДМАД; (дневник АД)

• Определение белка в моче (количественное) при положительном результате качественного белка в моче (если экспресс-анализ положительный) -для выявления ХБП;

• Концентрация натрия и калия в моче и их соотношение - для исключения первичного или вторичного гиперальдостеронизма ;

• СМАД- для подтверждения АГ;

• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – для установления характера аритмий;

• Ультразвуковое исследование сонных артерий (толщины интима-медиа) – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях;

• Допплерография сосудов брюшной полости и периферических артерий - для выявления атеросклероза;

• Измерение скорости пульсовой волны -для определения аортальной жесткости;

• Измерение лодыжечно-плечевого индекса-для определения степени поражения периферических артерий и атеросклероза в целом;

• Осмотр глазного дна (IIaB)-для выявления гипертонической ретинопатии.

5. Диагноз: Коарктация аорты в области перешейка. Вторичная артериальная гипертензия 2ст, АГ 3 ст. глж. Риск 4 (очень высокий).

6. В отделении сердечно-сосудистой хирургии пациенту необходимо проведение баллонной ангиопластики, восстановления полной проходимости аорты медикаментозное лечение не оказывает эффекта. После устранения коарктации больные подлежат динамическому наблюдению с контролем АД каждые 6 –12 месяцев, возможно развитие АГ в послеоперационном периоде (парадоксальная АГ, резидуальная АГ).

Немедикаментозные методы в себя включают: отказ от курения, нормализацию ИМТ до 20 – 25 кг/м² , снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в стуки у мужчин и 20 г/ сутки у женщин. Увеличение ФН - регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 мин.не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний. Показано назначение медикаментов с применением пролонгированных ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция: фозиноприл 20 мг утром (иАПФ), индапамид (диуретик) 1.5 мг утром, амлодипин (блокатор кальциевых каналов) 5 мг вечером.

7. Поражение органов-мишеней (ретинопатия, ГЛЖ, нефропатия). Осложнения АГ - гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3 – 4 ст. (кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва).

8.Прогноз ближайший и отдаленный благоприятный при выполнении оперативного лечения или баллонной ангиопластики. Временная нетрудоспособность до 30 дней.

В данном случае после коррекции врожденного порока трудоспособность больного должна быть восстановлена полностью. Контроль АД с продолжением гипотензивной терапии по показаниям.

9. Временная нетрудоспособность до 30 дней.

В данном случае после коррекции врожденного порока трудоспособность больного должна быть восстановлена полностью.

10. Профилактика: нет, т.к. врожденное заболевание.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 14

У молодого человека В., 17 лет, три дня назад появилась боль в области пупка, но через 5-6 часов она сместилась вниз и вправо, боль умеренно выраженная, без иррадиации. Тошнило, но рвоты не было. Однократно был жидкий стул. Температура через 2-е суток повысилась до 39,0 ºС. За эти дни пациент дважды был осмотрен терапевтом, однократно хирургом, и только что перед Вшей консультацией – инфекционистом. Все врачи отвергли свою патологию.

Объективно: состояние средней тяжести, вял, бледен, адинамичен. Язык обложен белым налетом, сухой, пульс 120 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий во всех отделах, болезненный над лоном. При ректальном обследовании – резко болезненная нависающая передняя стенка прямой кишки.

При УЗ-исследовании во всех отделах живота найдено много свободной жидкости.

В общем анализе мочи - изменений нет; в общем анализе крови – 18x109/л лейкоцитов со значительным сдвигом лейкоформулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации – 7.

Вопросы:

1. С каким диагнозом надо госпитализировать больного, и в какое отделение?

2. Какова наиболее вероятная причина этой болезни?

3. Какие могут быть другие причины этой болезни?

4. Классификации по распространенности и клинических стадий перитонита?

5. В чем причина ошибок тех врачей, которые консультировали больного перед Вашим осмотром?

6. Если Вы сомневаетесь в диагнозе, что нужно сделать?

7. В чем должно состоять лечение?

8. Если оперативное лечение, то какая операция: экстренная, срочная, плановая

Ответы:

1. Необходимо госпитализировать в экстренное хирургическое отделение с диагнозом «Острый гнойный перитонит».

2. Наиболее вероятная причина – тазовое расположение деструктивного (гангренозного, прободного) аппендицита.

3. Все острые хирургические заболевания и травмы живота.

4. Необходимо привести любую классификацию перитонита, где отображены стадия, распространенность, источник перитонита и т.д..

Первая стадия перитонита - реактивная, которая продолжается не более 24 часов. Характеризуется сильной болью в животе, заставляющей больного принимать вынужденное положение - на боку с подогнутыми к животу ногами. Боль распространяется на всю брюшную полость. II стадия перитонита – токсическая, которая длится примерно 2-3 дня. Усиливающаяся интоксикация отодвигает местные симптомы на второй план. Боли в животе и симптомы, которые указывают на раздражение брюшины, приобретают менее выраженный характер. III стадия перитонита – терминальная, которая наступает через три дня. Интоксикация становится причиной тяжелейшего обезвоживания. Развивается ишемия тканей, ацидоз и увеличение свертываемости крови, что приводит к полиорганной недостаточности. Дыхание больного становится частым и поверхностным, его давление снижается до критических отметок. На терминальной стадии перитонита при рвоте эвакуируется содержимое кишечника, живот сильно вздут, перистальтику определить невозможно даже при прослушивании фонендоскопом. Нервная система реагирует на интоксикацию адинамией. Пациент при этом может пребывать в эйфории, не чувствуя боли.

По распространенности (по Савельеву): 

1. Отграниченный (инфильтрат или абсцесс).

2. Неотграниченный: 

- местный (занимает менее 3-х из 9-ти анатомических областей брюшной полости);

- распространенный (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости). 

5. Все врачи, осматривавшие больного, забыли про возможность атипичного расположения червеобразного отростка.

6. Необходима лапароскопия.

7. Лечение только оперативное, его суть – ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, в т.ч. и программная лапаротомия.

8. Экстренная.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 14

Больная С. 53 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 25 дней.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (2-я стадия), 2 года назад диагностирован сахарный диабет 2-го типа.

Менструации с 12 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. В течение 2 лет отмечает нарушение менструального цикла: месячные «путаются», приходят с задержками на 2–3 месяца, стали более обильными и длительными. Последняя менструация была 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 4: 2 своевременных родов, 2 искусственных хирургических аборта без осложнений на сроке 9–10 недель. Контрацепция — фарматекс, презервативы.

В течение последних двух лет трижды проводились раздельные лечебно-диагностические выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала, последнее — 4 месяца назад. Результат гистологического исследования соскобов — простая гиперплазия эндометрия без атипии. Амбулаторно назначали норколут по 10 мг с 5-го по 25-й день цикла, 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла — эффекта не получено. В течение 25 дней больную беспокоят умеренные кровянистые выделения из половых путей, принимала транексам 1000 мг 3 раза в день, в течение 2 дней, без эффекта, обратилась в стационар.

Состояние больной удовлетворительное. Рост — 160 см, вес — 120 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки рубцово деформирована, зев щелевидный, закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, умеренные.

Определен уровень гемоглобина в экстренном порядке — 101 г/л.

УЗИ органов малого таза: матка 62 × 48 × 52 мм, М-эхо — 17 мм, структура эндометрия гетерогенна. Правый яичник 32 × 28 × 22 мм, левый — 34 × 28 × 24 мм, содержат 8–10 фолликулов до 10 мм.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите причины развития гиперплазии эндометрия у данной пациентки

3. Составьте план лечебно-диагностических мероприятий

4. Укажите классификацию причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте.

5. Назовите группу гормональных препаратов, к которой относится дюфастон.

6. Оцените результат гистологического исследования соскоба из полости матки: атипическая гиперплазия эндометрия.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Определите лечебную тактику у данной пациентки.

9. Укажите доступ и объем оперативного вмешательства.

10. Определите перечень реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Ответы:

1. Маточное кровотечение в пременопаузе

2. Ановуляция, атрезия фолликула.

3. Раздельное диагностиченское выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, УЗИ, лабораторные исследования, гистология соскоба.

4. Задержка частей плодного яйца, миома матки, аденомиоз, внематочная беременность, аденокарцинома.

5. Половые гормоны. Прогестагены. Производные прегнадиена. Дидрогестерон.

6. Атипическая гиперплазия – высокий риск развития рака матки.

7. ДМК в пременапаузе по типу метроррагии, фаза кровотечения.

8. Поскольку риск развития рака матки при атипической гиперплазии довольно высокий, вариантом выбора является хирургическое лечение — удаление матки с придатками (решение о возможности сохранить яичники принимается индивидуально с доктором, с учётом многих факторов).

9. Гистерэктомия с лапароскопическим доступом, так же возможна лапаратомия.

10. В первые же 1-1,5 суток проводятся физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и ранняя активизация женщин — уже к концу первых или в начале вторых суток им рекомендуется вставать с постели и перемещаться по отделению. Ношение бандажа.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 14

Больной Д., 17 лет, употребляет в/в героин в течение 3 лет. В течение последних 2 лет отмечал периодические боли в правом подреберье и кратковременное потемнение мочи. Заболел 2 февраля: снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье. Тошноты, рвоты не было. Температуру не измерял. 5 февраля обратил внимание на темный цвет мочи, на следующий день появилась желтушность склер, в связи с чем обратился к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и склеры субиктеричные, пальмарная эритема. АД — 110/70, ЧСС — 62 в 1 мин., Т — 36,6 °С. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотной консистенции, выступает на 4 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Моча темнее, чем обычно, кал нормального цвета.

Общий анализ крови: Hb — 130 г/л, L — 3,8 × 109/л, эоз. — 1, п. — 6, с. — 60, лф. — 26, мц. — 7, СОЭ — 4 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 40 мкмоль/л (прямой — 30, непрямой — 10), тимоловая проба — 20 ед., сулемовая проба — 1,2 мл, АЛТ — 270 ЕД/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Назовите основные группы риска заражения данным заболеванием.

3. Какие показания для противовирусной терапии при данном заболевании?

4. Какие дополнительные исследования надо провести больному?

5. Обоснуйте характер течения болезни.

6. Назначьте план лечения данному больному.

7. Показано ли противовирусное лечение в данном случае?

8. Назовите особенности течения данного заболевания.

9. Основные способы профилактики данного заболевания?

10. Назовите исходы этого заболевания

Ответы:

1. Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности.

2. беспорядочные половые связи, татуировки, пирсинг, Инъекционные наркоманы, мед. работники, реципиенты препаратов крови.

3. возраст больного больше 18 лет; позитивные показатели РНК вируса гепатита в крови; хронический гепатит, имеющий выраженный фиброз (по результатам морфологического обследования); компенсированное поражение печени; приемлемые показатели гематологического исследования и биохимических показателей (гемоглобин для мужчин женщин соответственно 13 и 12 г/дл, креатин менее 1,5 мг/дл, нейтрофилы не меньше 1500 на 1 мл) желание больного лечиться; отсутствие противопоказаний.

4. Биохимическое исследование крови: общий белок и фракции, щелочная фосфатаза, ГГТП, ПТИ. Серодиагностика: ИФА- маркеры других гепатитов; ИФА-ВИЧ; УЗИ - исследование органов брюшной полости. Индикация HCV-РНК (в ПЦР) и анти-HCV-IgM (метод ИФА), повышение АЛТ более, чем в 3 раза.

5. Хронический, т.к. болен более 6 мес (2 года) В течение 2-х лет на фоне употребления наркотиков диспептические жалобы и нарушения пигментного обмена, плотная большая печень, данные ИФА.

6. Гептрал 800-1600 мг/сут в/в, затем внутрь; урсосан 10 мг/кг/сут внутрь; антиоксиданты (витамин Е, рибоксин, селцинк-плюс). холестерамин, ферменты (креон).

7. Нет. Наркомания - противопоказание.

8. Острое течение может быть бессимптомным. Хронизация - в 80% случаев острого ВГ-С.

9. Отбор доноров, борьба с наркоманией, надежные методы стерилизации инструментов.

10. Цирроз печени