Билет 53 Ситуационная задача по внутренним болезням № 53

Пациент М. 63 лет. Вызвал бригаду скорой помощи в связи с жалобами на жгучие, схваткообразные боли в эпигастрии через 30 мин. после приема пищи с кратковременным эффектом от приема альмагеля, на тошноту, рвоту, приносящую облегчение.

Анамнез заболевания: 6 лет назад лечился в стационаре по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В последующем обострений не было. Ухудшение в течение последней недели, связывает со стрессом и приемом аспирина по поводу ОРВИ.

Анамнез жизни: Курит сигареты по 1 пачке в день 30 лет. Употребляет не более 100 мл водки в неделю. Работал бригадиром на заводе. На пенсии 2 года. Страдает гипертонической болезнью, принимает эналаприл 10 мг в сутки.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Рост 182 см, вес 89 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 66 в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, с белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом Менеделя в эпигастрии положительный. Размеры печени 10 × 9 × 9см по Курлову. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Пальцевое исследование прямой кишки исследование: сфинктер в тонусе, слизистая без образований, каловые массы обычного цвета.

Общий анализ крови — гемоглобин-144 г/л, эритроциты — 5,9 × 0¹²/л, цветной показатель — 0,98; тромбоциты — 317 × 10¹², лейкоциты — 6,1 × 10⁹, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 66 %, лимфоциты — 25 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 9 мм/ч.

Эзофагогастродуоденоскопия: Пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров, содержимое — слизь, сосудистый рисунок выражен, зубчатая линия не смещена, кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: слизистая зернистая, очагово-гиперемирована. Визуализируется дефект в антральном отделе овальной формы диаметром 10 мм, окруженный воспалительным валом, дно покрыто желто-серым налетом фибрина. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы. Привратник свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка: рубцовая деформация луковицы. Быстрый уреазный тест на Helicobacter рylori +++.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Определите прогноз.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

10. Проведите трудовую экспертизу.

Ответ:

1. Синдром абдоминальной боли

2. Дифференциальный диагноз:

а) хронический панкреатит - абдоминальный болевой синдром более интенсивный, больные не могут принять какую-то вынужденную позу, чаще беспокойны, при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается кашицеобразный стул, связанный с приемом пищи, наблюдаются изменения в анализах крови: повышение амилазы, изменения в коагулограмме, диспротеинемия, в моче повышение диастазы, в копрограмме появление крахмала. По УЗИ признаки хронического панкреатита: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы, расширение вирсунгова протока, кальцификаты. Нет органических изменений на рентгенограмме желудка и 12 п.к.;

б) рак желудка - характерно появление симптомов «тревоги» - похудение, повышение температуры тела, повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, изменение трансаминаз, диспротеинемия. По гистологии определяются опухолевые клетки;

в) хронический гастрит, нет ярко выраженного ритма болевого синдрома, боли меньшей интенсивности, нет язвенного дефекта при инструментальных исследованиях: ФГДС с биопсией и рентгенография желудка

3. Язвенная болезнь желудка (овальной формы 10мм) Н.р+. Впервыевыявленная, стадия обострения. Деформация луковицы 12пк.

Язвенная болезнь 12пк,стадия ремиссии. Н.р+.

ГБ ?ст. Тобакокурение индекс пачка лет 30.

4.Рентген органов брюшной полости, рентген с контрастированием.

ФГДС с биопсией

Серологический метод выявления антител к Н.pylori 

5. При впервые выявленной язвенной болезни с положительной неликобактер пилори пациен госпитализируется для подбора эрадикационной терапии. Через 14 дней делается повторное ФГДС с биопсией, корректируется лечение.

6. Щадящая диета. Антациды

Эрадикационная терапия: Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы 40мг/сут + кларитромицин 1000мг/сут + амоксициллин 2000мг/сут 10-14 дней

Терапия второй линии: ингибитор протонной помпы 40мг/сут + висмута субцитрат 480мг/сут + метронидазол 1500мг/сут + тетрациклин 2000мг/сут 10-14 дней

7. Осложнения: .

Профузное гастродуоденальное язвенное кровотечение 10 – 15%

Пенетрация язвы в соседние органы 15%

Перфорация язвы 6 – 20%

Пилородуоденальный рубцово-язвенный стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный) 6 – 15%

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит) 10 -15%

Малигнизация язвы

8. Прогноз при соблюдении профилактических мероприятий благоприятный.

9. Первичная профилактика сводится к отказу от вредных привычек, нормализации режима питания, труда и отдыха, лечение других болезней органов пищеварения и хронических заболеваний других систем. Вторичная профилактика: диспансеризация с проведением контрольных ФГДС, при обнаружении Н.Р. проведение антихеликобактерной терапии, назначение профилактического лечения в осеннее - весенний период, санаторно – курортное лечение в период ремиссии.

10. Пациент в течении месяца после рубцевания должен быть освобожден сроком на 1 месяц от тяжелого физического труда, ночных смен и командировок.