Ситуационная задача по хирургическим болезням № 37

Больной В., 58 лет, обратился с жалобами на высокую температуру, одышку при физической нагрузке, осиплость голоса.

Из анамнеза: 5 месяцев назад - аналогичная клиника, при рентгенологическом обследовании - верхнедолевая пневмония справа. Стационарное лечение, на фоне антибиотикотерапии - полный клинический и полный рентгенологический регресс через 10 дней. Был выписан по месту жительства без дополнительного обследования. Аналогичная клиника - 2 месяца назад, к врачам не обращался, самостоятельно принимал антибиотики, на фоне их приема - быстрое улучшение.

Из анамнеза жизни - болел простудными заболеваниями, травм и операций не было, работает водителем, курит с 16 лет, до 1 пачки в день.

Рентгенологически: объемное уменьшение и значительное снижение прозрачности верхней доли правого легкого, увеличенные лимфоузлы правого корня.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз

2. После постановки диагноза вновь проанализируйте жалобы, укажите их патогенез.

3. Проанализируйте тактику ведения больного до настоящей госпитализации.

4. Наметьте план дальнейшего обследования (если это необходимо) и лечения.

5. Определите прогноз

6. Причина лихорадки?

7. Почему возникла одышка?

8. Какое исследование, в данном случае, дает наиболее точную интерпретацию?

Эталон ответа:

1. У больного, с высокой долей вероятности, центральный рак верхнедолевого бронха

справа с метастатическим поражением средостения и парезом возвратного гортанного

нерва.

2. Патогенез жалоб

Одышка - гиповентиляция (ателектаз) доли легкого

Лихорадка - обтурационный пневмонит в ателектазированной паренхиме легкого

4. План обследования

Полное рентгенологическое обследование (прямые, боковые и косые проекции). Анализ флюороархива. Бронхоскопия с биопсией УЗИ брюшной полости КТ грудной клетки Ларингоскопия, консультация фониатра

План лечения

Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимическое исследование крови, электролиты)

ЭКГ, нагрузочные пробы

Исследование функции внешнего дыхания

Оперативное лечение (минимальный радикальный объем - верхняя лобэктомия справа)

Послеоперационное облучение в классическом режиме фракционирования до СОД 38-40

Гр.

Решение вопроса о химиотерапии после гистологического исследования (показано при

N1.)

5.Прогноз неблагоприятный.

6. выброс цитокинов

7. Сдавление бронха, нарушение газообена

8. бронхоскопия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии№ 37

Больная Г., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет.

У матери пациентки с 32 лет миома матки, по поводу чего в возрасте 44 лет произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков (быстрый рост опухоли).

Перенесенные заболевания: ОРЗ, аппендэктомия в 11 лет без осложнений, хронический гастрит, артериальная гипертензия. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке 2 года. Контрацепцию не использует. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Гинеколога посещала последний раз 2 года назад.

Проводился УЗ мониторинг овуляции: цикл овуляторный

Мужу 32 года, имеет ребенка от первого брака, спермограмма без отклонений от нормы.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пульс — 82 уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела — 36,6 °С. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, слизистая светло-розовая, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, увеличена до 8 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон нормальных размеров, безболезненны. Своды влагалища глубокие, безболезненны. Выделения светлые.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза (21-й день менструального цикла): матка 68 × 54 × 70, миометрий неоднородный за счет округлых образований повышенной эхогенности по передней стенке и в области дна матки (два субсерозных узла 40 и 42 мм, интерстициальный узел с центрипетальным ростом 32 мм), полость матки не расширена, несколько деформирована одним из узлов. Толщина эндометрия 12 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник — 28 × 22 мм, нормально расположен. Правый яичник — 33 × 24 мм, нормально расположен, в нем желтое тело 22 мм в диаметре.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите план обследования женщины.

3. Оцените результаты УЗИ малого таза.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия (21-й день менструального цикла): эндометрий средней стадии фазы секреции. Хронический неактивный эндометрит.

5. Поставьте клинический диагноз.

6. Перечислите факторы риска развития миомы матки.

7. Укажите методы лечения миомы матки.

8. Назовите показания к оперативному лечению при миоме матки.

9. Составьте план лечения пациентки.

10. Определите тактику ведения женщины в послеоперационном периоде.

Эталон ответа:

1. Миома матки. Ановуляторная дисфункция яичников. Ожирение П ст. Бесплодие I.

2. Необходимо провести полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, пайпель-биопсию эндометрия, РКС, цитологический, гормональный и микробиологический скрининг в плане подготовки к оперативному лечению.

3. Множественная субсерозная миома матки, кистозное изменение яичников.

4. Хронический неактивный эндометрит

5. Миома матки. Синдром поликистозных яичников. Бесплодие I. Ожирение П. Артериальная гипертензия.

6. Позднее менархе, обильные менструации, высокая частота искусственных абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания гениталий, опухоли яичников, эндометриоз, нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники), генетическая предрасположенность.

7. 1). Диетотерапия (редукционная при повышенной массе тела; богатая железом – при кровотечениях); соки (антиэстрогеновый эффект) – абрикосовый, персиковый, картофельный; воды – «Смирновская», «Ессентуки».

2). Фитотерапия (для уменьшения кровотечения – кровохлебка, пастушья сумка, настойка водного перца; противовоспалительное действие – зверобой, ромашка, календула; седативное действие – пустырник, валериана; антипролиферативное действие – индинол).

3). Витаминотерапия (витамины А.С.Е).

4). Гормональное лечение. Проводится при нарушениях менструального цикла, гиперпластических процессах эндометрия, в качестве подготовки к оперативному лечению при большой величине опухоли.

Группы препаратов:

• Прогестагены (17-ОПК, норколут, дюфастон, ВМС «Мирена»).

• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (новинет).

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо, диферелин, бусерелин).

• Антигонадотропины (даназол, гестринон).

• Антиэстрогены (тамоксифен).

• Антипрогестины (мифепристон).

5). Антифибротики (пирфенидон).

8. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению миомы матки, независимо от возраста пациентки являются: 

• величина миомы, превышающая размеры матки при беременности 12-14 недель;

• быстрый рост миомы матки (за год на величину, соответствующую 4-5 недельному сроку беременности);

• маточные кровотечения со снижением гемоглобина вследствие обильной кровопотери;

• резко выраженный болевой синдром;

• вторичные изменения в узле (некроз, инфицирование);

• наличие субмукозных или субсерозных узлов любых размеров на длинных ножках, с высокой вероятностью склонных к перекручиванию;

• шеечный, межсвязочный, «рождающийся» узел;

• бесплодие, невынашивание беременности, в т.ч. в качестве подготовки к программе ЭКО;

• выраженные нарушения функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, длительные запоры). Из-за давления на заднюю стенку мочевого пузыря возникает рефлюкс (заброс мочи в мочеточник), увеличивается риск воспалительных заболеваний (например, обострение хронического пиелонефрита), расширение мочеточников и почечных лоханок вплоть до вторичного гидронефроза.

9. Лапароскопия, консервативная миомэктомия, клиновидная резекция или расширенная биопсия яичников, хромогидротубация. Для профилактики рецидива Микродозированные оральные контрацептивы (новинет, логест, нова-ринг) в течение 3-х месяцев.

10. назначение КОКов