Ситуационная задача по хирургическим болезням № 59
Больной К., 66 лет, обратился с жалобами на боль по внутренней поверхности голени и нижней трети бедра левой нижней конечности, усиливающуюся при движении, локальное покраснение кожных покровов над этой зоной. Заболел остро два дня назад. Вначале заболевания болезненность и гиперемия отмечалась только на голени.
При осмотре – большая подкожная вена слева расширена, уплотнена, болезненна при пальпации до нижней трети бедра. Отмечается локальный отек тканей, гиперемия до границы нижней и средней трети бедра. Отека голени и бедра нет, икроножные мышцы безболезненны, мягкие. Пульс на периферических артериях четкий. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 92 в мин., ЧДД 18 в мин, температура 37,3ºС. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы.
Вопросы:
Диагноз
Какие факторы и заболевания могут спровоцировать развитие выбранной Вами патологии
Патогенез данного заболевания
Какие осложнения могут возникнуть
Какие обследования необходимы в срочном порядке
Показания для госпитализации больного.
Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?
Укажите консервативное лечение этой патологии
Показания к антибиотикотерапии
В чем будет заключаться оперативное лечение
Какое дообследование необходимо после оперативного лечения
Рекомендации после операции
1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева
2. для возникновения тромбофлебита играют роль три фактора - замедление венозного кровотока, воспаление стенки вены и изменения физико-химического состава крови (то есть нарушается содержание фибриногена в крови, снижается активность фибринолиза, повышается содержание тромбоцитов).
Тромбофлебит является наиболее частым осложнением венозного расширения вен. Развитию тромбофлебита способствует длительное пребывание в постели, вызванное тем или иным заболеванием, травмой.
Онкологические заболевания, инфекция, аутоиммунная патология, варикозное расширение вен, травма.
3. для возникновения тромбофлебита играют роль три фактора - замедление венозного кровотока, воспаление стенки вены и изменения физико-химического состава крови (то есть нарушается содержание фибриногена в крови, снижается активность фибринолиза, повышается содержание тромбоцитов).
При замедлении кровотока лейкоциты фиксируются к внутренней оболочке вены на фоне воспаления его эндотелия.
4. Тромбоэмболия легочных артерий, гнойное расплавление тромба.
5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности процесса.
В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только пораженной тромбофлебитом, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.
6. Восходящий характер тромбофлебита является показанием для госпитализации.
7. Зависит от находок при дуплексном сканировании - наличие флотирующего тромба в просвете вены, близкое расположение тромба к сафено-феморальному соустью или переход тромба на бедренную вену являются показаниями для операции. При наличии окклюзивного тромбоза проводится консервативная терапия.
8. Дезагрегантные препараты (аспирин, курантил, тиклид), противовоспалительные препараты (нимесил, диклофенак), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин). Местно – гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия. Постельный режим противопоказан.
9. В большинстве случаев воспаление в вене носит асептический характер, поэтому антибиотикотерапия оправдана у незначительного числа больных (гнойный тромбофлебит).
10. Перевязка сафено-феморального соустья.
Оперативное лечение
1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.
2. Стволовая флебэктомия на бедре. К подобной ограниченной флебэктомии целесообразно прибегнуть в случаях длительного (более 2 нед) течения тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выполнять травматичного вмешательства ниже уровня коленного сустава на голени.
3. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга). Высокая перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция осуществима у любой категории больных. Обычно ее проводят под местной анестезией.
4. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального соустья. Операция может быть произведена под регионарной анестезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.
5. Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняют при тромбозе перфоранта.
11. Обследование на предмет онкологической патологии, выявление аутоиммунной агрессии.
12. Продолжение консервативной терапии, удаление варикозно-расширенных вен в «холодный» период.В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортноелечение пациентов с хроническим