Билет 12

Ситуационная задача по внутренним болезням № 12

Больной Н. 37 лет, по специальности инженер.

Обратился самостоятельно в поликлинику по месту жительства к участковому врачу-терапевту.

При обращении жалобы на инспираторную одышку при подъеме по лестнице выше второго этажа, на давящие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, возникающие при ускорении ходьбы, подъеме по лестнице, сопровождающиеся головокружением. Боли проходят самостоятельно в течение 20 минут после прекращения нагрузки, прием нитроглицерина боли не купирует. Отмечает периодические кратковременные эпизоды сердцебиения в покое, сопровождающиеся головокружением и обморочными состояниями

Из анамнеза заболевания известно, что одышка нарастала постепенно, в течение последних пяти лет. Приступы загрудинных болей появились в течение последних шести месяцев. Два дня назад потерял сознание при подъеме по лестнице. Кроме этого, у пациента артериальная гипертензия с колебаниями в течение суток от 120/80 до 150/90 мм рт.ст. Однако за медицинской помощью не обращался и не лечился.

Из анамнеза жизни известно, что отец умер внезапно в возрасте 40 лет, со слов больного, от болезни сердца. В армии не служил, так как во время медосмотра находили шумы в области сердца. Курит по 15 сигарет в день, алкоголь употребляет 1–2 раза в месяц по 150 мл водки.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Рост — 171 см, вес — 78 кг. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Температура тела нормальная. При аускультации легких выслушивается везикулярное ослабленное дыхание в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД — 20 в мин. Левая граница относительной тупости сердца по срединно-ключичной линии в пятом межреберье, верхняя — в III межреберье, правая граница — на 1 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева у края грудины. Выслушивается систолический шум в точке Боткина — Эрба, не проводящийся на сонные артерии и в левую подмышечную область, усиливающийся в положении стоя и на выдохе. ЧСС — 92 в 1 мин., АД (d = s) — 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 11 × 9 × 8 см. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторные показатели в пределах нормы.

ЭхоКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты — 3,0 см, (норма менее 4,0 см). Аортальный клапан — створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», раскрытие — 2,2 см. В диастолу — сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее-задний размер) — 4,7 см (норма менее 4,0 см). КДР — 5,2 см. КСР — 4,1см. МЖП — 2,5 см. ЗС — 2,1см, градиент давления ЛЖ — 30 мм рт. ст., ПЖ — 4,1 см. Недостаточность митрального клапана и трикуспидального клапана 2-й степени. Диастолическая дисфункция I типа. Фракция выброса — 51 %. Имеется обструктивный градиент давления на аортальном клапане. Патологическое передне-систолическое движение гиперплазированной передней митральной створки, признаки систолической регургитации II степени на митральном клапане, давление в легочной артерии 30 мм рт. ст. (норма — 25 мм рт. ст.).

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по выделенному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в поликлинике и стационаре. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Охарактеризуйте ближайший и отдаленный прогноз.

9. Проведите трудовую экспертизу.

10. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

Оцените ЭКГ.

Ответы:

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Дифференциальная диагностика:

а) АГ при ГЛЖ – концентрическая гипертрофия, динамическая обструкция выводного тракта ЛЖ крайне редко наблюдается, возможен регресс при длительной и адекватной гипотензивной терапии, наследственно не обсусловлена в отличии ГМП)

б) «Спортивное сердце» - нет наследственной отягощенности, характер гипертрофии симметричный (при ГКМП асимметричный), регресс гипертрофии ЛЖ после прекращения тренировок (при ГКМП – нет).

в) Болезнь Данона (LAMP2 – кардиомиопатия) чаще болеют мужчины, дебют 7-15 лет, гипертрофия миокарда диффузная, бессимптомное повышение концентрации АСТ и КФК (при ГКМП в норме).

3. Гипертрофическая кардиомиопатия. На основании жалоб больного на приступообразные загрудинные боли и головокружения при физических нагрузках, одышку, приступы сердцебиений в покое, характерной шумовой симптоматики, типичных “гигантских” отрицательных Т в V₁ - V_4,гипертрофия ЛЖ, данных ЭХО-кардиографии.

4. Назначить:

ОАК, ОАМ, общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности, общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, глюкоза, электролиты (калий, натрий, хлор); Тест с 6-минутной ходьбой.

• Трансторакальная ЭХОКГ покоя, с проведением пробы Вальсальвы при градиенте давления в ЛЖ менее 30 мм.рт.ст.

• Стресс-тест с физической нагрузкой (тредмилл или ВЭМ) под ЭКГ-контролем.

• Суточное мониторирование ЭКГ.

• Генеалогический анализ.

УЗИ органов брюшной полости

Рентгенография грудной клетки.

Ангиовентрикулография

5. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия с поражением базальной части межжелудочковой перегородки с обструкцией выносящего тракта левого желудочка), III стадия, синдром стенокардии II ф.кл., пароксизмальная тахикардия неуточненная, дисциркуляторная энцефалопатия II ст., вторичная митральная недостаточность, легочная гипертензия, ХСН IIa, III ф.кл..

6. Лечение в стационаре. Режим – общий.

Диета с ограничением жидкости и соли.

Метопролол 50 мг в cутки (в случае непереносимости или побочных эффектов – верапамил

240-320 мг в сутки или кордарон по схеме от 120 мг в сутки до поддерживающей суточной

дозы 200 мг)

Диротон 10 мг в сутки(ИАПФ)

Назначение нитратов per os возможно после позитивной ЭХО-КС пробы с нитроглицерином.

Дизопирамид капсулы Нагрузочная доза 300 мг, однократно.

Поддерживающая доза 100-200 мг. Каждые 6 часов.

7. Наиболее распространенными осложнениями ГКМП являются нарушения ритма и проводимости и внезапная остановка кровообращения. Значительно реже наблюдаются застойная бивентрикулярная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит и тромбоэмболии.

8. Прогноз неблагоприятный, наиболее часто больные умирают внезапно, в том числе на фоне физической нагрузки.

Факторы риска внезапной смерти при ИГСС:

• Манифестация заболевания в молодом возрасте (до 16 лет)

• Наличие в семейном анамнезе эпизодов внезапной смерти

• Частые синкопальные состояния

• Эпизоды желудочковой тахикардии

• Патологическое изменение уровня АД во время нагрузок

9. Больные стойко нетрудоспособны при развитии сердечной недостаточности, частых приступах стенокардии, частых синкопальных состояниях. Критерии ВУТ: нарастающая СН, значительно выраженные нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения, хирургическое лечение. Длительность ВУТ 7-35 дн. Противопоказанные виды и условия труда: физический и умственный труд средней тяжести; работа на высоте, у движущихся механизмов, работа, внезапное прекращение которой, может нанести ущерб здоровью окружающих (водители транспорта, летчики, диспетчеры и др.), связанная с постоянной или длительной ходьбой, предписанным темпом, в неблагоприятных микроклиматических условиях.

10. Специальных рекомендаций по реабилитации больных ГКМП не существует. Методология и реализация реабилитационных мероприятий после проведения интервенционных мероприятий у больных ГКМП соответствует принципам, применяемым в отношении пациентов с другой патологией сердечно-сосудистой системы. Первичной профилактики нет, только вторичная. Обследование близких родственников пациента с гипертонической кардиомиопатией (в том числе генетический анализ – определение наличия в организме генов – носителей наследственной информации – ответственных за возникновение гипертрофической кардиомиопатии) позволяет выявить у них болезнь на ранней стадии, начать полноценное лечение и тем самым удлинить срок жизни. Эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца) молодым родственникам пациента с гипертрофической кардиомиопатией (от рождения и до 40 лет) желательно проводить неоднократно (например, один раз в год).  Ежегодная диспансеризация населения (желательно с проведением суточного мониторирования электрокардиограммы) способна выявлять данное заболевание на ранней стадии, что способствует своевременному лечению и удлинению срока жизни пациента.

На ЭКГ: типичных “гигантских” отрицательных Т в V₁ - V_4,гипертрофия ЛЖ, параксизмальная такикардия.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 12

У больной Б., 52 года, после обильного застолья с большим приемом жирной пищи через 12 часов появились жестокие опоясывающие боли в эпигастральной области и многократная, не приносящая облегчения, рвота.

При поступлении отмечен избыточный вес, тяжелое состояние, бледность кожных покровов, пульс 120 ударов в мин, АД 110/60 мм рт. ст.

Объективно: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот мягкий, в эпигастрии вздут, болезненный при пальпации, печеночная тупость сохранена. При толчкообразном сотрясении брюшной стенки в костно-мышечном углу слева – болезненность. Пульсация брюшной аорты не определяется. Диастаза по Вольгемуту – 2048 ед.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Что помогло поставить диагноз?

3. Какова этиология и патогенез этого заболевания?

4. Каковы морфологические изменения различных форм этого заболевания?

5. Как оценивается тяжесть состояния при данном заболевании?

6. В чем заключается консервативное лечение?

7. Какие инструментальные методы диагностики можно привлечь для оценки течения этого заболевания?

8. Каковы осложнения острой формы этого заболевания?

9. Когда возникают показания к оперативному лечению и в чем оно заключается?

Ответы:

1. Острый панкреатит.

2. Специфические симптомы: опоясывающие боли в эпигастрии после жирной пищи, рвота, не приносящая облегчения

3. Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита: а) Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% . б) Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%. в) Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %. г) Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин),  инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих  органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия. (Активация ферментов в протоковой системе и аутоагрессия в ткани железы.)

4. Описана отечная форма, геморрагического, жирового панкреонекроза.

5. Оценка по шкалам RANSON, APACHE – II, и т.д.

6. I. Протокол лечения острого панкреатита лёгкой степени. 1)       Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.: -           голод; -           зондирование и аспирация желудочного содержимого; -           местная гипотермия (холод на живот); -           анальгетики; -           спазмолитики; -           инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. ·         Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции

2)        При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит. ·           При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного  рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами. II. Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП дополнять специализированным лечебным комплексом. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).  ·           Рекомендуется активная реологическая терапия.  ·           Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний).  ·           Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия.  ·           Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям. При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью. 

7. Ультрасонография, КТ, лапароскопия.

8. Переход в хронический панкреатит, исход в кисту ПЖ, свищевую форму и т.д.

9. Операция показана при наличии инфицированного/неинфицированного – ограниченного/распространенного панкреонекроза. Суть операции – поэтапное санирование и некрсеквестрэктомия.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 12

Больная Р. 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, общую слабость, головокружение.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, тромбофлебит глубоких вен правой нижней конечности. Менструации с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, в браке. Беременностей — 3: 1 роды через естественные родовые пути, 2 медицинских аборта без осложнений. Контрацепция — презерватив. Гинекологические заболевания отрицает.

В течение 8 месяцев менструальный цикл изменился: менструации обильные, длительные (7–10 дней), болезненные, с задержками до 3–4 недель. После очередной задержки 12 дней назад началась обильная менструация, продолжается по сей день.

Объективно: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс — 80 уд/мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: ано-генитальная область чистая, паховые лимфоузлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, рубцово деформирована, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Проведено УЗИ органов малого таза: матка 61 × 42 × 52 мм, М-эхо — 18 мм, структура эндометрия гетерогенна, с мелкими эхонегативными включениями. Правый яичник 32 × 28 × 22 мм, левый —34 × 28 × 24 мм, содержат 2–3 фолликула до 5 мм в диаметре.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите перечень заболеваний для дифференциального диагноза при кровотечении из половых путей в пременопаузе.

3. Укажите лечебно-диагностические мероприятия, которые необходимо провести вэкстренном порядке

4. Определите, возможно ли ограничиться медикаментозным лечением

5. По данным общего анализа крови, уровень гемоглобина 101 г/л; при гистологическом исследовании соскобов из цервикального канала и полости матки получены следующие результаты: цилиндрический эпителий цервикального канала без атипии, сложная гиперплазия эндометрия без атипии. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Назовите классификацию причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте.

7. Определите лечебную тактику у данной пациентки после выписки из стационара.

8. Назовите группу гормональных препаратов, к которой относится диферелин

9. Перечислите показания к оперативному лечению при гиперпластических процессах эндометрия.

10. Каков прогноз для жизни и трудоспособности?

Ответы:

1. Климактерическое маточное кровотечение

2. Миома представляет собой доброкачественную опухоль матки, образующуюся из мышечной ткани. Это новообразование, а также его развитие во многом зависят от гормонального баланса женщины. Быстрый рост миомы матки может наблюдаться в период резкого изменения гормонального фона. Миома матки на протяжении длительного времени не доставляет никаких существенных неудобств, пока ее размеры не станут значительными. При наличии миомы значительных размеров тело матки теряет способность нормально сокращаться, что приводит к возникновению продолжительных кровотечений.

Полипы эндометрия представляют собой разрастание ткани на поверхности эндометрия. Это заболевание на протяжении длительного времени протекает без выраженной симптоматики, а может спровоцировать сильное кровотечение. Полипы обязательно нужно своевременно лечить, так как они могут перерождаться в злокачественные опухоли. Гиперплазия эндометрия может возникать самостоятельно или на фоне полипов. Это заболевание представляет собой предраковое состояние и может быть причиной кровотечения при климаксе. Подобное состояние требует своевременного врачебного вмешательства.

3. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, УЗИ, гистологическое исследование соскоба, лабораторные анализы.

4. Хирургический гемостаз: РДВ, гестагены (17-ОПК, депостат-200), гормонсодержащие ВМК (мирена). Три-шесть месяцев непрерывной терапии подавляют функцию яичников и приводят к атрофии эндометрия. 5. АМК (ДМК) климактерического возраста по типу меноррагии, фаза кровотечения (комплексная гиперплазия эндометрия). 6. Задержка частей плодного яйца, миома матки, аденомиоз, внематочная беременность, аденокарцинома. 7. Профилактика рецидива, реабилитация, подавление цикла 8. Противоопухолевые гормональные препараты. Гормоны и их производные. Гонадотропин-рилизинг гормона аналоги. Трипторелин

9. Показано при аденоматозных изменениях, рецидивах и эндокринно-метаболических нарушениях, а также при сочетании с миомой матки, внутренним эндометризом и опухолями яичников. Радикальное вмешательство выполняется и при отсутствии клинического эффекта после местной деструкции. выполняется при неэффективности медикаментозного лечения как альтернатива гистерэктомии у женщин, завершающих репродуктивную функцию, а также при сопутствующей экстрагечитальной патологии при наличии противопоказаний к гормонотерапии или высоком риске интра- и послеоперационных осложнений гистерэктомии.

Аблация эндометрия - это операция, включающая удаление функционального и базального его слоев с подлежащим миометрием на толщину 3-5 мм. Она достигается при криохирургическом, электрокоагуляционном и лазерном воздействии. 10. В 85% случаев медикаментозными средствами кровотечения останавливают за период от 3 до 7 дней, хирургические методы позволяют это сделать практически моментально, на 2–3 остаются только остаточные явления (небольшое кровомазание). 15% кровотечений остановить не удается, и они заканчиваются летальным исходом. Это происходит из-за сочетания многочисленных факторов и причин появления симптома (длительно прогрессирующего основного заболевания, сопутствующих патологий, развития злокачественных осложнений, позднего обращения).

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 12

За допущенный на работе проступок медицинской сестре приказом главного врача больницы объявлен выговор. Медицинская сестра обратилась с исковым заявлением в суд с требованием об отмене выговора, мотивируя это тем, что на предложение руководства больницы дать письменные объяснения причин совершенного проступка, она ответила отказом.

Вопросы:

1. В каком виде (устном или письменном) должно быть затребовано объяснение от работника о совершенном проступке?

2. Какой документ должен быть оформлен при отказе работника дать объяснение о причинах проступка?

3. Является ли отказ работника дать объяснение своему проступку препятствием для применения дисциплинарного взыскания;

4. Каким может быть решение суда?

5. Что изменилось бы, если у данной медицинской сестры было уже взыскание в течение последнего года за подобный проступок?

Ответы:

1. Письменный вид

2. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.

3. Непредоставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания.

4. суд, вероятнее всего, откажет в удовлетворении иска медицинской сестры об отмене выговора.

5. ?? Увольнение работника. Согласно статье 81 ТК РФ, если сотрудник не выполняет свои должностные обязанности, то  работник может быть уволен при наличии у него действующего дисциплинарного взыскания.