Ситуационная задача по фтизиатрии № 77

У больного М., 32 лет, в ходе профилактического осмотра при устройстве на работу и рентгенологическом обследовании во 2-м сегменте правого легкого выявлена округлая тень с четкими контурами 2,5 см в диаметре, высокой интенсивности. При томографическомдообследовании установлена неоднородная структура тени (включения более интенсивных участков). Известно, что последние 3 года флюорографически не обследовался.

Объективное обследование патологии со стороны легких не выявило. ЧДД — 17 в минуту, ЧСС — 62 удара в минуту. Диаскинтест — 10 мм.

ОАК: эр — 4,0 × 10¹² /л, Hb — 140 г/л, Л — 5,2 × 10⁹/л, э — 1 %, п/я — 2 %, с/я — 62 %, лф — 28 %, м 8%, СОЭ — 9 мм/час.

ОАМ: цвет светло-желтый, удельный вес —1010, белка нет, лейкоциты —1–2 в поле зрения, эритроцитов нет.

Бронхоскопия: патологии со стороны бронхов не выявлено. МБТ, атипичные и опухолевые клетки в аспирате, полученном во время бронхоскопии, не обнаружены.

Из эпиданамнеза известно, что друг больного последние 5 лет болеет туберкулезом легких с бактериовыделением. Больной М. на протяжении всего этого времени поддерживал с ним отношения, посещал в больнице, неоднократно бывал у него дома.

Вопросы:

1. При каких заболеваниях может быть похожая рентгенологическая картина?

2. Сформулируйте ваш диагноз.

3. Проанализируйте данные общего анализа крови.

4. Проанализируйте данные общего анализа мочи.

5. Оцените результат Диаскинтеста.

6. Что необходимо провести для дальнейшего и окончательного подтверждения диагноза?

7. Составьте план лечения этой формы заболевания.

8. Какие эпидемиологические мероприятия необходимо провести в окружении больного?

9. Выполнен ли минимум обследования на туберкулез в данном случае?

10. Назовите классификацию данной формы туберкулеза по течению процесса.

Эталоны ответов 24.

1. При периферическом раке легкого, округлом инфильтрате, доброкачественном образовании легкого, ретенционной кисте, аспергиломе.

2. Туберкулема верхней доли правого легкого,(S2) МБТ (-).

3. Общий анализ крови в пределах нормы.

4. Общий анализ мочи без патологии.

5. Реакция Диаскинтест – 10 мм – положительная нормергическая, инфекционного характера.

6. Неоднократое бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты на МБТ, иммунологические методы, можно провести трансторакальную игловую биопсию легкого, предпочтительнее диагностическую торакотомию.

7. Лечение комплексное. Химиотерапия по стандартному режиму. Хирургическое лечение показано при туберкулемах более 2 см , а так же при наличии признаков прогрессирования туберкулемы. т.к размеры 2.5 см- основной метод лечения этой формы туберкулеза – хирургический, экономная резекция легкого. После удаления туберкулемы необходимо продолжить специфическую химиотерапию.

8. Необходимо обследовать на туберкулез членов семьи больного и лиц из ближайшего окружения, заключительная дезинфекция.

9. В случае отказа от оперативного вмешательства больной в стационарном лечении не нуждается. Ему необходимо проводить превентивное лечение. В случае проведения операции также необходима послеоперационная антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами.

10. Течение туберкулом бывает стационарное, регрессирующее и прогрессирующее.

Период стабильного состояния может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Регрессирующие туберкулемы наблюдаются гораздо реже, при этом туберкулемы медленно уменьшаются в размерах в связи с обезвоживанием и уплотнением творожистого некроза в котором определяются кристаллы кальция. Регрессирование идет за счет уменьшения в обьеме, рассасывания, кальцинации, дробления на отдельные очаги и постепенного замещения фокуса фиброзной тканью. При прогрессировании процесса происходит разрыхление капсулы туберкулемы, полное или частичное расплавление содержащихся в ней творожных масс, опорожнение их через бронх с образованием каверны и очагов обсеменения. При этом нередко выявляется специфическое опорожнение дренирующего бронха.

БИЛЕТ 78

Ситуационная задача по внутренним болезням № 78

Больной Д. 32 лет, жалуется на общую слабость, повышение температуры до 37,8 ˚С, оссалгии.

Заболел 2 недели назад, после переохлаждения, когда появилась лихорадка до 38 ˚С, общая слабость, боли в горле, 3-кратно было носовое кровотечение из обеих половин носа. Вызвал врача на дом, назначено лечение по поводу острой респираторной инфекции, однако, состояние не улучшилось, появились боли в костях, резко усилилась общая слабость. Из перенесенных заболеваний отмечает только ОРВИ 2–3 раза в год. Работает машинистом локомотива.

При объективном осмотре: выраженная общая слабость. Кожные покровы и слизистые бледные, на коже предплечий, передней поверхности грудной клетки петехиальные высыпания и единичные мелкие экхимозы. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Индекс массы тела 24 кг/м². В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 90 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Ритм правильный. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb — 100 г/л; эритроциты — 3,1 × 10¹²/л; ЦП — 0,9; MCH — 28 пг; MCHC — 32 г/дл; тромбоциты — 50 × 10⁹/л; лейкоциты — 26 × 10⁹/л; эозинофилы — 1 %, п/я — 4 %; с/я — 33 %, лимфоциты —18 %, моноциты — 7 %, бластные клетки — 37 %. СОЭ — 22 мм/час.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром у данного больного.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения больного. Сформулируйте принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения с указанием этапов терапии, лекарственных препаратов, их побочных действий.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Определите ближайший и отдаленный прогноз при данном заболевании.

9. Укажите критерии рецидива заболевания и тактику при рецидиве. Эталон ответа к задаче № 78

1. Пролиферативно-инфильтративный с бластозом.: типичные изменения в периферической крови (бластемия(При количестве бластных клеток 20 % и более констатируется острый лейкоз) лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения), интоксикационный, геморрагический.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между:

а) хронический миелолейкоз, бластный криз(Острые лейкозы приходится также дифферен­цировать от бластного криза ХМЛ в тех случа­ях, когда ХМЛ начинается непосредственно с бластной фазы. Бластные кризы ХМЛ могут быть миелоидиыми и лимфоидными, и дифферен­циальная диагностика проводится с соответству­ющим вариантом острого лейкоза. Картина кос­тного мозга при миелоидном бластном кризе ХМЛ отличается гораздо большей пестротой, чем при ОНЛЛ: в граиулоцитарном ростке могут присутствовать эозинофилы. базофилы, обнару­живаются патологические микроформы мегакари­оцитов. Клетки в бластной популяции более раз­нообразны по морфоиммунологическим призна­кам по сравнению с острым лейкозом)

б) острый лейкоз (При количестве бластных клеток 20 % и более констатируется острый лейкоз, менее 20 % — МДС.)

в) инфекционный мононуклеоз

3. Острый лейкоз: типичные изменения в периферической крови (бластемия, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения), интоксикационный, геморрагический, гиперпластический синдромы.

4. Стернальная пункция костного мозга с последующим цитохимическим исследованием. Люмбальная пункция (для диагностики нейролейкемии). Иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование бластных клеток.

5. Острый лейкоз, дебют (геморрагический синдром, анемия легкой степени, лимфоаденопатия, спленомегалия)

6. Госпитализация в специализированное отделение. Полихимиотерапия для полной эрадикации опухолевого клона: индукция ремиссии консолидации ремиссии, поддержания ремиссии. Схема выбирается в зависимости от варианта лейкоза.

Схема по Хольцер: Индукция ремиссии (1 курс) 80-90 дней – винкристин, даунорубицин, L-аспарагиназа, преднизолон, циклофосфамид, цитарабин, 6-меркаптопурин+6 люмбальных пункций: метотрексат, преднизолон (дексаметазон), циторабин – 4 нед.

Консолидация (2 курса с интервалом в 3-4 нед) 21-25 дней – цитарабин, вепезид

Терапия поддерживания ремиссии – 6 меркаптопурин, метотрексат

Схема «7+3+Vр» Индукция ремиссии (интервал 3-4 нед) – цитарабин (цитозар) в 1-7 день курса, даунорубицин (рубомицин) в 1-3 день курса, этопозид (вепезид) в 17-21 дни от начала «7+3»

Консолидация ремиссии 2 курса (интервал 4-5 недель) - цитарабин в 1-7 день курса, даунорубицин в 1-3 день курса, этопозид в 17-21 дни от начала схемы лечения.

Поддерживающая терапия «5+2» 6 курсов в течение одного года – цитарабин в 1-7 день курса, 6-тиогуанин в 1-3 день терапии.

Симптоматическая терапия: переливание тромбоцитарной массы, эритромассы; деконта минация кишечника. Аллопуринол для профилактики ОПН, противорвотные средства (эмесет).

7. Нейролейкемия, присоединение инфекции, кровотечении, ДВС-синдром.

8. Увеличилось число полных ремиссий (70% у больных ОЛЛ и 60-90% у ОННЛ); 5-летнее безрецидивное течение заболевания, расцениваемое как выздоровление в среднем составляет 15%. После достижения полной ремиссии может работать без переохлаждений, инсоляции, без контакта с вредными веществами.

9. Критериями рецидива острого лейкоза являются: - наличие клинических признаков заболеваний, в том числе и вне костномозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нейролейкоз, увеличение яичек и др.): - наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов; - наличие в миелограмме более 5% бластов.