Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 59

Повторнобеременная повторнородящая Н. 27 лет, находится в послеродовом отделении. На 4-е сутки в послеродовом периоде отмечено ухудшение общего состояния, появление озноба, повышение температуры тела до 39 °С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным излитием околоплодных вод (безводный период 20 часов), слабостью родовой деятельности. Третий период родов осложнился кровотечением в связи с частичным плотным прикреплением последа, ручным отделением последа. В течение первых 3 суток состояние родильницы было удовлетворительным, температура тела нормальная. С 4-го дня общее состояние стало ухудшаться.

Объективно: жалобы на слабость, озноб, боли внизу живота. Температура тела — 39 °С, пульс — 110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 120/75 и 120/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный. Дно матки на 5см. ниже пупка. Дизурических расстройств нет. Стул нормальный.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована,укорочена, зев проходим для 2 см; своды влагалища свободные, глубокие. Матка округлой формы, увеличена в размерах до 15 нед., мягковатая, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, область их пальпации безболезненна. Выделениябурого цвета с неприятным гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Перечислите факторы риска развития послеродовых воспалительных заболеваний.

4. Назовите причины развития послеродовых воспалительных заболеваний.

5. Укажите особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

6. Определите объем дополнительного обследования при данном заболевании.

7. Перечислите принципылечения данного заболевания.

8. Укажите показания для госпитализации родильницы в гинекологическое отделение.

9. Укажите принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

10. Составьте прогноз заболевания.

1. Диагноз: Поздний послеродовый период (4 сутки). Послеродовый эндометрит, классическая форма.

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.

Выделяют:

· ранний послеродовый период – первые 2 часа после родов;

· поздний послеродовый период – 6-8 недель после родов. Послеродовой эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки – эндометрия с возможным вовлечением миометрия, возникшие после самопроизвольных родов или КС в результате присоединения инфекции Критерии диагноза

Основные симптомы – для постановки диагноза достаточно двух симптомов

Повышение температуры тела 38° выше

Тазовые боли или болезненность матки при пальпации

Выделение из половых путей с необычным или неприятным запахом Гнойные выделения из влагалища Субинволюция матки

формы поссорен эндометрита:

классич- На 1-5 сутки после родов возникает:

·     повышение температуры тела более 38°С;

·     озноб;

·     появление гнойных       выделений из влагалища с неприятным запахом;

·     болезененность внизу живота особенно при пальпации матки врачом;

·     слабость, головная боль;

·     сухость кожных покровов;

·     тахикардия ( ЧСС выше 100 ударов в минуту).

Абортивная:Проявляется на 2-4 сутки после родов. Начинают развиваться симптомы характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при наличии лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается

Стертая:озникает в более позднем периоде, на 5-7 сутки после родов. Чаще всего имеет волнообразное течение – за периодом «болезни» следует период «улучшения», сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно:

·     незначительное повышение температуры теда (менее 38°С);

·     отсутствие озноба;

·     нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головной боли);

·     боли внизу живота незначительные.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

· Ухудшение общего состояния

· Температура 390С, пульс 110 ударов в минуту, озноб

· Боль внизу живота

· Данные влагалищного исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении. При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

Факторы инфекционного характера:

· Хронические инфекции в анамнезе

· Инфекция при данной беременности

· Затяжные роды

· Длительный безводный период

· Большое число влагалищных исследований

· Внутриматочные вмешательства

· Длительный внутренний мониторинг

· Бессимптомное носительство микоплазм, хламидий и т.д.

Факторы неинфекционного характера:

· Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

· Возраст менее 17 и более 35 лет

· Срок беременности менее 38 лет

· ОПГ-гестозы

· Экстрагенитальные заболевания

· Эндокринная патология

· Массивная кровопотеря

· Рубец на матке

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

· Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

· Увеличение процента кесарева сечения

· Нерациональное использование антибиотиков

5.часто встречаются стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, не выраженность клинических симптомов.

6. Инструментальные исследования: 

NB! Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью.

·               УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани.

·               Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины.

NB! Гистероскопия со 2го дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.

7. Принципы лечения :

•      санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани);

•      инфузия кристалоидов;

•      применение антибактериальных средств широкого спектра действия.

При прогресирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистероскопий, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапии.

Нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией).

В ситуации купирования эндометрита заживления швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 уровня), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.

При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также  при отсутствие эффекта от лечения показана радикальная операция –  тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).

Эмпирическая антибактериальная терапия

Перед началом лечения производят забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выявлении возбудителя -  определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей этиотропной терапии.

·               Амоксициллин + клавулановая кислота (по1.2г внутривенно 3 -4 раза в сутки)  (УД А);

·               Ампициллин/сульбактам 1,5 гх3-4р/сут в/в;

·               Амоксициллин/сульбактам 1,5х3р/сут в/в;

·               Цефоперазон/сульбактам 2-4р/сут в/в;

·               Цефтриаксон 1-2г 1 р/сутки в/в + метронидазол 500 мг3р/сутки в/в

Инфузионная терапия: 

Показана при гипертермии и интоксикации

·               хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.

NB! Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут.

При субинволюции матки к АБ добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками:

·               окситоцин в/м 5 ЕД* 2р/сут, 4-5 сут + Дротаверин в/м 40 мг *2р/сут, 4-5 сут.

8. Показания для экстренной госпитализации:

·               послеродовый эндометрит.