9.Профилактические мероприятия:

·               диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей, анемии и растройств питания, сахарного диабета, ЗППП и других вагинальных инфекций

·               своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод , ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек

·               строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия в ЛПУ

·               обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом)

·               применение индивидуальных комплектов и наборов на роды [12];

·               ведение партограммы в родах всем пациентам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов

·               строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале

·               избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и  проведение необоснованной эпизиотомии

·               профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводным периоде

·               в послеродовом периоде: ранняя выписка

10. прогноз благоприятный при своевременном лечении

передача информации о пациенте в поликлинику по месту жительства для динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

 

Ситуационная задача по нервным болезням № 59

Больная Г., 30 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами на головокружение, «туман» перед глазами, на слабость и онемение в ногах, шаткость при ходьбе, нарушение мочеиспускание по типу задержки. Данные жалобы беспокоят в течение 3 недель. Из анамнеза: около года назад возникло резкое снижение зрения на правый глаз, в течение месяца лечилась у офтальмолога по поводу ретробульбарного неврита. Зрение улучшилось.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологический статус: сознание ясное, контактна, несколько эйфорична. Острота зрения на левый глаз – 0,8, на глазном дне – бледность сосков зрительного нерва. Сухожильные рефлексы высокие, с ног несколько выше, клонусы стоп, патологические рефлексы вызываются с рук и ног. Сила в руках нормальная, с ног несколько снижена, мышечный тонус в ногах резко повышен. Брюшные рефлексы отсутствуют. При пробе Ромберга неустойчива. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Интенционное дрожание и промахивание при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб с двух сторон, больше выражены справа. Чувствительных нарушений нет.

МРТ головного мозга: 15 очагов демиелинизации от 0,3 до 1 см паравентрикулярно и в мозжечке, два из них накапливают контраст по типу полукольца.

Вопросы:

1. Назовите патологические синдромы.

2. Определите локализацию патологического процесса.

3. Обоснуйте клинический диагноз.

4. Перечислите возможные методы лечения.

1. Синдром центрального тетрапареза. (мыш тонус повышен,глубокие рефлексы резко повышены, патология рефлексы, отсутствие атрофии) Мозжечковая атаксия- при нарушении функций мозжечка и его связей с другими отделами цнс. Поражение червя мозжечка вызывают атаксию туловища, а полушарий- атаксию конечностей на стороне поражения. Сохраняется мышечно-суставное чувство. Так же возможны дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса и др. Сенситивная (заднестолбовая) атаксия – при поражении задних столбов спинного мозга, усиливается при закрытии глаз например в позе ромберга и нормализуется при контроле зрением. То есть Координация зависит от зрительного контроля – больной при ходьбе внимательно смотрит под ноги, штампующая походка. Сочетается с нарушением глубокой чувствительности и гипотонией мышц. Синдром координаторых нарушений Синдром мозжечковых нарушений. Амблиопия (снижение остроты зрения).

2. Верхнешейный уровень спинного мозга, мозжечок, зрительные нервы.

3. Многоочаговое поражение, ремитирующее течение, очаги демиелиназации по данным МРТ позволяют поставить диагноз рассеянного склероза.

на основании -жалоб на головокружение, «туман» перед глазами, на слабость и онемение в ногах, шаткость при ходьбе, нарушение мочеиспускание по типу задержки. Данные жалобы беспокоят в течение 3 недель.

-анамнеза: около года назад возникло резкое снижение зрения на правый глаз, в течение месяца лечилась у офтальмолога по поводу ретробульбарного неврита.

-данных осмотра: Сухожильные рефлексы высокие, с ног несколько выше, клонусы стоп, патологические рефлексы вызываются с рук и ног. Сила в руках нормальная, с ног несколько снижена, мышечный тонус в ногах резко повышен. Брюшные рефлексы отсутствуют. При пробе Ромберга неустойчива. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Интенционное дрожание и промахивание при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб с двух сторон, больше выражены справа. Чувствительных нарушений нет.

-данных МРТ головного мозга: 15 очагов демиелинизации от 0,3 до 1 см паравентрикулярно и в мозжечке, два из них накапливают контраст по типу полукольца.

критерии рассеянного склероза: Двигательные нарушения:

парезы(чаще нижний парапарез, тетрапарез)

парезы больше выражены в проксимальных отделах конечностей

повышены сухожильные и периостальные рефлексы, особенно в ногах, иногда до клонусов

снижены поверхностные брюшные рефлексы

патологические рефлексы

типично повышение мышечного тонуса (спастичность)

болезненные флексорные спазмы

формирование контрактур

Зрительные нарушения:

Наиболее типичен ретробульбарный неврит; некоротковремены, более суток;

остро или подостро возникающая односторонняя неполная потеря зрения

часто с нарушением цветовосприятия, объемного зрения, ощущение вспышек перед глазами

расстройство зрачковых реакций

часто сопровождается болью в глазнице

Нарушение чувствительности:

нарушение поверхностной, глубокой чувствительности, различное распределение расстройств (чаще проводниковые нарушения или в половине тела)

различные болевые синдромы (невропатические боли, ноцицептивные боли)

симптом Лермитта (при наклоне головы вперед чувство прохождения тока через руки и ноги)

тазовые нарушения (нарушение мочеиспускания, дефекации)

Нарушение психических функций:

эмоциональные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, эйфория - редкость 10-15%)

поведенческие нарушения

острые психотические расстройства Типы течения:

ремиттирующее, обострение - это появление новых или усугубление старых имеющихся очаговых симптомов длительностью более суток. У 80-90% случаев РС. На определенном этапе болезни происходит трансформация типа течения, переход во вторично-прогрессирующее течение.

вторично-прогрессирующее (без резких колебаний самочувствия)

вторично-прогрессирующее(с обострениями)

первично-прогрессирующее - до 10% случаев течения РС.

4. Лечение обострения РС:

Пульс-терапия метилпреднизолоном 1-2 г в сутки в/в капельно 3-7 дней с полной отменой, либо переводом на пероральное лечение, начиная с 1-2 мг/кг, с быстрым снижением дозы, но всегда с быстрой полной отменой в течении 2 недель. Длительного лечения не получают.

Риск: ЖКТ кровотечения, перед назначением ФГДС.

Плазмафарез в объемах, составляющих не менее 140-160 мл плазмы на 1 кг массы тела за курс лечения. Проводится 3-7 сеансов.

Препараты, изменяющие течение РС:

Первая линия:

- Интерфероны бета: 1б (бетаферон, экставиа, ронбетал), 1а (авонекс, ребиф);

- Глатирамера ацетат (копаксон)

Вторая линия:

- Натализумаб (тизабри)

- Финголимоб (гилениа)

- Терифлунамид (абаджио)

- Диметилфурамат (текфидера)

- Митоксантрон (новатрон, онкотрон)

- Алемтузумаб (лемтрада)

Интерфероны бета: показаны больным с ремиттирующим течением РС и вторично-прогрессирующим с обострением; при EDSS не более 6, 5 б (больной ходит); вводятся парентерально, используются длительно, побочные эффекты: гриппоподобный синдром, депрессия, нарушение функции щитовидной железы, возможно образование нейтрализующих АТ и снижение эффективности.

Глатирамера ацетат (копаксон): проявляет эффективность на ранних стадиях болезни, показан при ремиттирующем РС при EDSS до 5 б, используются длительно, побочные эффекты: гриппоподобный синдром, липодистрофии в местах инъекций, возможно образование нейтрализующих АТ и снижение эффективности.

Натализумаб:показан для лечения «агрессивного» ремиттирующего РС, при недостаточной эффективности копаксона и интерферонов бета. Используются в виде в/в капельных инфузий 1 раз в месяц. Возможное осложнение – прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия.

Симптоматическая терапия:

Болевые синдромы:

НПВС, спазмолитики (мидокалм, сирдалуд, баклофен), местные процедуры, ЛФК, ортопедическая коррекция.

Антиконвульсанты, антидепрессанты.

Спастичность:

Спазмолитики с титрованием доз.

Препараты ботулотоксина.

Тремор:

Клоназепам, пропранолол, гексамидин, топирамат, леветирацетам.

Тазовые расстройства:

При императивных позывах на мочеиспускание – оксибутинин (дриптан), толтеродин (дриптан).

При детрузорно-сфинктерной диссенергии - тамсулозин (омник).

Эмоциональные нарушения:

Антидепрессанты, психотерапия.

Утомляемость:

Оптимизация нагрузок.

Амантадин (мидантан, ПК-мерц). Ладастен.

Антидепрессанты.

БИЛЕТ 60

Ситуационная задача по внутренним болезням № 60

Женщина 54 лет. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на увеличение живота в объеме, общую слабость, утомляемость, кровоточивость десен, снижение аппетита, прибавку в весе за последний месяц на 6 кг, сонливость в дневное время.

Анамнез заболевания: В течение последнего года отметила нарастающую общую слабость, повышенный метеоризм, постепенное увеличение живота в объеме, уменьшилось количество выделяемой мочи.

Анамнез жизни: Не работает. Беременность — 2, роды — 2. Менопауза — 5 лет. Гемотрансфузий не было. Острым вирусным гепатитом не болела.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост 160 см. Вес 74 кг. Отмечается выраженная атрофия мышц верхнего плечевого пояса. Кожные покровы бледные, слизистые иктеричные. Пастозность стоп и голеней. Определяются расширенные подкожные вены в области грудной клетки и передней брюшной стенке. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 92 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот симметричный, резко увеличен в размерах, определяется свободная жидкость, при пальпации безболезненный. Стул ежедневный без патологических примесей, оформленный. Печень 16 × 14 × 10 см, по Курлову, выходит на 6 см из-под реберной дуги, край плотный мелкобугристый, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови: гемоглобин — 101(120-150) г/л, Эритроциты — 2,85 × 1012/л(3,5-4,5), ЦП — 1,0(0,85-1,1) тромбоциты 58 × 1012(150-400), Лейкоциты — 2.0 × 109/л(4-9), эозинофилы — 0 %(0-5), палочкоядерные — 4 %(1-6), сегментоядерные — 63 %(47-72), лимфоциты — 29 %(18-40), моноциты — 4 %(3-11), СОЭ — 34 мм/ч(до 12).

Общий белок — 64 г/л(60-80), альбумины — 36,4 %(55-65) Общий билирубин — 41,2 мкмоль/л(8,5-20,5), прямая фракция — 25,6 мкмоль/л(до 15), МНО — 1,5,(0,3-1,7) АСТ — 90 ед/л(до 40), АЛТ — 150ед/л(до 40).

Обнаружен HBs Ag.

Эзофагогастродуоденоскопия: Варикозное расширение вен пищевода III ст.

УЗИ: Печень: контуры четкие, ровные. Переднее-задний размер правой доли — 16 мм (N 140 мм); структура однородная, эхогенность диффузно повышена. Портальная вена 11 мм (N 8–13 мм). Желчный пузырь обычной формы, стенка не утолщена, конкрементов нет. Холедох в диаметре 5 мм (N 5–7 мм). Значительное количество жидкости в брюшной полости. Селезенка увеличена.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Определите прогноз.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

10. Проведите трудовую экспертизу.

Эталон ответа к задаче № 63.

1.Основной клинический синдром и обоснование:

Портальная гипертензия.

На основании жалоб(увеличение живота в объеме, общую слабость, утомляемость, кровоточивость десен, снижение аппетита, прибавку в весе за последний месяц на 6 кг, сонливость в дневное время), анамнеза заболевания( в течение последнего года отметила нарастающую общую слабость, повышенный метеоризм, постепенное увеличение живота в объеме, уменьшилось количество выделяемой мочи), объективный статус(отмечается выраженная атрофия мышц верхнего плечевого пояса. Кожные покровы бледные, слизистые иктеричные. Пастозность стоп и голеней. Определяются расширенные подкожные вены в области грудной клетки и передней брюшной стенке. Живот симметричный, резко увеличен в размерах, определяется свободная жидкость, при пальпации безболезненный.

Печень 16 × 14 × 10 см, по Курлову, выходит на 6 см из-под реберной дуги, край плотный мелкобугристый, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки.), в ОАК(нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения (гиперспленизм), в б/х(гипоальбуминемия, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипертрансаминаземия), обнаружен этиологический фактор- поверхностный АГ ВГВ, УЗИ( уменьшение печени, спленомегалия, асцит).

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому:

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ФОРМЫ

Алкогольный гепатит. Условием развития является употребление больших доз алкоголя перед развитием симптомов заболевания. Высокий риск для здоровья представляют дозы алкоголя 400 г/неделю и более для мужчин и 230 г/неделю и более для женщин. Лабораторные данные: − цитолитический синдром (повышение АСТ, АЛТ); − мезенхимально-воспалительный синдром (диспротеинемия, увеличение тимоловой пробы); − синдром холестаза (повышение ЩФ, ГГТ); − гипертриглицеридемия; − макроцитарная анемия; − нейтрофильный лейкоцитоз. Признаки алкогольного поражения других органов: − хронический панкреатит; − контрактура Дюпюитрена; − миокардиодистрофия; − полинейропатия, энцефалопатия. Сопутствующие проявления: − недостаточность питания; − дефицит витаминов. Однако комбинация следующих тестов повышает диагностическую значимость: − повышение активности ГГТ; − увеличение среднего размера эритроцитов (MCV); − увеличение уровня триглицеридов; − увеличение углеводороддефицитного трансферрина; − лейкоцитоз. Морфологическая характеристика: баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, фиброз, лобулярная инфильтрация нейтрофилами с участками фокального некроза.

Цирроз печени может быть заподозрен и предпринято целенаправленное лабораторно-инструментальное обследование при жалобах астенического, диспепсического, абдоминального, болевого характера, ЖКК, геморрагических диатезах, субфебрильной температуре неясной этиологии. Основными клиническими проявлениям ЦП являются: − печеночно-клеточная недостаточность; − снижение уровня альбумина → нарушение статуса питания, асцит, отеки; − снижение факторов свертывания → геморрагический синдром; − снижение синтеза мочевины → печеночная энцефалопатия; − нарушение метаболизма токсинов → печеночная энцефалопатия; − ПГ (спленомегалия, венозные коллатерали, варикозное кровотечение, асцит). − портальная энцефалопатия. Главный морфологический критерий цирроза — узлы регенерации. Прямая визуализация узлов проводится редко (биопсия печени, лапароскопия с/без биопсии печени). Эти методы не являются рутинными и должны выполняться, если ценность полученной информации превосходит опасность самой процедуры. В клинической практике используются косвенные методы: − УЗИ дает представление о неравномерной и повышенной плотности ткани печени; предоставляет информацию о сосудах печени, размерах селезенки, наличии асцита, помогает выявить ГЦР; − КТ позволяет оценить размеры печени, выявить неровность поверхности, создаваемую узлами; при внутривенном контрастировании выявляет крупные коллатеральные сосуды — достоверные признаки ПГ; − сцинтиграфия предоставляет косвенные признаки ЦП (снижение поглощения и неравномерное накопление печенью фармакологического препарата) и не позволяет визуализировать узлы. Верифицировать синдром ПГ у больных ЦП позволяют допплерУЗИ, МРТ, ангиография.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ ФОРМЫ:

Тромбоз воротной вены (пилетромбоз). Тромбозы в системе воротной вены могут возникать при патологических состояниях, ведущих к повышению тромбообразования (миелопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли, реже спленэктомии, выраженная дегидратация организма), приеме оральных контрацептивов. Предрасполагающими факторами являются врожденные аномалии: портальный стеноз, кисты общего желчного протока, аномалии развития сердца и магистральных сосудов. Идиопатический пилетромбоз составляет 13–61 % всех случаев тромбоза воротной вены. В зависимости от уровня расположения тромба различают стволовой (трункулярный), радикулярный (закупорка составляющих ветвей) и терминальный (закупорка печеночных разветвлений воротной вены) пилетромбоз. Подозрение на острый трункулярный пилетромбоз может возникнуть при внезапном развитии ПГ после операции на органах брюшной полости, травм живота, при полицитемии. Клиника характеризуется внезапными появлениями болей в животе (чаще правое подреберье и эпигастральная область), повторной рвотой с примесью крови, жидким частым стулом с примесью крови. Возможно развитие коллапса. Быстро нарастает асцит, иногда геморрагический. Печень обычно не увеличена, желтухи нет, редко бывают отеки на ногах. В результате стаза в венозной системе ЖКТ возникают инфаркты в кишечнике и кровотечения. Нередко развивается разлитой или ограниченный перитонит. В крови — лейкоцитоз. Исход часто летальный. Острый радикулярный тромбоз селезеночной вены проявляется внезапно возникающей болью в левом подреберье и эпигастральной области с лихорадкой, многократной рвотой, меленой, быстрым увеличением селезенки. Возможен спонтанный разрыв селезенки. Печень обычно не увеличена, желтухи нет. Острый тромбоз брыжеечных вен характеризуется постепенным нарастанием болей, имеющих характер колики. С усилением боли нередко появляется рвота (иногда с кровью), мелена. Но возможна и задержка стула. При развитии геморрагического инфаркта тонкой кишки наблюдается коллапс. Температура нормальная. Живот вначале мягкий, умеренно вздут, через несколько дней появляются симптомы некроза кишки, перитонита. Очень рано появляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По рентгенологическим данным — картина кишечной непроходимости.

НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ ФОРМЫ:

О синдроме Бадда-Киари следует подумать при появлении асцита в сочетании с увеличением печени и ее болезненностью у больного со склонностью к тромбозам, страдающего ГЦР или раком прилежащих к печени органов, и у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. При этом следует исключить констриктивный перикардит и сердечную недостаточность. Острая форма СБК начинается внезапно с появления интенсивной боли в верхней половине живота, тошноты, рвоты, появления желтухи, гепатомегалии. При вовлечении в процесс НПВ выявляются расширения подкожных вен в области живота, грудной клетки, появляются отеки нижних конечностей. В течение нескольких дней развивается асцит нередко в сочетании с гидротораксом. Асцит рефрактерен к диуретической терапии, может быть геморрагическим. При хронической форме болезни боль в животе незначительная, гепатомегалия развивается постепенно. В развернутой стадии появляется спленомегалия, расширенные вены на передней поверхности брюшной стенки и грудной клетки. В терминальной стадии резко выражены симптомы ПГ: рефрактерный асцит, требующий повторных пункций, кровотечения из ВРВП, геморроидальных вен. У некоторых больных развивается синдром НПВ. Заболевание может осложниться тромбозом мезентериальных сосудов, тяжелой печеночной недостаточностью. Верификация диагноза производится на основании исследований, визуализирующих обструкцию венозного просвета или наличия коллатералей печеночных вен: − цветная ультразвуковая допплерография; − КТ с контрастированием; − нижняя каваграфия и веногепатография; − диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией. Биопсия печени используется для диагностики СБК мелких печеночных вен. При лапароскопии выявляют увеличенную печень с темнобурой, цианотичной поверхностью. Видны застойные вены и коллатерали. Гистологическая картина биоптатов печени: цетролобулярный застой, эктазии синусоидов, некрозы, тромбы в центральных венах. У больных с хронической формой СБК выявляется узловая трансформация с формированием цирроза.

3.Предварительный диагноз: Цирроз печени предположительно вирусной этиологии(ВГВ), субкомпенсированный (класс В по Чайлд-Пью 9 баллов). Портальная гипертензия (ВРВ пищевода 3 степепни, расширенные подкожные вены в области грудной клетки и передней брюшной стенке), гепатоспленомегалия с развитием синдрома гиперспленизма, асцит 2 степепни, печеночная энцефалопатия 1 стпепни.

4. Анализ дополнительных методов исследований :ОАК(нормохромная анемия легкой степени, тромбоцитопения, лейкопения (гиперспленизм), в б/х(гипоальбуминемия (белково-синтетическая недостаточность), гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипертрансаминаземия(синдром цитолиза)), обнаружен этиологический фактор- поверхностный АГ ВГВ, УЗИ( уменьшение печени, спленомегалия, асцит).

5. Тактика врача в отношении данной пациентки – этиотропное лечение, снижение скорости прогрессирования цирроза печени, лечение осложнениий, профилактика первого эпизода крвотечения.

Госпитализация в гастроэнтерологическое (или терапевтическое) отделение.

Бессолевая диета, ограничение жидкости до 1,2 л в сутки. Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) ,физиологическая норма белка 1,5 г\кг идеальной массы тела с преобладанием растительного белка, адекватное поступление жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г).

Этиотропная терапия: Лицам с нарушением функции печени (ЦП классов В и С по шкале Child-Pugh) лечение проводится аналогами нуклеоти(зи)дов(ламивудин, телбивудин, тенофавир, энтекавир).

Патогенетическая терапия:

Эссенциальные фосфолипиды в дозе 1,8 г\сутки внутрь.

Лактулоза 5% сироп (дюфалак) по 20-30 мл 2-3 раза в день. Цель: двукратный мягкий стул в сутки, доза подбирается в зависимости от стула. Рифаксимин – для профилактики прогрессирования ПЭ и спонтанного бактериального перитонита . Рекомендуется следующая схема приема препарата: 1200 мг/сут (по 3 таблетки 200 мг 2 раза в день) в течение 7–10 суток, при

необходимости постоянно – ежемесячно на протяжении длительного времени.

В случае эффективности возможно применение малых доз (по 1 таблетке 2 раза

в день) в течение нескольких месяцев и даже лет.

L-орнитин-L-аспартат – для профилактки прогрессирования ПЭ. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г/сут.

Профилактика первого эпизода кровотечения.

- пропранолол — 80 мг/день внутрь начальная доза, 320 мг/день внутрь максимальная доза. Осложнение: гипотония.

Эндоскопическое лечение:

- профилактическое эндоскопическое лигирование применимо при наличии варикозных вен пищевода среднего и малого размера.

Верошпирон в дозе 100 мг\сутки с подбором дозы под контролем диуреза и массы тела.

Альбумин 10% 200 мл ежедневно в\в для коррекции гипоальбуминемии и уменьшения отечно-асцитического синдрома. При неэффективности – назначаются салуретики (фуросемид, гипотиазид) с минимальных доз. Осложнение: при передозировке возможны электролитные расстройства, развитие гипокалиемической псевдопеченочной (или печеночной) комы.

7.Возможные осложнения:

-кровотечение из ВРВ пищевода,

-спонтанный бактериальный перитонит (СБП);

-печеночная энцефалопатия (ПЭ);

-гепаторенальный синдром (ГРС);

-тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен;

-гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

8.Прогноз: продолжительность жизни при ЦП в основном зависит от степени компенсации процесса. Примерно половина больных с компенсированным (в момент установления диагноза) ЦП живет более 7 лет. При декомпенсированном циррозе через 3 года остается в живых 11—41%. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятный прогноз имеет ЦП, сопровождающийся энцефалопатией, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение года. Основные причины смерти при ЦП— печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

9.Профилактика первичная: Использование индивидуальных средств защиты медицинским персоналом, вакцинация групп риска против гепатита В, четкое соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария и т.д. Вторичная: Своевременное выявление заболевания вирусным гепатитом, определение показаний и проведение противовирусной терапии. Диспансеризация. Профилактика осложнений (режим, диета, медикаментозное консервативное и своевременное оперативное лечение).

10. Временная утрата трудоспособности возникает в активную фазу заболевания,

при развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени

активности,выраженности нарушений функций печени, портальной

гипертензии, системных проявлений, эффективности лечения. В среднем, при

обострении в начальной стадии ЦП временная нетрудоспособность составляет

35-40 дней; развернутой - 60 дней и более.

МСЭ:

I группа инвалидности дается при печеночной недостаточности III степени,

активности цирроза III степени, наличии у больного человека асцита, плохо

поддающегося лечению, а также при очень тяжелом состоянии. В этом случае

обычно инвалидность дается бессрочно.

II группа при циррозе печени определяется, если у больного человека III

стадия печеночной недостаточности и активность процесса III, но нет других

осложнений (асцита, тяжелой энцефалопатии и т.д.).

III группа инвалидности может быть дана в том случае, когда цирроз печени

во II степени активности, а печеночная недостаточность на II стадии.

Если же печеночная недостаточность достигла только стадии I, активность

цирроза I, то в такой ситуации обычно инвалидность не дается.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 60

Больной, 56 лет, обратился с жалобами на внезапно возникший отек обеих верхних конечностей, верхней половины туловища, лица. Подобное состояние развилось менее суток назад. Отмечает головокружение, однократно обильное носовое кровотечение. Заболевание развилось, по словам больного, на фоне респираторной инфекции. В анамнезе гастрит, другой патологией не страдал. Изменения аппетита, веса не отмечает. Последняя R-графия грудной клетки 3 года назад, без патологии.

Больной нормостенического телосложения. Тоны сердца приглушены. АД 130\90 мм рт. ст., ЧСС 84 в мин. Температура 37,6ºС. Дыхание проводится во все отделы легких. Притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого. Незначительная осиплость голоса. Отек, цианоз верхней половины туловища, шеи, лица, верхних конечностей. Вены шеи наполнены. Пульс на периферических артериях отчетливый. Систолического шума над проекцией магистральных артерий не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Наиболее вероятные причины выбранного Вами заболевания

3. Опишите патофизиологию заболевания

4. Какие еще клинические симптомы могут характеризовать это заболевание

5. Какие инструментальные обследования необходимы

6. Какая лабораторная диагностика необходима

7. Имеются ли показания для госпитализации больного.

8. Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания: консервативное или оперативное?

9. Показания к оперативному лечению

10. В чем будет заключаться оперативное лечение

11. Консервативная терапия

12. Прогноз

Ответ к ситуационной задаче № 60

1.Предположительный диагноз: синдром сдавления верхней полой вены

2.Наиболее вероятные причины:

• рак легкого (чаще правосторонний),

• неходжкинские лимфомы,

• метастатические формы рака молочной железы, герминогенных опухолей, желудочно-кишечного тракта,

• мягкотканые саркомы, особенно злокачественная фиброзная гистиоцитома,

• меланома,

• инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, гистиоплазмоз,

• тромбозы (травматические, спонтанные или вследствие вторичного поражения сосудов средостения),

• ятрогенные причины,

• идиопатический фиброзный медиастинит,

• сердечно-сосудистая недостаточность,

• загрудинный зоб.

3. Патофизиология заболевания:

Возникает в результате препятствия току крови или при тромбозе сосуда, или при сдавлении опухолью снаружи. Часто оба процесса встречаются вместе. ВПВ проходит через узкое пространство среднего средостения в окружении лимфоузлов, трахеи, аорты, правого главного бронха, легочной артерии и грудины. Аномальное увеличение любого из них может сдавить вену и вызвать синдром верхней полой вены.

4.Жалобы больного: головная боль, тошнота, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги.

При физикальном обследовании выявляются наиболее характерные признаки СВПВ:тахипноэ.

Симптомы основного заболевания.

5.Инструментальные обследования: R-графия грудной клетки, КТ средостения с контрастированием, УЗИ с допплерографией, верхняя каваграфия, определение ЦВД.

6. Лабораторная диагностика: для постановки диагноза СВПВ лабораторная диагностика не имеет решающего значения, данный вид диагностики необходим для постановки основного заболевания и сопутсвующй патологии.

7.Имеются ли показания для госпитализации больного: Да, так как состояние острое, необходимое полное обследование для обнаружения основного заболевания.

8.Консервативное.

9. Показания к оперативному лечению: быстрое прогрессирование процесса, отсутствие компенсированного коллатерального кровообращения.

10.Виды операция: Внутригрудная пластика верхней полой вены: наложение обходного анастомоза между непарной веной и ушком правого предсердия. Подкожное шунтирование: бедренно-подключичные и бедренно-яремные аутовенозные шунты.

11.Виды консервативного лечения: При диагностировании опухоли больным предлагается лечение в зависимости от гистологического типа опухоли (химиотерапия или облучение). При отсутствии противопоказаний – гепарин, препараты улучшающие реологические свойства крови.

12.Прогноз: Зависит от основного заболевания.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 60

Родильница Г. 22 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния.

12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200,0. На 3-и сутки после родов появились поверхностные трещины сосков, которые лечили мазью «Бепантен». На 8-й день после родов и заживления трещин сосков женщина выписана домой.

Через сутки внезапно повысилась температура до 39 °С, появилась боль в правой молочной железе. Лечилась самостоятельно — применяла полуспиртовый компресс. Однако состояние ухудшилось, появился озноб, усилилась боль в правой молочной железе, исчез аппетит.

Объективно: температура при поступлении — 39,2 °С, пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный. АД — 120/80 и 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узлы. Пальпация живота: матка за лонным сочленением, не пальпируется, безболезненная. Выделения скудные, сукровичные.

Гинекологическое исследование: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, наружный зев сомкнут. Матка увеличена до 9 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Лохи сукровичные, скудные.

Молочные железы округлой формы, область ареолы чистая. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8 × 8 см.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Назовите классификацию послеродового мастита.

4. Укажите предрасполагающие факторы развития мастита.

5. Назовите пути проникновения инфекции в молочную железу.

6. Укажите принципы лечения данного заболевания.

7. Укажите маршрутизацию при гнойной форме мастита.

8. Назовите показания к подавлению лактации при мастите.

9. Перечислите методы подавления лактации.

10. Укажите методы профилактики мастита.

1. Диагноз: Послеродовый период 12 сутки. Инфильтрационный лактационный правосторонний мастит.

2. Диагноз установлен на основании внезапно начавшегося заболевания, сопровождающегося повышением температуры до 390С, ознобом, усиливающейся болью в правой молочной железе, потерей сна и аппетита, увеличением лимфатических узлов в правой подмышечной области. Уточнен диагноз при осмотре и пальпации молочной железы, которая увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

3. Классификация послеродового мастита:

a) Серозный (начинающийся)

b) Инфильтративный

c) Гнойный

• Инфильтративно-гнойный

• Абсцедирующий

• Флегмонозный

• Гангренозный

4. Предрасполагающие факторы развития мастита:

• Мастит в анамнезе

• Гнойная инфекция различной локализации – ранее перенесенная или при данной беременности

• Мастопатия

• Аномалии развития молочных желез

• Анатомические особенности соска

• Осложнения беременности

• Экстрагенитальные заболевания

5. Основные пути проникновения инфекции: лимфогенный, галактогенный, гематогенный

6.Основные принципы лечения мастита:

=Покой, приподнятое положение желез

=лечение трещин сосков.

=продолжение грудного вскармливания.

=своевременная регулярная эвакуация молока.

=элиминация возбудителя, начиная с инфильтративных форм мастита (инфекционный мастит - МК) - антибактериальная терапия. Задержка лечения увеличивает частоту формирования абсцесса.

=Ибупрофен - Перорально, 200 мг-3-4 раз в сутки.

Критерии начала антибиотикотерапии:

+симптомы не улучшаются в течение 24 часов (сохраняется гипертермия тела и имеется болезненное уплотнение в молочной железе через 24 ч от начала активной тактики),

+острая боль в молочной железе

=Ультразвук на молочную железу

=Дезинтоксикационная терапия

=Витамины

=Повышение защитных сил

7.Необходимо направить пациентку в хирургический стационар.

8. Показания для подавления лактации:

• быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;

• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;

• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);

• флегмонозный и гангренозный мастит;

• мастит при инфекционных заболеваниях других органов.

10. Методы подавления лактации:

• Агонист D2-рецепторов дофамина (стимулирующих выработку в гипоталамусе пролактин-ингибирующего фактора) — 2-бром-aльфа-эргокриптина (бромокриптин) – 0,5 мг пер ос 2 р/с в течение 1-2 дней.

• Синтетический препарат из группы эрголинов — каберголин – 2,5 мг пер ос 2 р/с 14 дней.

11. Профилактика мастита:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена беременных

• Подготовка молочных желез

• Строгое соблюдение санэпидрежима в роддоме

• Раннее прикладывание к груди

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 60

Проведенный анализ качества лечения больных в отделениях стационара выявил следующие результаты:

Характеристики уровня качества лечения	Терапевтическое отделение №1	Терапевтическое отделение №2
Своевременность обследования	0,7	0,85
Адекватность обследования	0,6	0,82
Своевременность лечения	0,77	0,8
Адекватность лечения	0,78	0,82
Своевременность постановки диагноза	0,8	0,85
Обоснованность диагноза	0,8	0,85
Обоснованность выдачи больничного листа	0,82	0,85
Ведение документации	0,65	0,7
Достижение результата	0,72	0,91
Уровень качества лечения (УКЛ)

Вопросы:

1. Как рассчитывается и как оценивается уровень качества лечения?

2. Рассчитать и оценить уровень качества лечения (УКЛ) в терапевтическом отделении № 1.

3. Рассчитать и оценить уровень качества лечения (УКЛ) в терапевтическом отделении № 2.

4. Отметьте основные недостатки в работе каждого терапевтического отделения.

5. Кто является экспертом при контроле и оценке качества медицинской помощи внутри ЛПУ?

ОТВЕТ:

1. УКЛ равен средней арифметической сумме всех характеристик.

Оценивается от 0 до 1.

При УКЛ = 0,91-1,0 – качество лечения отличное

УКЛ = 0,9-0,75 – качество лечения хорошее

УКЛ = 0,74-0,61 – качество лечения удовлетворительное

УКЛ = 0,6-< – качество лечения неудовлетворительное.

2. УКЛ терапевтического отделения №1 = (0,7+0,6+0,77+0,78+0,8+0,8+0,82+0,65+0,72)/9 = 0,74(удовлетворит.)

3. УКЛ в терапевтическом отделении № 2 = (0,85+0,82+0,8+0,82+0,85+0,85+0,85+0,7+0,91)/9 = 0,83 (хороший)

4. Основными недостатками в работе терапевтического отделения №1 являются: неадекватность обследования (0,6), несвоевременность обследования (0,77), ошибки в ведении документации (0,65), достижение результата (0,72) – удовлетворительное.

В отделении №2 следует обратить внимание на ведение документации (0,7).

5. Экспертами качества медицинской помощи в ЛПУ являются зав. отделением, зам. главного врача по КЭР ЛПУ.

БИЛЕТ 61

Ситуационная задача по внутренним болезням № 61

Мужчина 45 лет. Обратился к участковому врачу с жалобами на желтое окрашивание кожных покровов и слизистых, потемнение мочи, тянущие боли в правом подреберье без связи с приемом пищи.

Анамнез заболевания: Около 10 лет назад при прохождении медицинского осмотра отмечалось увеличение печени, от обследования отказался. Последнюю неделю употреблял алкоголь, после чего отметил боли в правом подреберье, повышение температуры, рвоту, что считал отравлением некачественной водкой. Вчера знакомые отметили желтуху.

Анамнез жизни: Образование среднее, служил в армии в строительных войсках, без ограничения по здоровью. Работает разнорабочим на стройке около 7 лет, раньше работал на заводе слесарем. 6 лет назад оперирован по поводу ножевого ранения брюшной полости, перенес перелом правой голени (бытовая травма), сотрясение головного мозга (в драке). Гемотрансфузий не было. В разводе, имеет 1 здорового ребенка. Курит по 1 пачке папирос в сутки, алкоголь употребляет 2 раза в неделю до 750 мл водки, запои до 2 раз в год.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, видимые слизистые иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 37,8 ˚С. Рост 172 см, вес 60 кг. Отеков нет. Перкуторный звук легочный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, ЧДД 16 в 1 мин. Ритм сердца правильный, тоны ясные ЧСС 88 в 1 мин, АД 120\80 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, незначительно болезнен в правом подреберье. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул кашеобразный ежедневный без патологических примесей 1 раз в сутки. Печень 14 × 12 × 10 см, выступает на 4 см из-под реберной дуги, край закругленный, плотный, болезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,3 × 1012, Hb — 125 г/л, ЦП — 0,9 тромбоциты — 260 × 1012, лейкоциты — 13,8 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 28 мм/ч.

АСТ — 500 ед./л, АЛТ — 380 ед/л., ЩФ — 200 ед/л (N 270 ед/л), ГГТ — 300 ед/л (N 35 ед/л), Общий билирубин — 104,2 мкмоль/л, прямая фракция — 80,0 мкмоль/л. Глюкоза крови — 4,3 ммоль/л. МНО — 2,5. Креатинин — 124 мкмол/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: Пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров, содержимое — слизь, сосудистый рисунок выражен, зубчатая линия не смещена, кардиальный жом смыкается полностью. Слизистая желудка гиперемирована, блестящая, умеренно-отечная, сосудистый рисунок сохранен. Просвет желудка не изменен, в просвете определяется желчь. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая гиперемирована.

УЗИ: Печень: контуры четкие, ровные. Переднее-задний размер правой доли — 161 мм (N 140 мм); структура однородная, эхогенность диффузно повышена. Портальная вена 11 мм (N 8–13 мм). Желчный пузырь обычной формы, стенка не утолщена, конкрементов нет. Холедох в диаметре 5 мм (N 5–7 мм). Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры ровные, эхогенность диффузно повышена. Селезенка не увеличена.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9. Проведите трудовую экспертизу.

Ответ:

1. Основной синдром желтухи.

2. Диф диагноз:

• Алкогольный гепатит: приём алкоголя в анамнезе, гепатомегалия, желтуха, малые печёночные признаки, обострение после приёма алкоголя.

• Гемолиз: желтуха, общая слабость, тёмная моча, снижение гемоглобинаповышение непрямого билирубина.

• ЖКБ: желчная колика, связь с приёмом пищи, ахолия кала, холецистит в анамнезе, без увеличения печени, положительный симптом Кера, нет телеангиоэктазий, по УЗИ холедох не изменён.

• Вирусные гепатиты: не характерный эпид анамнез, необходима оценка маркёров вирусных гепатитов.

3. Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный гепатит, активная фаза.

4. Лейкоцитоз с повышением СОЭ, АСТ больше 10 норм, АЛТ больше 8 норм, де Ритеса 1,3, увеличение ГГТП, Гипербилирубинемия в основном за счёт прямой фракции, повышен креатинин (норма – 71-106), ЭГДС – признаки воспаления слизистой желудка, УЗИ – гепатомегалия, дифузный фиброз.

5. Совместное ведение пациента вместе с врачом-наркологом.

Госпитализация в терапевтическое отделение, диета с повышенной калорийностью, полный отказ от алкоголя. Тест CAGE, Audit, MELD.

6. Дезинтоксикационная терапия: инфузии физ раствора, восполнение электролитов, витамины группы В парэнтерально. Лактулоза для детоксикации кишечника (Дюфолак 20 мл 1 р/д).

Ингибиторы протонной помпы – защита слизистой желудка (Омепразол – 20 мг 2 р/с).

Гепатопротекторы: Адеметионин 800 мг в/в кап на физ растворе 10-14 дн, урсодезоксихолевая кислота – 500-750 мг в день на 3 мес. Панкреатин при диспепсических растройствах – 1 таб перед приёмом пищи.

7. Формирование цирроза, портальная гипертензия, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печёночная энцефалопатия (кома).

8. Первичная: Пропаганда здорового образа жизни.

Вторичная: Отказ от алкоголя, диспансерное наблюдение, регулярный прием гепатопротекторов. Своевременная диагностика и коррекция осложнений.

9. Трудовой прогноз при абстиненции благоприятный, может сохранить трудоспособность. При продолжении злоупотребления алкоголем: формирование цирроза печени, осложнения, в целом неблагоприятный.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 61

У больной, 47 лет, на 6-той день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени, стопе.

При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту. АД 130\90 мм рт. ст. Дыхание проводится во все отделы легких. ЧДД 18 в мин. Температура 36,4 ºС. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и безболезненный по ходу операционной раны. Кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски, за исключением стопы - бледной, холодной на ощупь. Отмечается отек голени (+3 см), отек бедра (+5 см). Пальпация передневнутренней поверхности бедра болезненна. Икроножные мышцы плотные, болезненные при пальпации. При тыльном сгибании правой стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Артериальная пульсация на левой нижней конечности на периферических артериях отчетливая. На правой нижней конечности пульс на артериях стопы не определяется. Движения в суставах пальцев правой стопы ограничены, поверхностная чувствительность снижена.

Рис.1 Рис. 2

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите вероятные причины возникновения выбранного заболевания.

3. С какими заболеваниями нужно дифференцировать заболевание.

4. Перечислите необходимые инструментальные и лабораторные методы дообследования.

5. Назовите по автору симптом, когда появляется боль при тыльном сгибании стопы.

6. Назовите другие клинические симптомы, характерные для имеющегося у больной заболевания.

7. Укажите профилактические мероприятия по предупреждению возникновению этого заболевания.

8. Перечислите наиболее вероятные осложнения.

9. Укажите показания для оперативного лечения при данной патологии.

10. Какие хирургические вмешательства применяются.

11. Укажите необходимое консервативное лечение

12. Каков исход заболевания в отдаленном периоде

Ответ:

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз, белый болевой флебит.

2. Операция, онкологическая патология (влияет на свёртывающую систему), обездвиженность (отсутствие профилактики тромбообразования).

3. Диф диагноз:

a. Илеофеморальный тромбоз (острая ишемия конечности в ранний послеоперационный период, в период обездвиженности, отёк конечности, отсутствие пульсаций на периферических артериях)

b. Эмболия берцовых артерий (нет источника эмболов)

c. межмышечные гематомы (отсутствие повреждающих факторов в данной области)

4. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, ретроградная каваилиография.

5. Симптом Хоманса

6. Симптом Мозеса (усиление болезненности икроножных мышц при сдавление), болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, внезапное появление одностороннего отека.

7. Ранняя активизация, эластическая компрессия, назначение низкомолекулярных гепаринов.

8. ТЭЛА, гангрена стопы

9. Наличие флотирующего тромба (показание для установки кава-фильтра), отрицательная динамика ишемии голени и стопы.

10. Кавапликация (наложение швов или скобок на нижнюю полую вену), установка кавафильтра (временный или постоянный), наложение каваклипсы. Тромбэкстракция, установка стента.

11. Спазмолитическая терапия, реополиглюкин для купирования ишемии стопы. Терапия венозного тромбоза - гепарин в течение 7-10 дней, перевод на пепрямые антикоагулянты до 6 месяцев (варфарин под контролем МНО), затем перевод на дезагрегантную терапию. В остром периоде также используются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, курантил, аспирин), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин), противовоспалительные средства (нимесел, диклофенак). Местно - гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия.

12. Возможно формирование постромботической болезни (-это комплекс симптомов, развивающийся вследствие перенесенного венозного тромбоза вен нижних конечностей. В острой фазе венозного тромбоза болезнь проявляется распирающими болями, отеком, изменением окраски, усилением венозного рисунка, нарушением функции конечности.)

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 61

Повторнородящая женщина 29 лет на сроке беременности 40 недель поступила в родильное отделение с родовой деятельностью в течение 12 часов, 3 часа назад излились околоплодные воды и начались потуги, которые становились более частыми и сильными.

Данные анамнеза: настоящая беременность третья; первая закончилась преждевременными родами на сроке 35–36 недель (2300,0 мальчик), вторая — искусственным абортом без осложнений. Данная беременность протекала нормально.

При поступлении роженица ведет себя беспокойно — кричит от боли, хватается руками за живот.

Объективно: роженица правильного телосложения, рост — 150 см. вес — 63 кг. Температура — 36,9 °С. АД — 120/80 125/80 мм рт. ст., пульс — 90 ударов вминуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Размеры таза 22 × 25 × 27 × 19. Мочеиспускание отсутствовало в течение 2 часов. Окружность живота — 110 см, высота стояния дна матки — 40 см. матка напряжена, между схватками почти не расслабляется, дно ее отклонено вправо. Во время потуг на уровне пупка наблюдается косо стоящая перетяжка (контракционное кольцо). Части плода из-за напряжения и болезненности матки плохо определяются. Пальпация нижнего сегмента болезненна. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Признак Вастена положительный. Потуги следуют одна за другой, паузы между ними — 1–1,5 минуты, длительность 50–60 секунд.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное. Открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, несколько ниже большого. На головке плода имеется родовая опухоль. Мыс достижим. Диагональная конъюгата — 12 см, истинная — 10 см.

Вопросы:

1. Оцените данные акушерского анамнеза.

2. Определите предполагаемую массу плода.

3. Оцените размеры таза.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Обоснуйте диагноз

6. Укажите можно ли транспортировать таких рожениц

7. Назовите причины, вызвавшие описанную акушерскую патологию.

8. Назовите клиническую классификацию данного акушерского осложнения.

9. Укажите классификацию данного акушерского осложнения в зависимости от локализации

10. Определите акушерскую тактику при описанном осложнении родов

Ответ:

1. Акушерский анамнез отягощён: первая закончилась преждевременными родами на сроке 35–36 недель (2300,0 мальчик), вторая — искусственным абортом.

2. масса = высота дна матки*окружность живота=4100 г – крупный плод.

3. Размеры таза уменьшены: общеравномерносуженый таз 1 ст

4. Беременность 40 недель. П период родов, крупный плод. Общеравномерносуженный таз I степень сужения. Клинически узкий таз Ш степени.

5. Срок беременности исходя из анамнеза. Диагноз общеравномерносуженного таза установлен с помощью наружного измерения, при котором все размеры таза уменьшены на одинаковую величину. Первая степень сужения таза установлена по величине истинной конъюгаты, равной 10 см. Диагноз клинически узкого таза подтверждается тем, что при наружном исследовании обнаружен положительный признак Генкеля-Вастена.

6. Роженица нетранспортабельна, так как есть признаки угрозы разрыва матки - классический симптомокомплекс Бандля: беспокойное поведение женщины (кричит, хватается за живот); частые, сильные потуги; напряженная, болезненная матка с особенно болезненным нижним сегментом; характерный симптом песочных часов (во время потуг матка на уровне пупка перетянуты контракционным кольцом); задержка мочеиспускания.

7. Возникновение разрыва в родах связано с механическим несоответствием между размерами предлежащей части плода и таза роженицы. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильном предлежании головки (лобное, задний вид лицевого, асинклитическое вставление), при крупном плоде, гидроцефалии, при неправильном положении плода (поперечное, косое), при фиброматозных узлах в нижнем сегменте матки, экзостозах костей таза и т.д. Если при наличии описанных механических препятствиях развивается бурная родовая деятельность, нижний сегмент перерастягивается и происходит разрыв матки.

8. Классификация разрыва матки:

Угрожающий разрыв матки:

Симптомы угрожающего разрыва матки:

• болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

• появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

• наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего контракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

Начавшийся разрыв матки:

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые, вызванные надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные её слои и не проникающим через всю толщу мышечного слоя:

• схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер;

• из родовых путей появляются кровянистые выделения

• припухлость над лоном увеличивается;

• в моче обнаруживается кровь;

• сердцебиение плода становится приглушённым;

• появляются активные движения плода;

• околоплодные воды окрашиваются меконием.

В этих условиях может произойти внезапная смерть плода.

Совершившийся разрыв матки:

Резкое прекращение родовой деятельности, роженица становится апатичной, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины: бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность при пальпации живота, симптом Щёткина–Блюмберга.

9. • полный разрыв матки (проникающий) — захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

• неполный — не проникает в брюшную полость.

10. Лечение при угрозе разрыва матки экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путём.

Ситуационная задача по фтизиатрии № 61

Мужчина 48 лет, обратился за медицинской помощью в поликлинику к участковому терапевту. На приеме предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 37,8 °C, кашель со скудной слизистой мокротой, слабость, снижение аппетита, потливость в ночное время. Болен в течение 4 недель. Принимал жаропонижающие и отхаркивающие препараты, которые эффекта не приносили.

Из анамнеза: 20 лет курит, алкоголь не употребляет.

При осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно: над верхушкой левого легкого определяется притупление легочного звука. ЧДД — 20 в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное за исключением верхних отделов левого легкого, где выслушивается ослабление с единичными влажными хрипами. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 90 в минуту.

На рентгенограмме органов грудной клетки в S1–2 левого легкого обнаружено затемнение неправильной округлой формы, диаметром около 4 см, низко-средней интенсивности, с нечеткими контурами, однородной структуры.

ОАК: Эр — 3,7 ´ 1012/л, Hb — 119, Л — 10,1 ´ 109/л, б — 1 %, э — 3 %, п/я — 10 %, с/я —52 %, лф — 16 %, м — 18 %, СОЭ — 25 мм/час.

ОАМ: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес — 1021, белок — следы, эритроциты — 0–1 в п/з, лейкоциты — 2–3 в п/з.

Учитывая жалобы, данные осмотра, анамнез заболевания, рентгенологические изменения, данные общего анализа крови и мочи, участковый врач выставил больному диагноз внебольничной пневмонии и назначил антибиотики широкого спектра действия.

На контрольном рентгеновском снимке грудной клетки через 7 дней положительной динамики не обнаружено. Общего улучшения состояния и самочувствия больного не произошло.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать у больного, учитывая данные задачи?

2. Какие данные упустил доктор при опросе больного на приеме?

3. Как вы думаете, что было необходимо провести больному при обращении к врачу, учитывая рентгенологическую картину процесса?

4. У какого специалиста необходимо было проконсультировать больного после рентгенологического контроля?

5. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

6. Дайте анализ результатов исследования мочи.

7. Какой клинический диагноз вы бы выставили больному?

8. Перечислите заболевания, схожие по клинико-рентгенологическим данным задачи.

9. Составьте план лечения больного и назовите учреждение, где он должен лечиться.

10. Ваш прогноз при адекватном лечении?

Ответы:

1. Можно думать о туберкулёзе лёгких, инфильтративная форма.

2. Не собран эпид анамнез по туберкулёзу, нет давности ФОГ.

3. Необходимо было провести бак посев мокроты, анализ мокроты на КУМ, Диаскинтест.

4. Пульмонолог, фтизиатр.

5. Снижение эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз со смещением формулы влево за счёт п/я нейтрофилов, ускорение СОЭ.

6. ОАМ – норма.

7. Инфильтративный туберкулез S1-S2 левого легкого, МБТ (?)

8. Схожие заболевания:

Пневмония (острое начало, высокая лихорадка, влажные хрипы, кашель с мокротой, положительная динамика на а/б препараты)

Эозинофильный лёгочный инфильтрат (аллергоанамнез, сезонность, слабая интоксикация, одышка, кашель с мокротой желтоватого цвета, на рентгене мигрирующие инфильтраты, в крови эозинофилия)

Периферический рак лёгкого (старший возраст, курение в анамнезе, длительное течение, на рентгене осразование с лучистостью, деформирован корень, множественные очаги при метастазировании, в мокроте возможно определить атипичные клетки)

Инфаркт-пневмония (ТЭЛА в анамнезе)

Актиномикоз лёгких (подострое течение напоминает пневмонию, обнаружение актиномицетов в мокроте)

9. Лечение в ПТД. Химиотерапия по первому режиму, на фоне патогенетической и симптоматической терапии до определения бактериовыделения и устойчивости МБТ.

10. При адекватном лечении прогноз благоприятный. Возможные исходы:

• Полное рассасывание инфильтрата

• Образование индурационного поля

• Фиброз

• Туберкулема

• Кавернозный туберкулёз

• Цирроз.

БИЛЕТ 62

Ситуационная задача по внутренним болезням № 62

Больная Х. 42 лет. Обратилась к участковому врачу с жалобами на упорный кожный зуд, особенно в ночное время, желтушность кожи, общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, аппетита, похудение в течение 2 последних лет на 4–5 кг, на периодическое вздутие и урчание в животе, особенно после приема жирной пищи, кашеобразный стул без примесей.

Aнамнез заболевания: Кожный зуд появился в течение 2 последних лет, сначала был эпизодическим, в течение последних 6 мес. стал постоянным мучительным, по поводу чего обследовалась у дерматолога, применяла наружные средства без эффекта. Последние 2 месяца отметела пожелтение кожи, потемнение мочи. Болей в животе не отмечает.

Анамнез жизни: Работает экономистом на государственном предприятии. Аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было. Гинекологический анамнез: mensis с 14 лет, регулярные, беременностей 2, обе закончились медицинским абортом. Родственники здоровы. Алкоголь не употребляет, не курит.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа темная, сухая, следы расчесов. Субиктеричность склер и видимых слизистых оболочек. Отеков нет. Температура 36,4 ˚С. Рост 164 см, вес 62 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 60 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень 14 × 10 × 8 см, по Курлову, край выступает на 2 см из под реберной дуги, плотный, гладкий. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: гемоглобин — 126 г/л, Эритроцитыю 4,25 × 1012/л, Лейкоциты — 4,0 × 109/л, тромбоциты — 260 × 1012, лейкоциты — 9,8 × 109, эозинофилы — 0 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 23 мм/ч.

Общий билирубин — 34 мкмоль/л, прямой — 32 мкмоль/л. АСТ — 45 ед./л, АЛТ — 64 ед./л, Щелочная фосфатаза — 1070 (N 270 ед/л). Общий холестерин — 9,2 ммоль/л. Антимитохондриальные антитела — 1 : 240 (N менее 1:40), HBs Ag — отрицательный, антитела к вирусу гепатита С — отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: Передне-задний размер правой доли печени — 150 мм (N 140 мм); равномерной диффузно повышенной эхогенности, сосудистый рисунок подчеркнут. Портальная вена —13 мм (N 8–13 мм), холедох 4 мм (N 5-7 мм). Желчный пузырь- стенка не утолщена, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена диффузно повышенной эхогенности. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезенки — 30,2 см2 (N до 23,5 см2). Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9. Проведите трудовую экспертизу.

Ответы:

1. Основной синдром – холестатический синдром (упорный кожный зуд, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение уровня ЩФ, холестерина) с нарушениями пищеварения за счет дефицита желчи),

2. Диф диагноз:

• Первичный билиарный холангит (женский пол, длительное течение с желтухой, утомляемостью, нарушением пищеварения, отсутствует алкогольный анамнез, безболезненная гепатомегалия, гипербилирубинемия за счёт прямой фракци, повышена ЩФ, положительные антимитохондриальные антитела)

• ЖКБ (не характерен длительный безболевой анамнез, начало обычно острое с желчной колики, нет ахолии кала, не характерно увеличение печени, на УЗИ желчный в норме)

• Рак печени (длительное бессимптомное течение, слабость, похудание, вохможно сдавление билиарного дерева, но печень увеличена равномерно, на УЗИ нет очаговых изменений соответствующих данному процессу)

• Вирусные гепатиты с холестатическим синдромом (нет эпид анамнеза, отрицательные маркёры вирусных гепатитов)

3. Первичный билиарный холангит с холестатическим синдромом, гистологическая стадия требует уточнения.

4. Узи подтверждает гепатомегалию с диффузными изменениями паренхимы, желчный пузырь в норме, спленомегалия, портальный тракт в норме. Важным диагностическим критерием является определение Антимитохондриальных антител.

5. Госпитализация в специализированное гастроэнтерологическое отделение (предполагается биопсия печени для оценки стадии заболевания). Диета с уменьшением содержания жиров до 30-50 г в сутки, полноценная по белку 1-1,5 г\кг идеальной массы тела.

Этиологического лечения не разработано, терапия направлена на купирование кожного зуда и симптоматические последствия холестаза.

Контроль ответа на терапию. При неэффективности терапии и прогрессировании заболевания возможна трансплантация печени.

6. Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/сут – препарат первой линии.

Сорбенты (холестирамин 9-16 г\сутки, полисорб 5-10 г/сутки). Побочным действием УДХК является срыв стула, который может быть купирован снижением дозы. Прием сорбентов длительно может привести к мальабсорбции витаминов.

При упорном кожном зуде может быть применен рифампицин 150 мг 4 раза в сутки 14 дней, метронидазол 500 мг 3 раза в сутки 10-14 дней, антигистаминные препараты.

Глюкокортикостероиды и цитостатики как правило не эффективны.

Б) Ферментные препараты: панкреатин в дозе от 30 до 70 тыс единиц липазы (под контролем стула). Парентеральное введение жирорастворимых витаминов (Д, А, Е, К). Борьба с остеопорозом (препараты кальция, эстрогены).

7. Формирование цирроза печени с портальной гипертензией, кровотечения, печёночная энцефалопатия и кома.

8. Первичная – не разработана.

Постоянное лечение УДХК, курсы витаминов, ферментов.

Своевременная диагностика осложнений.

9. При формировании портальной гипертензии и устойчивом кожном зуде трудовой прогноз неблагоприятный.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 62

На 3 сутки после операции холецистэктомии у больной И., 37 лет, внезапно ухудшилось состояние – появились тяжесть за грудиной, чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое.

При осмотре – больная повышенного питания, цианоз носогубного треугольника. Шейные вены набухшие. АД 90/60, ЧСС 110 в мин., ЧДД 22 в мин, выслушивается шум трения перикарда, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Отека нижних конечностей не выявлено, объем нижних конечностей одинаков. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз

2. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз

3. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести

4. Факторы, способствовавшие развитию данного состояния у больной

5. Кто еще входит в группу риска по этой патологии

6. Клинические варианты заболевания

7. Неотложная помощь

8. Консервативная терапия

9. Варианты неотложных хирургических вмешательств при этой патологии

10. Какая профилактика этого осложнения должна была проводится у данной больной

11. Какая профилактика проводится при высоком риске данного осложнения

12. Прогноз

Ответы:

1. Тромбоэмболия лёгочной артерии

2. Диф диагноз

ТЭЛА (Резко возникшая одышка после периода обездвиженности и отсутствия профилактики тромбообразования, признаки лёгочной гипертензии, результаты ангиографии)

ОКС (резкое ухудшение состояния, предрасполагающий анамнез – избыток массы тела, но одышка, лёгочная гипертензия, для исключения необходимо провести ЭКГ)

Нозокомиальная пневмония (одышка, боли в грудной клетке, нет кашля, симптомов интоксикации, лихорадки)

3. Доп методы: ЭКГ, ЭхоКГ, МСКТ, исследование крови на Д-димер, УЗДС сосудов нижних конечностей.

4. Факторы способствующие состоянию: Избыточный вес, обездвиженное состояние, отсутствие профилактики тромбообразования (эластичное бинтование, назначение гепаринов), приём КОК(?)

5. Онкологические больные, пациенты с тромбофилией, беременные женщины и длительно обездвиженные пациенты (ОНМК, травматологические пациенты, пожилые люди), курящие женщины старше 35 лет при приёме КОК.

6. Клинические варианты:

Массивная ТЭЛА (при поражении крупных артерий)

ТЭЛА отдельных ветвей.

Острая ТЭЛА

Подострая

Рецидивирующая (повторный диагноз)

7. Кислородотерапия через назальную канюлю, перевод в отделение ПИТ

8. Возможно проведение тромболизиса при стабилизации показателей гемодинамики, назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), эластичное бинтование нижних конечностей.

9. Возможно проведение эмболэктомии, по показаниям возможна установка кава-фильтра.

10. Должная профилактика: Ранняя активизация пациента после оперативного вмешательства, эластичное бинтование нижних конечностей, достаточное питьё.

11. При высоком риске ТЭЛА показано назначение НМГ, при флотирующем тромбе в нижних конечностях – установка кава-фильтра.

12. При своевременном проведении лечения прогноз для жизни благоприятный, возможно формирование инфаркт-пневмонии, хронической сердечно-лёгочной недостаточности.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 62

Роженица К. 40 лет доставлена на машине скорой помощи в приемный покой родильного дома.

Данные анамнеза: настоящая беременность 8-я. Первые пять закончились срочными родами без осложнений, 6-я — искусственный аборт без осложнений; 7-я беременность год назад закончилась срочными родами, осложнившимися плотным частичным прикреплением последа,кровотечением в 3-м периоде родов, по поводу чего было предпринято ручное отделение последа. Послеродовый период осложнился эндометритом. Выписана на 20-й день после родов. Во время данной беременности женскую консультацию не посещала, планировала рожать дома. По данным женщины, срок беременности составляет 40 недель (по дате последней менструации). Через 6 часов от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные схватки, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины «как удар ножом в живот». После этого схватки прекратились. Появилась слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшилось, родственники вызвали скорую помощь.

Объективно: состояние тяжелое, отмечает вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые бледные, температура тела — 35,8 °С, АД — 85/60 и 90/55 мм рт.ст. Пульс — 116 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации, симптом Щеткина—Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость в отлогих местах. Контуры матки определяются нечетко. Под передней брюшной стенкой пальпируется частиплода, сердцебиение плода не выслушивается, шевеления плода отсутствуют. Родовая деятельность отсутствует.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, открытие маточного зева полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая часть отсутствует. Кровянистые выделения в небольшом количестве.

Вопросы:

1. Оцените данные акушерского анамнеза.

2. Назовите принципы теории Вербова«Гистопатическаятеория разрыва матки».

3. Оцените состояние пациентки, и поставьте предварительный диагноз .

4. Укажите классификацию данного осложнения по времени возникновения и локализации.

5. Назовите классификацию по клинической картине.

6. Назовите клинические симптомы начавшегося разрыва.

7. Назовите клинические признаки, подтверждающие диагноз.

8. Определите акушерскую тактику.

9. Укажите методы профилактики этого осложнения.

10. Определите группы риска по этой патологии

Ответы:

1. Отягощённый акушерский анамнез: большое количество родов с небольшими промежутками, аборт в анамнезе, последняя беременность с плотным частичным прикреплением последа, ручное отделение последа.

2. По его мнению, в здоровой матке разрывов не бывает, т.е. целость матки нарушается вследствие патологических изменений её стенки, вызывающих неполноценность миометрия. К изменениям, предрасполагающим к разрыву матки, относятся:

• рубцы на матке после кесарева сечения,

• повреждения матки при производстве аборта,

• дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности,

• инфантилизм и другие аномалии, характеризующиеся недостаточностью миометрия.

Разрыв матки чаще происходит у повторно- и многорожавших женщин.

3. Состояние пациентки тяжёлое.

Предварительный диагноз - Беременность 40 недель. П период родов. Самопроизвольный полный разрыв матки. Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I стадии, интранатальная гибель плода. ОАГА.

4. Классификация разрыва матки по времени возникновения:

• Во время беременности

• В родах

По локализации:

• В дне

• В теле

• В нижнем сегменте

• С повреждением сосудистого пучка

5. Классификация разрыва матки:

Угрожающий разрыв матки:

Симптомы угрожающего разрыва матки:

• болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

• появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

• наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего контракционного кольца, имеющего косое направление, облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

Начавшийся разрыв матки:

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые, вызванные надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные её слои и не проникающим через всю толщу мышечного слоя:

• схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер;

• из родовых путей появляются кровянистые выделения

• припухлость над лоном увеличивается;

• в моче обнаруживается кровь;

• сердцебиение плода становится приглушённым;

• появляются активные движения плода;

• околоплодные воды окрашиваются меконием.

В этих условиях может произойти внезапная смерть плода.

Совершившийся разрыв матки:

Резкое прекращение родовой деятельности, роженица становится апатичной, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины: бледность кожных покровов, частый слабый пульс, холодный пот, тошнота, рвота, икота, болезненность при пальпации живота, симптом Щёткина–Блюмберга.

• полный разрыв матки (проникающий) — захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

• неполный — не проникает в брюшную полость.

6. Начавшийся разрыв: К симптомам угрожающего разрыва присоединяются новые, вызванные надрывом маточной стенки, захватывающим поверхностные её слои и не проникающим через всю толщу мышечного слоя:

• схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер;

• из родовых путей появляются кровянистые выделения

• припухлость над лоном увеличивается;

• в моче обнаруживается кровь;

• сердцебиение плода становится приглушённым;

• появляются активные движения плода;

• околоплодные воды окрашиваются меконием.

7. Клиническая картина подтверждает диагноз: родовая деятельность резко прекратилась вместе с появлением кинжальной боли, клиника геморрагического шока и определение жидкости в брюшной полости, пальпируются части плода, сердцебиение не выслушивается.

8. При установлении диагноза необходимо немедленно приступить к чревосечению без предварительного родоразрешения. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед, жидкую кровь, сгустки крови, меконий, околоплодные воды. Осматривают матку. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

9. Профилактика разрывов матки:

• Правильная организация родовспоможения

• Выявление группы риска по разрыву матки в условиях женской консультации

• Профилактика крупного плода

• Правильное развитие женского организма в детском и подростковом возрасте

• Заблаговременная госпитализация всех групп риска за 2-3 недели до родов

• При наличии рубца на матке госпитализация за 4-5 недель до родов.

10. Группы риска:

• Беременные с узким тазом

• Неправильные положения плода

• Многорожавшие

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания)

• Перенесенные операции на матке

• Переношенная беременность

Ситуационная задачапо инфекционным болезням № 62

Больной Б., 21 года. Заболел 2 июня: появился озноб, головная боль. На 3-й день болезни резкие боли в животе и рвота. У больного заподозрен острый аппендицит. Симптом Пастернацкого резко положительный. С 5-го дня болезни появилась мелкая геморрагическая сыпь, носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия. В моче обнаружены свертки фибрина, эритроциты — до 100 в поле зрения, большое количество белка, круглые клетки канальцевого эпителия, цилиндры. Одновременно снижался диурез, остаточный азот — 158 мг %. С 11-го дня болезни отмечалась длительная гипоизостенурия.

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Ведущие симптомы болезни?

3. Источники инфекции?

4. Механизм и пути передачи инфекции?

5. Лечение?

6. Профилактика?

7. Где на территории Челябинской области встречается данное заболевание?

8. Какие средства профилактики данного заболевания существуют?

9. Возможные исходы заболевания?

10. Опасен ли данный больной для окружающих?

Ответы:

1. Геморагическая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, среднетяжёлая форма.

2. Ведущин синдромы: Общетоксический, почечный, геморрагический, абдоминальный.

3. Грызуны и др мелкие млекопитающие переносчики хантавируса.

4. Преимущественно заражение происходит воздушно-пылевым путём, возможна передача контактным и алиментарным путями. НЕТ передачи от человека к человеку.

5. Лечение в условиях терапевтического стационара с доступом к гемодиализу. Строгий постельный режим. В олигоурический период следует ограничить потребление белка, продуктов с калием, потребление жидкости не должно превышать выведение на 500-700 мл. Лечение проводить под контролем КЩС, электролитов, коагулограммы. Этиотропная терапия РИБАВЕРИНом (1000 мг/сут), возможно применение диализа.

6. Первичная неспецифическая профилактика: меры личной гигиены, не посещать природные очаги. Методов специфической профилактики нет.

Вторичная профилактика: Соблюдение постельного режима и лечения.

7. На границе с республикой Башкортостан.

8. Только неспецифические: меры личной гигиены и борьбы с грызунами.

9. Возможные исходы – выздоровление, ИТШ, ДВС, разрывы почки, кровоизлияния, пиелонефриты, превмонии, абсцессы…

10. Нет, вирус не передаётся от человека к человеку.

БИЛЕТ 63

Ситуационная задача по внутренним болезням № 63

Женщина 74 лет. Родственники вызвали бригаду скорой помощи в связи с выраженной общей слабостью, сонливостью, заторможенностью пациентки.

Анамнез заболевания: В течение последнего года отметила нарастающую общую слабость, появление выраженной кровоточивости десен. Резкое ухудшение самочувствия в течение последних 2 недель, когда появилось увеличение живота, уменьшилось количество выделяемой мочи. В течение последней недели нарушился сон: появилась сонливость в дневные часы, бессонница ночью, появился тремор кистей рук.

Анамнез жизни: На пенсии 10 лет, ранее работала фельдшером. Беременность 1, роды 1. Менопауза 20 лет. Артериальная гипертензия от 140/160, 90/100 мм рт. ст. с 59 лет, регулярно антигипертензивные препараты не принимает. Аппендэктомия в 36 лет. Гемотрансфузия по поводу кровотечения после родов 40 лет назад. Известно, что ранее выявлялись антитела к HCV.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Рост 160 см. Вес 74 кг. Отмечается выраженная атрофия мышц верхнего плечевого пояса. Кожные покровы желтушные, слизистые иктеричные. Пастозность стоп и голеней. Определяются расширенные подкожные вены в области грудной клетки и передней брюшной стенке. Многочисленные мелкие гематомы на коже верхних и нижних конечностей, гиперемия ладоней. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 92 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот симметричный, резко увеличен в размерах, определяется свободная жидкость, при пальпации безболезненный. Стул ежедневный без патологических примесей, оформленный. Печень 16 × 14 × 10 см, по Курлову, выходит на 6 см из-под реберной дуги, край плотный мелкобугристый, безболезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Мочеиспускание свободное, моча темная.

По данным амбулаторной карты: Общий анализ крови: гемоглобин — 101 г/л, Эритроциты — 2,95 × 1012/л, ЦП — 1,0 тромбоциты — 50 × 1012, Лейкоциты — 3.0 × 109/л, эозинофилы — 0 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 34 мм/ч.

Общий белок — 58 г/л, альбумины — 29 % Общий билирубин — 141,2 мкмоль/л, прямая фракция — 89,6 мкмоль/л, МНО — 2,5, АСТ — 140 ед/л, АЛТ — 150ед/л, креатинин — 100 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Определите прогноз.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

10. Проведите трудовую экспертизу.

Ответы:

1. Основной синдром - печёночной энцефалопатии. На основании угнетения сознания на фоне печёночных признаков (крофоточивость, асцит, олигоурия, астериксис)

2. Диф диагноз:

• Цирроз печени вирусной этиологии (определяются маркёры вирусного гепатита С, при пальпации цирротические изменения печени, асцит, гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, повышены маркёры цитолиза, снижен белок за счёт альбуминов, сформировалась печёночная энцефалопатия (кома?))

• Первичный билиарный холангит (развитие у женщин в раннем возрасте, на первый план выходит синдром внутрипечёночного холестаза, кожный зуд, билирубинемия, определяются положительные антимитохондриальные антитела)

• Ишемический инсульт ГМ (на основании угнетения сознания, возможно постепенное развитие симптомов, при этом возможно формирование очаговых симптомов, не наблюдается асцит, астериксис, увеличение печени)

3. Явная печёночная энцефалопатия тип С (вызванный циррозом печени) 3 стадия по West-Haven (сонливость до сопора, астериксис, спутанность сознания), неспровацированная. Цирроз печени вирусной этиологии, класс С по Чайлд-Пью, MELD - ?. Портальная гипертензия 3 ст. (асцит, гепатоспленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода 3 ст.).

4. Нормохромная анемия, ускорение СОЭ. Гипоальбуминемия, гипербилирубинемия за счёт прямой фракции, повышение АСТ, АЛТ, повышенный уровень креатинина.

5. Госпитализация в ПИТ терапевтического отделения, диета с ограничеснием белка до купирования явной ПЭ, затем высококалорийная диета дробным питанием с содержанием белка 1,5 г на кг идеального веса, детоксикационная и патогенетическая терапия, возможно применение экстракорпоральных методов детоксикации, возможна пересадка печени.

6. Дюфолак (Лактулоза) 30 мл – 2 р сут – титровать дозу до достижения 2хкратного мягкого стула.

Альфа Нормикс (Рифаксимин) – 2 таб 200 мг каждые 8 часов.

L-орнитин-L-аспартат , или разветвлённые аминокислоты парэнтерально

Анаприллин под контролем АД начиная с минимальных доз до достижения суточной дозы 240 мг\сут.

Верошпирон (100 мг сут) Контроль асцита и АД.

Альбумин 10% в/в 200 мл ежедневно для восполнения белка в организме.

7. Усугубление ПЭ и переход в кому, Кровотечения из варикозных вен.

8. Прогноз неблагоприятный учитывая возраст и анамнез, а так же результаты анализов, наличие сформировавшийся портальной гипертензии с асцитом, цирроз печени.

9. Профилактика ПЭ: Первичная: профилактика заболевания печени, вакцинация от гепатита В.

Вторичная: соблюдение диеты и режима лечения.

10. Трудовая экспертиза – пенсионер, в трудоспособном возрасте – инвалидность.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 63

Больная И., 59 лет, обратилась с жалобами на отек левой голени и стопы, возникающие преимущественно к вечеру, исчезающие после ночного отдыха. Расширение вен левой нижней конечности отмечает в течение 20 лет. Также отмечает повышенную утомляемость левой нижней конечности, судороги в икроножной мышце по ночам. Подобные жалобы отмечает в течение последних 5 лет.

При осмотре – повышенного питания, АД 130/90 мм. рт. ст., ЧСС 80 в мин., дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. На левой нижней конечности в проекции v. saphenamagna отмечаются расширенные вены, проба Гаккенбруха положительная, проба Фегана положительная на границе средней и нижней трети голени. Поверхностные вены мягко-эластической консистенции, безболезненные, спадаются при пальпации. Индуративные изменения на медиальной поверхности левой голени. Пульс на артериях стоп четкий.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Какова этиология выбранного Вами заболевания

3. Патогенез данной патологии

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

5. Какие осложнения возможные при отсутствии лечения

6. Опишите выполнение пробы Фегана

7. Какие нужны дополнительные обследования

8. Имеются ли показания для госпитализации больной.

9. Укажите консервативное лечение этой патологии

10. В чем будет заключаться оперативное лечение

11. Современные методики оперативного лечения

12. Рекомендации после операции

Ответы:

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей (CEAP – C5 – зажившая язва)

2. Непосредственная причина варикозного перерождения вен не выяснена. Имеют значение – генетическая предрасположенность, длительные статические нагрузки, беременность, ожирение, заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, нарушения опорно-двигательного аппарата, артериовенозное шунтирование.

3. Поражение венозной стенки - расширение вены - недостаточность клапанов -венозный сброс из глубоких вен в поверхностные - повышение венозного давления - венозный стаз – нарушение микроциркуляции

4. Диф диагноз:

a. Варикозное расширение вен пищевода (визуальный осмотр, положительная проба Фегана)

b. Посттромбофлебитический синдром (Тромбофлебит в анамнезе, плотная стенка, воспалительные признаки на коже)

c. врожденная артериовенозная дисплазия (Односторонние изменения с раннего возраста)

5. Развитие трофических язв, варикотромбофлебит, кровотечение из варикозных вен

6. Проба Фегана – при пальпации по ходу подкожной вены появляется ощущение «провала» пальца (положительная проба Фегана, наличие расширенной перфорантной вены)

7. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей либо УЗДГ глубоких вен нижних конечностей

8. Госпитализация в плановом порядке

9. Эластическая компрессия, ограничение статических, тепловых нагрузок, отдых с приподнятым положением нижних конечностей, отказ от обуви с высоким каблуком, прием курсами флеботонических препаратов (детралекс, гинкор-форт, троксевазин и т.п.).

10. Ликвидация вертикального (кроссэктомия) и горизонтального (операции Линтона, Коккета) рефлюксов, удаление варикозных вен с помощью зонда Бэбкока

11. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен, лазерная облитерация поверхностных и перфорантных вен

12. Эластическая компрессия нижних конечностей в течение 3 месяцев после операции

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 63

Роженица С. 25 лет, повторнородящая, находится в родах в течение 10 часов. При поступлении в роддом излились околоплодные воды. Срок беременности — 40 нед.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь и скарлатину. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные.

Половая жизнь с 20 лет. Всего было 5 беременностей: 1 закончилась нормальными срочными родами, 2 беременности — медицинскими и 2 — самопроизвольными абортами, последний осложнился острым эндометритом, двухсторонним сальпингоофоритом. Данная беременностьпротекала нормально, женскую консультацию посетила 10 раз.

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост — 156 см, вес — 66 кг. Температура тела — 36,7 °С. Пульс — 90 ударов в минуту. АД — 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Схватки 2–4 за 10 минут по 20–30 сек, нерегулярные, болезненные, неравномерные по силе и продолжительности. Боль во время схватки превалирует в пояснице и крестце.

Данные акушерского исследования: Живот овоидной формы, окружность живота — 102 см, высота стояния дна матки — 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза: 26 × 28 × 31 × 21 см. Предполагаемая масса плода —3500.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное. Шейка матки сглажена, края плотноватые. Раскрытие маточного зева — 4 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.Стреловидныйшов в правом косом размере, малый родничок — слева спереди. Мыс не достижим. Выделения — светлые воды.

Данные НГГ: СДМ в виде высоко- и низкоамплитудных сокращений, с разными по продолжительности и различными интервалами между схватками.

КТГ — 8 балов по Фишеру.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические симптомы.

2. Оцените акушерско-гинекологический анамнез.

3. Оцените размеры таза.

4. Оцените результаты НГГ и КТГ.

5. Клинический диагноз.

6. Факторы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

7. Классификация аномалий родовой деятельности.

8. Принципы терапии АРД у роженицы С.

9. Осложнения при данном виде аномалии родовой деятельности.

10. Прогноз родов.

Ответы:

1. Синдром дискоординированной родоваой деятельности, болей в пояснице, замедленное раскрытие шейки матки.

2. ОАГА: 2 медицинских, 2 самопроизвольных аборта, эндометрит, сальпингоофорит.

3. Таз нормальных размеров

4. Наружная гистерограмма (НГГ): признаки дискоординации родовой деятельности.

КТГ в пределах нормы

5. Беременность 40 недель. I период родов. Дискоординированная родовая деятельность.ОАГА

6. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности:

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, заболевания почек, печени, анемия)

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинически узкий таз

• Акушерские патологии

7. Классификация аномалий родовой деятельности:

• Слабость родовой деятельности

• Бурная родовая деятельность

• Тетанус матки

• Дискоординированная родовая деятельность

o Дискоординация горизонтальная и вертикальная

o Гипертонус нижнего маточного сегмента (обратный градиент)

o Судорожные схватки (тетания)

o Шеечная дистоция (активная и пассивная)

8. Принципы терапии дискоординированной родовой деятельности:

• Спазмолитики

• Анальгетики

• Перидуральная анестезия

• Электроанальгезия

• Медикаментозный сон-отдых (ГОМК, предион)

9. осложнения:

• слабость сократимости миометрия;

• нарушение кровотока в плаценте с развитием гипоксии плода и поражением его нервной системы;

• разрыв матки;

• значительное кровотечение в послеродовом периоде, вызванное нарушением сократимости миометрия;

• отслойка плаценты или задержка частей последа.

10. Прогноз родов при дискоординации на фоне проводимого лечения благоприятный. Плохо поддается коррекции гипертонус нижнего маточного сегмента. Часто роды заканчиваются оперативным путем.

Ситуационная задача по нервным болезням № 63

Больной В., 36 лет, слесарь, в течение года страдает периодическими болями в пояснично-крестцовой области. Возникновение заболевания связывает с физической нагрузкой и переохлаждением. Три месяца назад после поднятия тяжести почувствовал сильную боль в пояснично-крестцовой области, с иррадиацией по задней поверхности правой ноги до мизинца. Боль усиливалась при движении, при кашле, натуживании, несмотря на лечение, не уменьшалась.

Объективно: напряжение длинных мышц спины в поясничной области, сглажен поясничный лордоз, сколиоз, ограничен наклон кзади, гипотония ягодичных мышц справа, правая ягодичная складка ниже левой. Коленные рефлексы живые симметричные, ахиллов рефлекс справа снижен. Отмечена гипестезия по наружному краю правой стопы. Выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничной области позвоночника. Положительные симптомы натяжения Нери и Ласега справа. При рентгенографии позвоночника обнаружены признаки остеохондроза поясничного отдела.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие основные причины вызывают компрессию корешков спинного мозга?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза, учитывая длительный болевой синдром?

4. Какие методы лечения используют для снятия болевого синдрома?

5. Оценить трудоспособность больного.

Ответы:

1. Поясничный остеохондроз, боковое выпячивание 5-ого поясничного межпозвонкового диска.

Диагноз поставлен на основании рентгенологических данных и клинического синдрома поражения 1-ого крестцового корешка.

Отсутствие ликворологических и миелографических данных не позволяет поставить диагноз экстрамедуллярной опухоли

Топический диагноз: поражен 1-ый крестцовый корешок спинного мозга справа. Снижение правого ахиллого рефлекса, гипестезия в зоне иннервации 1-ого крестцового корешка, боли в пояснично-крестцовой области и правой ноге, натяжение длинных мышц спины, положительные симптомы натяжения Ласега и Нери служат обоснованием установленного топического диагноза.

2. Компрессию корешков спинного мозга вызывает заднебоковая грыжа диска остеофиты; нарушения соотношения в суставах позвонков или унковертебральный артроз; нестабильность диска.

3. Длительный болевой синдром чаще обусловлен грыжей диска, поэтому для её выявления и определения величины необходимо ядерно-магнитнорезонансное исследование позвоночника, реже используют миелографию.

4. Для снятия болевого синдрома используют диадинамические токи, магнитотерапию, электрофорез лекарственных веществ; иглорефлексотерапию, лазеротерапию; эффективным методом снятия болевого синдрома являются блокады новокаиновые с вит. В12, лидопаином, кеналогом внутримышечные, корешковые, эпидуральные

5. Временно нетрудоспособен.

БИЛЕТ 66

Ситуационная задача по внутренним болезням № 66

Больная М. 23 лет, менеджер, была направлена в стационар, при поступлении предъявляла жалобы на боли в мелких суставах кистей, которые усиливаются во второй половине ночи. Также отмечает субфебрильную температуру по вечерам, появление сыпи на лице в области скуловых дуг, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной в течение 3 недель. Заболела остро: отдыхала в Адлере, где появилась эритематозная сыпь в области «декольте», верхних конечностях, сопровождалась подъемами температуры до 38 ˚С. Отдых не прерывала, самостоятельно принимала жаропонижающие средства, получала незначительный эффект. По приезду домой присоединились боли в мелких суставах кистей, появилась эритематозная сыпь на спинке носа и скуловых дуг. Обратилась в поликлинику по месту жительства, сразу же была направлена в стационар. В анамнезе отмечает аллергию на пищевые продукты.

Общее состояние средней степени тяжести. На коже лица эритематозная сыпь в виде «бабочки». Кожные покровы бледные, диффузно влажные. Слизистые чистые, бледно- розовые. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером до 1 см в диаметре. Припухлость в области лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, локальная гипертермия; ограничение движений за счет болей, снижена мышечная сила; деформаций нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 92 уд. в 1 мин., АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный.

Обследование. Общий анализ крови: эритроциты — 3,9 × 1012/л, гемоглобин — 110 г/л, тромбоциты — 160 × 109/л, лейкоциты — 3,0 × 109/л, эозинофилы — 1 %, п/я нейтрофилы — 5 %, с/я нейтрофилы — 65 %, лимфоциты — 25 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 32 мм/ч.

Общий анализ мочи — мутная, цвет — соломенно-желтый, плотность — 1,019, реакция — кислая, белок — 0,99 г/л, глюкоза — отрицательная, лейкоциты — 2–3 в поле зрения, эритроциты — 10–15 в поле зрения. СРБ — 12 мг/л (норма 0–6 мг/л).

Биохимический анализ крови: креатинин — 83 мкмоль/л. Общий белок — 83 г/л, альбумины — 45 %, α1 — 4 %, α2 — 15 %, β — 9 %, γ — 27 %, фибриноген — 6,3 г/л. АТ к двуспиральной ДНК — 130 Ед/мл (N < 10 МЕ/мл). Антинуклеарные антитела 1 : 640 (норма < 1 : 160).

Рентгенография кистей:

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований. Опишите рентгенограмму.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больной. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Укажите показания к хирургическому лечению и другим высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите профилактические мероприятия при данном заболевании.

Ответы:

1. Основной синдром – суставной по типу артрита.

2. Диф диагноз:

• Системная красная волчанка (дебют у женщин молодого возраста, провоцирующий фактор – инсоляция, типичная картина на коже – эритематозная сыпь в виде «бабочки» на лице, артриты симметричные, но не эрозивные, АТ к двуспиральной ДНК и Антинуклеарные АТ в диагностических концентрациях)

• Системная склеродермия (дебют у молодых женщин, CREST – синдром (кальциноз, феномен Рейно, пищеводная дискинезия, склеродактилия, телеангиоэктазии), обнаружение антинуклеарных антител, АТ Scl-70 (топоизомеразе I))

• Ревматоидный артрит (дебют чаще в старшем возрасте, начало с симметричного артрита мелких суставов кистей (исключение - дистальные межфаланговые суставы), воспалительный характер болей, ревматические узелки, выраженная деформация кистей, обнаружение РФ в крови)

• Подагра (болеют чаще мужчины, специфическое поражение 1 плюсне-фалангового сустава, тофусы, подагрические приступы)

3. Дебют СКВ. Так как имеются типичные кожные проявления, определяются АТ к двуцепочечной днк, антинуклеарные АТ.

4. Необходимо дополнительное обследование для исключения поражения внутренних органов: УЗИ брюшной полости (поражение почек), рентгенография грудной клетки (поражение легких), ЭхоКГ, радиоизотопная ренография; суточная потеря белка с мочой, иммунограмма.

Ренгенограмма обеих кистей в прямой проекции, сужение суставной щели в области дистального межфалангового сустава 1 пальца.

5. Системная красная волчанка. Дебют, острое начало (полиартрит, фотосенсибилизация, «бабочка», люпус-нефрит, тромбоцитопения) средней степени активности.

6. Диета с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, витамина Д, ограничить пищу, богатую холестерином и жирами; увеличить двигательную активность, отказ от вакцинации, от курения, уменьшить пребывание на солнце; НПВП - диклофенак по 100 мг в сутки, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, при неэффективности, при выраженной протеинурии и серозитах – ГКС (преднизолон) в средних дозах 25-40 мг/сут, до 1мг/кг; базисная терапия – гидроксихлорохин 400 мг/сут, циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки (препарат выбора при волчаночном нефрите) и другие цитостатики; плазмаферез.

7. Осложнения – поражение почек, присоединение инфекции, переломы на фоне остеопороза, васкулит с развитием гангренозной пиодермии, поражение центральной нервной системы.

8. Хирургическое лечение не показано. При цитопении, васкулите, поражении центральной нервной системы, при люпус-нефрите с развитием ХПН – плазмаферез, гемодиализ.

9. Выживаемость – 80% через 10 лет, 60% - через 20 лет. Летальность связана с поражением внутренних органов (почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), интеркуррентной инфекцией, в поздней стадии – с атеросклеротическим поражением сосудов.

10. Первичная - не проводится. Ограничить инсоляцию. Лечение сопутствующих инфекций.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 66

Больной С. 33 лет находится на лечении в отделении сосудистой хирургии. Поступил с жалобами на боли в покое в левой нижней конечности, повышенную утомляемость, похолодание правой верхней конечности. Отметил появление болей при ходьбе 2 года назад. Дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В последний год по месту жительства дважды был диагностирован тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Около 3 недель назад обратился к хирургу, по месту жительства, в связи с появлением болей в левой нижней конечности ночью. В ЦРБ проводилась инфузионная терапия, эффект незначителен. Курит, стаж курения 20 лет.

При осмотре – левая голень прохладная на ощупь, икроножные мышцы мягкие безболезненные. Цианоз пальцев левой стопы. Движения, чувствительность сохранены. Пульс на левой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На правой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. На правой верхней конечности пульс на плечевой артерии, ниже не определяется, на левой верхней конечности пульс на артериях предплечья. Систолический шум в проекции магистральных артерий не выслушивается. АД S=120/80, D=90/60 мм рт. ст. Поверхностные вены нижних конечностей мягкие, безболезненные.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Этиология выбранного Вами заболевания

3. Патогенез

4. Другие клинические формы этой группы заболеваний

5. Перечислите необходимые инструментальные методы обследования

6. Необходимые лабораторные исследования

7. Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?

8. Какая консервативная терапия должна проводится.

9. Ведущий признак эффективности консервативной терапии.

10. Какие варианты оперативного лечения возможны

11. Наиболее перспективное направление в разработке методов лечения данной патологии

12. Прогноз заболевания.

Ответы:

1. Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия берцовых артерий слева И 3 ст. (боли в покое). Окклюзия артерий предплечья справа И 1 ст.

2. Генетическая предрасположенность, курение, отморожения, травмы нижних конечностей

3. Генетическая предрасположенность, курение – Запуск аутоиммунного процесса - Отек сосудистой стенки – Гиперплазия интимы - Местный тромбоз

4. Узелковый полиартериит и родственные состояния, неспецифический аорто-артериит, височный артериит, пурпура Шенлейна-Геноха, гранулематоз Вегенера

5. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях

6. Общий анализ крови, СРБ, иммунограмма

7. Оперативное (боли в покое)

8. При наличии лабораторных признаков остроты процесса ударная пульс-терапия (депо-преднизалоны и цитостатики). Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин, аспирин, курантил и т.п.). Препараты простагладина Е 1 – вазапростан, алпростан. Физиолечение (диадинамические токи, диатермия).

9. Исчезновение болей в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы

10. Как правило, реконструкция магистрального кровотока у больных тромбангиитом невозможна. Применяются паллиативные вмешательства – симпатэктомия, методика Илизарова, реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка сальника на голень, артериализация венозного кровотока.

11. Поиск факторов неоангиогенеза для формирования мощной коллатеральной сети в пораженной конечности

12. В целом благоприятный – при отказе от курения

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 66

Повторнобеременная первородящая женщина К. 25 лет на сроке гестации 39 недель поступила в роддом с регулярными схватками более 12 часов. 2 часа назад отошли светлые воды в небольшом количестве.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена, в детстве болела корью. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 2–3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Замужем с 23 лет, муж здоров.

Беременность третья: первая закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая — самопроизвольным абортом на сроке 10 недель, осложнившимся эндометритом. Во время данной беременности с 7-недельного срока наблюдалась в женской консультации. На сроке 9 недель стационарное лечение по поводу угрожающего самопроизвольного аборта.

Объективно: при поступлении состояние удовлетворительное. Схватки по 15–20 сек. через 10–12 минут, слабые. Женщина правильного телосложения, рост — 162 см, масса тела — 74 кг. Температура тела — 36,6 °С. АД — 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Отеков нет.

Живот овоидной формы, окружность живота — 100 см, высота стояния дна матки — 41 см. Размеры таза: 26 × 28 × 30 × 20 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Оцените размеры таза, характер родовой деятельности.

2. Оценить предполагаемую массу плода.

3. Назовите факторы риска, вызвавшие развитие данного осложнения у роженицы К.

4. Укажите факторы риска развития данной патологии

5. Назовите классификацию аномалий родовой деятельности.

6. Сформулируйте диагноз.

7. Укажите данные, подтверждающие диагноз.

8. Тактика веденияданной роженицы.

9. Укажите осложнения для матери и плода.

10. Составьте прогноз родов.

Ответ:

1. Размеры таза в пределах нормы.

2. Предполагаемая масса плода – 4100 (ОЖ*ВДМ)

3. Причины, вызвавшие первичную слабость родовой деятельности у роженицы К., связаны с дегенеративными изменениями в стенке матки в результате перенесенного метроэндометрита и аднексита после самопроизвольного аборта. Наличие дегенеративных изменений подтверждается осложнением настоящей беременности (угроза прерывания на 9 и 28 неделе). Ослаблению родовых сил могло способствовать также раннее отхождение околоплодных вод.

4. Группа риска по аномалиям родовой деятельности

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матка (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Функциональное нарушение ЦНС

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинический узкий таз

• Акушерская патология

5. Классификация аномалий родовой деятельности (Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха, 1979)

1) Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки)

a) Первичная

b) Вторичная

c) Слабость потуг

2) Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность)

3) Дискоординированная родовая деятельность

a) Дискоординация горизонтальная и вертикальная

b) Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

c) Судородные схватки (тетания матки)

d) Шеечная дистоция (активная и пассивная)

6. Беременность 40 недель. I период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА.

7. Диагноз – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – подтверждается анамнезом: 1 беременность – искусственный аборт, 2 – самопроизвольный аборт, осложнившийся метроэндометритом и аднекситом. При данной беременности дважды была угроза прерывания беременности. Раннее излитие околоплодных вод на основании того, что воды излились за 2 часа до поступления в роддом в I периоде родов. Диагноз первичной слабости родовой деятельности поставлен на основании характера родового процесса: схватки слабые, короткие, непродуктивные.

8. Принципы ведения родов:

• Строгое наблюдение за характером родовой деятельности

• Строгое наблюдение за состояние плода

• При выявлении аномалий родовой деятельности – своевременная коррекция.

• Внутривенное введение Динопроста 5 мг капельно, так как раскрытие шейки 4 см и более.

• Введение спазмолитиков

• Профилактика гипоксии плода

• При отсутствии эффекта от проводимой коррекции своевременное решение вопроса о кесаревом сечении

• При аномалиях родовой деятельности проводится профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих матку средств.

9. Влияние на плод:

• Гипоксия плода

• Родовой травматизм

• Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

10. Прогноз родов при аномалиях родовой деятельности благоприятный при эффективной корригирующей терапии. При отсутствии эффекта – оперативное родоразрешение.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 66

Больной З., 16 лет, заболел 8 дней назад: озноб, подъем температуры тела до 39 °С. К врачу не обращался, принимал Колдрекс. 2 дня назад температура тела нормализовалась. Вчера мать больного заметила легкую желтушность склер, вызвала врача, который направил больного в инфекционную больницу.

При осмотре: явлений интоксикационного синдрома нет. Кожа и склеры слегка желтушны. В легких везикулярное дыхание. Пульс — 52 уд. в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД — 110/70. Язык слегка обложен. Живот безболезнен при пальпации. Печень увеличена на 3 см по среднеключичной линии. Нижний край печени острый, эластичный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темнее обычного.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. План обследования?

4. Какие эпидемиологические данные необходимо выяснить у больного?

5. Назовите механизм и пути передачи.

6. Назовите клинико-лабораторные синдромы.

7. План лечения?

8. Назовите препараты для проведения специфической профилактики.

9. Назовите исходы данного заболевания.

10. Показано ли диспансерное наблюдение?

Ответы:

1. 1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, легкая течение. Так как при наступлении желтушного периода самопроизвольно разрешилась интоксикационная картина.

2. Вируный гепатит В, лептоспироз, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз и т.д.

3. ФПП, ПТИ, маркеры вирусных гепатитов.

4. Контакт с больными гепатитом А, питье некипяченой воды, употребление немытых овощей и фруктов.

5. Механизм - фекально-оральный; пути - контактно-бытовой, водный, пищевой.

6. Цитолиз, иммуно-воспалительный синдром.

7. Базисная терапия, гепатопротекторы.

8. Аваксим, Вакта, Хаврикс, Геп-А-ин-ВАК.

9. Выздоровление.

10. В течение 3 месяцев.

БИЛЕТ 68

Ситуационная задача по внутренним болезням № 68

Больной В. 67 лет, пенсионер, при обращении в поликлинику предъявлял жалобы на постоянную боль преимущественно в коленных суставах, больше в правом, усиливающуюся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было.

Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10 лет, преимущественно в коленных суставах. Лечился самостоятельно нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилилась боль с резким ограничением активных движений. Отсутствие эффекта от лечения НПВС заставило больного обратиться в поликлинику.

При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. Коленные суставы деформированы — варусная установка нижних конечностей. Правый коленный сустав дефигурирован за счет отека, гиперемирован. При движении крепитация; справа сгибание 30 °, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 уд. в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневно, оформленный.

Обследование. Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 × 1012/л, гемоглобин — 134 г/л, лейкоциты — 4,2 × 109/л, эозинофилы — 1 %, п/я нейтрофилы— 6 %, с/я нейтрофилы — 58 %, лимфоциты — 27 %, моноциты — 8 %, СОЭ — 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозрачная, цвет — светло-желтый, плотность — 1,020, реакция кислая, белок — отрицательный, лейкоциты — 3 в поле зрения, эритроцитов — нет. Реакция Хеддельсон — Райта — отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG — отрицательные.

Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больного. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Укажите показания к хирургическому лечению и другим высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите профилактические мероприятия при данном заболевании.

Ответ:

1. Основной клинический синдром: Суставной синдром по типу артроза с синовиитом.

2. Диф диагноз:

• Остеоартроз с синовиитом (т.к. боли механического характера в старшем возрасте, типичная локализация в коленном суставе (гонартроз), не задействованы другие группы суставов, положительный эффект от НПВС, избыточная масса тела (ИМТ=32))

• Ревматоидный артрит (дебют 30-50, симметричный артрит мелких суставов кистей, воспалительный характер болей, ревматоидные узелки на коже, РФ в крови, рентген: остеопороз, эрозии, кисты, подвывихи, анкилозы)

• Кристаллические артриты: подагра, псевдоподагра, апатитная болезнь (резкие боли по утрам воспалительного характера, кожа над суставом воспалённая, тофусы, бурситы, рентген: эрозии с очагами остеосклероза)

3. М17 Гоноартроз (артроз коленных суставов), синовиит правого коленного сустава.

4. Доп обследование:

• телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов («золотой стандарт») – в результате визуализируются изменения в суставе.

• МРТ коленных суставов – ранние изменения (НЕ У ДАННОГО БОЛЬНОГО)

• Артроскопия с исследованием синовиальной жидкости - визуализация суставной полости, обнаружение суставных мышей (можно комбинировать диагностику и лечение)

5. первичный гонартроз коленных суставов, 2-3 ст (по Н.С. Косинской). Синовиит правого коленного сустава. НФС 2 ст. ЭКО 1 ст (ИМТ=32)

6. Лечение

Немедикаментозное: Ограничить движения в правом коленном суставе на период лечения синовиита, в дальнейшем умеренная физическая нагрузка без однотипных нагрузок, снижение массы тела, физиолечение вне обострений. Использовать ортезы. Диета – общий стол с ограничением колоража.

Медикаментозное: НПВС селективно ингибирующих ЦОГ2 (нимесулид – 100 мг 2р/д, мелоксикам – 7,5 мг 1 р/д) – так как данные препараты обладают меньшим ульцерогенным действием и планируется длительное применение терапии данной группой препаратов.

местно в виде мазей на область сустава 2 раза в день с сухим теплом на 30-40 минут (крем-долгит, мазь диклофенак и т.д)

возможно применение местных раздражающих мазей (пчелиный яд, экстракт перца и т д)

возможно введение глюкокортикоидов в правый коленный сустав для снятия воспаления (триамциналон 20-40 мг, метилпреднизолон).

Базисная терапия (длительная, курсами) – глюкозамин сульфат 1,5 г в сутки внутрь, или в/м 2-3 раза в неделю (4-12 недель), курсы 2-3 раза в год или хондроитин сульфат 1,5 г в сутки первые 3 недели, затем по 0,5 г в сутки до 6 месяцев, либо алфлутоп. Возможно введение протезов синовиальной жидкости (синокром, фермартрон и т.д.)

7. Осложнения: Развитие нестабильности сустава, контрактур, мышечной атрофии, перелом шейки бедра.

8. Хирургическое лечение рекомендовано больным деформирующим артрозом коленного сустава I–II стадии при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии или в ситуации, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно–дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями, то есть III стадия заболевания. Проводится артроскопия, лаваж суставной полости, удаление суставных мышей, протезирование.

9. Прогноз благоприятный. Трудовая экспертиза – пенсионер, но в трудоспособном возрасте возможно получение группы инвалидности.

10. Профилактика – поддержание нормальной массы тела, избегать подъема тяжестей, однотипных движений, статической нагрузки; тренировка четырехглавой мышцы бедра; профилактика травм (особенно спортивных).

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 68

Больной, 68 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на сильные постоянные боли по всему животу, усиливающиеся при изменении положения тела. Из анамнеза известно, что боли появились внезапно без видимой причины 3 часа назад.. Доставлен машиной скорой помощи.

При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледноватые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 40-60 уд/мин, аритмичный (мерцательная аритмия) АД-100/70. Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации равномерная болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Аускультативно перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании сфинктер тоничен. В ампуле кал кровянистого вида. Болезненности передней стенки прямой кишки нет.

В крови: лейкоциты- 25x1012/л, палочкоядерные лейкоциты-18%.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4.Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

5.Определите характер лечения.

6.Назовите наиболее вероятный характер операции.

Ответ:

1. Острый мезэнтериальный тромбоз.

2. Диф диагноз:

• Острый мезэнтериальный тромбоз (острое начало болей высокой интенсивности в бр полости, возможна рвота, кал с кровью, мерцательныая аритмия – источник тромбов)

• Острый панкреатит (связь с приёмом пищи, опоясывающие боли, нет Щёткина-Блюмберга, нет крови в кале…)

• Перфоративная язва (кинжальные боли, доскообразный живот, выраженная клиника перитонита, ЯБ в анамнезе)

• ЖКК (ЯБ, варикозные вены пищевода в анамнезе, вздутие живота, боли не сильно выражены, анемия, тахикардия)

3. Лабораторно: ОАК (лейкоцитоз, гемоконцентрация), ОАМ, б/х (АСТ, АЛТ, мочевина, кретинин, амилаза, Д-димер (будет +)), коагулограмма (АЧТВ, ПТИ – признаки гиперкоагуляции), КЩС (метабол ацидоз).

4. Инструментально: ЭКГ, УЗИ бр полости с доплером, Rg бр полости, МСКТ (видно тромб, газ в стенке кишки), ангиография, диагн лапароскопия.

5. Экстренное хирургическое лечение под контролем витальных функций. До 12 часов и в стадии ишемии возможно эндоваскулярное вмешательство с восстановлением реперфузии.

6. Экстренная лапаротомия с резекцией некротизированного участка кишечника, дренированием брюшной полости.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 68

Первобеременная А. 25 лет поступила в отделение патологии беременности на сроке беременности 36 недель с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость в течение последних 2 недель. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 6 дней, через 28 дней.

Объективно: Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс — 86 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 и 110/70 мм рт.ст.

Данные акушерского исследования. Высота дна матки — 35 см, окружность живота — 94 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Размеры таза: 25 × 27 × 30 × 21 см.

Общий анализа крови: гемоглобин — 85 г/л, цветовой показатель — 0,72, количество эритроцитов — 3,0 × 1012/л, СОЭ — 30 мм /час. В биохимическом анализе крови: сывороточное железо — 5,3 мкмоль/л, ферритин сыворотки — 4,5 мкг/л.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные общего и биохимического анализов крови.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Определите объем обследования для диагностики данной патологии.

6. Назовите принципы лечения патологии.

7. Назовите причины развития данной патологии.

8. Назовите принципы ведения родов.

9. Укажите влияние данной патологии на течение беременности и исходы родов.

10. Укажите методы реабилитация в послеродовом периоде.

Ответ:

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования беременность соответствует 36-37 неделям. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода в пределах нормы. Размеры таза нормальные.

3. По данным анализа крови – снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов, на фоне этого ускорена СОЭ. Сывороточное железо также снижено – 5,3 (норма 12-25), ферритин снижен – 4,5 (норма – больше 15).

4. Беременность 36 недель, головное предлежание. Язвенная болезнь в стадии ремиссии. Анемия беременных 1 степени.

5. План обследования при анемии беременных:

• Общий анализ крови развернутый

• Общий анализ мочи

• Б/х анализ крови (ферритин, трансферрин, ОЖСС, СРБ, насыщение трансферрина железом, соотношение растворимого рецептора трансферрина к ферритину)

• ЭКГ

6. Основные принципы лечения:

• Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов (В12).

• Ликвидация гипоксических состояний, профилактика и лечение ранней плацентарной недостаточности.

• Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений.

• Профилактика осложнений беременности и родов, коррекция биоценоза.

• Ранняя реабилитация в послеродовом периоде.

7. Причины развития: исходно низкое содержание запасов железа у женщин. Факторы риска развития анемии у беременных:

• плохие бытовые условия: несбалансированное питание и недостаточное поступление с пищей железа, белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов;

• хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов (вредное производство, проживание в экологически неблагополучном регионе);

• хронические заболевания: ревматизм, СД, гастрит, заболевания почек, хронические инфекции;

• наличие анемии в анамнезе;

• кровопотери во время беременности;

• многоплодная беременность;

• частые роды с длительным лактационным периодом;

• неблагоприятная наследственность;

• короткие промежутки между родами.

8. Принципы ведения родов:

• Следить за характером родовой деятелдьности

• Проводится профилактика и лечение ХФПН

• Профилактика кровотечения внутривенно сокращающих матку средств

• Роды вести с минимальной кровопотерей

9. Влияние анемии на плод:

• Развитие хронической внутриутробной гипоксии

• Развитие гипотрофии

• Дети, рожденные от матерей с анемией часто болеют

• Увеличение числа мертворождений

• Повышение перинатальной смертности

• У 50% детей запаздывание в развитии статических и моторных функций

10. Реабилитация в послеродовом периоде: Принципы профилактики анемии.

• Наблюдение у терапевта в течение 6 мес. после родов

• Консультация гематолога по показаниям

• Профилактические курсы лечения (препараты железа в профилактической дозировке 60 мг в течение 6 мес, отвар шиповника, гендевит, пантотенат кальция) весной и осенью.

• Наблюдение в лечебной группе до нормализации анализа крови, затем в диагностической группе для исключения соматического заболевания, далее в соответствии с группой здоровья.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 68

Заместитель главного врача по лечебной работе при подготовке отчета о деятельности терапевтических отделений больницы №2 за календарный год проанализировал следующие данные:

- среднее число коек терапевтического профиля составило — 270,

- проведено больными койко-дней — 86 800,

- число пролеченных больных — 5200 ,

- число умерших в стационаре — 49,

- плановое число дней работы койки в год — 330.

Вопросы:

1. Рассчитать и оценить показатель средней длительности работы койки в год.

2. Рассчитать и оценить показатель рациональности использования коечного фонда.

3. Рассчитать и оценить показатель средней длительность пребывания больного на койке.

4. Рассчитать и оценить показатель оборота койки.

5. Рассчитать и оценить показатель летальности.

Ответ:

1. Ср длительность работы койки = проведено больными койко-дней — 86 800/ среднее число коек терапевтического профиля составило — 270 = 321,5 (день в году была занята койка) Данный показатель оценивается в сл пункте.

2. Рациональности использования коечного фонда = средней длительности работы койки в год – 321,5*100%/ плановое число дней работы койки в год — 330 = 97,4% (показатель стремиться к 100%, что говорит о выполнении норматива (почти))

3. Средняя длительность пребывания больного на койке = проведено больными койко-дней — 86 800/число выбывших (выписаны и умершие) – 5249 = 16,5 (в среднем каждый человек провёл дней на койке (показательв пределах нормы 14-17)

4. Оборот койки = число выбывших (выписаны и умершие) – 5249/ среднее число коек терапевтического профиля составило — 270 = 19,4 (человека обслужила койка за год) показатель ниже нормы (в ср 25-30)

5. Летальность = число умерших в стационаре — 49*100%/ число выбывших (выписаны и умершие) – 5249 = 0,93% (довольно низкий показатель, однако лучше оценивать его вместе с летальностью в амбулаторной практике, общебольничной летальностью)

БИЛЕТ 69

Ситуационная задача по внутренним болезням № 69

Больная Р. 23 лет, обратилась в поликлинику, предъявляет жалобы на боль в межфаланговых суставах кистей, уплотнение кожи кистей, отечность, похолодание в пальцах кистей, мелкие язвочки на кончиках пальцев кистей, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении, чувство затрудненного прохождения пищи при глотании, похудение на 3 кг за 6 месяцев.

Из анамнеза больной себя считает около двух лет, не лечилась, развитие симптомов было постепенное. Появление язвочек на пальцах заставило обратиться за медицинской помощью. Работает на станке.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 52 кг. Черты лица заострены, «кисетный» рот, лицо амимично. Кожные покровы: кисти бледные, холодные, на дистальных фалангах II и IV пальцах кистей болезненные язвочки, на дистальной фаланге третьего пальца кальцинаты; кожа на кистях плотная, плохо собирается в складку, хват кистей — 60 %. При погружении кистей в холодную воду отмечается последовательная смена окраски кожных покровов: цианоз, покраснение. На коже туловища участки гиперпигментации и депигментации, телеангиэктазии. В легких дыхание жесткое, крепитация в нижних отделах, ЧДД 20 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневно, оформленный.

Обследование. Общий анализ крови: эритроциты — 4,1 × 1012/л, гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 4,2 × 109/л, СОЭ — 30 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин — 8 мкмоль/л, креатинин — 70 мкмоль/л.

Серологические анализы: СРБ — 16 мг/л (норма 0–6 мг/л), фибриноген — 4,8 г/л, ревматоидный фактор — отрицательный, антинуклеарный фактор — 1 : 320 (норма менее 1 : 160). Антитела к топоизомеразе I —1 : 640 (норма менее 1 : 160)

Рентгенография кистей.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого, укажите общие и отличительные симптомы).

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований. Опишите рентгенограмму.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больной. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Укажите показания к хирургическому лечению и другим высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике при данном заболевании.

ОТВЕТ

1. Основной синдром - синдром Рейно.

2. Дифференциальный диагноз.

а) Системная склеродермия (ССД): болеют женщины, характерна склеродактилия, синдром Рейно, телеангиэктазии, миопатия, нарушение моторики пищевода, легочный фиброз, поражение почек, лабораторные данные – не специфичны, может быть анемия, повешение острофазовых реакций; изменение мочи с гипостенурией, лейкоцитурией и эритроцитурией; может быть положительным ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор.

б) Системная красная волчанка – чаще молодые женщины, артриты симметричные, но не эрозивные; кожные проявления: фотосенсибилизация, эритема по типу «бабочки», алопеция; характерно поражение внутренних органов (чаще почки, серозиты); лабораторные данные – неспецифические признаки воспаления в крови, анемия, тромбоцитопения, положительные LЕ-клетки, антинуклеарный фактор и антитела к ДНК, в 30% положительный ревматоидный фактор, ложноположительная реакция Вассермана.

в) Профессиональные заболевания. Профессиональный маршрут, нет склеродактилии, нет поражения внутренних органов, нет изменений лабораторных данных.

г) Ревматоидный артрит (РА) – чаще болеют женщины, средний и пожилой возраст; в дебюте заболевания - чаще симметричный артрит с поражением мелких суставов (исключение - дистальные межфаланговые суставы), скованность по утрам более 1 часа, субфебрилитет, похудание; ревматоидные узелки; могут быть системные проявления; в лабораторных данных – неспецифические признаки воспаления, анемия, положительный ревматоидный фактор; рентгенологически – эпифизарный остеопороз, в развернутой стадии заболевания - сужение суставной щели, узуры, подвывихи и вывихи, анкилозы.

3. Системная склеродермия, диффузная форма, подострое течение, 2 стад. (имеется склеродактилия, феномен Рейно, дигитальные язвы, эзофагит).

4. Проведение инструментальных исследований для определения поражения внутренних органов: рентген легких, ЭКГ, ЭхоКГ, фиброгастроскопия, радиоизотопная ренография; биопсия почек, кожи. Анализ крови на антитела к топоизомеразе Scl-70. Капилляроскопия ногтевого ложа.

5. Системная склеродермия, диффузная форма, быстропрогрессирующее течение, 2 стадия: склеродактилия, феномен Рейно, дигитальные язвы, эзофагит, фиброз легких.

6. Лечение: избегать воздействия холода, вибрации, уменьшить пребывание на солнце, носить теплую одежду, головные уборы, шерстяные варежки. Отказ от курения, кофе, избегать приема симпатомиметиков (эфедрин), β-блокаторов. Направления в лечении: сосудистая, противовоспалительная, а нтифиброзная, лечение висцеральных проявлений ССД. Сосудистая - блокаторы кальциевых каналов – нифедипин, силденафил (ингибитор фосфодиэстеразы) 50 мг в сутки; противовоспалительная – нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозах, глюкокортикостероиды при прогрессировании поражения легких, выраженной клинической активности (15-20 мг в сутки), цитостатики; антифиброзная терапия – Д-пеницилламин 250-500 мг в сутки.

7. Висцеральные поражения (легкие, почки, сердце, нервная система)

8. Показаний при ССД нет, только лечение сопутствующей патологии (сердца, почек, легких)

9. Прогноз неблагоприятный. Риск смерти в 4,7 раз выше, чем в популяции. Предикторы неблагоприятного течения: диффузная форма, возраст начала болезни 45 лет и старше, мужской пол, фиброз легких, легочная гипертензия, поражения почек в первые 3 года болезни, анемия. Больная нетрудоспособна.

10. больные ССД подлежат диспансер¬ному наблюдению с целью оценки теку¬щей активности болезни, своевременно¬го выявления органной патологии и, при показаниях, коррекции терапии. Вра¬чебный осмотр осуществляется каждые 3—6 мес в зависимости от течения бо-лезни, наличия и выраженности висце¬ральных поражений. Одновременно с этим проводятся общие и биохимичес¬кие анализы крови и мочи.. Рекомендуются исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография. У больных, принимающих варфарин, сле¬дует контролировать протромбиновый индекс и MHO, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи раз в 1—3 месяца.

Профилактические мероприятия: Этиология ССД неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 69

Больной, 20 лет, жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, утомляемость. 3 дня назад появился кашель с мокротой. В мокроте прожилки крови, творожистые включения, волосы.

При осмотре - умеренный цианоз, при перкуссии отмечается расширение верхнего отдела средостения вправо. При аускультации справа выслушиваются влажные хрипы. Из анамнеза известно, что в детском возрасте при рентгенологическом исследовании находили расширение верхнего средостения.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз заболевания.

2. К какой группе заболевания относится данная патология.

3. Когда возникает данная патология.

4. В каком отделе средостения локализуется патология.

5. Причины цианоза.

6. Причины кашля.

7. Как объяснить наличие в мокроте творожные включения, волосы.

8. Методы диагностики.

9. С какими заболеваниями средостения необходима дифференцированная диагностика.

10. Показания к операции.

11. Способы хирургического лечения.

ОТВЕТ

1. тератома средостения

2. тератоидные образования, эмбриомы

3. в процессе эмбрионального развития, происходящая из зародышевых клеток эктодермы, мезодермы и эндодермы и имеющая в своем составе участки тканей, нехарактерные для данной анатомической области.

4. переднем

5. сдавление верхней полой вены

6. сдавление бронха

7. прорыв тератомы в просвет бронха

8. флюорография, томография, бронхоскопия

9. лимфоденит, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы

10. наличие опухоли

11. Лечение тератомы средостения хирургическое. Обычно используют переднебоковой или чрезплевральный боковой, реже – чрезгрудинный доступ. В процессе хирургического вмешательства очень аккуратно отделяют тератому от близлежащих тканей, особенно – от крупных сосудов и оболочек сердца, повреждение которых чревато массивным кровотечением. После удаления тератомы средостения ткани ушивают послойно, устанавливают дренаж сроком на 2-3 суток. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, осуществляют инфузионную терапию.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 69

Повторнобеременная первородящая женщина С. 27 лет поступила в роддом насроке 38–39 недель беременности с регулярными схватками. Настоящая беременность шестая, протекала без осложнений. В анамнезе 5 искусственных абортов без осложнений.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост — 150 см, вес — 58 кг. Со стороны внутренних органов — без патологии. Размеры таза: 21 × 24 × 27 × 17 см. Окружность живота — 94 см, высота стояния дна матки — 34 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 удара в минуту.

Через 6 часов от начала родовой деятельности отмечено ее ослабление. Был поставлен диагноз вторичной слабости родовой деятельности, и при открытии шейки матки 5 см начато внутривенное капельное введение окситоцина с целью стимуляции родовой деятельности. Через 1 час от начала родоусиления из половых путей появились умеренные кровянистые выделения. Матка резко болезненна при пальпации в области нижнего маточного сегмента. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в минуту, роженица самостоятельно не мочится. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 8 см. Отмечается отечная передняя губа шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, имеет место высокое прямое стояние стреловидного шва. Мыс достижим, диагональная конъюгата — 10 см. Из влагалища умеренные кровянистые выделения.

Вопросы:

1. Укажите нормальные размеры таза.

2. Оцените размеры таза.

3. Назовите классификацию анатомически узкого таза по степени сужения(по величине истинной конъюгаты).

4. Укажите признаки клинически узкого таза у женщины С.

5. Сформулируйте диагноз.

6. Назовите причины клинически узкого таза.

7. Укажите причины начавшегося разрыва матки.

8. Назовите механизм действия окситоцина.

9. Назовите ошибки, допущенные при ведении родов.

10. Определите акушерскую тактику при данной ситуации.

1. 25-27-29-21 см

2. Общеравномерносуженный таз

3. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

• I степень – относительное несоответствие

• П степень – значительное несоответствие

• Ш степень – абсолютное несоответствие

По истинной кньюгате: 1 степень - от 9 до 11 см, 2 ст – от 7,5 до 9, 3я—от 6,5 до 7,5, 4 меньше 6,5

4. Матка резко болезненна при пальпации в области нижнего маточного сегмента. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в минуту, роженица самостоятельно не мочится. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 8 см. Отмечается отечная передняя губа шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, имеет место высокое прямое стояние стреловидного шва. Из влагалища умеренные кровянистые выделения.

5. Беременность 38-39 недель. I период родов. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Клинически узкий таз. Ш степень несоответствия. I слабость родовой деятельности. Начавшийся разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода.

6. Причины клинически узкого таза:

• Крупный плод

• Большой размер головки плода

• Анатомически суженный таз

• Неблагоприятные вставления и предлежания головки

• Поперечное положение плода

• Фибромиома в области нижнего сегмента

7. Введение окситоцина при узком тазе

8. Окситоцин гормон задней доли гипофиза. Оказывает непосредственное влияние на мышцы матки, усиливая её сокращения.

9. При анатомически узком тазе и доношенной беременности введение окситоцина противопоказано.

10. Лечение при угрозе разрыва матки экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

Ситуационная задача по фтизиатрии № 69

Больной К., 19 лет, поступил в неврологическое отделение в экстренном порядке. При осмотре: сознание спутанное, птоз левого века, мидриаз левого зрачка, расходящееся косоглазие; ригидность затылочных мышц — 5 пальцев, положительный симптом Кернига. Температура тела — 39,2 °C, ЧДД — 24 в минуту, ЧСС — 108 в минуту.

Из анамнеза известно (со слов родителей): за 10 дней до поступления в стационар возникли катаральные явления, субфебрильная температура тела, головная боль по вечерам.

За больничным листом не обращался, лечился домашними средствами (анальгетики, чай с малиной). Через 3–4 дня головная боль усилилась, приняла распирающий характер, заставила обратиться за медпомощью.

Был выставлен диагноз ОРВИ и назначено соответствующее лечение на дому. При последующей явке на прием состояние больного ухудшилось, продолжали беспокоить головные боли. С целью исключения фронтита проведено рентгенологическое исследование придаточных пазух — затемнений нет.

Накануне вечером возникла однократная рвота, не связанная с приемом пищи, появилась фото- и фонофобия, спутанность сознания.

Родители вызвали «скорую помощь», и больной был госпитализирован в стационар.

Учитывая наличие менингеального синдрома, больному проведена люмбальная пункция. При пункции — ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями (70 кап/мин.). При исследовании ликвора обнаружено: клеточный цитоз — 300 в 1 мм3 (преобладают лимфоциты), белок — 1,0 г/л, сахар —1,2 ммоль/л, хлориды — 90 мгэкв/л.

Через 24 часа в собранном ликворе выпала нежная фибриновая пленка, в виде перевернутой елочки.

ОАК: эр — 3,7 × 1012/л, Hb — 119 г/л, Л — 5,2 × 109 /л, э — 2, п/я — 8 %, с/я — 60 %, лф —20 %, м — 10 %, СОЭ — 29 мм/час.

Вопросы:

1. О каком заболевании идет речь, согласно условиям задачи

2. Какое начало характерно для данной формы болезни?

3. Перечислите периоды течения данного заболевания.

4. Какие еще дополнительные обследования необходимо провести данному больному?

5. С каким заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Какие изменения ликвора характерны для данного заболевания?

7. Представьте план лечения данного больного.

8. Какие противотуберкулезныепрепараты необходимо назначить в первую очередь?

9. Перечислите возможные последствия данного заболевания.

10. По какой группе диспансерного учета наблюдаются с данной формой заболевания.

ОТВЕТ

1. Туберкулезный менингит, МБТ?

2. Характерно медленное, постепенное начало.

3. а). продромальный период

б).период разгара

в).период параличей и парезов

4. Ретгенологическое обследование органов грудной клетки, исследование глазного дна, туберкулинодиагностику, общий анализ мочи, исследование ликвора на наличие МБТ.

5. С менингитами другой этиологии (серозным, гнойным), туберкуломой мозга, менингизмом, абсцессом мозга, кровоизлиянием в подпаутинное пространство.

6. Прозрачный цвет (может опалесцировать или давать легкую ксантохромию), вытекает под повышенным давлением, цитоз – 100-400 в мм3 (преобладают лимфоциты), повышение белка в 3-4 раза, снижение сахара и хлоридов, «+» реакция Панди (белково-осадочная проба), выпадение нежной фибриновой пленки, обнаружение МБТ (не всегда).

7. – противотуберкулезная терапия (4 препарата)

- дегидротационная

- дезинтоксикационная

- патогенетическая (гормоны, витаминотерапия, иммунокоррекция, антиоксиданты и т.д.)

8. В первую очередь из специфических препаратов необходимо назначить те, которые проникают через гематоэнцефалический барьер: изониазид, пиразинамид.

9. Возможны следующие осложнения:

- туберкулома мозга

- слепота

- глухота

- отставание в психическом развитии

- эпилепсия

- параличи, парезы черепномозговых нервов, гемипарезы

- гидроцефалия

10. По 1-й группе