Билет №17

Ситуационная задача по внутренним болезням № 17 Пациент А., 55 лет. На момент осмотра врачом-терапевтом в поликлинике предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры тела до 38,8оС, небольшой сухой кашель в течение дня, неприятные ощущения при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую слабость, утомляемость, потливость в ночное время. Anamnesis morbi: заболел остро три дня назад, после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Anamnesis vitae: Работает 30 лет водителем на легковой машине. Не курит. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены. Сахарный диабет, язвенную болезнь, инфекционные заболевания у себя и родственников отрицает. За пределы области не выезжал. Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности. Цианоз губ. Рост 175 см, вес 82 кг. Окружность талии 102. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 38,5оС. Грудная клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. ЧДД 32 в 1 минуту. Справа под лопаткой в 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой средней ключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации в правых отделах легких в 4-м и 5-м межреберьях выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 130 в мин. АД 90/50 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Зубы санированы. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Печень по Курлову: 9см × 8 см × 7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Селезенка 6 см на 4 см, не пальпируется, область пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Общий анализ крови: эритроциты — 4,08 × 1012/л, Нв — 120 г/л, лейкоциты — 13,2 × 109/л, э — 2 %, п — 12 %, с — 56 %, л — 27 %, м — 3 %, СОЭ — 38 мм/ч. Оцените рентгенографию грудной клетки: Вопросы: 1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром. 2. Проведите дифференциальный диагноз (3–5 заболеваний) с учетом выделенного синдрома. 3. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование на основе диагностических критериев. 4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания. 6. Тактика врача терапевта поликлиники, показания для госпитализации. В какое отделение необходимо госпитализировать пациента? Медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания, другие методы лечения. Назовите критерии эффективности антибактериальной терапии. 7. Какие осложнения возможны при данном заболевании. 8. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите экспертизу временной утраты трудоспособности. 9. Диспансерное наблюдение пациента (в том числе цель, количество визитов, кратность обследования). 10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания.

Ответы: 1. Основной клинический синдром: синдром уплотнения легочной ткани. Другие –интоксикационный, дыхательная недостаточность 2. Дифференциальный диагноз: а/ Пневмония: характерно острое начало, лихорадка 380С, кашель, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоз более 13х109/л, палочко-ядерный сдвиг влево до юных форм, рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани. б/ Центральный рак легкого: характерно постепенное начало, без четкой связи с переохлаждением, возможно кровохаркание, отсутствие рассасывания инфильтрации на фоне антибактериальной терапии. Для его исключения необходимо провести фибробронхоскопию с биопсией бронха, при необходимости, трансбронхиальную биопсию легкого, с последующим гистологическим исследованием  биоптата, с определением атипичных клеток в промывных водах бронха. в/ Инфильтративный туберкулез легкого: характерно отсутствие лейкоцитза и палочкоядерного сдвига влево, лимфоцитоз, рентгенологически – инфильтрация в верхней доле легкого, нередко - с распадом, с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка, кровохаркание, контакт с туберкулезным больным, отсутствие рентгенологической динамики на фоне терапии, Диагноз должен подтвердиться выявлением ВК в мокроте. 3. Предварительный диагноз: пневмония - на основании: острое начало, лихорадка 380С, кашель, утомляемость, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, рентгенологически очаговой инфильтрации легочной ткани. 4. Необходимо провести общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого в случае отсутствия разрешения инфильтрации, выявления атипичных клеток в мокроте) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипичные клетки; КТ органов грудной клетки (исключить периферический рак и туберкулез – при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии). 5. Внебольничная пневмония, полисегментарная с локализацией в верхней и нижней долях левого легкого, тяжелой степени тяжести, . ДН П ст. 6. Пациента необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. (ЧДД 32, полисегментарное поражение, гипотония, ДН) Режим постельный. Диета ОВД. Так как предполагается бактериальная инфекция, необходимо назначить эмпирически антибактериальные препараты: цефотаксим 1 г внутривенно капельно х 2 р в сутки или цефтриаксон 1 г х 1 р в сутки внутривенно капельно, в течение 3 дней в сочетании с макролидом (азитромицин - сумамед) 500 мг внутривенно капельно один раз в сутки в течение 2 дней, затем внутрь амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки в течение 4 дней или сумамед 500 мг 1 раз в сутки, в течение 3 дня. Противопоказаны антибиотики при их непереносимости. Побочные эффекты – дисбиоз, аллергия. Ингаляции кислородом, инфузия кристаллоидами – дезинтоксикация, Критерии : ● температура тела ниже 37,50С, • отсутствие интоксикации • отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в мин). • отсутствие гнойной мокроты • кол-во лейкоцитов в крови менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. 7. Осложнения – плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др. 8. Прогноз благоприятный, при излечении пневмонии может выполнять свои профессиональные обязанности. ЛН выдается на весь срок лечения в стационаре 9. В связи с этим необходима диспансеризация лиц, перенесших пневмонию, в течение 1 года после клинического выздоровления. В первую подгруппу включают пациентов при полном клиническом выздоровлении. Первое обследование проводят через месяц, второе – через 3, третье – через 6 мес. После окончания лечения пневмонии. Кроме физикального исследования, показан клинический анализ крови. Через 6 мес. Проводят рентгенологическое и функциональное исследование легких (спирография), так как нормальная проходимость бронхов восстанавливается значительно позже клинического выздоровления. Через 6 мес. диспансерного наблюдения в отсутствие каких-либо клинико-рентгенологических, функциональных и лабораторных отклонений пациента переводят в I группу диспансерного наблюдения. При наличии отклонений его оставляют во II группе учета. Ко II подгруппе диспансерного учета относят пациентов, которые были выписаны из стационара с остаточными рентгенологическими изменениями в легких (тяжистость и усиление легочного рисунка) или с  отклонениями лабораторных показателей от нормы, или с вентиляционными нарушениями. Диспансерное наблюдение в этой подгруппе проводят в течение 1 года через 1;3;6 и 12 мес. после болезни. По показаниям проводят консультации у отоларинголога, стоматолога, в некоторых случаях – фтизиатра, онколога. Через год диспансерного наблюдения решают вопрос о переводе пациентов в о II или III группу диспансерного учета. 10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Краткосрочная диспансеризация после перенесенной пневмонии участковым врачом по Ш группе учета в течение года. Ситуационная задача по хирургическим болезням № 17 Больной К., 60 лет, отмечал появление тупых ноющих болей в подложечной области и правом подреберье, которые уменьшались после приема пищи, усиливались натощак. Год назад отмечал появление черного кала. ФГС не проводилась. Из анамнеза известно периодическое появление «голодных болей». При УЗИ в желчном пузыре обнаружены камни. По поводу хронического калькулезного холецистита выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц после операции, беспокоившие до нее боли в животе возобновились. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Насколько была обоснована лапароскопическая холецистэктомия у этого пациента? 3. Лабораторные методы исследования? 4. Какое показано лечение: консервативное или оперативное? 5. Какие методы инструментальной диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза? 6. Определите необходимость выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии у этого больного? 7. Определите возможности эндоскопических методов в лечении этого заболевания. 8. Какие виды операций могут быть использованы в лечении этого заболевания? 9. Охарактеризуйте показания и оптимальные сроки выполнения операций?

ОТВЕТ

1. Язвенная болезнь 12-персной кишки, дуоденит 2. Требовалось предварительно выполнить ФГС и уточнить показания у ЛХЭ при бессимптомном холецистолитиазе. 3. ОАК, ОАМ, кала на скрытую кровь, уреазный дыхательный дест, бх-функция печени и тп 4. Консервативное 5. ФГС с биопсией, УЗИ 6. Не показана 7. Необходимость сомнительна 8. При не эффективности консервативного лечения резекция желудка или СПВ. 9. неэффектичность косервативного лечения- планово, кровотечения, перворации язвы - экстренно Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 17 Больная А. 33 лет доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение 17 марта с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, усиливающиеся при перемене положения тела, общую слабость, тошноту. Перенесенные заболевания: ОРЗ, аппендэктомия в 11 лет без осложнений. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась в срок, 1 марта. Половая жизнь с 19 лет, в браке. Беременностей было три: одни своевременные роды и два медицинских аборта без осложнений. Контрацепция — презерватив. Гинекологические заболевания отрицает. Гинеколога посещала последний раз 2 года назад. Заболела внезапно во время занятия фитнесом — почувствовала резкую боль внизу живота справа, появилась тошнота, боль продолжала нарастать, носила приступообразный характер и постепенно стала невыносимой. Стула не было со вчерашнего дня. Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Пульс — 112 уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела — 37,1 °С. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Живот несколько вздут, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Гинекологический статус: слизистая влагалища и шейки матки не изменена, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. При смещении шейки матки пациентка отмечает резкую болезненность. Слева придатки матки не определяются, справа определяется образование 8 × 7 см, тугоэластической консистенции, в подвижности ограничено, резко болезненное. Своды влагалища глубокие, болезненны. Выделения светлые. В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 54 × 34 × 46, миометрий однородный, толщина эндометрия — 9 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник 28 × 22 мм, нормально расположен. Правый яичник не визуализируется. Справа имеется образование 85 × 76 мм, округлой формы, с четкими контурами, толстой стенкой, смешанной, преимущественно эхопозитивной структуры. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите перечень заболеваний для дифференциального диагноза. 3. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке. 4. Поставьте клинический диагноз. 5. Этиология данного заболевания. 6. Определите дальнейшую тактику ведения больной. 7. Определите операционный доступ и объем оперативного вмешательства. 8. Назовите структуры, входящие в состав анатомической и хирургической ножки образования яичника. 9. Определите объем реабилитационных мероприятий. 10. Составьте прогноз для жизни и детородной функции. Ответы:

1. Перекрут ножки опухоли правого яичника. 2. Разрыв кисты, апоплексия яичника, внематочная беременность., острый аппендицит 3. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта. Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод. 4. Перекрут ножки опухоли левого яичника 5. Причинами перекрута ножки опухоли являются физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, гимнастические упражнения, танцы. Перекруту ножки способствуют ассиметричная форма, неравномерная плотность опухоли. 6. При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. 7. В настоящее время лапароскопия — основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При малейшем подозрении на малигнизацию — перейти на лапаротомию.  Во время лапароскопии – проводится деторсия (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым (40-42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается.  если через 10-20 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции. При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией. При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазков-отпечатков для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства. 8. Анатомическая ножка опухоли состоит из: растянутой подвешивающей связки яичника (воронко-тазовой связки), собственной связки яичника и мезоовария. В ножке образования яичника проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы.  Хирургигеская ножка представляет собой, помимо анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу 9. В послеоперационном периоде: - антибактериальная терапия; - противовоспалительная терапия; - физиотерапия; - противоанемическая терапия; - витаминотерапияПротивовоспалительная и гормональная терапии. 10. Прогноз - благоприятный. Ситуационная задача по фтизиатрии № 17 Больная М., 42 года, изменения в легких выявлены при прохождении очередного флюорографического обследования. Ранее ничем не болела. Жалоб нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс — 72 удара в минуту. ОАК: эр. — 3,5 × 1012/л, Hb — 136 г/л, Л. — 6,4 × 109/л, э. — 4 %, п/я — 6 %, с/я — 57 %, лф — 27 %, м — 6 %, СОЭ — 15 мм/ч. ОАМ: с/ж, прозр., уд. вес — 1015, белка нет, сахар — отр., л. — 1–2 в п/зр., эп. — 2–3 в п/зр. На флюорограмме грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких обычно расположены, расширены, неструктурные, наружный контур неровный, четкий. При инструментальном обследовании получен материал. Гистологическое описание фрагмента бронхо-пульмонального лимфоузла справа: ткань лимфоузла почти полностью замещена гранулемами без казеоза, состоящими из эпителиоидных клеток, клеток Лангханса в стадии выраженной активности. Диаскинтест — отрицательный. Вопросы: 1. О какой группе заболеваний может идти речь? 2. Что упущено при сборе анамнеза? 3. Какое рентгенологическое обследование требуется для уточнения характера патологии корней легких? 4. Какой анализ необходимо провести больной? 5. Каков дифференциально-диагностический ряд? 6. Какие методики используются для получения материала из внутригрудных лимфоузлов для гистологического исследования? 7. Какой клинический диагноз следует выставить этой больной? 8. Поражение каких органов возможно при этом заболевании? 9. Как должна лечиться больная? 10. Прогноз в отношении выздоровления? ОТВЕТ 1. Внутригрудные аденопатии. 2. Эпиданамнез. 3. Срединная томография. 4. исследование мокроты на КУМ микроскопией 3 раза 5. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематоз, саркоидоз, центральный рак. 6. Бронхоскопия с игловой биопсией лимфоузлов, медиастиноскопия, медиастинотомия, диагностическая торакотомия. 7. Саркоидоз внутригрудных лимфоузлов, активная стадия. 8. легких, печень, селезнка, кожа, кости, органы зрения 9. глюкокортикоидами (преднизолон) в сочетании с антиоксидантами, вит.Е, гидроксихлорохин, хлрохин, метотрексат 10. Обычно благоприятный.