Билет 59

Синим цветом дополнительная информация

Ситуационная задача по внутренним болезням № 59

Больная А. 44 лет. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной пищи, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи, на тошноту, горечь во рту по утрам.

Анамнез заболевания: Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом подреберье после употребления жирной пищи. Лечилась отварами трав, при пищевых нагрузках принимает ферментные препараты с положительным эффектом. Ухудшение в течение последнего месяца, после пищевой нагрузки. Аппетит сохранен, вес стабильный.

Анамнез жизни: Образование высшее техническое, работает в течение 20 лет инженером вычислительного центра. В 6-летнем возрасте перенесла острый гепатит А. Не курит, употребляет 100–200 мл вина в неделю. Беременностей 3, роды 1, остальные закончились медицинским абортом без осложнений.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 157 см, вес 84 кг. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура 36,2 ˚С. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритм правильный. ЧСС 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Симптом Мерфи, Ортнера — Грекова отрицательные. Печень размерами 9 × 9 × 8 см, по Курлову. Стул 1 раз в 3–4 дня, плотный, без примесей. Мочеиспускание свободное.

Общий анализ крови: гемоглобин —145г/л, эр — 5,1 × 10¹²/л, цп — 0,87 , лейк. — 9,8 × 10⁹/л, тромб. — 260 × 10¹², эозинофилы — 1 %, палочкояд. — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоц. —29 %, моноц. — 3 %, СОЭ — 10 мм/ч.

АСТ — 40 ед, АЛТ — 38 ед, общий билирубин — 10,5 мкмоль/л , амилаза крови — 35 ед/л (N 120 ед/л).

УЗИ органов брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, повышенной эхогенности. Желчный пузырь увеличен, не напряжен, стенка — 4 мм (N < 3мм), конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Проведите трудовую экспертизу.

8. Определите прогноз заболевания.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

1. Синдром абдоминальной боли в правом подреберье на основании жалобам на тянущие боли в правом подреберье, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной пищи, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи, на тошноту, горечь во рту по утрам.

Синдром билиарной диспепсии и дискинезии. (непереносимость жирной, жареной пищи, горечь во рту по утрам, отрыжка горечью, рвота с примесью желчи)- ниже к нему синим цветом лиф диазноз

2. -Холецистит - боли средней /высокой интенсивности в правом подреберье, провоцирующий фактор- погрешности в диете, присутствуют диспесическиерасстройства-тошнота, изжога, горечь во рту, боли копируются приемом спазмолитиков(н ношпа)

-дискинезия желчных протоков-схожей болевой синдром,моли меньшей интенсивности, диспепсический расстройства (горечь во рту), курится приемом спазмолитиков, также помогает смена положения тела

-Плеврит- боли средней высокой интенсивности, возникают и усиливаются при смене положения тела, кашле и глубоком вдохе, мб повышение температуры, кашель с мокротой. на больном боку боль уменьшается, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, в анамнезе- патология дыхательной системы, мб шум трения плевры, крепитация

- м/р невралгия- острая боль, копируется приемом нпвп, нет диспепсический расстройств

При наличии симптомов билиарной диспепсии целесообразен дифференциальный диагноз между заболеваниями желчевыводящих путей (хронический холецистит, дисфункция желчного пузыря и

сфинктера Одди), патологией желчеобразования (ЖКБ), заболеваниями печени (гепатит, цирроз). В данном случае в пользу патологии желчевыводящих путей говорит анамнез по длительности течения, эффективномприменении желчегонных средств, ухудшение после приема желчегонной пищи. Подобная клиническая картина может наблюдаться при хроническом гепатите, однако отсутствие признаков печеночной недостаточности, гепатомегалии, портальной гипертензии делает этот диагноз мало вероятным. Для дуоденита и язвы 12 пк характерен болевой синдром чаще на голодный желудок, изжога. Для патологии ободочной кишки более характерен синдром кишечной диспепсии, дискинезии.

3. Хронический некалькулезный (нет конкрементов) холецистит,неустановленной этиологии, редко рецидивирующий,фаза обострения, легкой /средней степени тяжести. Ожирение 1 степени (ИМТ 34,08)

На основании:

-жалоб на тянущие боли в правом подреберье, усиливающиеся при употреблении жирной, жареной пищи, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи, на тошноту, горечь во рту по утрам.

-Анамнеза заболевания: Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом подреберье после употребления жирной пищи. Лечилась отварами трав, при пищевых нагрузках принимает ферментные препараты с положительным эффектом. Ухудшение в течение последнего месяца, после пищевой нагрузки.

- Инструментальных данных Желчный пузырь увеличен, не напряжен, стенка — 4 мм (N < 3мм), конкрементов нет.

4. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево,

Функциональные пробы печени повышены (алт менее 33 норма, ест менее 32)-из за перенесенного гепатита а?

билирубин норма(3,4-17,1)

амилаза крови норма (10-124),

УЗИ- печень повыш эхогенности (перенес гепА) Хронический гепатит – эхогенность повышена умеренно, структура печени однородна.

Цирроз – эхогенность смешанная, повышающаяся в области очагов поражения. Выявляется увеличение печени, но на поздних стадиях цирроза, вследствие дистрофических изменений, орган может уменьшаться в размере. Структура железы неоднородная, мозаичного типа.

Жировой гепатоз печени – кроме увеличения железы в размере, выявляется повышенная эхогенность, обусловленная отражением акустических волн от жировых клеток, замещающих здоровую паренхиму.

Холангит – воспаление желчных протоков сопровождается высокой степенью эхогенности (гиперэхогенностью), так как звуковые волны активно отражаются от расширенных стенок протоков.

Глистные инвазии (описторхоз, эхинококкоз) – в этом случае наряду с повышением характеристик эхоплотности отмечается поражение печеночной паренхимы. Структура печени при повышенной эхогенности становится расплывчатой, на ее поверхности можно заметить сетчатые линии по ходу движения паразитов.

Новообразования, абсцессы, кисты. Такие образования, как аденомы, гемангиомы имеют более плотную структуру, чем здоровые ткани печени, соответственно сильнее отражают звуковые импульсы. То же самое относится к абсцессам и различным кистозным образованиям, которые характеризуются повышенной эхогенностью.

Желчный пузырь увеличен, не напряжен, стенка — 4 мм (N < 3мм)- соответсвует хр бескаменному холециститу ,утолщение стенки желчного пузыря (при обострении

процесса – более 3 мм)

Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью-

• наличие в протоках железы кальцевых отложений;

• формирование опухолей;

• развитие воспалительных процессов в тканях железы (например, панкреатит);

• возникновение некротических процессов в органе (то есть, отмирание его тканей);

• развитие липоматоза, при котором происходит замещение здоровых клеток железы жировыми.

5.Лечение амбулаторное, Цели лечения:

- устранение болей и диспепсических расстройств;

- ликвидация воспалительных изменений желчного пузыря, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;

- терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);

- предотвращение осложнений и реабилитация больных;

- повышение качества жизни.

6. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов.Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных.

При наличии лейкоцитоза, положительного посева желчи курс

антибиотикотерапия

- ампициллин 4-6 г/сут

- цефазолин 2-4 г/сут

- гентамицин 3-5 мг/кг/сут

- клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

- цефотаксим

- кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

- эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки

- ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в сутки

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-10 дней.

- Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки

- Орнидазол 500мг: при лямблиозе обычно назначают по 1,5г препарата 1 раз в день (Орнидазол желательно принимать вечером). Длительность курса лечения – 1-2 дня.

Подбор антибиотика осуществляется либо эмпирически (выводятся с желчью, широкий спектр действия, эффект в отношении кишечных палочек), либо на основании посева с определением чувствительности к а\б. Осложнением может быть антибиоти-коассоциированная диарея. При преобладании гипокинетических расстройств функции желчного пузыря проведение тюбажей с использованием высокоминерализованных минеральных вод, сорбита, магнезии. Всего 2-3 процедуры. При проведении тюбажа возможно усиление болей, при повышенном тонусе сфинктера Одди, в этом случае целесообразно применение селективных спазмолитиков (мебеверин 0,2 2 раза до еды, гемикромона (одестона) по 0,4 3 раза в день до еды) в течение 7-14 дней.

Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите

- Метоклопрамид 2 мл × 2 раза внутримышечно или внутривенно;

• Домперидон(мотилиум) 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней. Спазмолитические средства:

- дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

- папаверин 2% - 2 мл под кожу;

7.Нетрудоспособна ( необходимо купировать болевой синдром)

8. Благоприятный в отношении жизни и трудоспособности.

10.Первичной профилактикой холецистита является соблюдение здорового образа жизни.

Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи;Необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками.

Немаловажным условием профилактики холецистита является до- статочное употребление жидкости (не менее 1,5–2 л в течение дня).

Необходимо также соблюдать режим питания — принимать пищу в одно и то же время.

Обязательным условием профилактики является регулярное опо- рожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыво- дящих путей (висцеральные рефлексы) и выведения холестерина.

Для профилактики обострений (вторичная профилактика) паци- ентам с хроническим холециститом необходимо строго соблюдать диету и принципы дробного питания, избегать гиподинамики, стрессов и пере- охлаждения, тяжелой физической нагрузки. Такие пациенты состоят на диспансерном учете и дважды в год должны проходить обследование. Им показано регулярное санаторно-курортное лечение.