Ситуационная задача по хирургическим болезням № 74

Больная, 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют.

При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм. рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Ведущие симптомы заболевания.

3. Механизм возникновения шума в области сердца.

4. Причины ослабления II тона во втором межреберье слева от грудины.

5. Поясните показатели АД.

6. Причины головокружения.

7. Причины боли в области сердца.

8. Почему увеличен левый желудочек?

9. Причины быстрого прогрессирования сердечной недостаточности.

10. Показания к хирургическому лечению.

11. Целесообразна ли отсрочка операции на 0,5 - 1 год?

12. Способы хирургической коррекции данной патологии.

ОТВЕТЫ

1. Недостаточность аортального клапана.

2. Увеличение левого желудочка, диастолический шум по левому краю грудины низкое диастолическое давление.

3. Источником диастолического шума является струя крови в выходном отделе левого желудочка.

4. Фиброз, кальциноз заслонок клапана аорты.

5. Низкое диастолическое давление вследствие обратного сброса крови из аорты в левый желудочек.

6. Снижение диастолического давления.

7. Гипертрофия миокарда.

8. Объемная перегрузка.

9. Замещение миокарда рубцовой тканью.

10. наличие порока.

11. Нет.

12. Протезирование клапана.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 74

Бригадой скорой помощи в роддом на носилках доставлена беременная в сроке 37 недель, жалуется на внезапную боль внизу живота, головокружение, общую слабость.

Анамнез: данная беременность вторая, первая закончилась операцией кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился развитием послеродового эндометрита, больная выписана после операции на 21-е сутки. Данная беременность протекала с угрозой прерывания на сроке 16–18 недель и 24-25 недель, лечилась в стационаре. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация, от которой женщина отказалась по семейным обстоятельствам.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа, слизистые бледной окраски. АД — 100/60 и 90/60 мм рт. ст., пульс — 110 уларов в минуту. Размеры таза: 23 × 26 × 28 × 18 см. Окружность живота — 90 см, высота стояния дна матки — 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода глухое 90 ударов в минуту. При пальпации в области нижнего маточного сегмента — резкая болезненность, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Больная на каталке доставлена в операционную.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Определите тактику врача скорой помощи.

4. Определите тактику врача роддома.

5. Укажите объем операции.

6. Укажите методы профилактики разрыва матки по рубцу.

7. Оценить данные анамнеза.

8. Назовите клинические признаки начавшегося разрыва матки по рубцу.

9. Укажите ошибки, допущенные в женской консультации.

10. Укажите причины роста частоты кесарева сечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 74

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Отягощенный акушерско-гинекологической анамнез рубец на матке). Начавшийся разрыв матки по рубцу.

2. Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота стояния дна матки 36 см, что соответствует 37 нед. О начавшемся разрыве по рубцу свидетельствуют: внезапная боль в нижнем сегменте, в месте оперативного шва; кровянистые выделения из половых путей. Эти симптомы говорят о расползании стенки матки в области послеоперационного рубца после кесарева сечения.

3. Тактика врача: В данной ситуации женщине необходима оперативная помощь;

• Уложить на носилки, следить за параметрами гемодинамики

• Сообщить в акушерский стационар о доставке беременной

• Ввести спазмолитики, токолитики

• Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода

4. Срочная лапароскопия

5. Объем операции зависит от локализации разрыва

6. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков разрыва матки

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

7. Анамнез отягощен операций кесарева сечения при первой беременности

8. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

• Истончение рубца по УЗИ (менее 2 мм)

• Боль в области рубца при перемене положения, при шевелении плода

• Локальная болезненность при пальпации, с-м «ниши»

• Солярный синдром

9. Врач женской консультации не проконтролировал госпитализацию в роддом на сроке 36 недель.

Так как величилось число осложнений так как: Тяжелая преэклампсия/эклампсия при отсутствии условий экстренного родоразрешения через естественные родовые пути;Разрыв матки (начавшийся или угрожающий);Кровотечение до родов или в первом периоде родов при отсутствии условий для срочного родоразрешения;Дистресс плода;Выпадение пульсирующих петель пуповины;Неудачная попытка индукции родов;Агональное состояние или клиническая смерть беременной при живом плоде;Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозной коррекции;Клинически узкий таз;Разгибательные вставления головки плода;Поперечное или косое положение плода;Асинклитическое вставление головки.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 74

Больная А., 50 лет, в клинику поступила 30 августа с жалобами на общую слабость, недомогание, ощущение «комка» в горле, ухудшение зрения. Заболела 24 августа, когда появилась тошнота, двукратная рвота, боли в подложечной области, четырехкратный жидкий стул без патологических примесей. 26 августа стали «раздваиваться» предметы, появилось ощущение «комка» в горле, затруднение глотания, усилилась общая слабость. В последующие дни: слабость, изменился голос (осиплость), температура все дни оставалась нормальной.

Объективно: состояние средней тяжести, в сознании. Сухость слизистых полости рта, языка. Односторонний птоз справа, несколько расширены зрачки. Плохо глотает твердую пищу. Живот мягкий, безболезненный. Запоры.

Вопросы:

1. Какие стороны эпидемиологического анамнеза следует уточнить?

2. Каковы методы лабораторной диагностики при данном заболевании?

3. С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

4. Предварительный диагноз?

5. Обоснование диагноза?

6. Первая медицинская помощь?

7. Патогенетическая терапия?

8. Какие меры специфической профилактики при данном заболевании должны применяться?

9. Назовите исходы данного заболевания.

10. Является ли это заболевание контагиозным?

ОТВЕТ

1. Употребление консервированных пищевых продуктов.

2. Р.нейтрализации токсина, биопроба, энцефалит, ПТИ, истерия.

3. Полимиелит, вирусные инфекции, отравление атропином, другие инфекционные заболевания с гастроэнтеретическим синдромом

4. Ботулизм.

5. Офтальмологический синдром.

6. Промывание желудка, кишечника, энтероколита. Энтеросорбенты.

7. Противоботулиническая сыворотка.

8. Плановая профилактика при ботулизме включает соблюдение санитарных правил приготовления консервов и вакцинацию. Экстренная профилактика — введение специфической сыворотки.

9. Выздоровление, При тяжелом течении возможен летальный исход из-за дыхательной недостаточности. Также, ботулизм может осложниться тяжелыми аспирационными пневмониями, ателектазами, гнойным трахеобронхитом.

10.нет, сапроноз

БИЛЕТ 75

Ситуационная задача по внутренним болезням № 75

Больной Д. 61 года, пенсионер, обратился к терапевту с жалобами на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, постоянную потливость, инспираторную одышку при ходьбе, общую слабость. Впервые увеличение л/узлов на шее отметил около года назад, но не придал этому значения. Около 6 месяцев назад стал отмечать усиливающуюся общую слабость, одышку при ходьбе, стала беспокоить постоянная потливость. За последние полгода больной похудел на 5 кг.

Из анамнеза жизни известно, что работал на складе горюче-смазочных материалов, 6 лет на пенсии. Курит с 18 лет по 1,5 пачки в день. Мать больного умерла от рака желудка.

При объективном осмотре: кожные покровы бледные, влажные. Рост 176 см, вес 62 кг. Пальпируются шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером от 2 до 4 см, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные с кожей и между собой. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 уд. в мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень — по краю реберной дуги, перкуторные размеры, по Курлову, 11 × 9 × 7 см. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги в положении на правом боку, перкуторно — 8 × 12 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: Нb — 99 г/л; Эритроциты — 3,1 × 10¹²/л; ЦП — 0,9; MCH — 30 пг; MCHC — 32 г/дл; ретикулоциты — 300 ‰; тромбоциты 100 × 10⁹/л; лейкоциты — 100 × 10⁹/л; эозинофилы — 3 %, п/я — 1 %; с/я — 11 %; лимфоциты — 80 %; моноциты — 5 %; СОЭ — 25 мм/час. Тени Боткина — Гумпрехта 2–4 в поле зрения.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения больного. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Определите прогноз при данном заболевании.

9. Перечислите профилактические мероприятия у данного больного.

ОТВЕТ к задаче № 75

1. Лимфопролиферативный.( Для постановки диагноза необходимо выявить такие процессы в трех группах узлов или большем количестве. Узлы плотные, с расположенными поблизости тканями не спаяны. Гепатоспленомегалия.)

2. Дифференциальный диагноз следует провести со следующими заболеваниями:

а) лимфогранулематоз

б) инфекционный мононуклеоз ( увеличение селезенки, кожные проявления (папулы , геморрагии и тд

• в) хронический лимфолейкоз(С-м лимфаденопатии (л/у – шейные, подмышечные, паховые, средостение, брюшная полость). Консистенция тестоватая, безболезненные, подвижные.

• С-м опухолевой интоксикации (↑ утомляемость, слабость, потливость).

• лимфоцитоз в гемограмме 40-50% (годы).

• Гиперпластический синдром (↑лимфоцитов до 80-90% → в костном мозге анемия, Тр/пения). В пунктате костного мозга лимфоцитов > 30%.

г) неходжкинская лимфома

3. Хронический лимфололейкоз - пожилой возраст, лимфоаденопатия, спленомегалия, в анализе крови – лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, анемия, тромбоцитопения.

4. Пунктат костного мозга. Биопсия лимфоузла. Миелограмма.. Иммунофенотипирование лимфоидных клеток. R- графия легких, УЗИ брюшной полости.

5. Хронический лимфолейкоз, 4 стадия по Rai (лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия, тромбоцитопения). По лабораторным данным : а)абсолютный лимфоцитоз в крови

б)> 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга (стернальная пункция) в)диффузная лимфатическая гиперплазия в трепанате (трепанобиопсия) г)тени Боткина-Гумпрехта в мазке крови.

6. Госпитализация больного в специализированное отделение. Химиотерапия первого ряда (в возрасте более 70 лет): Флюдарабин внутривенно с циклофосфаном (число курсов 6-10) или лейкеран. Поддерживающая терапия – лейкеран или мабтера с оценкой эффекта через 6 месяцев. ГКС при анемии и тромбоцитопении, аутоиммунных осложнениях.

7. Присоединение инфекции(↑ чувствительность к инфекциям: пневмонии, флегмоны, herpes zoster, herpes simplex) Плевриты . Трансформация в другие злокачественные заболевания. Нарастание анемии, появление геморрагического синдрома. Аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопетопения

8. Прогноз Неблагоприятный (средняя продолжительность жизни 5-6лет).

9. Первичная профилактика – обеспечение экологической безопасности внешней среды. Вторичная – длительная поддерживающая ХТ, наблюдение гематолога, своевременное лечение инфекционных осложнений.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 75

Больной, 20 лет, доставлен в приемный покой попутным транспортом с места травмы. Со слов сопровождающих, ему было нанесено ножевое ранение груди.

Осмотр: больной в сознании, бледность кожных покровов, набухание подкожных вен шеи. В IV межреберье у левого края грудины имеется рана с ровными краями. Длина 1,5 см. Из раны имеется незначительное кровотечение. Пульс слабого наполнения 100уд/мин. АД 70/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Ослаблено дыхание слева. Справа дыхание выслушивается отчетливо. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какие исследования необходимо сделать?

1. Есть ли необходимость проведения лечебных мероприятий для улучшения гемодинамики (повышения АД)?

3. Предполагаемый источник кровотечения.

4. Какие осложнения, связанные с массивным кровотечением имеют место?

5. Определение объема кровопотери.

6. Когда необходимо возмещение кровопотери?

7. Показания к хирургической операции.

8. Хирургические способы.

9. Способы остановки кровотечения.

Ответы к ситуационной задаче № 75

1. Ранение сердца. На клиники, жалоб ,уровня повреждения

2. Если в задачи не будет снимка то надо сделать рентгенография груди.

3. Необходимости нет. Т.к нарушения ,подение гемодинамики не отмечается

4. Камера сердца. На основании уровя поражения, рентгена

5. Вероятнее всего как осложнение возможна Тампонада перикарда.

6. По количеству крови в плевральной полости. Полости перикарда.

7. Во время операции. Можно использовать аутокровь.

8. Ранение сердца.

9. Торакотомия, перикардиотомия. Ушивание раны сердца.

10. Ушивание раны сердца атравматической иглой с применением прокладок