3.Предварительный диагноз: ибс. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия, аг-I степени, риск 4 (очень высокий), хсн II-а. II ф.К.

4. Отриц. Т в I, AVL, V2-V6 – субэпикардиальная ишемия.

5. Обследования в поликлинике: велоэргометрия для уточнения класса стенокардии и толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование ЭКГ и АД для выявления скрытых нарушений ритма, безболевой ишемии, характера повышения АД в дневное и ночное время, анализ крови на липидограмму, трансаминазы, билирубин, электролиты, мочевину, креатинин с расчетом СКФ, ликированный гемоглобин

- ИФА гормонов щитовидной железы

- Определение кратининкиназы

- Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность

- Определение высокочувствительный тропонин количественный метод (дестабилизация)

Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином

- УЗДГ сонных артерий

6. Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 111 стадия, АГ-1 степени. Риск 4 ХСН 11-А. 11 Ф.К.(ИМТ, К+, Наследственность +)

Тактика ведения больного. Амбулаторное ведение больного участковым терапевтом с консультацией специалиста кардиолога по показаниям. Рекомендовать отказ от вредных привычек. Обсудить необходимость проведения коронароангиографии и при согласии больного направить в кардиологический стационар для проведения коронароангиографии.

7. Амбулаторное лечение больных со стабильной стенокардией напряжения проводят комплексно с включением антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, нитратов и гиполипидемических средств.

Критерием эффективности служат снижение частоты приступов стенокардии, уменьшение глубины ишемической депрессии сегмента ST в период ангинозных болей и при безболевых эпизодах ишемии на фоне их приема.

Антитромбоцитарные средства: аспирин 75-150мг или тиклопидин 250мг или клопидогрель75 мг постоянно при отсутствии противопоказаний (кровоточивость, индивидуальная непереносимость, обострение язвенной болезни желудка или 12-и перстной кишки и др). В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Гиполипидемические средства. Ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (статины:липримар, крестор, вазилип, аторис и др.) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно–сосудистых осложнений. Прием в минимально эффективной дозе должен быть пожизненным. Целевые уровни: общего холестерина менее 4 мг/л, триглицериды менее 1,7,ЛПНП менее 1,8,ЛПВП более 1,0.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): престариум, лизиноприл, квадроприл, эналоприл, моноприл, каптоприл и т.д

ИАПФ обладают ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным действием. Основные побочные эффекты: специфические (гипотония, кашель) и неспецифические (лейкопения).

Рекомендуются препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки.Дозы подбирают под контролем АД, назначают пожизненно.

Нитраты в лечении стабильной стенокардии используют для купирования приступов стенокардии и для профилактики приступов стенокардии.

Для купирования приступа стенокардии используют короткодействующие нитраты

- Прием 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 дозами аэрозоля (Нитроминт), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек.

- При отсутствии эффекта в течении трех минут повторно назначают 1-2 таблетки нитроглицерина (до 6 таблеток и не более 3 доз аэрозоля в течение 15 минут).

Профилактика приступов стенокардии носит индивидуальный характер с учетом частоты повторения их, продолжительности и интенсивности каждого приступа.Побочные действия:гипотония, головная боль, развитие толерантности, индивидуальная непереносимость и др.

b–адреноблокаторы : метапролол, бисопролол,конкор,лакрен,карвитол и т.д.

b–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. Противопоказания : бронхиальная астма, брадикардия менее 55 в мин и др. Побочные действия :брадикардия, гипотония, бронхоспазм и др.

Антагонисты кальция: верапамил, дильтиазем,амлодипин и т.д.

Обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b–блокаторов.

8. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)  Достижения в области техники, оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией (таблицы 21 и 22). Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС<0,5 %. Возможно проведение стентирования, АКШ.

9.Осложнения при данном заболевании: острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушение ритма сердца, развитие хронической сердечной недостаточности и др.

10. Диспансерная группа – IIIа. 2 - 4 раза в год. ЭКГ, липидограмма, коагулограмма, ОАК, ОАМ.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 16

Больная Г., 28 лет, в третий раз за последние два года поступает в экстренное хирургическое отделение с приступом острого холецистита.

После рождения 2-х детей-погодков сильно располнела. При многократных УЗ исследованиях, проведенных ранее, подтверждено наличие в желчном пузыре множества мелких камней. От предлагаемой холецистэктомии всегда отказывалась из-за семейных обстоятельств и панической боязни операции. Через сутки после проведенного консервативного лечения боли в животе прошли, и пациентка настаивала на выписке. Но еще через сутки боли появились с большей интенсивностью и начали носить другой характер – стали иррадиировать в поясницу.

Одновременно с болями появилась и стала нарастать желтуха, в первые сутки – 38 мкмоль/л, к исходу вторых – 85 мкмоль/л за счет прямой фракции. Диастаза по Вольгемуту – 128 ед.

Вопросы:

1. Что произошло с больной?

2. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз

3. Дифференциальная диагностика

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

5. Какое лечение показано: консервативное или оперативное?

6. Суть консервативного лечения

7. Какую манипуляцию, и какими инструментами необходимо провести, чтобы помочь этой пациентке?

8. Если Вы решили оперировать, в чем должна быть суть операции и как ее нужно завершать?

Ответ:

1. Произошла миграция мелкого камня из желчного пузыря и ущемление его в терминальном отделе холедоха.

2. Боль с иррадиацией в поясницу, желтуха, ожирение.

3. Со всеми болезнями, вызывающими механическую желтуху, например стенозирующий папиллит, рак панкреатодуоденальной области и т.д. (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ).

4. УЗИ бр. полости, рентген бр. полости, холецистография, холангиография с контрастом, чрезкожная чрезпеченочная холангиография,

5. Оперативное пособие (если желтуха нарастает, а камень из терминального отдела холедоха вывести не удается) должно включать холецистэктомию, трансдуоденальную папиллотомию и наружное дренирование холедоха одним из известных способов.

6. Образ жизни, питание. Поддержание нормальной массы тела и рациональный стиль питания помогает предотвращать развитие острого холецистита. Калорийность рациона должна быть умеренной, прием пищи – дробным (5-6 раз вдень с перерывами не более 4-5 ч, за исключением ночи). Целесообразно придерживаться стиля питания, обогащенного пищевыми волокнами (свежими фруктами и овощами), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), полезны фасоль и чечевица, среди мясных продуктов следует отдавать предпочтение содержащим меньшее количество жира – курице, индейке (без кожи), рыбе (не слишком жирной). Кисломолочные продукты лучше выбирать с пониженным содержанием жира, а употребление молочных продуктов свести к минимуму. Следует избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами (последние повышают риск камнеобразования). Регулярная физическая активность помогает предотвратить повышение массы тела. При ЖКБ могут применяться средства для перорального растворения камней – препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Однако они эффективны лишь у ограниченной части пациентов (порядка 10% от всех пациентов с ЖКБ). УДХК снижает насыщение желчи ХС и также по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует ХС из камней. Доза УДХК для лечения ЖКБ составляет 10-15 мг/кг массы тела в день.

Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально.

Мощным спазмолитическим действием даже при приеме внутрь отличается гиосцина бутилбромид - спазмолитик селективного N-, M3-холинолитического действия. 

Для купирования диспепсических явлений, часто сопутствующих ЖКБ («плохая переносимость жирной и обильной пищи»), применяются спазмолитики, пеногасители, а также гимекромон, обладающий холецистокининоподобным действием.

7. Необходима эндоскопическая папилосфинктеротомия и литоэкстракция из холедоха..

8. Должно включать холецистэктомию, трансдуоденальную папиллотомию и наружное дренирование холедоха одним из известных способов.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 16

Больная Д. 24 лет доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, общую слабость, головокружение через 2 часа от начала заболевания. Последняя менструация началась в срок, 2 недели назад.

Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет, в браке. Беременностей не было. Контрацепция — презерватив. Гинекологические заболевания отрицает.

Сегодня в 7:00 после полового акта появилась боль в животе, больше справа, почувствовала тошноту. Была однократная рвота. Приняла 2 таблетки кетонала, но боль не стихала, появилась общая слабость, головокружение.

Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс — 110 уд/мин, слабого наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела — 37,0 °С. Язык сухой, чистый. Живот вздут, болезненный при пальпации, в гипогастрии положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная. При смещении шейки матки отмечает резкую болезненность. Пальпация области придатков матки затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки, выраженная болезненность справа. Задний свод влагалища сглажен, болезненный. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. Определите перечень заболеваний для дифференциального диагноза.

4. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: 52 × 34 × 47, миометрий однородный, толщина эндометрия 7 мм, соответствует фазе секреции. Левый яичник 28 × 22 мм, нормально расположен, единичные фолликулы от 3 до 7 мм. Правый яичник размерами 39 × 28 мм, в структуре определяется жидкостное включение гипоэхогенной структуры диаметром 15 мм и несколько фолликулов до 8 мм. В позадиматочном пространстве определяется до 100 мл свободной жидкости.

5. При пункции брюшной полости через задний свод получена темная несворачивающаяся кровь. Оцените результаты пункции.

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Перечислите клинические варианты данной патологии.

8. Определите дальнейшую тактику ведения данной больной.

9. Укажите операционный доступ и объем оперативного вмешательства.

10. Определите объем реабилитационных мероприятий и прогноз для детородной функции.

Ответы:

1.Апоплексия правого яичника

2. Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта, пункция брюшной полости через задний свод.

3. Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы, разрыв кисты яичника

4. Определяется киста правого яичника.

5. Продолжающееся кровотечение.

6. Апоплексия правого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок П степени.

7. болевая форма без внутреннего кровотечения; сопровождающаяся разлитием крови анемическая (геморрагическая); смешанная.

8. Оперативное лечение.

9. Зависит от места и размеров разрыва: от коагуляции разрыва до овариэктомии. При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной. Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Максимально щадящее. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

10 . Женщины, перенѐсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Беременость возможна, т.к. сохранен второй яичник. При сохранении пораженного яичника на репродуктивную функцию не скажется.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 16

Беременная студентка обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 13 недель с просьбой направить ее в стационар для произведения медицинского аборта, так как она опасается, что после рождения ребенка ей будет трудно учиться и одновременно ухаживать за новорожденным. При осмотре врач акушер-гинеколог выявил, что беременность протекает нормально, без осложнений, но в направлении на аборт было отказано, в связи с чем беременная обратилась с жалобой в орган управления здравоохранения данной территории.

Вопросы:

1. Правомочна ли жалоба студентки?

2. Имел ли право врач отказать в производстве аборта?

3. Чем руководствовался врач при отказе в производстве аборта?

4.В каком нормативно-правовом документе прописаны сроки искусственного прерывания беременности?

5.Что изменилось бы, если срок беременности был 23 недели?

Ответы:

1.жалоба не правомочна, тк искусственное прерывание беременности по желанию женщины (при отсутствии социальных и медицинских показаний) может проводиться только до 12 недель беременности

2. да имел

3.отсутствие социальных показание (совершение преступления) и медицинских показаний

4. Статья 56. Искусственное прерывание беременности в ФЗ об охране здоровья граждан 323

5. ничего, так же нельзя прерывать беременность. По желанию, только до 12 недель, по медицинским показаниям в течение всего срока, по социальным до 22 недели