5. Острый миокардит, вероятно вирусной этиологии. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии 2 градации по Лауну. Хсн iiб, 3 ф.Кл.

6. Лечение: обязательная госпитализация в стационар. Режим - строгий постельный, прекращение курения, диета с ограничением поваренной соли. ХСН(ИАПФ (периндорил 4 мг 1 р/сут+ББ (бисопролол 1,25 мг 1 р/сут +диуретики (фуросемид 40 мг 1 таб утром) Этиотропное лечение - противовирусные препараты: (ремантадин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 суток с момента появления симптомов – я бы про ремантадин говорить не стала),  Противовирусная терапия проводится только после верификации вируса, ингаляция кислорода, прием НПВС (не рекомендуется при вирусном миокардите), в тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при неэффективности кортикостероидов – иммунодепрессанты. Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. Рутинное применение иммуноглобулина не рекомендуется. Терапия вирусных миокардитов интерферонами. Применение интерферона α по 3.000.000ЕД /м2х3р/неделю у лиц с подтвержденным вирусным миокардитом.

7. Осложнения: сердечная недостаточность, шок, нарушения ритма и проводимости сердца, тромбоэмболии.

8. Прогноз: в большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти.

9. Трудовая экспертиза: больные нетрудоспособны в течение всего периода болезни. При легкой форме заболевания обратное развитие патологического процесса в миокарде происходит в среднем за 3 недели, среднетяжелой – за 4-5 недель, при тяжелой – 6-8 недель. Эти ориентировочные сроки и определяют продолжительность периода нетрудоспособности.

10. Медицинская реабилитация предполагает расширение двигательной нагрузки, при постельном режиме в начале мелкие мышцы + дыхательная гимнастика. Профилактика: санация очагов инфекции, иммунизация с целью первичной профилактики. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений – прогрессирования сердечной недостаточности, лечение нарушений ритма и проводимости.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 11

Больной, 67 лет, 5 лет назад перенес холецистэктомию.

После операции беспокоят умеренные боли в эпигастрии, усиливающиеся после употребления жирной, острой пищи и алкоголя, периодические расстройства стула. Последние 3 дня состояние ухудшилось.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, видны следы расчесов на коже. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии.

При УЗИ расширение общего желчного протока до 2 см. При ЭРХПГ дистальный отдел холедоха сужен на протяжении 2,5 см.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Причина состояния.

3. Показания к консервативному и оперативному лечению

4. Характер предполагаемой операции

5. Возможное послеоперационное осложнение

Ответы:

1. постхолецистэктомический синдром

2. камень в холедохе, расширение внепеченочных протоков, опухоли большого дуоденального сосочка.

3. При более легких формах назначают консервативную терапию, которая включает диету, антацидную, холинолитическую, антибактериальную, противовоспалительную, рассасывающую терапию.Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом обычно проводится в условиях поликлиники. В случае выраженного болевого синдрома, который не удаётся купировать на догоспитальном этапе, а также в случае необходимости в проведении более углублённого обследования больной госпитализируется. Хирургическое лечение применяется в случае неэффективности консервативной терапии, а также при выявлении точного фактора, ставшего причиной формирования постхолецистэктомического синдрома. Больные с наиболее тяжелыми формами, протекающими с упорной болью, рвотой, повторной желтухой, похуданием, подлежат оперативному лечению.

4. Чаще проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию, холедоходуоденоейюностомия

5. Острый панкреатит, несостоятельность анастомоза

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 11

Больная Н. 34 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 2 недель, которые появились после задержки менструации на 2 месяца и продолжаются по сей день; нарушение сна, раздражительность, плаксивость.

Менструации с 14 лет, по 3–4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей — 7: 2 родов через естественные родовые пути без осложнений, 5 медицинских хирургических абортов, со слов, без осложнений. Последний медицинский аборт 6 месяцев назад. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания, кожные покровы обычной влажности, бледные. Пульс — 80 уд/мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: ано-генитальная область чистая, паховые лимфоузлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Проведено УЗИ органов малого таза: матка 62 × 48 × 52 мм, М-эхо — 17 мм, структура эндометрия гетерогенна. Правый яичник 32 × 28 × 22 мм, левый — 34 × 28 × 24 мм, содержат 8–10 фолликулов до 10 мм.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите круг заболеваний для дифференциального диагноза при кровотечении из половых путей в репродуктивном периоде.

3. Тактика врача стационара.

4. Оцените результат общего анализа крови: эритроциты — 2,8 × 1012/л, гемоглобин — 88 г/л, ЦП — 0,75, лейкоциты — 6,8 × 109/л; нейтрофилы: палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 62 %; лимфоциты — 32 %; моноциты — 4 %; СОЭ— 22 мм/час.

5. Оцените данные гистологического исследования соскобов из цервикального канала и полости матки: цилиндрический эпителий цервикального канала без атипии, простая гиперплазия эндометрия без атипии.

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Дайте гистологическую классификацию гиперпластических процессов эндометрия.

8. Укажите показания к оперативному лечению и его варианты при гиперпластических процессах эндометрия.

9. Назовите группу гормональных препаратов, к которой относится дюфастон.

10. Укажите рекомендации по контрацепции для данной больной.

Ответы:

1. Аномальное (дисфункциональное) маточное кровотечение

2. Задержка частей плодного яйца, миома матки, аденомиоз, внематочная беременность, аденокарцинома.

3. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки, УЗИ, лабораторные исследования, гистологическое исследование соскоба.

4. Постгеморрагическая анемия.

5. Гиперплазия эндометрия - утолщенный, избыточно разросшийся внутренний слой матки. При этом увеличивается количество клеток эндометрия.

6. АМК репродуктивного возраста по типу метроррагии, фаза кровотечения.

7. а) Гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная). б) Атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаговый и диффузный). в) Полипы эндометрия (железистые, фиброзные).

8. Показано при аденоматозных изменениях, рецидивах и эндокринно-метаболических нарушениях, а также при сочетании с миомой матки, внутренним эндометризом и опухолями яичников. Радикальное вмешательство выполняется и при отсутствии клинического эффекта после местной деструкции. выполняется при неэффективности медикаментозного лечения как альтернатива гистерэктомии у женщин, завершающих репродуктивную функцию, а также при сопутствующей экстрагечитальной патологии при наличии противопоказаний к гормонотерапии или высоком риске интра- и послеоперационных осложнений гистерэктомии.

Аблация эндометрия - это операция, включающая удаление функционального и базального его слоев с подлежащим миометрием на толщину 3-5 мм. Она достигается при криохирургическом, электрокоагуляционном и лазерном воздействии. 

9. Половые гормоны. Прогестагены. Производные прегнадиена. Дидрогестерон.

10. КОК

Ситуационная задача по нервным болезням № 11

Больной 25 лет, лесоруб. Весной, работая в тайге, подвергся укусам клещей, на что не обратил внимания. Через 10 дней появилась резкая головная боль, тошнота, рвота. Отмечалось повышение температуры тела до 39 °C, озноб, боли в области шеи. Состояние было расценено как грипп, лечился амбулаторно, несмотря на это, в последующие 2–3 дня появилась слабость в руках и мышцах шеи.

Объективно: состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе: сознание ясное, контактен, черепные нервы без патологии, сухожильные рефлексы с рук снижены, сила и тонус мышц рук снижены, определяется парез мышц шеи. Чувствительных и координаторных нарушений нет. Менингеальный синдром отсутствует.

Вопросы:

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какой клинический диагноз?

4. Каков срок инкубационного периода при трансмиссивном пути заражения?

5. Какое средство используется для специфического лечения в остром периоде заболевания?

Ответы:

1. В патологический процесс в данном случае вовлечены клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга, в частности, шейного утолщения.

2. Диагноз позволяет поставить серологические методы исследования – обнаружение вируснейтрализующих антител методами ИФА и РНГА, РСК, РПГА путём исследования парных сывороток; выявление вирусной РНК методом ПЦР (полимеразной цепной реакции); анализ ликвора ( лимфоцитарный плеоцитоз).

3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма.

4. Инкубационный период составляет от 7 до 21 дня, чаще 10-12 дней.

5. Противоклещевой человеческий иммуноглобулин.