Эталон ответа:

1. Силикотуберкулез. Силикоз, II стадия.

2. Длительная антибактериальная специфическая терапия (не менее двух лет). Используются комбинированные методы введения препаратов (эндобронхиально, в ингаляциях, в аэрозолях), витаминотерапия, гепатопротекторы, иммуностимуляторы, адаптогены и т.д.

3. В противотуберкулезном диспансере.

4. Канамицин и стрептомицин.

5. Альвеолиты, карциноматоз, саркоидоз (II легочная стадия), актиномикоз, милиарный туберкулез, идиопатический гемосидероз, застойная легкое, мелкоочаговая пневмония и др.

6. При силикозе II, III ст. – ограничение трудоспособности; при прогрессировании с распадом – прогноз тяжелый. Особенно тяжелый трудовой прогноз и прогноз для жизни при сформировавшейся на фоне силикоза каверне и при наличии постоянного бацилловыделения.

7. Необходимо выяснить эпид. анамнез у больного силикозом в отношении туберкулеза.

8. Рентгенконтроль 2 раза/год, учитывая, что больные силикозом – группа риска по туберкулезу, а также должны были проводиться курсы профилактического лечения двумя противотуберкулезными препаратами 2 раза/год по 2-3 месяца; посев мокроты на МБТ 2 раза/год (не менее трех посевов).

9. Больному не регулярно проводилось Rg-обследование (последнее до заболевания – 2 года назад).

10. Осложнения силикотуберкулеза:

1. бронхит, эмфизема, бронхиальная астма

1. легочное сердце

1. плевриты

1. пневмонии

1. спонтанный пневмоторакс

1. рак легких и др.

БИЛЕТ 38

Ситуационная задача по внутренним болезням № 38

На приеме у терапевта в поликлинике женщина, 31 года, предъявляет жалобы на множественные синяки и «точечные высыпания» на коже туловища и конечностей. Вчера было носовое кровотечение из обеих половин носа, остановлено после применения холодного компресса через 10 минут.

Указанные жалобы появились остро, за неделю обращения, без видимой причины. Семейный анамнез по геморрагическим диатезам не отягощен.

При объективном осмотре: рост — 170 см, масса тела — 68 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На коже нижних конечностей, живота, груди, спины, верхних конечностей множественные свежие экхимозы и петехии. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 84 в мин. АД — 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка при перкуссии и пальпации не увеличены. Моча светлая, дизурии нет. Стул в норме. Отеков нет.

Общий анализ крови: Нв — 120 г/л, тромбоциты — 10 × 109/л, лейкоциты — 9 × 109/л, п — 2 %; с —-65 %; лф — 29 %; м — 4 %; СОЭ — 25 мм/ч. Длительность кровотечения по Дуке — 13 мин.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром у данной пациентки.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения больной в поликлинике и в стационаре.

7. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием показаний, дозы, механизма действия, побочных явлений.

8. Назовите возможные осложнения заболевания.

9. Определите ближайший и отдаленный прогноз при данном заболевании.

10. Трудовая экспертиза.

ОТВЕТ:

1. Ведущий синдром – геморрагический по петехиально-пятнистому типу (наличие синячков (экхимозов) и петехий).

2. Диф. диагноз с геморрагическими синдромами другого типа:

1) гематомный тип кровоточивости (страдает коагуляционное звено гемостаза): встречается при гемофилии А: часто имеется семейный анамнез, об-но: отсутствие высыпаний на коже, наличие гематом – обширных кровоизлияний в полости – суставы, межфасциальные и межмышечные пространства, ОАК: норма, в гемостазиограмме: дефицит факторов свертывания крови (удлинение АЧТВ), снижение концентрации фактора VIII.

2) васкулитный тип кровоточивости (страдает сосудистое звено гемостаза), встречается при васкулитах, ДБСТ, об-но: наличие «пальпируемой» пурпуры, симметричные высыпания, наличие других признаков ДБСТ, в ОАК: вариант нормы гемостазиограмма: вариант нормы. лабораторно: признаки активного ДБСТ: острофазовые показатели, ЦИК и т.д.

3) петехиально-пятнистый тип кровоточивости (страдает тромбоцитарное звено гемостаза): характерно наличие петехий и синячков на коже и слизистых, кровоточивость из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные, почечные, желудочно-кишечные), встречается при: а) идиопатической тромбоцито-пенической пурпуре: в ОАК: тромбоцитопения, гемостазиограмма: вариант нормы., в ПКМ: наличие «нефункционирующих» мегакариоцитов; б) при апластической анемии: в ОАК: панцитопения, в ПКМ: снижение клеточности костного мозга, при трепанобиопсии: жировое перерождение костного мозга; по УЗИ: отсутствие спленомегалии.

4) смешанный тип кровоточивости (страдает тромбоцитарное и коагуляционное звено гемостаза), встречается при ДВС-синдроме. Признаки ДВС-синдрома: наличие тяжелого фонового заболевания (сепсис, рак, лейкоз, травма и т.д.), наличие смешанного типа кровоточивости (синяки, петехии, кровоточи-вость слизистых, образование гематом, патогномоничный признак ДВС- кровоточивость из мест «старых» инъекций), в ОАК: Тц-пения, гемостазиограмма: изменение всех показателей (АЧТВ, ФН, ПТИ, в зависимости от фазы ДВС-синдрома, положительный этаноловый тест).

3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (возраст, отсутствие анамнеза, острое начало, петехиально-пятнистый тип кровоточивости) (для апластической анемии, в отличие от ИТП, характерно наличие панцитопении в периферической крови и резкое снижение клеточности костного мозга).

4. Общий анализ крови с тромбоцитами (изменения – тромбоцитопения), гемостазиограмма (вариант нормы). Стернальная пункция (в пунктате костного мозга «нефункционирующие мегакариоциты»), УЗИ органов брюшной полости (оценить размеры селезенки).

5. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение. Геморрагический синдром на коже, слизистых.

6. Д-учет гематолога. Показана госпитализация в отделение гематологии для подтверждения диагноза и лечения.

7. Лечение: глюкокортикостероиды (преднизолон) 1-2 мг/кг/сут до купирования геморрагического синдрома (3-4 недели), далее медленное снижение дозы до полной отмены. Побочные действия ГКС: АГ, язва желудка, кушингоид, стероидный диабет.

При рецидиве заболевания выполняется спленэктомия. Симптоматическое лечение – дицинон, аминокапроновая кислота (противопоказана при гематурии!). Альтернативные методы лечения: в/в иммуноглобулин, анти-резус- иммуноглобулин.

8. Кровоизлияние в ЦНС – крайне редко. Факторы риска: кровоизлияния в конъюнктиву, на глазном дне, Тц менее 5*109/л. Лечение: свежезамороженная плазма, тромбомасса, в/в иммуноглобулин.

9. Прогноз зависит от степени выраженности геморрагического синдрома (риск осложнений?) и характера течения заболевания (острый, хронический). В большинстве случаев (60%) прогноз благоприятный – больные выздоравливают. Около 5% больных с рефрактерной ИТП (персистирующая тромбоцитопении даже после выполнения спленэктомии) вынуждены оформлять нетрудоспособность.

10. Вторичная профилактика – противопоказаны прививки, прием НПВП (кроме парацетамола), меры по профилактике вирусных инфекций.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 38

В приемный покой поступил пациент М., 41 год, с жалобами на повышение температуры до 38,0 ºС, без ознобов. В течение последних 2-х месяцев отмечает похудание, общую слабость.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. При пальпации определяется уплотнение в левом подреберье и фланговой области. Пальпация этой области безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В анализе мочи – норма.

В анализе крови – СОЭ 34 мм/ч, лейкоциты – 8x109/л, умеренная анемия.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить

2. Лабораторное обследование

3. Инструментальные методы диагностики

4. Дифференциальный диагноз

5. Какое необходимо лечение

6. Виды операций

7. Ведущие признаки заболевания?

ОТВЕТ:

1. Опухоль почки

2. анализ мочи на атипичные клетки

3. УЗИ почек и внутренних органов, допплерография почек, экскреторная урография, КТ или МРТ почек

4. Проводится с кистами и гнойно – деструктивными заболеваниями почки (карбункул и абсцесс почки), гидронефрозом, поликистозом и туберкулезом. Основное – это использование рентгенологических, УЗИ, КТ и МРТ.

5. Единственный радикальный метод лечения это оперативный.

6. Для нефрэктомии применяют две методики – полостную и малоинвазивную.

7. Рентген признаки. Анамнез.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 38

Больная О. 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильное кровотечение в течение 10 дней, головокружение.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина. Последние три года дважды лечилась в стационаре по поводу анемии, получала препараты железа.

Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней, по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последние два года месячные стали болезненными, обильными, со сгустками, удлинились до 15–16 дней. После менструаций отмечает общую слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. Последняя менструация началась 10 дней назад. Половая жизнь с 31 года, вне брака. Было 2 беременности, которые закончились искусственными абортами без осложнений на сроке 9 и 12 недель. Контрацепция — прерванный половой акт. Гинекологические заболевания — хронический эндометрит.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс — 96 уд/мин. АД — 110/60 мм рт. ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, укорочена, наружный зев открыт, в зеве нижний полюс плотного образования 3 см в диаметре. Матка в anteflexio-versio, шаровидной формы, увеличена до 5 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите круг заболеваний для дифференциального диагноза.

3. Составьте план обследования.

4. Оцените результаты общего анализа крови: эритроциты 2,7 × 1012 л, гемоглобин — 88 г/л, лейкоциты 6,0 × 109л, палочки — 8 % сегменты — 71 %, лимфоциты — 19 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 22 мм/ч.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 64 × 54 × 70 мм, полость расширена, эндометрий — 5 мм, фаза не дифференцируется. По передней стенке в нижней трети субмукозный узел 30 мм на нешироком основании, по передней стенке в дне субсерозный узел 19 мм. Правый яичник 28 × 22 мм, левый 30 × 21 мм, содержат фолликулы до 7 мм. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

6. Оцените результаты микроскопии мазков из влагалища: лейкоциты — до 80 в поле зрения, обильная кокковая флора.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Определите лечебную тактику.

9. Укажите амбулаторное лечение пациентки после выписки из стационара.

10. Факторы риска развития миомы матки.

ОТВЕТ:

1. Миома матки, рождающийся субмукозный узел. Бактериальный вагиноз? Постгеморрагическая анемия?

2. Аборт в ходу, полип шейки матки, рак шейки матки.

3. Полное клинико-лабораторное обследование в экстренном порядке, включающее УЗИ органов малого таза, общеклинические, биохимические анализы, микробиологический, цитологический скрининг в плане подготовки к оперативному лечению.

4. Анемия средней степени тяжести.

5. Рождающийся субмукозный узел.

6. Вагинит под вопросом.

7. Миома матки, рождающийся субмукозный узел. Вагинит по вопросом? Постгеморрагическая анемия средней степени.

8. Санация влагалища (тинидазол 4 табл., ванночки с 3% перекисью водорода), откручивание рождающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием стенок полости матки. Лечение анемии (препараты железа, диета).

9. –

Лечение вагинита – (амбулаторно) Спринцевание местным антисептиком – хлоргексидином, мирамистином, фурациллином (не более 3-4 дней);

-Антибактериальные вагинальные свечи – полижинакс, гексикон на 7-14 дней;

-Свечи с лакто- и бифидобактериями – вагилак, ацилакт на 7-10 дней;

-Противовоспалительные свечи при выраженном болевом синдроме – индометацин.

Рекоменлации после выскабливания: Половая жизнь исключается на 3 недели после чистки. Цель – профилактика инфекционных осложнений и кровотечения. В сперме, кроме бактерий, содержатся простагландины, расслабляющие матку.

В течение 6 месяцев после выскабливания рекомендуется использовать презерватив для исключения наступления беременности.

На протяжении месяца не следует принимать ванну и посещать бассейн.

Не рекомендуется пользоваться тампонами для впитывания крови после кюретажа. Это может спровоцировать развитие воспалительных процессов в полости матки.

После выскабливаний физические нагрузки должны быть ограничены максимально.

10. К основным факторам риска развития миомы матки можно отнести:

нарушение менструальной функции

наследственная предрасположенность,

бесплодие,

невынашиваемость

ожирение,

сахарный диабет,

другие гормональные нарушения,

заболевания сердечно-сосудистой системы,

железодефицитная анемия,

аборты и другие манипуляции внутри матки,

инфекции,

эндометриоз

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 38

Больной Р., 35 лет, поступил в инфекционное отделение на 3-й день болезни с жалобами на боли в горле, усиливающиеся при глотании, слабость, повышение температуры тела. Заболел остро: появились озноб, ломота в мышцах, головная боль, слабость, боли в горле при глотании, повысилась температура тела до 38 °С.

В первый день болезни обратился к врачу, лечился амбулаторно с диагнозом «Ангина». Эффекта от лечения антибиотиками не наблюдалось.

С указанными жалобами направлен на стационарное лечение. При поступлении: Т — 38,2 °С, состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 98 уд/мин., АД — 110/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Локальный статус: умеренная гиперемия и отек миндалин, мягкого неба и дужек. Гиперемия имеет цианотичный оттенок. На обеих миндалинах налеты грязно-серого цвета, плотные, не снимаются шпателем. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1–1,5 см, болезненные при пальпации.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Показана ли госпитализация больного?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назовите возбудителя заболевания.

5. План лабораторного обследования?

6. Назовите принципы терапии.

7. Назовите условия выписки из стационара.

8. Укажите сроки медицинского наблюдения в очаге.

9. Назовите препараты для специфической профилактики.

10. Укажите группы риска при этом заболевании.

ОТВЕТ:

1. Дифтерия ротоглотки, локализованная пленчатая форма, средней степени тяжести.

2. Да.

3. Для ангины не характерно: трудно снимающиеся плотные налеты; отек мягкого неба и ду-жек; цианотичный оттенок гиперемии; отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.

4. Corynebacterium diphtheriae.

5. Общий анализ крови, мочи, бак. посев слизи из зева и носа N 3.

6. Противодифтерийная сыворотка; антибиотики; патогенетическая и симптоматическая тера-пия.

7. Клиническое выздоровление, два отрицательных бак. посева отделяемого из зева и носа.

8. 7 дней.

9. АКДС, АДС, АДС-М, АД-М.

10. Инфанрикс.

БИЛЕТ 39

Ситуационная задача по внутренним болезням № 39

Женщина, 37 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на общую слабость, инспираторную одышку, сердцебиение при физической нагрузке, извращение вкуса (пристрастие к мелу, сырому мясному фаршу). Кроме того, отмечает сухость кожи, ломкость волос, слоистость ногтей, «заеды» в углах рта. За последний год 4-кратно перенесла ОРВИ

Из анамнеза: в течение последних 5 лет имела 2 беременности, завершившиеся своевременными родами. Во время беременностей устанавливался диагноз анемии, принимала препараты железа. Грудное вскармливание в обоих случаях продолжалось до 1 года, самостоятельно прекращала ферротерапию вскоре после родов без лабораторного контроля. Вышеуказанные проявления стала отмечать последние 3 месяца, на фоне восстановления менструального цикла. Месячные умеренно обильные, до 5 дней, цикл — 28 дней.

При объективном осмотре выявлена бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость кожи, ангулярный стоматит, ногти истончены, коротко острижены, на них имеется поперечная исчерченность; волосы тусклые, секутся. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 18 в 1 минуту. При аускультации сердца — мягкий систолический шум с эпицентром верхушке, ЧСС — 90 в 1 минуту, АД — 100/70 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,0 × 1012, гемоглобин — 88 г/л, МСН — 25 пг, МСНС — 28 г/дл, МСV — 75 фл; тромбоциты — 200 × 109, лейкоциты — 5,8 × 109, палочкоядерные нейтрофилы — 2 %; сегментоядерные — 70 %; лимфоциты — 22 %; моноциты — 6 %; СОЭ — 35 мм/час. Сывороточное железо — 3,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основной клинико-лабораторный синдром у данной пациентки.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому. Перечислите этапы диагностического поиска

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения больной. Сформулируйте принципы лечения.

7. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы лекарственных препаратов, механизма действия, возможных побочных явлений. Укажите среднюю длительность терапии, критерии прекращения лечения.

8. Перечислите возможные осложнения.

9. Определите прогноз и проведите трудовую экспертизу при данном заболевании

10. Назовите мероприятия по первичной и вторичной профилактике данного заболевания.

ОТВЕТ

1. Основной синдром: анемический.

2. Диф.Дз с другими видами анемий: Расчет цветового показателя. Диагностика гипохромной анемии. Диф.Дз с другими видами гипохромных анемий: железодефицитной анемией, анемией хронических заболеваний (сидероахрестической анемией). Диагностика железодефицитного характера анемии. Выявление причины железодефицитной анемии.( диф с анемиями: В12 дефицитной, фолиеводифецитной-макроцитарные гиперхромные)

3. Сами определили ЦА по формуле гемоглобин делим на првые три цыфры эритроцитов и получили 0,29 гипохромная значит. На основании гипохромного микроцитарного характера анемии, наличия гиперполименорреи, предварительный Дз: железодефицитная анемия средней степени тяжести.

4. Для уточнения диагноза надо провести дополнительно: Общий анализ мочи, сывороточное железо (при ЖДА-снижено, при анемии хронических заболеваний- в норме), общая железосвязывающая способность сыворотки крови (при ЖДА-повышена, при АХЗ- понижена или в норме), ферритин сыворотки (при ЖДА-понижен, при АХЗ- в норме или повышен); онкообследование, обследование для выявления предполагаемого источника хронической кровопотери: рентгенография грудной клетки, ФГДС с биопсией, ирригоскопия, ректороманоскопия, кал на скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ органов малого таза, осмотр гинеколога.

5. (Миома тела матки хз откуда они это взяли). Гиперполименоррея. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

6 и 7. Ранняя диагностика и лечение. Необходимо по возможности устранить причину дефицита железа. Диета с включением в рацион 100 гр мяса ежедневно. Лечение пероральными препаратами железа не менее 4 - 6 месяцев. Назначаются препараты железа в виде различных солей железа (сульфат, глюконат, хлорид, фуморат и т.д.) в суточной дозе 100 – 300 мг: сорбифер дурулес - таблетки 100 мг, фенюльс – капсулы 45 мг, тардиферон - табл. 80 мг, ферроградумет - табл. 105 мг, феррум лек - табл. 50, 100 мг, амп. 5 мл, амп. 2 мл.

8. Синдром стенокардии, анемическая кома, прекома.

9. Прогноз благоприятный. Ориентировочные сроки нетрудоспособности: легкая степень тяжести – 10 – 12 дней, средняя – 14 -18 дней, тяжелая – 30 – 40 дней.

10. Профилактика: назначение препаратов железа во II, III триместрах беременности, в первые 6 месяцев лактации, донорам, при неустранении причины, например, при гиперполименоррее.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 39

Больная П., 63 лет, поступила с жалобами на боли в правой поясничной области, субфебрильную температуру, неоднократное выделение крови с мочой и бесформенных сгустков.

Заболела 3 месяца назад, когда обнаружила выделение крови с мочой, последнюю неделю стали беспокоить боли в правой поясничной области.

Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. Почки не пальпируются. Справа положительный симптом поколачивания.

В анализе мочи лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты покрывают всё поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз и обоснование

2. Дополнительные методы обследования

3. Дифференциальный диагноз

4. Методы лечения

5. Чем объяснить боль в правой поясничной области?

6. Чем объяснить наличие субфебрильной температуры?

7. Чем объяснить наличие гематурии?

8. Исследование, дающее наиболее точный диагноз?

ОТВЕТ

1. Рак мочевого пузыря на основании жалоб, крови с мочой, положит симптом поколачивания, эритроциты в моче.

2. анализ мочи на атипичные клетки, УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия, экскреторная урография и нисходящая цистография

3. пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, опухоли мочеточника, пузыря, почек, поликистоз, гидронефроз.

4. Медикаментозно: анальгетики, антибиотики,антикоагулянты, лучевая и химиотерапия. Хирургические методы- радикальная или расширенная нефрэктомия (открытая, лапароскопическая, роботассистированная).

5. Давление на нервы, разрушение паренхимы почек, давление на капсулу опухолью.

6. Паранеопластический синдром при онкологии (защитная реакция организма)

7.Разрушение паренхимы почки и сосудов, выделение крови с мочой

8.Биопсия почки

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 39

Пациентка B. 42 лет, обратилась в приемный покой гинекологического отделения с жалобами на обильное кровотечение из половых путей в течение 10 дней после задержки менструации на 3 недели.

Перенесенные заболевания — ОРВИ, краснуха, грипп.

Менструации начались в 12 лет, установились сразу, через 28–30 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 28 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути в возрасте 31 года, лактация 1 месяц. Контрацепция — внутриматочная спираль в течение 7 лет, удалена 4 года назад, с тех пор не предохраняется, не беременеет. Гинекологические заболевания — эктопия шейки матки 10 лет назад, в то же время впервые выявлена миома матки (один интрамуральный узел 20 мм). В течение 2 лет гинеколога не посещала.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Пульс — 84 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,0 × 1012/л, гемоглобин — 82 г/л, лейкоциты — 6,2 × 109/л, палочки — 7 сегмент. — 44 лимф — 40, моноциты — 8, СОЭ — 19 мм/ч. У больной имеется результат проведенного вчера анализа крови на хорионический гонадотропин — 1,4 МЕ/мл.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий, которые надо провести в экстренном порядке.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 61 × 46 × 68 мм, полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий 18 мм, фаза четко не дифференцируется, неоднородной эхогенности, с мелкими полостными включениями. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Патологические очаги в миометрии: субсерозный узел по передней стенке 20 мм, по левой стенке в средней трети интрамуральный узел 27 мм, гипоэхогенный, по задней стенке три иинтрамуральных узла размерами до 35 мм. Правый яичник 28 × 24 мм, содержит фолликул 24 мм. Левый яичник 31 × 19 мм, фолликулы до 7 мм.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия: простая гиперплазия эндометрия без атипии.

5. Поставьте клинический диагноз.

6. Перечислите факторы риска возникновения миомы матки у данной пациентки.

7. Назовите показания к оперативному лечению при миоме матки.

8. Перечислите препараты для гормональной терапии миомы матки.

9. Назовите группу гормональных препаратов, к которой относится диферелин

10. Определите лечебную тактику после выписки из стационара.

ОТВЕТ

1. Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи.

2. Полное клинико-лабораторное обследования в экстренном порядке для проведения раздельного диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса в экстренном порядке.

3. Множественная миома матки, гиперплазия эндометрия.

4. Гиперплазия эндометрия, не предрак.

5. Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Гиперплазия эндометрия. Анемия средней степени.

6. обильные менструации, эктопия в анамнезе, ВМС

7. Некроз узла, перекрут ножки субсерозного узла, рождающийся субмукозный узел, кровотечение при разрыве сосудов капсулы узла, малигнизация

- Субмукозная миома матки.

- Величина миомы более 13 недель беременности в репродуктивном возрасте и более 14 недель в пременопаузе.

- Быстрый рост опухоли.

- Атипичные формы миомы.

- Нарушение функции соседних органов.

- Кровотечения, приводящие к анемизации.

- Выраженный болевой синдром.

- Сочетание миомы с аденомиозом.

- Сочетание миомы с истинной опухолью яичников.

- Сочетание миомы с предраковыми заболеваниями шейки матки.

- Сочетание миомы с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.

- Злокачественное перерождение.

- Нарушение репродуктивной функции.

8. Гормональное лечение проводится при нарушениях менструального цикла, гиперпластических процессах эндометрия, в качестве подготовки к оперативному лечению при большой величине опухоли.

Группы препаратов:

• Прогестагены (17-ОПК, норколут, дюфастон, ВМС «Мирена»).

• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (новинет).

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо, диферелин, бусерелин).

• Антигонадотропины (даназол, гестринон).

• Антиэстрогены (тамоксифен).

• Антипрогестины (мифепристон).

9. Синтетический декапептид, аналог природного ГнРГ

10. Длительность диспансерного наблюдения не менее 5 лет. Контроль за результатами лечение через 3 и 6 месяцев путем динамического эхографического скрининга.

Ситуационная задача по нервным болезням № 39

Больная М. 33 лет во время мытья окна разбитым стеклом повредила верхнюю треть левого предплечья. Сразу после травмы у нее возникло ограничение активных движений пальцев левой кисти. Больная лечилась амбулаторно, улучшения не было. Спустя месяц появились резкие жгучие боли в области левой ладони. Уменьшение боли отмечалось лишь при обертывании кисти влажной салфеткой.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Определяется ограничение сгибания 1–2 и отчасти 3-го пальцев левой кисти. Затруднено сжатие пальцев в кулак. Больная не может противопоставить большой палец остальным. Атрофированы мышцы возвышения большого пальца. Снижена чувствительность на ладонной поверхности 1–3-го пальцев. Наблюдается отечность тыльной поверхности левой кисти, она холодная и влажная на ощупь. Ногти тусклые, ломкие. Кисть имеет форму «обезьяньей». Биципитальный, трипицитальный рефлексы вызываются, карпорадиальный слева снижен.

Вопросы:

1. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы.

2. Чем объяснить своеобразие боли и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства в области левой кисти?

3. Назначить больной лечение.

4. Прогноз заболевания.

ОТВЕТ

1. Топический диагноз: поражен левый срединный нерв в верхней трети предплечья. Обоснование диагноза: ограничение движений 1-2 и отчасти 3 пальцев левой кисти, атрофия мышц возвышения большого пальца, «обезьянья» кисть, резкие жгучие боли в области ладони и гипестезия на ладонной поверхности 1-3 пальцев, а также вазомоторно-секреторно-трофические расстройства.

Клинический диагноз: травматический неврит левого срединного нерва. Обоснование диагноза- наличие травмы и клинических симптомов поражения данного нерва.

2. Каузалгический характер боли в области кисти является следствием поражения симпатических волокон срединного нерва.

3. Аналгетики, антидепрессанты, Карбомазепин, витамины группы В, Трентал. Оперативное лечение.

4. При получении своевременного лечения неврит срединного нерва имеет благоприятный прогноз. Атрофия мышц не наступает. На полноценное восстановление может уйти до 2-3 месяцев в зависимости от степени поражения нервной ткани.

Ситуационная задача по внутренним болезням № 80

Женщина 32 лет, на приеме у кардиолога предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, ощущение учащенного сердцебиения в покое, повышенную потливость, появление отеков на обеих нижних конечностях.

Анамнез заболевания. Месяц назад после переохлаждения отметила повышение температуры тела до 38,5 ˚С, появление общей слабости, болевых ощущений в мышцах и суставах. Принимала аспирин, витаминные препараты. Фебрильная температура держалась в течение 4–5 дней, в последующем сохранялась на субфебрильном уровне 37,0–37,5 ˚С. Продолжала беспокоить общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, незадолго до обращения в поликлинику появилась одышка, отеки на нижних конечностях.

Из анамнеза жизни: хронические заболевания у себя отрицает. Имеет умеренно избыточную массу тела с молодых лет. Не замужем, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Отмечает нечастые «простудные» заболевания.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, вес 78 кг. Температура тела 36,8 ˚С. Кожные покровы повышенной влажности, умеренный акроцианоз. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в минуту, ритм галопа за счет III тона. Акцент II тона над легочной артерией. АД 96/68 мм рт. ст. Перкуторно: левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя — по верхнему краю III ребра, правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, безболезненный при пальпации. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 сантиметра по срединно-ключичной линии, размеры печени, по Курлову: 14 × 12 × 10 см, селезенка не пальпируется. Симметричные плотные отеки в области нижних третей обеих голеней. Щитовидная железа не увеличена.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,9 × 1012/л, гемоглобин — 125 г/л, лейкоциты — 11,2 × 109/л, эозинофилы — 2 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12 %, сегментоядерные нейтрофилы — 46 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 36 мм/час.

С-реактивный белок ++, титр антистрептолизина-О 1:250. Отмечено умеренное повышение активности фракции МВ креатининфосфокиназы и тропонина I.

Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка сердца — 6,7 см (норма < 5,6 см), конечный диастолический размер правого желудочка — 3,4 см (норма < 3,0 см). Фракция выброса левого желудочка — 34% (норма > 50 %).

ЭКГ: см. на обороте.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте основной клинический синдром у данной больной и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого, укажите общие и отличительные симптомы).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для верификации диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований. Опишите ЭКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больной. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, кратности приема, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у данной больной.

8. Укажите показания к хирургическому лечению данного заболевания и другим современным методам лечения, в том числе высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз для данной больной. Проведите трудовую экспертизу.

10. Диспансеризация при данном заболевании: кратность визитов к врачу, обследования необходимые в динамике.

11. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике при данном заболевании.

БИЛЕТ 41

Ситуационная задача по внутренним болезням № 41

Больная П. 36 лет, продавец.

Жалобы на сердцебиение, повышенную потливость, ощущение рези в глазах, увеличение глазных яблок, дрожание рук, раздражительность, снижение веса на 10 кг при нормальном аппетите.

Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. К врачам не обращалась, но 2 дня назад в связи с усилением сердцебиения обратилась к кардиологу и была госпитализирована в кардиологическое отделение.

Общее состояние средней тяжести. Рост — 169 см, масса тела — 55 кг. Кожные покровы теплые, повышенной влажности, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, глазная щель расширена, редкое мигание, отставание верхнего века при взгляде вниз. Щитовидная железа при пальпации умеренно увеличена, мягкая, при глотании свободно смещается, узловые образования пальпаторно не определяются. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 110 в мин. Пульс на лучевых артериях — 110 в мин. АДd— 160/70 мм рт. ст., АДs — 150/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки. Печень не выступает из-под реберной дуги. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,65 × 1012, Hb — 130 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 240 × 1012, лейкоциты — 4,8 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 27 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 7 мм/ч.

ТТГ— 0,005 (0,27–4,2 мкМЕ/мл), Т4 св. — 30 (9–22 мкМЕ/мл)..

Эталон ответа на задачу № 41

1.Ведущий клинический синдром у данной пациентки: синдром тиреотоксикоза.

2.Дифференциальный диагноз по синдрому тиреотоксикоза. Симптомы тиреотоксикоза сходны с симптомами многих нетиреоидных заболеваний. Тревожные расстройства протекают с тахикардией, раздражительностью, слабостью, утомляемостью, тремором. Однако при тревожных расстройствах отсутствуют метаболические проявления тиреотоксикоза: кожа обычно холодная и сухая, а не теплая и влажная; потеря веса сопровождается анорексией, а при тиреотоксикозе аппетит нормальный.

Одинаковы многие проявления тиреотоксикоза и феохромоцитомы: тахикардия, приступы сердцебиений, непереносимость жары, потливость, повышение основного обмена. Эти нетиреоидные заболевания не сопровождаются изменениями лабораторных показателей (ТТГ, Т4).

Симптомы тиреотоксикоза наблюдаются у больных с гиперфункцией щитовидной железы, обусловленной избытком ТТГ (при аденоме гипофиза или избирательной резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам) или избытком ТТГ (при пузырном заносе, хориокарциноме матки или яичника). Наличие одиночного или множественных узлов позволяет заподозрить соответственно токсическую аденому или многоузловой токсический зоб.

Болезненность при пальпации в сочетании с множественными узлами говорит о подостром гранулематозном тиреоидите, тогда как небольшой плотный безболезненный зоб характерен для подострого лимфоцитарного тиреоидита. Начало подострого гранулематозного тиреоидита острое, ведущие жалобы – на болезненность в области щитовидной железы. Имеется воспалительная картина крови. Поскольку это тиреотоксикоз не связанный с гиперфункцией щитовидной железы, то при сцинтиграфическом исследовании щитовидной железы – поглощение радиоактивного йода снижено.

Отсутствие зоба говорит о нетиреоидном источнике Т4 и Т3. Им может быть эктопическая щитовидная железа, Т4- и Т3 –секретирующая тератома яичника, или, более часто, передозировка или злоупотребление тиреодными гормонами.

Сочетание тиреотоксикоза, наличия симметричного диффузного зоба и двусторонней офтальмопатии подтверждает диагноз диффузного токсического зоба (ДТЗ).

3. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный. Аутоиммунная офтальмопатия. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3. ХСН-1, ф.кл.2. Диагноз установлен на основании клинической картины заболевания и лабораторных данных.

4. Дополнительные исследования:

· Исследование крови на антитела к тиреоглобулину.

· УЗИ щитовидной железы (объем, структура, наличие узлов).

· Сцинтиграфия щитовидной железы (поглощение 132I).

· Общий анализ крови не реже 1 раза в месяц из-за опасности развития агранулоцитоза при приеме тиреостатических препаратов.

· УЗИ брюшной полости и почек.

· ЭхоКГ (полости сердца, состояние клапанов).

· Динамическое наблюдение за гормональным статусом: уровни ТТГ, Т4 для оценки эффективности лечения.

5. Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный.

Аутоиммунная офтальмопатия 1 ст. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3.

ХСН-1, ф.кл.2.

6. Консервативное лечение направлено на подавление синтеза гормонов щитовидной железы и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы. С этой целью назначается

мерказолил (тирозол, пропицил) в начальной дозе 20-40 мг в сутки до купирования синдрома тиреотоксикоза с последующим снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг в сутки до 8-16 месяцев.

Побочное действие мерказолила: лейкопения, диспепсические расстройства, кожная сыпь, медикаментозный гипотиреоз, зобогенный эффект. Противопоказания: беременность, выраженная лейкопения и гранулоцитопения, узловая форма зоба.

Бета-блокаторы: используется индивидуальный подбор дозы. Метапролол 50-100мг в сутки или бисопролол 25 мг в сутки, контроль ЧСС и АД.

Лечение тиреостатическими препаратами и бета-блокаторами сочетают с седативными препаратами.

Лечение эндокринной офтальмопатии, прежде всего, заключается в коррекции тиреоидной функции. При наличии двоения в глазах при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Считается, что более эффективным является местное (ретробульбарное) введение ГКС. При наличии выраженных лабораторных сдвигов иммунологических показателей в крови эффективно проведение плазмофереза. Достижению устойчивой ремиссии способствует сочетание приема ГКС с рентгено- или g-терапией на ретробульбарную область.

7. Осложнения:

· Нарушение ритма сердца по типу мерцательной тахиаритмии

· «тиреотоксическое сердце» с развитием сердечной недостаточности

· тиреотоксический криз

· экзофтальм

· рецидив тиреотоксикоза на фоне лечения.

8. Основным методом лечения ДТЗ является медикаментозная терапия. Хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом назначаются при наличии показаний и только на фоне клинико-гормональной компенсации тиреотоксикоза. Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях:

· Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами

· Возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ

· Большой объем железы (более 45 мл)

· Объективные признаки сдавления окружающих органов

· Загрудинный зоб

· Рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии

· Неэффективность консервативной терапии после 1-2 года лечения

· Особенности личности больных, препятствующих длительному консервативному лечению

· Аллергия на тионамиды

· Тиреостатический психоз, тиреостатическая печень, тиреостатическое сердце, угнетение костно-мозгового кроветворения

9. Прогноз благоприятный при своевременном лечении. По решению МСЭК больная должна быть освобождена от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

10. Профилактика направлена на своевременную компенсацию тиреотоксикоза, а также на развитие осложнений заболевания и побочные эффекты проводимой терапии.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 41

Больная Н., 38 лет, две недели назад случайно обнаружила уплотнение в левой молочной железе, которое во время месячных было несколько болезненным. Заболевания молочных желез в прошлом не отмечает.

Имела одну беременность, завершившуюся нормальными родами. Месячные с 15 лет, в последний год стали «путаться», стала нарушаться цикличность.

Объективно: больная среднего роста, удовлетворительного питания. Со стороны органов грудной и брюшной полости без особенностей. В наружном верхнем квадрате левой молочной железы прощупывается уплотнение размером 3x5 см, безболезненное с нечеткими контурами, неравномерной консистенции. Образование с кожей и грудной клеткой не спаяно. Сосок не втянут, хорошо контурирует. Выделений из соска нет. Лимфатические узлы - подмышечные, подключичные, надключичные не увеличены.

Ответы к ситуационной задаче № 41

1. Мастопатия

2. Дисгормональные нарушения, возможно возрастные

3. Пальпация, термография УЗИ, Маммография

4. Заместительная гормональная терапия, седативная терапия, гармонизация сексуальных отношений, секторальная резекция со срочной биопсией при узловой форме.

5. Пункционная биопсия

6. УЗИ, Маммография на 1-7 день менструального цикла

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 41

Больная 37 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные боли внизу живота и в области послеоперационного рубца, усиливающиеся накануне и во время менструации.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический пиелонефрит, хронический гастрит, миопия высокой степени. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. В течение последних 10 месяцев менструации стали резко болезненные, последняя менструация началась 25 дней назад. Половая жизнь с 22 лет, в браке. В анамнезе 3 своевременных оперативных родов, последнее кесарево сечение 3 года назад. Проведена хирургическая стерилизация. Гинекологические заболевания отрицает.

С жалобами на боли в области послеоперационного рубца обращалась к хирургу, назначали физиотерапевтические процедуры на область рубца, после которых боли в области рубца усиливались.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс — 72 уд/мин. АД —140/100 мм рт. ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. В области послеоперационного рубца пальпируются плотные болезненные узлы. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: Слизистая влагалища и шейка матки чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева и кзади от матки определяется образование округлой формы, 8 см в диаметре, неподвижное, болезненное. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения светлые.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 41

1. Опухоль левого яичника, возможно, эндометриоидная киста. Эндометриоз послеоперационного рубца.

2. Необходимо обследовать пациентку для оперативного лечения.

- Сбор анамнеза (цикличность проявления заболевания, семейный анамнез, акушерско- гинекологические операции, ДЭК шейки матки).

- Объективное исследование.

- РКС.

- УЗИ органов малого таза до и после менструации.

- Ректороманоскопия, ФГС.

- Раздельное диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки;

- Микробиологический скрининг;

- Пункция брюшной полости через задний свод с цитологическим исследованием пунктата;

- Онкомаркеры

- Патоморфологическое исследование биопсийного материала и удаленных органов.

3. Киста левого яичника, возможно, эндометриоидная.

4. выше нормы, возможно наличие эндометриоза.(норма 10)

5. – эмбриональная и дизонтогенетическая;

- теория эндометриального происхождения;

- метапластическая;

- имплантационная;

- гормональная;

- наследственно-конституциональная;

- иммунологическая.

6. Плотная капсула, спайки с окружающими тканями, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, увеличение размеров кисты накануне и во время менструации.

7. Вылущивание кисты яичника. Иссечение послеоперационного рубца.

8. Операции кесарева сечения, отсутствие гормональной контрацепции.

9. КОКи (жанин) 6-12 месяцев.

10. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин, бусерилин).

Антигонадотропины (даназол).

Прогестагены (дюфастон, утрожестан)

Андроген с антипрогестероновыми и антиэстрогенными эффектами (гестринон).

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (жанин).

Ситуационная задача по фтизиатрии № 41

Пациент Е., 40 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при умеренных физических нагрузках. Считает себя больным в течение последних двух недель.

В эпиданаменезе: контакт с больными туберкулезом при отбывании наказания в колонии строгого режима. У больного выявлена ВИЧ-инфекция 4 года назад. В течение последнего месяца начал получать ВААРТ: дизавирокс; стокрин.

При осмотре: кожные покровы бледные, чистые. Больной астенического типа телосложения, пониженного питания. При перкуссии звук легочный над всеми полями. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 80 в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, нижней край печени на 1–2 поперечных пальца ниже реберной дуги, безболезненный.

ОАК: эр — 3,1 × 1012/л, Hb — 102 г/л, Тр. — 129 × 109/л, Л — 7,4 × 109/л, э — 3 %, п/я —2 %, с/я — 73 %, лф — 12 %, м — 9 %, СОЭ — 47 мм/ч.

ОАМ: насыш. ж; прозрачная, р-ция сл/к, уд. вес — 1012; белок — 0,198 г/л; сахар отр.; эр. — 2–3 в п/з; лей — 1–3 в п\з; эп. пл — 5–7; эп. зернистый — 0–1; желчные пигменты +.

CD4 — 29кл/мкл (12 %).

На обзорной рентгенографии органов грудной клетки и томографии срединной тени: усиление легочного рисунка, тени корней с обеих сторон расширены и деформированы за счет лимфоузлов бронхопульмональной группы, контуры четкие, полицикличные.

Пациент был направлен на консультацию к фтизиатру. Проведена люминесцентная микроскопия мокроты: обнаружены КУМ. Диаскинтест — отрицательный.

Ответы задачи 41 по методе( стр 235 метода)

1. Туб ВГЛУ. Госпитализация в ПТД, в отделение ВИЧ+уб

2. Диф: лимфогранулематоз, лимфосаркома, криптококкоз, саркоидоз

3. Диагностич бронхоскопия для исключения туб бронха

4. Анемия лег степ, уск соэ, сниение относчилса лимфоцитов. В моче белок, эритроциты, зернистый эпителий поэтому повреждены почик

5. Связано с угенетением иммунитета, низкий уровень сд4

6. Химиотерапия по 1 режиму( 4 АБР основной группы) при сохр чувствительности

7. Бронхоскопия с игловой биопсией л/У, медиостиноскпия с биопсией

8. Нет

9. Туб-з ВГЛУ в фазе инфильтрации, МБТ –

10. Назначение ВААРТ тер при таком кол-ве лимф-в спровоцировало активизации латентной туб инф-ии.

БИЛЕТ 43

Ситуационная задача по внутренним болезням № 43

Больная К. 50 лет, учитель.

Жалобы на умеренную сухость во рту, жажду (выпивает более 3 литров жидкости в день), повышенный аппетит, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в местах расчесов, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе: Указанные жалобы появились и нарастали в течение года. С 45 лет страдает гипертонией (АД от 160/100 до 140/90 мм рт. ст.), принимала нерегулярно каптоприл. У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,3 кг.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, видны расчесы на спине. Кожа пониженной влажности, цианоза нет. Рост — 168 см, вес — 85 кг, окружность талии — 96 см, окружность бедер — 110 см, складка на передней брюшной стенке 8 см. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, усилен 2-й тон во втором межреберье справа от грудины. ЧСС — 76 в мин. АД — 156/94 мм рт. ст. (D = S). Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный. Пульсация на артериях стоп сохранена.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,6 × 1012, Hb — 130 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 250 × 1012, лейкоциты — 6,1 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 65 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 8 мм/ч.

Креатинин — 90,0 мкмоль/л.

Реакция мочи на ацетон — отрицательная.

Биохимические анализы: Глюкоза крови натощак — 7,7 ммоль/л., гликозилированный гемоглобин (HBA1c) — 7,5 %.

Эталон ответа к задаче № 43

1. Основной синдром - гипергликемии.

2. Дифференциальный диагноз:

· Сахарный диабет I типа характеризуется острым дебютом заболевания, быстрым развитием резких метаболических нарушений в результате абсолютной недостаточности инсулина. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым кетоацидозом. Чаще отмечается в молодом возрасте.

· Сахарный диабет II типа развивается постепенно, преимущественно, у лиц старше 40 лет, имеющих избыточную массу тела или ожирение. Характерно наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету. За исключением редких случаев гипергликемических и гиперосмолярных состояний, неосложненный сахарный диабет проявляется менее выраженными классическими симптомами и может не диагностироваться в течение длительного времени. Умеренно выраженные полидипсия, полиурия, повышенная утомляемость, снижение или повышение массы тела, транзиторные нарушения рефракции, подверженность инфекционным заболеваниям кожи могут быть задолго до выявления сахарного диабета.

· Для синдрома Иценко-Кушинга характерно лунообразное лицо, характерный тип распределения жира, в основном преобладает брюшной тип ожирения, при снижении подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, полосы растяжения, акновульгарис, гирсутизм, повышенное АД, повышение уровня сахара крови. Для окончательного исключения или подтверждения диагноза проводятся гормональные исследования (уровень АКТГ, кортизола и др.). У больной клинических проявлений этого синдрома нет.

3. Предварительный диагноз: Сахарный диабет, впервые выявленный. Ожирение 1 степени

(ИМТ=30,5 кг/м2.)

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные обследования:

- Динамическое исследование уровня глюкозы крови (суточный гликемический профиль с исследованием гликемии натощак, постпрандиальной гликемии - через 2 часа после приема пищи.)

- Определить гликозилированный гемоглобин, с-пептид, свободный инсулин, антитела к рецепторам GAD.

- Основные показатели кислотно-основного равновесия, биохимические показатели

- ЭКГ в динамике

- Осмотр окулиста - глазное дно (наличие ретинопатии, стадия ретинопатии)

- ЭХО-КГ (наличие гипертрофии левого желудочка, размеры полостей, фракция выброса).

- Липидограмма

- Осмотр невролога (наличие полинейроэнцефалопатии)

5. Для определения наличия нефропатии необходимы исследования мочи на альбуминурию, шлаков крови (мочевина, креатинин, мочевая кислота), для определения нарушений липидного обмена показано исследование липидного спектра (общий холестерин, фракции, триглицериды).

6. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени (ИМТ=30,5 кг/м2.). Артериальная гипертензия II ст. 4 ст. риска. ХСН- I, ф.кл. 2.

7. Лечение проводится амбулаторно, а при наличии осложнений показана госпитализация больной в эндокринологическое отделение. Основные принципы лечения:

- компенсация сахарного диабета;

- коррекция гормонально-метаболических нарушений;

- коррекция гипертензии;

- предупреждение и лечение поздних осложнений диабета; Основные ключевые звенья терапии:

- диета (ограничение суточной калорийности до 1200-1800 ккал/сут., легкоусвояемых углеводов, животных жиров)

- индивидуальные физические нагрузки,

- сахароснижающие лекарственные препараты

- обучение больного в школе сахарного диабета, обучение самоконтролю глюкозы крови.

Медикаментозное лечение. Применяются препараты из 5 групп:

- препараты бигуаниды, сульфанилмочевины, меглитиниды, производные фенилаланина,

тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз и инсулинотерапия. Терапию данной больной необходимо начать с препаратов группы бигуанидов (метформин) по 500 мг х 1-2 р/сут. Обязательное применение статинов (симвастатин) по 20 мг., вечером, в конце ужина. Гипотензивные препараты, предпочтительнее из группы иАПФ (эналаприл) 5-10 мг х 2р/сут. Под контролем АД.

Критерии компенсации СД, принятые в настоящее время:

• Гликемия натощак и перед приемами пищи 5,1-6,5 ммоль/л

• Гликемия через 2 часа после еды 7,6-9,0 ммоль/л

• Перед сном 6,0-7,5 ммоль/л

• Акетонурия

• НЬА1С 6,2-7,5% (К < 6,1%)

• Липиды: общий ХС < 4,6, ХС ЛПНП < 3,0 ХС ЛПВП > 1,2, ТГ< 1,7 (ммоль/л)

• АД <130/80 мм рт.ст. (120/80 мм рт.ст. при МАУ)

8.Осложнения: микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макроангиопатии(атеросклероз сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, почек). Синдром диабетической стопы.

9.Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный при соблюдении принциповлечения, изложенных выше. При наличии осложнений - инвалидность 3 или 2 степени взависимости от характера трудовой деятельности.

10.Профилактика:

- профилактика ожирения, особенно у пациентов с отягощенной наследственностью по сахарному диабету.

- Рациональное питание,

- физическая активность,

- адекватное лечение по вышеизложенным принципам,

- лечение осложнений.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 43

Больная Д., 42 лет, жалуется на головные боли, слабость, раздражительность, дрожание в теле, повышенную потливость, сердцебиение, одышку при ходьбе, снижение веса, наличие образования на передней поверхности шеи, плаксивость.

Больной себя ощущает в течение последних 2-х месяцев, когда заболела после переживаний, связанных с неприятностями дома. Обращалась к врачу, было найдено повышение АД, назначена гипотензивная терапия, но изменений не было. Примерно через месяц после обращения к врачу соседи заметили, что шея стала толще, и как-то изменились глаза. После повторного осмотра терапевта была направлена к хирургу.

Общее состояние удовлетворительное, отмечается экзофтальм, выраженное двигательное беспокойство. Тремор пальцев и век. Рост 163 см, вес 57 кг, кожа влажная, пульс 120 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 140/100 мм. рт. ст. Отмечается диффузное изменение щитовидной железы. Железа плотной консистенции. Лимфоузлы на шее не увеличены.

Ответы к ситуационной задаче № 43

1. Диффузный тиреотоксический зоб 3 ст

2. исследование гормонов щитовидной железы и тиреоидных гормонов (тироксин, ТТГ). ТТг снижается, Т3, Т4 повышается. Сканирование щитовидной железы. Обзорная рентгенография шеи и средостенья

3. -4. если впервые выявленное и нет дисфункции щитовидной железы – консервативное лечение (мерказолил), если обратное – радикальные операции

4. Предоперационная подготовка антитиреоидными препаратами

5. Субтотальная резекция щитовидной железы

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 43

Больная С. 58 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 30 дней.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия в 15 лет, в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью II стадии, сахарный диабет II типа.

Менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Постменопауза 10 лет. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 4: 2 своевременных родов, 2 искусственных аборта без осложнений. Контрацепция —барьерная. Гинекологические заболевания — отрицает.

В течение 30 дней больную беспокоят кровянистые выделения из половых путей, самостоятельное принимала транексам 1000 мг 3 раза в день в течение 3 дней, отвар травы «пастушья сумка» — без эффекта.

Состояние больной удовлетворительное. Рост — 170 см, вес — 100 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 140/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, скудные.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 43

1. Кровотечение в постменопаузе. Ожирение П степени.

2. Гиперплазия эндометрия

3 Госпитализация в стационар

4. Диф: между дисфункциональными и органическими кровотечениями. Основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием: полипов эндометрия и эндоцервикса; ГПЭ; аденокарциномы эндометрия; РШМ; субмукозного миоматозного узла; саркомы матки; аденомиоза (в пременопаузе)

5.Прогестаген

6. Предрак эндометрия.

7. Атипическая гиперплазия эндометрия. Ожирение П ст.

8. Оперативное лечение (экстирпация матки с придатками, либо аблация эндометрия)

9. - Прогестагены (17-ОПК, норколут, дюфастон, ВМС «Мирена»).

- Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (жанин).

- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, декапептил-депо, диферелин, бусерелин).

- Антигонадотропины (даназол, гестринон).

10. Отсутствие положт динамики от консерват терапии, противопоказания к горомнальной тер, злокачественное течение (атипичные клетки)

Ситуационная задача по нервным болезням № 43

Больной К. 45 лет. Два года назад у него после волнения вечером внезапно возникла слабость правой руки, а утром — и правой ноги. Спустя неделю сила ноги восстановилась, оставалась лишь легкая слабость руки. Неделю назад у больного исчезла сила правой руки, он перестал разговаривать, сохранив способность понимать речь.

Объективно: АД — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные. Пульсация левой внутренней сонной артерии на шеи ослаблена.

Неврологически: моторная афазия, сглажена носо-губная складка и резко опущен угол рта справа. Язык уклоняется в правую сторону, атрофии его мышц нет. Активные движения правой руки отсутствуют. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечья и пронаторах кисти справа. Сухожильные и надкостничные рефлексы резко повышены с правой руки, вызываются патологические кистевые рефлексы с этой же стороны. Выраженная гипестезия в области правой руки. Температура нормальная.

При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий в левой внутренней сонной артерии обнаружена атеросклеротическая бляшка с сужением просвета сосуда на 60 %.

Ответы 43 нервы:

1. Левая предцентральная извилина, зона Брока

2. Способность понимать речь, но невозможность ее воспроизводить

3. Повторный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии на основании характерных симптомов (центральный правосторонний монопарез, гипостезия, моторная афазия) и дулексного сканирования

4 Причина ишемического инсульта — острое снижение кровообращения без нарушения целостности сосудов (атеросклероз, гипертония, гипотония, курение). В данном случае на основании дуплексного сканирования – атеротромботическая причина.

БИЛЕТ 44

Ситуационная задача по внутренним болезням № 44

Женщина 35 лет.

Жалобы на отечность лица, зябкость, кистей, стоп, увеличение веса за последние 6 месяцев на 15 кг при сниженном аппетите, общее слабость, запоры (отсутствие стула до 2–3 дней), сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выраженное снижение памяти, осиплость голоса при отсутствии признаков простудного заболевания

В анамнезе: Вышеописанные жалобы появились в течение последнего года. Беременности — 2, родов — 2. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у матери и отца гипертоническая болезнь).

Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная вялая, речь замедленная. Рост 168 см, вес 87 кг, окружность талии 92 см, окружность бедер 104 см. Кожные покровы сухие и прохладные на ощупь, шелушение на тыльных поверхностях локтевых суставов. Пастозность тела, отечность век. Язык с «отпечатками зубов» по боковой поверхности. Щитовидная железа при пальпации несколько уплотнена, подвижна, увеличена до 1-й ст. по ВОЗ. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД 17 в мин. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, ЧСС 56 ударов в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9 × 8 × 7 см. Плотные отеки на голенях.

Дополнительное обследование: ТТГ 12 мМе/л (норма 0,4–4,0 мМе/л), Т4 св.: 6 ммоль/л (норма 9–22 ммоль/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) — 400 МЕ/л (норма до 35 МЕ/л).

Эталон ответа к задаче № 44

1.Основной синдром: гипотиреоза

2. Дифференциальный диагноз:

- Первичный гипотиреоз характеризуется слабостью, утомляемостью, сонливостью, отечностью лица, зябкостью, увеличением веса, сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей, брадикардией. При этом заболевании уровень ТТГ повышен, Т4 св. понижен. Чаще всего первичный гипотиреоз обусловлен уменьшением массы щитовидной железы в результате лечения диффузного токсического зоба хирургическими методами и 132I. Самая частая причина гипотиреоза с зобом – хронический лимфоцитарный тиреоидит. В данном случае имеются клинические и лабораторные признаки первичного гипотиреоза (патологический процесс локализуется в щитовидной железе), вероятно, связанные с аутоиммунным тиреоидитом, о наличии которого свидетельствуют увеличение щитовидной железы, ее плотность и наличие антител к тиреопероксидазе.

- При вторичном и третичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и щитовидная железа лишена стимулирующего воздействия ТТГ. Дефицит ТТГ чаще всего обусловлен послеродовым инфарктом или аденомой гипофиза (вторичный гипофизарный гипотиреоз), реже – дефицитом тиролиберина (вторичный гипоталамический гипотиреоз).

3. Предварительный диагноз: Первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита 1ст. Диагноз аутоиммунного тиреоидита предполагается на основании того, что имеется увеличение и уплотнение щитовидной железы, высокий титр антител к тиреопероксидазе.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования:

- исследование липидного профиля: общий холестерин, фракции холестерина, триглицериды.

- ультразвуковое обследование щитовидной железы (структура щитовидной железы, объем, наличие узловых изменений)

5. Клинический диагноз: Первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита 1ст. Ожирение 1 степени (ИМТ= 31,1 кг/м2). Наличие дислипидемии оценить по результатам липидограммы.

6. Лечение включает назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Критерий компенсации - нормализация уровня ТТГ, который при подборе дозы заместительной терапии определяется не чаще, чем 1 раз в 3 месяца. Наибольшей распространенностью для заместительной терапии тиреоидной недостаточности при аутоиммунном тиреоидите обладают препараты L-тироксина, которые назначают в стартовой дозе 25, 50, 75, 100 мкг/сут (0,09 - 1,8 мкг/кг веса/сут.), в зависимости от выраженности клинических проявлений, возраста, сопутствующих заболеваний (в первую очередь, сердечно-сосудистых). Препарат принимается утром натощак (за 30 мин до еды) не разжевывая, запивая стаканом воды. Дозу повышают при хорошей переносимости каждые 2 недели (отсутствие тахикардии, болей в грудной клетке, других проявлений тиреотоксикоза). Показания к назначению: эутиреоидный зоб, гипотиреоз, заместительная терапия и профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы, рак щитовидной железы (после хирургического лечения - супрессивные дозы), диффузный токсический зоб после достижения эутиреоидного состояния на фоне тиреостатической терапии, диагностический тест для определения степени супрессии функции щитовидной железы. Для данной больной – гипотиреоз. Противопоказания: гиперчувствительность, нелеченый тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, острый миокардит, нелеченая недостаточность надпочечников.

Рекомендуется рациональное питание, лечебная физкультура, направленные на нормализацию массы тела.

7. Осложнения:

- транссудат полости перикарда, плевральной полости и др.

- гипотиреоидная кома при отсутствии заместительной терапии при выраженном гипотиреозе.

- сердечная недостаточность,

- выраженная артериальная гипертензия, атеросклероз.

8. Показанием для хирургического лечения при аутоиммунном тиреоидите являются: компрессия органов средостения, выраженный косметический дефект.

9. Прогноз для жизни и трудовой деятельности при компенсированном гипотиреозе благоприятный.

10.Профилактика. Первичной профилактики гипотиреоза не существует. Вторичная профилактика заключается в пожизненном заместительном приеме тиреоидных гормонов для коррекции и профилактики гипотиреоза

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 44

Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на постоянные боли в области правой молочной железы, повышение температуры, слабость. Болеет 4 день.

В анамнезе фиброзно-кистозная мастопатия.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 38,4ºС, ЧСС 100 ударов в минуту. При осмотре правая молочная железа увеличена в размерах, локальная гиперемия кожи в верхне-наружном квадранте. При пальпации в этой области отмечается резкая болезненность, в ткани железы инфильтрат до 4x3см.

В общем анализе крови эр. - 3,4 х 1012/л, Нв - 118 г/л, лейкоциты 14 х 109/л

Ответы к ситуационной задаче № 44

1. Правосторонний гнойный мастит.

2. OAK, О AM, биохимические анализы.

3. УЗИ, маммография.

4. Фиброзная мастопатия, опухоли.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное.

7. Вскрытие и дренирование абсцесса.

8. Перевязки, консервативная антибактериальная терапия.

9. Гистологическое исследование.

10. Наблюдение гинеколога, профосмотры

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 44

Пациентка Г. 42 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли в левой подвздошной области с иррадиацией в левое бедро.

Перенесенные заболевания — ОРВИ, эпидемический паротит, грипп.

Менструации начались в 11 лет, установились сразу, через 28–30 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. В течение года отмечает увеличение кровопотери во время менструации. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе 1 своевременные роды через естественные родовые пути, два искусственных аборта без осложнений. Четыре года назад — трубная беременность справа, произведена тубэктомия. Контрацепцию не использует, не беременеет. Гинекологические заболевания — хронический эндометрит, аднексит с 19 лет. В течение 2 лет гинеколога не посещала.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Пульс — 84 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненная. Слева определяется образование 6 см в диаметре, плотное, подвижное, безболезненное. Своды глубокие, безболезненные. Выделения сукровичные.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 44

1. Опухоль левого яичника. Бактериальный вагиноз.

2. Опухоль правого яичника, асцита нет.

3.Госпитализация в гинекологическое отделение

4. Фаза соответствует дню менструального цикла, имеется слабоактивный хронический эндометрит.

5. Норма.

6. Опухоль левого яичника. Бактериальный вагиноз. Хронический эндометрит, хронический цервицит.

7. Анатомическая ножка - подвешивающая и собственная связки яичника, часть мезосальпинкса. Хирургическая ножка - подвешивающая, собственная связки яичника, часть мезосальпинкса, маточная труба.

8. Пациентке показано оперативное лечение после предварительной подготовки (лечение бактериального вагиноза, хронического цервицита и эндометрита).

9. Аднексэктомия слева.

10. Наблюдение у гинеколога 1раз в 3 месяца, контроль УЗИ, биохимии крови

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 44

Студент образовательного учреждения среднего профессионального образования № 17 Коркин А. Д. 18 лет, проживающий по ул. Молодогвардейцев д. 38, кв. 54, в период производственной практики с 15 мая по 20 июня работал в качестве рабочего и был нетрудоспособен с 30 мая по 28 июня в связи с острым бронхитом.

Ответы озо 44

1 Да, имеет

2 Листка нетрудрспособности

1. С 30 мая на 15 дней лечащим врачем, далее продлевается ВК

2. Лист нетрудоспособности

3. Лист нетрудоспособности предоставляется руководителю производстенной практики(не справка, ибо он работал и его труд оплачивался)

БИЛЕТ 45

Ситуационная задача по внутренним болезням № 45

Пациентка А. 40 лет, владелица частного кафе.

Жалобы на прибавку в весе до 30 кг в течение 5 лет, одышку при подъеме на 2-й этаж, боль в коленных суставах при ходьбе.

Перечисленные жалобы появились в течение последних 5 лет. У родственников по материнской линии отмечался избыточный вес. Сама пациентка в питании предпочитает высококалорийные продукты (кондитерские изделия, жирные сорта мяса, копчености, из алкогольных напитков пиво до 1 литра в неделю). Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, аппендэктомию в детстве. Замужем, было 2 беременности, 1 роды без осложнений, менструации регулярные.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа розовая, чистая, цианоза нет. Рост — 156 см, вес — 92 кг, окружность талии — 94 см, бедер —102 см, складка на передней стенки живота более 10 см. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Пастозность голеней. В легких — дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД — 18 в минуту. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, ЧСС — 72 в мин, АД —126/82 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11 × 9 × 8 см.

Биохимические анализы: Общий холестерин — 6,8 ммоль/л, глюкоза крови натощак — 5,2 ммоль/л.

Эталон ответа к задаче № 45

1. Основной синдром: Ожирение

2. Дифференциальный диагноз:

· Повышение массы тела может быть вследствие разных причин. Прежде всего, необходимо решить вопрос о степени повышения массы тела. Нормальный индекс массы тела = 18,5-24,9. При ИМТ от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2 говорят об избыточном весе, при ИМТ > 30 кг/м2 об ожирении с выделением трех степеней: ИМТ при 1 ст. - 30-34,9 кг/м2, при 2 ст. - 35-39,9 кг/м2, 3 ст. ³ 40 кг/м2. У данной больной ИМТ = 38,3 кг/м2, то есть имеется ожирение 2 ст. Для установления причины ожирения следует исключить такие заболевания, как центральное ожирение, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз.

· Для синдрома Иценко-Кушинга характерно лунообразное лицо, характерный тип распределения жира, в основном преобладает брюшной тип ожирения, при снижении подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, полосы растяжения, акновульгарис, гирсутизм, повышенное АД, повышение уровня сахара крови. Для окончательного исключения или подтверждения диагноза проводятся гормональные исследования (уровень АКТГ, кортизола и др.). У больной клинических проявлений этого синдрома нет.

· При церебральном ожирении могут быть гипоталамические нарушения, которые проявляются полиморфной симптоматикой (ВСД, нарушение терморегуляции, нарушение ритма сна и бодрствования и т.д.) и патологией ЦНС в анамнезе (нейротравмы, нейроинфекции). У больной анамнестических и клинических проявлений этого синдрома нет.

· Эндокринологическое ожирение встречается в частности при гипотиреозе. Проявляется слабостью, утомляемостью, сонливостью, отечностью лица, зябкостью, увеличением веса, сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей, брадикардией. При этом заболевании уровень ТТГ повышен, Т4 св. понижен.

3. Учитывая наличие профессионального фактора (работает в системе общепита), нерационального питания, низкой физической активности, наследственной предрасположенности можно установить предварительный диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ= 38,3 кг/м2 ), прогрессирующая стадия.

4. Для подтверждения диагноза и исключения других причин ожирения необходимо провести дополнительные исследования:

· Рентгенологическое исследование черепа (турецкое седло), при необходимости – томография турецкого седла, для дифференциальной диагностики с церебральным ожирением.

· Глазное дно и поля зрения,

· Уровни пролактина. Уровни ТТГ, Т4, ТЗ для исключения гипотиреоза, кортизола (700 и 1900) – для исключения болезни и синдрома Иценко-Кушинга, лептина – для исключения лептинового ожирения.

· При электроэнцефалографическом исследовании больных (ЭХО-ЭГ, ЭЭГ) с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга,

· Определение экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой часто выявляет их умеренное повышение при гипоталамическом ожирении, однако, и при экзогенном ожирении и при длительной стрессовой ситуации. Диагностическая ценность метода повышается при использовании супрессивного теста с дексаметазоном,

· Тест регуляции глюкозы (для исключения нарушенной регуляции глюкозы),

· Липидограмма

11. Окончательный диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ = 38,3 кг/м2), прогрессирующая стадия. Гиперхолестеринемия. Остеоартроз коленных суставов, стадия (рентгенографическое исследование коленных суставов), степень активности – 0, НФС – 0.

6. Лечение является комплексным, включает сочетание немедикаментозной терапии (психотерапия, гипокаллорийная диета, физические нагрузки), лечение лекарственными препаратами, возможно хирургическое лечение. Госпитализация в эндокринологическое отделение для данной пациентки не требуется.

7. Лечение:

- Направлено на снижение массы тела, включает диетотерапию и физические методы лечения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов и животных жиров при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки (до 40 гр.). Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

- Программа по лечению ожирения состоит из 2-х этапов — этап снижения массы тела (3-6 месяцев) и этап стабилизации массы тела (6 месяцев). На всех этапах лечения проводятся психотерапевтическая поддержка.- Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж. Лечебная физическая культура (ЛФК) разгрузочного типа.

- Медикаментозное лечение: бигуаниды (метформин) 500 мг по 0,5 таб. 2

сибутрамин (меридия или линдакса) 10-15 мг/сут., утром, или орлистат (ксеникал) по 1 табл. 3 раза в день после еды. Медикаментозное лечение назначается специалистом- эндокринологом.

- Хирургическими методами лечения при ожирении 3 степени являются: вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, эндоскопическое введение внутрижелудочных баллонов), а также косметические операции (липосакция, абдоминопластика). Цель операции заключается в резком уменьшении объема съедаемой пищи, и соответственно, в снижении количества потребляемых калорий.

8. Возможные осложнения: артериальная гипертензия, остеоартроз, нарушенная регуляция глюкозы с возможным последующим развитием сахарного диабета 2 типа, атеросклероз, ИБС и др.

9. Трудовой прогноз благоприятный при отсутствии осложнений. Больные трудоспособны при отсутствии осложнений.

10. Профилактика заключается в формировании здорового образа жизни, рациональном питании, умеренной физической активности, ограниченном потреблении алкоголя, в контроле массы тела в пределах нормальной величины - ИМТ = 18,5-24,5.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 45

У больного, 40 лет, неделю назад появилась нарастающая одышка, вы¬раженную слабость, колющие боли в правой половине грудной клетки, уси¬ливающиеся на вдохе, кашель сухой, затем с мокротой, повышение темпера¬туры тела до 39,0 – 40,0 ºС.

В анамнезе у больного хронический остеомиелит ле¬вой большеберцовой кости, две недели назад обострение заболевания.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Темпе¬ратура тела 39,5 ºС. Правая половина грудной клетки умеренно отстает при дыхании, перкуторно притупление в области верхней доли справа, ослабле¬ние голосового дрожания. Аускультативно дыхание жесткое, в проекции верхней доли правого легкого, значительно, ослаблено, небольшие влажные хрипы. ЧДД 34 в минуту. А/Д 90/60 мм рт.ст., ЧСС 130 в минуту. Живот мяг¬кий, безболезненный. В нижней трети левой голени имеется свищ с гнойным отделяемым.

На обзорной рентгенограмме легких в проекции нижней доли правого легкого округлая тень с уровнем жидкости, синус сглажен.

В общем анализе крови: эр. - 3,2 х 1012/л, Нв - 106 г/л, лейкоциты 15 х 109/л, п/я 12%.

Ответы к ситуационной задаче № 45

1. Абсцесс легкого, сепсис. Хр. остеомиелит.

2. Осложнение остеомиелита, сепсис.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, исследование мокроты, прокальцитониновый тест.

4. Рентгеноскопия, томография.

5. Туберкулез, опухоли, эхинококкоз.

6. Хирургическое отделение.

7. Антибиотики широкого спектра(пенициллины, фторхинолоны, макролиды), инфузионная терапия, ингаляции, ГКС, антитромботическая терапия (гепарин), пентоксифиллин

8. Торакотомия, пневмотомия, вскрытие и дренирование абсцесса.

9. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс, легочное кровотечение.

10. Адекватное лечение основного заболевания.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 45

Пациентка Д. 70 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, увеличение живота, субфебрильную температуру тела, общую слабость. У матери пациентки рак яичников. Перенесенные заболевания — ОРВИ, хронический гастрит. Менструации начались в 12 лет, установились сразу, через 28–30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Менопауза 20 лет. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Половой жизнью не живет около 15 лет (вдова). В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания — хронический сальпингоофорит, лечилась неоднократно амбулаторно. В течение 20 лет гинеколога не посещала.

Состояние удовлетворительное. Рост — 160 см, вес — 65 кг. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс — 68 уд/мин, АД — 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, увеличен за счет образования, исходящего из малого таза, верхний полюс которого расположен на середине расстояния между лоном и пупком, тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, в подвижности резко ограничено, безболезненно. Печень не увеличена. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, из малого таза исходит образование тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, безболезненное, около 20 см в диаметре. Своды глубокие, безболезненные. Выделения светлые.

Ответы на задачу 45

1. Опухоль яичника

2. Необходимо полное клинико-лабораторное обследование, в том числе в условиях стационара, включающее УЗИ органов малого таза, общеклинические и биохимические анализы, микробиологический и цитологический скрининг, уровень СА-125, выскабливание эндометрия и эндоцервикса, ФГС, ирригоскопию, ректороманоскопию, а также ЭКГ, консультацию терапевта, ЛОР, стоматолога в плане оперативного лечения.

3. Опухоль левого яичника.

4. Повышен незначительно.

5. Опухоль левого яичника, возможно, с малигнизацией.

6. Анатомическая ножка - подвешивающая и собственная связки яичника, часть мезосальпинкса. Хирургическая ножка - подвешивающая, собственная связки яичника, часть мезосальпинкса, маточная труба.

7. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные:

а) цистаденома и папиллярная цистадонома,

б) поверхностная папиллома,

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачест¬венности):

а) цистаденома и папиллярная цистаденома,

б) поверхностная папиллома,

в) аденофиброма и цистаденофнброма.

3. Злокачественные:

а)аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома,

б) поверхностная папиллярная карцинома,

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

8. Оперативное лечение после консультации онколога.

9. Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника

10. Направление в онкодиспансер

Ситуационная задача по фтизиатрии № 45

Больная К., 28 лет, обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на болезненное образование в подмышечной области слева и шейной области справа; повышение температуры до 38–39 °C, потливость и общую слабость. Отмечает, что образования появились около двух недель назад. У пациентки выявлена ВИЧ-инфекция 6 лет назад; ВААРТ не получает, к инфекционисту, после выявления ВИЧ-инфекции, на прием не приходила. Активный потребитель инъекционных наркотиков в течение последних 10 лет

Произведено вскрытие данных образований, получено белое творожистое отделяемое. Взят посев мазка из раны на неспецифическую флору, посев роста не дал. Получала АБП широкого спектра действия в течение 14 дней, без эффекта. Фебрильная температура сохраняется, раны не заживают.

Проведено ренгенологическое обследование органов грудной клетки, была выявлена патология в легочной ткани: множественные мелкие малой и средней интенсивности очаги по всем легочным полям; корни легких расширены, мало структурны. При дообследовании, на томограммах срединной тени выявлено увеличение ВГЛУ.

ОАК: эр — 3,1 × 1012/л, Hb — 100 г/л, Тр — 89 × 109/л, Л — 7,4 × 109/л, э — 1 %, п/я — 2 %, с/я — 78 %, лф — 10 %, м — 6 %, СОЭ — 60 мм/ч.

ОАМ: насыш. ж; прозр., реакция сл/к; уд. вес — 1012; белок — отр.; сахар — отр.; эр. —0–1в п/з; л — 1–3 в п/з.

Ответы на 45 задачу

1 Анализ мокроты на МБТ методом микроскопии и посева, ПЦР мокроты на ДНК МБТ, диаскинтест

2.Туб-з легких с внелегочной локализацией

3.Милиарный туб-з легких, фаза инфильтрации с поражением ВГЛУ. Туб-з переф. л/у, фаза абсцедирования. МБТ-.

4.Люминисцентная микроскопия и посев на МБТ

5.Иссл-е крови на СД4 клетки

6.Химиотерп по 1 режиму (4 противотуб препарата основной группы)до получения рез-в посева

7. Анемия легкой степени тяжести, тромбоцитопения, лимфоцитопения, Ускорение соэ.

8.Неспицифический лифаденит, реактивная лимфаденопатия, лимфогранулематоз,лимфома,саркаидоз переф. л/у

9.Внебольичная пневмония, пневмоцистная пневмония, грибковая пневмония, цитомегалов пневм, септическая пневм

10Инфекциониста для установления стадии вич инфекции и необходимости ВААРТ терапии

БИЛЕТ 46

Ситуационная задача по внутренним болезням № 46

Врач общей практики вызван к пациенту на дом. Пациента М. 32 лет беспокоит выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела на 10 кг за последние 6 месяцев, снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям.

В анамнезе. В возрасте 25 лет перенес очаговый туберкулез легких, лечился у фтизиатра, снят с учета 1 год назад. Отмечает частые ОРВИ. Курит по 10 сигарет в день. Женат, имеет ребенка. Работает водителем трамвая.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено астенизацией. Больной находится в постели, лежит с закрытыми глазами. На вопросы отвечает односложно. Рост 170 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные с бронзовым оттенком, сухие, тургор снижен. Гиперпигментация вокруг губ, наслизистых щек, на передней поверхности шеи и подмышечных областях. Дыхание везикулярное, ЧДД — 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 90 в минуту. АД 85/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Глюкоза крови— 3,1 ммоль/л.

Эталон ответа к задаче № 46

1.Основной синдром: Артериальная гипотензия и гиперпигментация кожи.

2. Дифференциальный диагноз:

- Нейроциркуляторная астения по гипотоническому типу (общие жалобы на астенизацию, низкое АД). Но при НЦД не бывает гиперпигментации.

- Гемохроматоз (общее: повышенная гиперпигментация кожи, но при гемохроматозе развивается пигментный цирроз печени, сахарный диабет, повышение содержания железа в сыворотке крови).

- Хроническая надпочечниковая недостаточность - в пользу данного заболевания говорят совокупность клинических симптомов (выраженная общая слабость, снижение веса, аппетита, наличие гипотензии с эпизодами ортостатической гипотонии, гиперпигментация кожи и слизистых, гипогликемия).

5. Предварительный диагноз: Хроническая надпочечниковая недостаточность.

4. Дополнительные обследования необходимые для уточнения диагноза:

- Определение гормонов коры надпочечников: исследование уровня кортизола в крови в утренние часы (между 6 и 8 часами), а при необходимости в течении суток.

- Общий анализ крови (часто выявляется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз, и эозинофилия).

- Исследования крови: характерным является повышение уровня калия и креатинина при сниженном уровне натрия, что отражает отсутствие влияния кортикостероидов на функцию почек и изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве.

- Определение уровня глюкозы в крови натощак (снижение), в течение суток для выявления скрытых гипогликемических состояний.

- Туберкулиновые пробы и консультации фтизиатра.

- УЗИ области надпочечников и/или обзорная рентгенография для исключения кальцинатов в области надпочечников.

5. Клинический диагноз: Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжелой степени.

6. Тактика и лечение: госпитализация в эндокринологическое отделение для подтверждения диагноза и уточнения этиологии. Диета, обогащенная аскорбиновой кислотой, витаминотерапия.

- Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников. Этиотропное лечение может быть медикаментозным: терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний.

- Патогенетическое лечение включает применение глюкокортикоидов (гидрокортизона, кортизона ацетата, преднизолона); минералокортикоидов (кортинеф, ДОКСА).

7. Осложнения: Острая надпочечниковая недостаточность.

8. Хирургическое лечение: При первичной надпочечниковой недостаточности не показано. Удаление опухоли и аневризмы гипофиза при вторичной надпочечниковой недостаточности. Лучевая терапия - при опухолях гипофиза.

9. Прогноз: Больные могут жить и сохранять ограниченную трудоспособность много лет при систематическом проведении заместительной терапии препаратами глюкокортикоидного, минералкортикоидного и анаболического действия.

«Д» учет у эндокринолога и врача общей практики.

10. Профилактика включает в себя своевременное и правильное лечение инфекций, в том числе

туберкулеза. Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности повышение доз гормональных препаратов при стрессах и убедить больного в необходимости постоянного пожизненного приема назначенных гормональных препаратов.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 46

Больной, 35 лет, поступил через 3 суток от начала заболевания с жало¬бами на выраженные колющие боли в грудной клетке слева, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, постоянную одышку, повышение температуры тела до 40,0 ºС, слабость.

В анамнезе месяц назад оперирован по поводу про¬никающего ранения грудной клетки слева.

При поступлении состояние сред¬ней степени тяжести. Положение вынужденное - полусидячее. Кожные по¬кровы обычной окраски. Температура тела 39,5 С. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание слева ослаблено. При аускультации дыхание жесткое, в проекции нижней доли левого легкого - значи-тельно ослаблено, шум трения плевры, перкуторно отмечается притупление. ЧДД 36 в минуту. ЧСС 120 в минуту.

На обзорной рентгенограмме легких от¬мечается гомогенное затемнение в проекции нижней доли левого легкого, синус не определяется, имеется уровень жидкости до 6 ребра, незначитель¬ное смещение средостения вправо. При плевральной пункции слева получено гнойное отделяемое.

В общем анализе крови эр. - 2,9 х 1012/л, Нв - 104 г/л, лейкоциты 17 х 109/л, п/я 12%.

Ответы к ситуационной задаче № 46

1. Острый гнойный плеврит.

2. OAK, О AM, биохимические анализы, исследование мокроты, пунктата из плевральной полости.

3. Рентгеноскопия, торакоскопия, томография.

4. Туберкулез, абсцесс легкого, паразитарная киста, рак легкого, гидроторакс.

5. Хирургическое отделение.

6. Плевральные пункции, дренирование плевральной полости.

7. Торакотомия, санация и дренирование плевральной полости.

8. Медиастинит, перикардит, сепсис.

9. Перевязки, дренирование раны, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра(пенициллины,фторхинолоны, макролиды), питание, ЛФК.

10. Адекватное лечение ранений грудной клетки, лечение пневмонии

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 46

Пациентка З. 28 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, бели.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания — ОРВИ, грипп, ангина. Менструации начались в 13 лет, установились сразу, через 28–30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 8 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути. Контрацепция — «Новинет» в течение 2 лет. Гинекологические заболевания — отрицает.

Состояние удовлетворительное. Рост — 162 см, вес — 55 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс — 84 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: Влагалище свободное, слизистая гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева определяется образование 5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижное, болезненное. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения обильные, творожистые.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 46

1. Киста левого яичника. Кандидозный кольпит?

2. Полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, микробиологический и цитологический скрининг, уровень СА-125, ФГС, ректороманоскопию, аспирационную биопсию эндометрия.

3. Киста левого яичника.

4. Кандидозный вагинит

5.норма

6. Киста левого яичника. Кандидозный кольпит

7. Анатомическая ножка - подвешивающая и собственная связки яичника, часть мезосальпинкса. Хирургическая ножка - подвешивающая, собственная связки яичника, часть мезосальпинкса, маточная труба.

8. Лечение кандидозного кольпита, затем оперативное лечение (лапароскопический доступ).

9. Вылущивание кисты.

10. При своевременном лечении благоприятный

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 46

Больной А., 35 лет, ветеринарный фельдшер совхоза. Обратился к врачу с жалобами на общее недомогание, слабость, быструю утомляемость, боли в мышцах и суставах. Заболел 2 недели назад. Последние дни отмечает повышение температуры до 38,5–39 °С, ознобы, поты.

При объективном исследовании: не резко выраженное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Увеличены печень и селезенка.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 46

1. Бруцеллез, остро-септическая форма.

2. Фазе гематогенного заноса.

3. Бактериологические - выделение возбудителя из крови, костного мозга; серологические (Ре-акция Хаддльсона, Райта).

4. Проводят в лаборатории особо опасных инфекций. В связи с медленным ростом бруцелл окончательный ответ выдают через 30 дней.

5. Кровь.

6. Скрининговая реакция - реакция Хаддльсона. Специфические реакции - реакция Райта, РПГА с бруцеллезным диагностикумом.

7. Опорно-двигательный аппарат; центральная и периферическая нервная система; половая система; сердечно-сосудистая система.

8. Рифампцицин, Тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.

9. Да, индикатор контагиозности1/1, т.е. каждый проконтактировавший заболеет

10. Переход в другую форму( вторично латентная, первично латентная, вторично хроническая и первично хроническая), выздоровление.

БИЛЕТ 47

Ситуационная задача по внутренним болезням № 47

Больная 26 лет, бухгалтер, на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 ˚С, общую слабость, боли в покое мелких суставах кистей, запястий, похудение на 3 кг, выпадение волос, появление высыпаний на коже лица, в области «декольте» по типу эритематозных пятен, отеки нижних конечностей.

Анамнез. 4 недели назад во время летнего отдыха на юге отметила появление эритемы на коже лица, в области «декольте». Через 7–10 дней заметила интенсивное выпадение волос на голове, повышение температуры тела до 38 ˚С без катаральных явлений. Лечилась самостоятельно парацетамолом. Самочувствие ухудшалось, нарастала слабость, похудение, появились боли в мелких суставах кистей. Отмечает аллергическую реакцию на цитрусовые по типу крапивницы. Родители здоровы. Беременностей не было. Оперативные вмешательства отрицает.

Объективно: астенического телосложения, рост 160 см, вес 50 кг. Температура тела 38,5 ˚С. Кожные покровы бледные, на коже лица в области скуловых дуг и спинки носа — эритематозная сыпь. Пятнистая аллопеция на волосистой части головы без расчесов. Дефигурация проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов — умеренная болезненность. Объем движений ограничен. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы размерами до горошины, мягкие, безболезненные. Тоны сердца — ритм правильны, ЧСС 120 уд в мин, АД 140/100 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 20 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: эритроциты — 2,9 × 1012/л, Нв — 100 г/л, лейкоциты — 3,4 × 109/л, базофилы — 1 %, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 6 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 23 %, моноциты — 9 %, тромбоциты — 110 × 109/л, СОЭ — 45 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес — 1018, белок — 1,3 г/л, лейкоциты — 5–7 в поле зрения, эритроциты — 15–25 в поле зрения. Суточная потеря белка — 2,2 г/сут. Биохимический анализ крови: общий белок — 57 г/л, α1 — 4 %, α2 — 15 %, β — 9 %, γ — 27 %, альбумин — 30 г/л, креатинин — 90 мкмоль/л, СКФ — 80 мл/мин/1,73 м2.

Иммунологические анализы: АТ к двухцепочечной ДНК — 230 Ед/мл (N< 10 Ед/мл).

Эталон ответа в задаче № 47

Ведущий клинический синдром: Лихорадка.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ДБСТ (системная красная волчанка, дерматополимиозит, узелковый полиартериит), инфекционными заболеваниями (в т.ч. туберкулезом), онкозаболеваниями (в т.ч. онкогематологией), острым гломерулонефритом.

3. Предварительный диагноз: Системная красная волчанка. Имеются следующие критерии: дерматит (эритема по типу «бабочки»), аллопеция, артрит более 2-х периферических суставов, нефрит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

4. Обследования, которые необходимо назначить для уточнения диагноза:

Лабораторные исследования – повторный общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи № 3, суточная потеря белка, биохимические исследования, определение скорости клубочковой фильтрации, иммунологические исследовании – определение LE-клеток № 3, антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам, циркулирующих иммунных комплексов.

Инструментальные обследования

- обзорная рентгенография грудной клетки для исключения люпус-пневмонита, плеврита

- УЗИ органов брюшной полости, почек, внутрибрюшных лимфоузлов для исключения гепатоспленомегалии, изменения структуры почек, лимфоаденопатии

- эхокардиография для исключения эндокадита, перикардита.

- фиброэзофагогастродуоденоскопия

- проведение нефробиопсии для определения типа нефрита

5. Окончательный диагноз – Системная красная волчанка, острое течение, 3 степень активности, с поражением кожи (эритема лица, «декольте», аллопеция), суставов (артриты без деформации), костного мозга (панцитопения), почек (люпус-нефрит). НФС 1.

6. Тактика ведения больного: госпитализация в ревматологическое отделение

Режим с ограничением двигательной активности в течение 3-4 недель. Диета высокобелковая с ограничением потребления животных жиров. Исключить психоэмоциональную нагрузку, избегать инсоляции. Противопоказано физиолечение. Исключить оральную контрацепцию с высоким содержанием эстрогенов.

Медикаментозная терапия: в связи с наличием люпус-нефрита больной показано проведение интенсивной программной терапии, однако, т.к. есть гипоальбуминемия, проведение плазмоферреза противопоказано. Возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном 1000 мг в/вено капельно №3 с последующим переходом на пероральный прием преднизолона 1 мг/кг в течение 1 мес с постепенным снижением по ½ таб в 7-10 дней до 30 мг преднизолона, далее по ¼ таб в 10-14 дней до поддерживающей дозы 15-20 мг/сут (в зависимости от клиники и уровня СОЭ) + азатиоприн 50-100 мг/сут (под контролем цитопении). При болях в суставах -

нестероидные противовоспалительные препараты – ингибиторы ЦОГ-2: найз 100 мг 2 раза в день. Для профилактики гастропатии – омепразол 20 мг вечером. Для профилактики остеопороза – комбинированные препараты кальция и вит Д (кальций Д3 никомед), при наличии артериальной гипертензии – иАПФ, а при одновременном приеме НПВП – блокаторы кальциевых каналов

После выписке показано диспансерное наблюдение по 3 группе учета у терапевта (или врача общей практики) и ревматолога с исследованием общего анализа крови, мочи, биохимических показателей ежемесячно, ФОГ 1 раз в 6 мес.

7. Осложнения при данном заболевании – инфекционные осложнения, почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы (коронариит с развитием некроза сердечной мышцы, нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение сосудов), поражение ЦНС (энцефалит, менингит, психоз, эписиндром), серозных оболочек (выпотной перикардит с развитием тампонады сердца, плеврит, асцит).

8. Хирургическое лечение не показано.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Степень утраты трудоспособности зависит от активности патологического процесса, наличия признаков недостаточности того или иного органа или

системы, осложнений проводимой терапии, характера и условий трудовой деятельности. Неблагоприятные условия труда (переохлаждения, инсоляция и др.) определяют необходимость перевода на другую работу с оформлением III группы инвалидности. При неэффективности проводимой терапии больной показана II-я группа инвалидности. В начале заболевания смертность больных СКВ связана с тяжелым поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекцией. К факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным прогнозом, относятся поражение почек, артериальная гипертензия, антифосфолипидный синдром, высокая активность заболевания, высокие значения индекса повреждения, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.

10. Профилактика. К мерам первичной профилактики относится диспансерное наблюдение за родственниками больных, прежде всего за молодыми женщинами – родственницами первой линии родства (родными сестрами), а также детьми больных СКВ.

Вторичная профилактика - профилактика обострений СКВ и развития осложнений: Рациональный режим труда и отдыха. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций и животный белок. Отказ от прививок, введения вакцин, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых. Не принимать физиолечение. Обращение к врачу при изменении самочувствия, диспансерное наблюдение в назначенные сроки терапевта и ревматолога. Прием кортикостероидов, иммуносупрессантов и других препаратов, строго соблюдая назначенные дозы и длительность курсового лечения.

Своевременная санация очагов инфекции. При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции соблюдать постельный режим или домашний режим, увеличить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов.

Избегать пребывания на солнце. Весной и летом для защиты от солнечных лучей смазывать лицо солнцезащитным кремом перед выходом на улицу, одевать шляпу с широкими полями. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими веществами. Не рекомендуется работать на открытом воздухе, подвергаться перегреванию в парной бане и сауне.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 47

Больной, 56 лет, поступил с жалобами на постоянную одышку, особенно при небольшой физической нагрузке, выраженную слабость, постоянные тупые боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, кашель с большим количеством гнойной мокроты, повышение температуры тела.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад перенес острую левостороннюю пневмонию, осложнившуюся острым гнойным плевритом. Прогрессивное ухудшение отме-чает в течение 3 недель. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пальцы в виде барабанных палочек, пониженного питания. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, аускультативно дыхание жесткое, в проекции нижней доли левого легкого, значительно, ослаблено. ЧДД 30 в минуту. ЧСС 110 в минуту.

На обзорной рентгенограмме легких значительно снижена прозрачность в проекции нижней доли левого легкого, синус сглажен, определяется уровень жидкости до 6 ребра, смещение средостения вправо. При плевральной пункции слева получено гнойное отделяемое. В общем анализе крови эр. - 2,8 х 1012/л, Нв - 99 г/л, лейкоциты 18 х 109/л, п/я 18%.

Ответы к ситуационной задаче № 47

1. Хроническая эмпиема плевры.

2. OAK, О AM, биохимические анализы, исследование мокроты.

3. Рентгеноконтрастное исследование, торакоскопия.

4. Туберкулез, опухоли, гидроторакс.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное, редко консервативное.

7. Аспирация гноя из полости, промывание, антибиотики, ЛФК, питание.

8. Торакопластика, декортикация легкого, тампонада полости.

9. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

10. Адекватное лечение ранений грудной клетки, лечение пневмо нии

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 47

Пациентка Г. 32 лет обратилась к врачу центра планирования семьи с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет. Перенесенные заболевания: ОРЗ, гепатит А в детстве, аппендэктомия в 10 лет. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, первый брак с 20 лет, в первом браке было две беременности, окончившиеся своевременными родами без осложнений. После вторых родов с целью контрацепции введена внутриматочная спираль, удалена через 5 лет. Со времени введения внутриматочной спирали отмечает периодические тянущие боли внизу живота и в пояснице, периодические бели с неприятным запахом. Во втором браке 2 года, от беременности не предохраняется, беременность не наступает. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический цервицит, эндометрит, двусторонний сальпингоофорит хламидийной этиологии. Лечение хламидийной инфекции получала 6 лет назад. Мужу 30 лет, имеет ребенка от первого брака, обследован у андролога, спермограмма в пределах нормы. Состояние удовлетворительное. Рост — 170 см, вес — 64 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс — 84 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены, в спайках, безболезненны. Своды глубокие, безболезненные. Выделения светлые, обильные, с неприятным запахом.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 47

1. Хронический эндометрит, сальпингит, бесплодие П.

2. Обследование по тестам функциональной диагностики, аспирационную биопсию эндометрия, гормональный и микробиологический скрининг, УЗИ органов малого таза, метросальпингографию, лапароскопию, при необходимости – посткоитальный тест, наличие антиспермальных антител.

3. норма

4. Норма (признаки свершившейся овуляции).

5.Овуляторный менструальный цикл, состояние эндометрия соответствует дню менструального цикла. Эндометрит неактивный.

6.Двусторонние сактосальпинксы. Маточные трубы непроходимы в ампулярных отделах

7. Хронический эндометрит, сальпингит. Двусторонние сактосальпинксы. Бесплодие П (трубно-перитонеальное).

8. Непроходимость или отсутствие маточных труб.

- Неудачные попытки индукции овуляции с внутриматочной инсеминацией на протяжении 3-6 циклов.

- «Тяжелый» мужской фактор.

- Бесплодие неясного генеза

9. Искусственный аборт, хронический сальпингит, генитальный хламидиоз

10. Лапароскопия, сальпингостомия. При невозможности восстановления проходимости маточных труб – двусторонняя тубэктомия с последующим лечением методом ЭКО.

Ситуационная задача по нервным болезням № 47

Больная Х., около 70 лет, доставлена в клинику скорой помощью. Сведений о развитии заболевания нет. Обнаружена без сознания на улице. В последующем было установлено, что она страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет.

Объективно: кожные покровы лица кирпично-красного цвета, дыхание шумное. АД — 240/140 мм рт. ст., пульс— 110 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны его приглушены, акцент второго тона на аорте. Сознание отсутствует, голова и глаза повернуты вправо, зрачки широкие, вяло реагируют на свет, корнеальные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта, левая щека парусит. Активные движения левых конечностей отсутствуют. Тонус мышц слева снижен. Сухожильные рефлексы слева ниже, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На болевые раздражения не реагирует. На следующий день появились кратковременные тонические судороги рук и ног, при этом руки сгибались в локтевых суставах, а ноги разгибались в коленных. Нарушился ритм дыхания и сердечной деятельности. АД — 90/60 мм рт. ст., температура — 39,8 °C. В спинномозговой жидкости примесь крови.

Ответы на 47

1. поражено правое полушарие головного мозга ( паренхиматозное кровоизлияние правой лобной доли мозга )– топический д-з. геморрагический инсульт в бассейне ПСМА.- клинич д-з. Т.к. общемозговой синдром; кома II-III- менингеальный синдром;- очаговая симптоматика: левосторонний центральный гемипарез

2. Повреждение центра сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону( парез взора влево), левосторонний центральный гемипарез

3. Периодически возникающие кратковременные тонические спазмы мышц парализованных конечностей (изза проникновение крови в желудочки)

4. При своевременном лечении и профилактике относительно благоприятный. Лечение(на всякий) Базисная терапия:

Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией:- ИВЛ в режиме гипервентиляции

- осмодиуретики: манитол 0,5-1,5 г/кг, внутривенно, капельно.

Коррекция АД, если оно превышает 190-200/100-120 мм рт.ст., снижая на 15-20% от исходного.

2) Дифференцированная терапия:С целью гемостаза: новосэввен – рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa 90 мкг/кг в первые 3 часа.

Вторичная профилактика:Гипотензивная терапия для коррекции АД: в острейшем периоде оптимальное АД-140-160/80-90 мм рт.ст.,

В дальнейшем необходимо снижение АД до 140/90 мм рт.ст. и ниже при условии хорошей переносимости. Средствами первой линии являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гипотиазид 25 мг/сут, комбинация с ингибитором АПФ эналаприл 10мг 2 раза в сутки, антагонисты АТ1-рецепторов: лозартан, теветен, антагонисты кальция: нифедипин ретард 20 мг 2 раза в сутки. Для достижения целевого АД при необходимости включают и другие антигипертензивные препараты других классов.Лечение артериальной аневризмы, сосудистых мальформаций.

БИЛЕТ 50

Больная Н. 30 лет, мастер холодильных установок, предъявляет жалобы на зябкость, побеление пальцев кистей на холоде с последующим посинением и покраснением, их онемение, боли в мелких суставах кистей, уплотнение, отечность кожи кистей, одышку на вдохе при физической нагрузке, похудение за 3 месяца на 4 кг, повышение температуры тела до 37,3°С по вечерам.

Из анамнеза: Зябкость, изменение окраски пальцев рук на холоде, их онемение отмечает в течение года. В течение последних 3 месяцев появилась отечность и уплотнение кожи кистей, боли в суставах кистей, инспираторная одышка при нагрузках выше обыденных, похудение. Лечилась самостоятельно, принимала нимесулид. Работает на хладокомбинате. Не курит. Беременностей не было.

При осмотре: рост 160 см, вес 56 кг. Температура тела 37,1 ˚С. Кожные покровы в области кистей цианотичные, плотные, отечные, в складку не собираются, гипотермия кистей. В области ногтевых фаланг пальцев кистей имеются единичные болезненные язвочки небольших размеров (2–3 мм) с неровными краями. На теле имеются участки гипер- и депигментации кожи, телеангиэктазии. Суставы кистей внешне не изменены, при пальпации безболезненны, симптом «поперечного» сжатия отрицательный, хват кистей 90 % (вследствие натяжения кожи). В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах — крепитация. ЧДД 20 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм неправильный из-за экстраситол, за 1 мин. 10, ЧСС 82 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,7 × 1012/л, гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 6,2 × 109/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 6 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 9 %, тромбоциты — 280 × 109/л, СОЭ — 20 мм/ч. Анти Scl — 70 25 ЕД/мл (норма 0–15 МЕ/мл).

На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка в базальных отделах. Корни не расширены. Сердечная тень без особенностей.

ЭКГ- ритм — синусовый, регулярный, ЧСС 84 в мин., желудочковые экстрасистолы.

По данным широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: дилатация и редукция капилляров.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз при данном ведущем синдроме.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные обследования, которые необходимы для уточнения диагноза. Какие возможны изменения в результатах обследования при данном заболевании?

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больной. Составьте план немедикаментозной и медикаментозной терапии с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите осложнения при данном заболевании.

8. Укажите показания к хирургическому лечению и другим высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите профилактические мероприятия.

Эталон ответа на задаче 50.

1. Ведущий клинический синдром: синдром Рейно.

2. Дифференциальный диагноз: При данном ведущем синдроме необходимо исключить воздействие потенциальных причинных факторов (лекарственных препаратов, токсинов, препаратов химиотерапии, никотина, циклоспорина, наркотических средств, факторов окружающей среды – обморожение вибрация), проводить дифференциальный диагноз между заболеваниями артерий (васкулиты, криоглобулинемия, атеросклероз), системными заболеваниями соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматополимиозит).

3. Предварительный диагноз: Системная склеродермия

4. Обследования для уточнения диагноза:

- лабораторные: общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, биохимия: общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота, ФПП, АСТ, АЛТ, глюкоза крови, ЛДГ, КФК, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, белковые фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты. Иммунологические анализы: определение основных классов иммуноглобулинов (А, М, G), определение уровня ЦИК, комплемента, ревматоидного фактора, АТ к Scl 70, LЕ-клетки, волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипинам, обследование на маркеры гепатитов В и С, антитела к ВИЧ

- инструментальные: капилляроскопия ногтевого ложа (редукция и дилатация капилляров) ЭКГ, эхокардиография (уплотнение створок, фиброзных колец клапанов, перикарда, кардиосклероз), УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенография кистей и стоп (диффузный остеопороз), рентгеноскопия пищевода (гипотония, стенозирование), эзофагогастродуоденофиброскопия (эзофагит), фиброколоноскопия (гипокинетический колит), иригоскопия (гипотония кишечникак, стенозирование), спирография (рестриктивные изменения), остеоденситометрия, биопсия кожно-мышечного лоскута (подтверждение склеродермы), конс специалистов по показаниям.

5. Окончательный диагноз: Системная склеродермия, подострое течение, диффузная форма, начальная стадия, с поражением сосудов (синдром Рейно), кожи (плотный отек), суставов (артралгии), легких (пневмофиброз), 1 степени активности. НФС 0. ДН 1.

6. Тактика ведения больной. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза, уточнения поражения внутренних органов и подбора базисной терапии.

Немедикаментозная терапия:

• Обучение пациентов. Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода, вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Ношение теплой одежды, нижнего белья из натуральных тканей. Ношение шерстяных варежек и носков. Прекращение курения. Отказ от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков. Избегать приема симпатомиметиков и b – адреноблокаторов.

• ФТЛ (электрофорез с лидазой, парафин на кисти и стопы), ЛФК, ГБО.

Медикаментозная терапия:

• Антифиброзная терапия – D-пеницилламин 250 мг/день внутрь натощак, при неэффективности дозу постепенно повышают до 500-750 мг/сут.

• Преднизолон 5 мг/сут, (не более 15 -20 мг/сут).

• Лечение сосудистых осложнений (с-ма Рейно): блокаторы кальциевых каналов (кордипин XL, коринфар-ретард) 20-40 мг 1 раз в сутки внутрь в комбинации с пентоксифиллином 400 мг 3 раза в сутки внутрь. При неэффективности – силденафил, алростадил.

7. Осложнения при данном заболевании. Одно из самых тяжелых осложнений - почечная недостаточность, которая может развиться остро при так называемом «остром почечном склеродермическом кризе», реже она развивается постепенно на фоне нормального артериального давления. На фоне синдрома Рейно могут наблюдаться рефрактерные к терапии, рецидивирующие дигитальные язвы, остеолиз ногтевых фаланг. При прогрессировании склеродактилии формируются стойкие сгибательные контрактуры. При поражении ЖКТ развивается стенозирование, мальабсорбция, вследствие пневмофиброза развивается легочная гипертензия (которая может также развиваться самостоятельно) с формированием хронического легочного сердца. Вследствие кардиосклероза развивается кардиомиопатия с нарушениями ритма и проводимости, формированием ХСН.

8. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз при ССД неблагоприятный и определяется клинической формой и течением заболевания. 5-летняя выживаемость колеблется от 34 до 73 %. При остром и подостром течении ССД больные нетрудоспособны, необходимо ставить вопрос о переводе их на инвалидность.

9. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений и прогрессирование ССД

• Своевременное обращение к врачу при изменении самочувствия, диспансерное обследование в назначенные сроки не реже 2 раз в год. «Д» наблюдение у ревматолога по месту жительства. Предупреждение рецидивов ССД – адекватное диспансерное наблюдение, лечение в специализированном стационаре, проведение длительной поддерживающей и реабилитационной терапии.

• Устранение контакта с вибрацией, химически агрессивными веществами, избегать пребывания в сырых холодных помещениях, воздействия холода, инсоляции, психоэмоциональных нагрузок. Ношение теплой одежды, нижнего белья из натуральных тканей. Ношение шерстяных варежек и носков. Прекращение курения. Отказ от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков. Избегать приема симпатомиметиков и b – адреноблокаторов.

• Рациональное трудоустройство больных - противопоказан тяжелый физический труд, труд связанный с воздействием химических агентов, вибрации, охлаждением. При остром и подостром течении ССД больные нетрудоспособны. Рациональный режим труда и отдыха. Проводить осторожное закаливание, посильное занятие физкультурой.

Прием кортикостероидов и других препаратов, строго соблюдая назначенные дозы и длительность курсового лечения под контролем анализов крови и мочи. Не принимать без назначения врача медикаменты. При обострении очаговой или интекуррентной инфекции соблюдать постельный режим или домашний режим, увеличить дозу НПВП

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 50

Больной, 52 лет, был госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение с клиникой «острого» живота. Во время лапаротомии выявлен панкреонекроз. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости.

В ближайшем послеоперационном периоде на фоне проведения необходимого лечения в реанимационном отделении появились признаки дыхательной недостаточности, резкое ослабление дыхания и притупление перкуторного звука над легочным полем слева. Рентгенологически тотальное затемнение легочного поля слева.

При плевральной пункции слева получено большое количество мутной жидкости.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2.Дифференциальная диагностика и методы дополнительного обследования

3.Этиология и патогенез

4.Тактика лечения возникшего осложнения.

5.Необходимая лабораторная диагностика при данном осложнении.

6. Медикаментозное лечение.

1.Предворительный диагноз: послеоперационном периоде после резекции поджелудочной железы . Экссудативный панкреатогенный плеврит слева.

2.Дифференциальная диагностика:

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с экссудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики обоих заболеваний — наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

-значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;

-большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при долевой пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»). При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;

-отсутствие аускультативных. феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);

-интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;

-обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Инфаркт легкого возникает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Основными признаками, отличающими его экссудативного плеврита, являются:

-появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем — повышение температуры тела

отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;

-кровохарканье — частый признак инфаркта легкого, при инфаркте легкого выделяется почти чистая алая кровь,;

-меньшая площадь поражения легкого (как правило, меньше величины доли);

-наличие тромбофлебита вен нижних конечностей;

-характерные рентгенологические изменения — выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже — треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно ха¬рактерные особенности:

-постепенное развитие выпота и остальной клинической симп¬томатики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);

-обнаружение достаточно большого количества жидкости в по¬лости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза;

- выявление с помощью компьютерной томографии или рентгено¬графии (после предварительного удаления экссудата из плевраль¬ной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;

• геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме - часто наблюдается хилоторакс;

• соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);

• обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; це¬лесообразно анализировать несколько проб плевральной жидко¬сти для получения более достоверных результатов;

• выявление в плевральной жидкости раково-эмбриональногоантигена.

3.Этиология: панкреонекроз.

Патогенез:

1. значительное повышение уровня амилазы сыворотки, которая повышает проницаемость сосудистых мембран.

2. отечная жидкость из парапанкреатической клетчатки проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в результате присасывающего действия грудной клетки в момент вдоха. Экссудация в плевральную полость возможна и при трансдиафрагмальном проникновении энзимов в грудную полость.

3. Развитию бактериальной пневмонии и плеврита у больных с панкреатитами способствуют метеоризм, высокое стояние диафрагмы, ведущие к расстройству вентиляции в нижних отделах легких и возникновению микроателектазов. Последние могут не выявляться рентгенологическими методами, а определяются лишь при патогистологическом исследовании.

4. Более частое сочетание панкреатитов с левосторонними легочно-плевральными поражениями также может косвенно подтверждать предположение о роли функциональных расстройств пищеварительной системы, так как левый купол диафрагмы более лабилен в связи с особенностями иннервации.

4.Тактика лечения: пункция и дренирование плевральной полости

5.Лабораторное обследование: Биохимическое, микроскопическое и цитологическое исследование жидкости плевральной полости

6.Консервативное лечение: Лечение панкреонекроза

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 50

Пациентка Я. 28 лет, обратилась к врачу центра планирования семьи с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 10 лет.

Семейный анамнез отягощен: родители женщины страдают ожирением, гипертонической болезнью. Сестра в течение 5 лет лечилась по поводу первичного бесплодия, беременность наступила после ЭКО. Родилась от первой беременности на сроке 36 недель в асфиксии тяжелой степени. Перенесенные заболевания — ОРЗ, пневмония, ангина. С 14 лет страдает избыточной массой тела. Менструации с 12 лет, нерегулярные, цикл 40–50 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. Бывают задержки до 3 месяцев. Последняя менструация началась 22 дня назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке, от беременности не предохраняется. Гинекологические заболевания — эктопия шейки матки (криодеструкция 5 лет назад). Мужу 32 года, жалоб не предъявляет, имеет ребенка 10 лет от первого брака, к андрологу не обращался.

Состояние удовлетворительное. Рост — 162 см, вес — 86 кг. Распределение жировой клетчатки универсальное. Имеется рост стержневых волос на верхней губе, вокруг сосков молочных желез, на внутренней поверхности бедер. Пульс — 76 уд/мин. АД — 130/90 мм рт. ст. Молочные железы умеренно нагрубшие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка матки конической формы, чистая, из зева обильное слизистое отделяемое. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон определяются увеличенные до 4 см безболезненные яичники. Своды глубокие. Выделения слизистые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза и молочных желез: матка 46 × 34 × 41 мм, миометрий однородный, эндометрий 5 мм, фаза четко не дифференцируется. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Правый яичник 42 × 29 × 34, левый — 48 × 34 × 41, по периферии обоих яичников расположены более 12 фолликулов диаметром 9–11 мм в виде «ожерелья». По данным УЗИ молочных желез — диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

4. Оцените уровень гормонов в сыворотке крови (4-й день менструального цикла): ЛГ — 14,5 МЕ/мл, ФСГ — 4,7 МЕ/мл(норма соотношения ЛГ/ФСГ=2), эстрадиол — 320 пмоль/л, пролактин — 723 мМЕ/мл, общий тестостерон — 4,2 нмоль/л.(норма 2,5 нмоль/л)

5. Оцените результаты биопсии эндометрия (22-й день цикла): эндометрий соответствует средней стадии фазы пролиферации.

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Укажите перечень заболеваний для дифференциального диагноза.

8. Составьте план лечения пациентки.

9. Назовите показания для хирургического лечения, назовите виды операций.

10. Укажите показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий у данной супружеской пары.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 50

1. Предварительный диагноз: Ановуляторная дисфункция яичников. СПКЯ?. Бесплодие I.Ожирение 1 степепни (ИМТ=32 кг/м2).

2. План обследования: Полное клинико-лабораторное обследование, диагностика метаболического синдрома (ОГТТ), УЗИ органов малого таза, тесты функциональной диагностики(тест базальной температуры; симптом «зрачка»; симптом «папоротника»;симптом натяжения шеечной слизи;кариопикнотический индекс), гормональный скрининг (ЛГ, ФСГ, пролактин, ДГЭА, тестостерон, кортизол, ТТГ, Т3, Т4)

3. Результаты УЗИ органов малого таза и молочных желез: синдром поликистозных яичников. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

4. Оценка уровня гормонов: Увеличено соотношение ЛГ/ФСГ (> 3), гиперэстрогения, гиперпролактинемия, гипертестостеронемия.

5. Оценка результатов биопсии: Ановуляторный цикл(должен быть в секреторной фазе).

6. Клинический диагноз: СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ. Бесплодие I. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Ожирение 1 степепни (ИМТ=32 кг/м2).

7. Перечень заболеваний для дифференциального диагноза:

– Гипоталамическая аменорея,

- Преждевременная овариальная недостаточность,

- Андроген- продуцирующие опухоли,

- Синдром или болезнь Иценко-Кушинга,

-Акромегалия

8. План лечения: Редукционная диета, затем стимуляция овуляции (Кломифен; пуренгон; гонадотропин-рилизинг гормон). При отсутствии эффекта – лапароскопия, элктрокаутеризация или клиновидная резекция яичников.

9. Показания для оперативного лечения: отсутствие эффекта от консервативного лечения; гиперплазия эндометрия. Виды операций: клиновидная резекция яичников, электрокаутеризация, термокаутеризация яичников.

10. Показанием для применения методов ВРТ с целью преодоления бесплодия является неэффективность гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции у женщин и мужчин, а также эндоскопических методов лечения в течение 9–12 месяцев после установления диагноза заболевания. При наличии у пациенток с СПЯ мужского или трубно-перитонеального факторов бесплодия ЭКО используется в качестве безальтернативного метода лечения. У пациенток с СПЯ и подтвержденной проходимостью хотя бы одной маточной трубы и отсутствием мужского фактора бесплодия (нормальная подвижность сперматозоидов и отсутствие их морфологических изменений) возможно лечение с помощью метода внутриматочной инсеминации (ИИ).

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 50

Больной, 25 лет, поступил на 6-й день болезни с жалобами на слабость, ломоту в теле, головную боль, головокружение, повышение температуры тела до 38–39 °С, озноб, желтушную окраску кожных покровов.

Заболел остро с повышения температуры до 38–39 °С, отмечает ознобы, слабость, головную боль. На 5-й день болезни отмечает изменение окраски мочи (темная) и появление желтушной окраски кожных покровов и склер.

Объективно: состояние средней степени тяжести, Т — 38,6 °С. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС — 96 уд/мин., АД — 110/70 мм рт. ст., ЧДД — 18 в мин. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень ниже реберной дуги на 2 см. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий билирубин — 150, прямой — 106, непрямой — 50 мкмоль/л, АЛТ — 20 ЕД /л.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,5 × 1012/л, гемоглобин — 126 г/л, лейкоциты — 25,0 × 109/л, э — 46 %, п — 3 %, с —45 %, л — 6 %, СОЭ — 30 мм/час.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Какие стороны эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить?

3. Дифференциальная диагностика?

4. План обследования?

5. Источники инфекции при данном заболевании?

6. План лечения?

7. Заразен ли данный больной для окружающих?

8. Прогноз заболевания?

9. Профилактика данного заболевания?

10. Назовите средства специфической профилактики.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ

1. Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма. Средней степени тяжести (билирубин 150 мкмоль/л).

2. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными гепатитом А, питье некипяченой воды, употребление немытых овощей и фруктов.

3. Дифференциальная диагностика:

Лептоспироз

По острому началу болезни с лихорадкой он может напоминать

ВГА, однако лептоспироз начинается более остро, обычно с резким

ознобом. Температура тела с первого же дня заболевания повышается

до 39–39,5ºС и держится не 2–4 дня, как при ВГА, а значительно

дольше. Не характерной для ВГА является выраженная миалгия, особенно икроножных мышц, появляющаяся чаще с первого же дня болезни. Не соответствуют диагнозу ВГА и проявления с первых же дней болезни геморрагического синдрома (мелкие геморрагии на

коже, иногда кровоизлияния в склеру глаз, носовые кровотечения),чего никогда не бывает в преджелтушном периоде ВГА.

Преджелтушный период при лептоспирозе обычно короче (1–3 дня), чем при ВГА (5–6 дней). Существенным противоречием является продолжающаяся лихорадка после появления желтухи, поскольку при ВГА к моменту появления желтухи температура тела

всегда нормализуется. Раннее поражение почек (вплоть до острой почечной недостаточности) типично для лептоспироза. Обращает внимание противоположный характер сдвигов в картине периферической крови: при лептоспирозе – нейтрофильный

лейкоцитоз с высокой СОЭ, при ВГА – лейкопения со сниженной СОЭ. Нормальная активность АлАТ в сыворотке крови при лептоспирозе или незначительное ее повышение не имеет диагностического значения.

При дифференциальной диагностике учитываются и отрицательные результаты исследования сыворотки крови на наличие мар- керов ВГВ и ВГА при лептоспирозе. Серологическая реакция на лептоспироз может быть доказательной только при исследовании в динамике, т. е. для ранней диагностики, при дифференциальной

диагностике она помощи оказать не может. Во внимание принимается и различный характер эпидемиологического анамнеза.

Иерсиниозный гепатит

Заболевание характеризуется острым началом с лихорадкой (как при ВГА). Нередко в первые дни появляется сыпь различного характера, гиперемия лица, ладоней, стоп, как и при других формах иерсиниоза, чего не наблюдается при ВГ. Желтуха и увеличение печени появляются с первых дней болезни. Существенным противоречием для ВГА является лихорадка, продолжающаяся и на фоне желтухи. Интоксикация минимальная,

желтуха умеренная. Активность АлАТ близка к норме. Диагностиче-ское значение имеет быстрый эффект применения антибактериальных препаратов.

Сальмонеллез.

Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и при генерализованных. Как и при других желтухах при бактериальных инфекциях, наблюдаются высокая лихорадка (39–40 °С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение содержания билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ). Эти проявления позволяют желтуху при сальмонеллезе дифференцировать от желтухи при гепатитах А и В, но для дифференциальной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления недостаточно информативны. Дифференциально- диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желудочно кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализованных отмечаются уже в начальном периоде. С первого дня болезни появляются боли в животе, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется диарея. Потеря жидкости и электролитов приводит к появлению признаков дегидратации, симптоматика наблюдается лишь при

сальмонеллезе, что и позволяет дифференцировать его от других болезней.

4. План обследования: диагноз устанавливают с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Стандарт лабораторной диагностики ВГА (обязательный):

- Клинический анализ крови,

- Клинический анализ мочи и анализ мочи на жёлчные пигменты

- Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ,

тимоловая проба, протромбиновый индекс

- Иммунологическое исследование: определение маркеров вирусных гепатитов (ВГА,

ВГВ, ВГС, ВГЕ) анти-НАV IgМ, НВsAg, анти-НВс IgМ, анти-HСV ,анти-НЕV IgМ

Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика (по показаниям):

- Биохимический анализ крови: холестерин, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, общий

белок и белковые фракции

- Коагулограмма

- ЦИК, криоглобулины, LЕ-клетки

- РНК НАV, анти-НЕV IgМ, анти-ВИЧ

- УЗИ брюшной полости

- Рентгенография органов грудной клетки.

5. Иточник инфекции – больной человек.

6. План лечения:

1 Базисная терапия

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке –очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная.

2 Патогенетическая терапия

2.1. Дезинтоксикация:

- энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),

- в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и

полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.

2.2. Метаболическая терапия:

- антиоксиданты: назначаются в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в

и внутрь, рутин, лимонтар).

- гепатопротекторы: назначаются в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 в\в или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в\в или внутрь в тех же дозах, гептрал по 800-1600мг в сутки в/в или внутрь по 1-2 капсулы 2 раза в день)

- поливитамины: можно назначать после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)

- желчегонные ( холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)

- при холестазе – урсосан (2-3 капсулы на ночь)

3.Этиотропная терапия - при ВГА не применяется

7. Да, заразен

8. Прогноз благоприятный, болезнь заканчивается выздоровлением.

9. Специфическу профилактику осуществляют инактивированными вакцинами.

Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем

заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели, персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, а так же контактные в очаге ВГА. Вакцинируют и воинские контингенты, дислоцированные в полевых условиях. Вакцинация против гепатита показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени(в том числе бессимптомным носителям НВsAg,больным хроническими гепатитами В и С). В Национальныйкалендарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита А включена в раздел «Вакцинация по эпидемическим показаниям».

В России зарегистрированы отечественные и зарубежные вакцины:

- Геп-А-ин-Вак-пол(Россия)

- Геп-А-ин-Вак (Россия).

- Аваксим (Франция)

- Хаврикс (Великобритания)

- Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно

ВГА и ВГВ.

БИЛЕТ 52

Ситуационная задача по внутренним болезням № 52

Больная Р. 56 лет. Жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, отрыжку воздухом. В связи с планируемым оперативным вмешательством по поводу остеоартроза коленного сустава проведено дополнительное обследование с результатами обратилась к участковому терапевту.

Анамнез заболевания: В течение последних 30 лет периодически возникают дискомфорт в эпигастрии, купировала самостоятельно антисекреторными препаратами. Снижения аппетита, похудения не отмечает.

Анамнез жизни: Образование среднее, работает кладовщиком. Замужем, 1 ребенок. Менопауза последние 4 года. Курит 1 пачку в день, употребление алкоголя отрицает. У отца рак желудка.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Рост 154 см, вес 68 кг. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 74 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, чувствительный в подложечной области. Размеры печени: 9 × 8 × 7 см по Курлову. Мочеиспускание не нарушено. Стул кашицеобразный, 1–2 раза в день.

Общий анализ крови: гемоглобин —-130 г/л, эритроциты — 4,3 × 1012/л, цветной показатель — 0,90; тромбоциты — 217 × 1012, лейкоциты — 6,0 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 26 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 10 мм/ч.

УЗИ органов брюшной полости: Печень: контуры четкие, ровные. Передне-задний размер правой доли — 131 мм (N до 140 мм); структура однородная. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, без конкрементов. Холедох в диаметре 5 мм (N до 6 мм). Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры ровные, структура однородная.

Эзофагогастродуоденоскопия: Пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров. Желудок: слизистая бледная, истончена, прослеживаются сосуды подслизистого слоя. Складки сниженной высоты, свободно расправляются воздухом. Привратник свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка: слизистая очагово-гиперемирована, просвет не деформирован, складки выражены.

Гистологическое исследование:

1. Фрагмент слизистой антрального отдела желудка с выраженной инфильтрацией эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами. Выраженная атрофия желез, Helicobacter рylori +++.

2. Фрагмент слизистой тела желудка с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, выраженной атрофией желез, тонкокишечной метаплазией.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Проведите трудовую экспертизу.

8. Определите прогноз заболевания.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

1. Ответ - Желудочная диспепсия (для которой характерно:отрыжка кислая или с запахом продуктов, тошнота, рвота(приносящая облегчение),изжога) нашем случае у пациентки имеются жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, отрыжку воздухом.

2. Дифференциальный.диагноз:

а) рак желудка - изменение самочувствия, беспричинная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное снижение аппетита, иногда вплоть до отвращения к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба и др.), явления «желудочного дискомфорта» (ощущение переполнения желудка, чувство распирания, тяжесть в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств), стойкая анемия, депрессия (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия).

должны присутствовать «симптомы тревоги»: температура, в лабораторных анализах: повышение СОЭ, лейкоцитоз, изменение биохимических показателей, при ФГДС с биопсией – находят опухолевые клетки;

б) не язвенная диспепсия -– это симптомокомплекс, включающий боли или ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое- либо органическое заболевание.

нет морфологических изменений в слизистой желудка, заболевание больше характерно для молодого возраста, нет анемии в анализе крови, нет похудания;

в) язвенная болезнь желудка - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование язв в желудке и 12-перстной кишке.

Доминируют болевой и диспепсический синдромы. Боль возникает через 20-30 мин от момента приема пищи. Боли средней/ высокойинтенсивности. Исчезновение или заметное уменьшение боли после еды и приема антацидов. Диспепсия проявляется изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Изжога может быть единственным симптомом заболевания. Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болевого синдрома, и облегчает на время состояние больного

При инструментальном обследовании ФГДС и рентгенографии желудка определяется язвенный дефект

г) Хронические гастриты- При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможные симтомы:

• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;ри пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм;

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;в анамнезе длительное течение хронического антрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита;"полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области;

• при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия.

3. Хронический атрофический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит , обострение

На основании -жалоб на тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, отрыжку воздухом.

-Анамнеза заболевания: В течение последних 30 лет периодически возникают дискомфорт в эпигастрии, купировала самостоятельно антисекреторными препаратами.

-наследственности- у отца рак желудка

- данных осмотра Живот мягкий, чувствительный в подложечной области.

- данных Гистологического исследования:

1. Фрагмент слизистой антрального отдела желудка с выраженной инфильтрацией эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами. Выраженная атрофия желез, Helicobacter рylori +++.

2. Фрагмент слизистой тела желудка с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, выраженной атрофией желез, тонкокишечной метаплазией

Продолжение диагноза: остеоартроз коленного сустава, избыточная масса тела ( предожирение) ИМТ 28,67. Табакокурение

4.анализы норма, ФГДС- признаки гастрита или уже язвы

5. Наблюдение у гастроэнтеролога, лечение в зависимости от тяжести состояния, в данном случае лечение проводится амбулаторно.

Цель лечения:

· достижение полной ремиссии заболевания

· предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений

Основные задачи лечения:

· снижение активности кислотно-пептического фактора;

· нормализация секреторно-моторной функции желудка;

· повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;

· эрадикацияH.рylori.

6. Диета:

· питание полноценное и разнообразное;

· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;

· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;

· исключение очень горячих и очень холодных блюд;

Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:

· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

· обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель;

· применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.

Рекомендуемые схемы эрадикации

Терапия первой линия(10-14 дней):

· 3-х компонентная схема: ИПП омепразол 20 мг 2р/д за 30 мин до еды+амоксициллин 1000г 2р/д +кларитромицин 500 мг 2р/д;

· квадротерапия: то же+ де нол 240 мг 2 р/д за 30 мин до еды

Терапия второй линии -она если 1 линия не помогла(10-14 дней):

ипп, де нол, левофлоксацин 500 мг 2р/д, амоксициллин 1000 мг 2р/д

Терапия3 линии- если 1 и 2 не помогли+ перед нейпроверить чувствительность к антибиотикам тут используют фуразалидон, рифампицин

Антациды( симптомами лечение)- алмагель по 1 мерной ложке 3 р/д+4 р на ночь теч10-14 дн за 30 мин до еды или через 1,5 часа после

Физиологически полноценное питание. Назначается заместительная и стимулирующая терапия: лимонтар 1т на 1\3ст.воды 3 раза в день перед едой- ежедневно пожизненно, витамины группы В парентерально, эуфиллин при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, плантоглюцид.

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов являются препаратами 2-й линии, которые могут применяться в случаях непереносимости или противопоказаниях ИПП. Также блокаторы Н2гистаминовых рецепторов могут использоваться в качестве дополнительной терапии совместно с ИПП.фамотидин Перорально 20 мг 2 раза в сутки.

При дискинезии желудка – прокинетики: мотилиум 10 мг 3р/д за 30 мин до еды

или метоклопрамид 30-40 мг\сут, назначают с симптоматической целью полиферментные препараты: панзинорм, креон 10.000 ед и др., при выраженном диарейном синдроме назначают адсорбенты: полисорб, полифепан. С целью лечения В12-дефицитной анемии назначается витамин В12 1000 гамм в/м через день под контролем общего анализа крови 1 раз в 10 дней до нормализации гемоглобина у женщин 120г/л, у мужчин – 130г/л., затем оставить в поддерживающей дозировке 1000 гамм в/м 1 – 2 раза в месяц.

7.нетрудоспособна? провести сначала эрадикационную терапию

8. Прогноз в целом благоприятный, но если развивается диффузная атрофия слизистой желудка со сниженной секреторной функцией, резко повышается риск развития рака желудка.

9. Первичная профилактика: соблюдать режим питания, отказ от вредных привычек: курение и алкоголь, санация полости рта, лечение других заболевание органов пищеварения. Вторичная – профилактическое лечение в осеннее - весенний период, санаторно – курортное лечение, ФГДС с биопсией 1 раз в год даже при отсутствии клиники.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 52

Больной, 60 лет, оперирован по поводу прободной язвы 12-перстной кишки, разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Выполнено ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости.

На 5-е сутки после операции отмечено выраженное ухудшение состояния. Больной вялый, сознание спутанное. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Температура тела 39,5 °С. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, там же влажные хрипы. ЧД 26 в минуту. А/Д 80/60, ЧСС 130 в минуту. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Перистальтика вялая, газы не отходят. При ревизии раны процесс заживления вялый, отделяемое из раны гноевидное. При ревизии брюшной полости признаки вялотекущего перитонита.

В общем анализе крови эр. - 2,6 х 1012/л, Нв - 90 г/л, лейкоциты 3,6 х 109/л, п/я 18%, СОЭ 50 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какое осложнение развилось у больного? Этиология процесса.

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

5. Дифференциальный диагноз.

6. Где должен находиться на лечении больной?

7. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

8. Назовите виды оперативного лечения.

9. Лечение больного в послеоперационном периоде.

10. Назовите меры профилактики данного заболевания.

1. Состояние после ушивания прободной язвы 12п.к. Послеоперационный перитонит. Сепсис.

2. Сепсис на фоне п/операционного перитонита.

Предрасполагающими факторами, способствующими развитию послеоперационного перитонита, очень часто становятся кровопотеря, снижение иммунологической резистентности организма, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст больного.

3. OAK, О AM, биохимические анализы, посевы крови, прокальцитониновый тест.

4. Рентгенография легких, КТ.

5. Прогрессирующий п/операционный перитонит, ТЭЛА.

6. Отделение реанимации.

7. Оперативное.

8. Релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

9. Санационные релапаротомии. Перевязки, дренирование раны, антибиотики, гемотрансфузии.

10. Адекватная санация брюшной полости. Комплексная консервативная, антиибактериальная терапия.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 52

Беременная. С. 23 лет поступила в отделение патологии беременности на сроке 32 недели с жалобами на общую слабость, головокружение, повышенную утомляемость в течение последних 2 недель. В анамнезе хронический гастрит.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет. В анамнезе 3 беременности, первая закончилась своевременными родами, вторая и третья — медицинским абортом без осложнений. Данная беременность четвертая.

Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс — 86 ударов в минуту ритмичный. АД — 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких дыхание везикулярное.

Данные акушерского исследования. Высота стояния дна матки — 32 см, окружность живота — 90 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода — 140 ударов в минуту ясное, ритмичное. Размеры таза 25 × 29 × 32 × 21.

Общий анализ крови: гемоглобин — 90 г/л, цветовой показатель — 0,75, количество эритроцитов — 3,6 × 1012/л, микроцитоз и гипохромия эритроцитов. СОЭ — 30 мм/час. Сывороточное железо — 9,3 мкмоль/л, ферритин сыворотки — 7,5 мкг/л

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные анализа крови, сывороточного железа и ферритина.

4. Сформулируйте диагноз.

5. Составьте план обследования для диагностики данной патологии.

6. Назовите принципы лечения патологии.

7. Укажите влияние анемии на течение беременности и родов.

8. Определите тактику ведения во время беременности.

9. Назовите принципы ведения родов.

10. Укажите реабилитационные мероприятия в послеродовом периоде.

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования: беременность соответствует 32 недели. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода соответствует норме. Размеры таза нормальные.

Положение плода — это отношение его оси (которая проходит через головку и ягодички) к продольной оси матки. Положение плода может быть продольное (когда оси плода и матки совпадают), поперечное (когда ось плода перпендикулярна оси матки), а также косое (среднее между продольным и поперечным).

Позиция плода — это отношению спинки к боковым стенкам матки. Если спинка обращена к левой боковой стенке матки — это I позиция плода, если к правой — II позиция плода.

Вид плода — это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена (ближе) к передней стенке матки — это передний вид, если к задней стенке матки — задний вид.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см.

3. Distantia trochanferica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см.

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза.

Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты (c. Vera): из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

3. По анализу крови: снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов. Сывороточное железо также снижено.

4. Диагноз: Беременность 32 недели. Анемия беременной легкой степени. Хронический гастрит.

Критерии анемии- гемоглобин менее 111г/л у берем, менее 100г/л в послерод периоде, веретен менее 12,5 мкг/л и сын железо менее 12/5 мкмоль/л, mcv (сред корпускулярный объем эритроцита менее 80, mch менее 27 пт, mchc меняя31 г/дл, эритроциты менее 3,5, повыш ожсс

по степени тяж- легкая- 110-90 гемоглобин

сред 89-70

тяж менее 70

5. План обследования:

• Общий анализ крови развернутый

• Общий анализ мочи

• Функциональные пробы печени, ожсс

• ЭКГ

• Сывороточное железо

• Консультация терапевта

• КТГ, допплеромегрня

• Гематокрит

• Белок и белковые фракции

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (12 параметров)

2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)

3. Общий анализ мочи

4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.

2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям

3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,

4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.

5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)

инструментальные исследования

С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:

• рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям, зависит от срока беременности (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям),

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, зависит от строка беременности (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям),

• фиброколоноскопия строго по показаниям,

• ректороманоскопия строго по показаниям,

• УЗИ щитовидной железы по показаниям.

6. План лечения:

• Диета

• Режим

• Препараты железа + аскорбиновая кислота

• Лечение плацентарной недостаточности

7. Влияние на плод:

• Развитие ХФПН (хроническая гипоксия и гипотрофия плода)

• Нарушенные процессы адаптации после рождения

• Длительно и часто болеющие до 1 года

Гипоксия является опасным состоянием, приводящим к различным осложнениям при беременности.

Так, анемия при беременности чревата такими последствиями для ребенка приводит к задержке физического развития плода, нарушениям работы плаценты.

Нередко наблюдается ее преждевременное старение и отслаивание. Это может спровоцировать преждевременное появление ребенка на свет, либо, наоборот, перенашивание плода.

8. A. Купирование анемии.

Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).

B. Поддерживающая терапия.

все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.

Суточная доза для профилактики анемии и лечения лѐгкой формы заболевания составляет 60–100 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг железа (для железа сульфата).

Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем.

Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг.

Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъѐм ретикулоцитов отмечают на 8–12-й день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения.

9.

Принципы ведения родов:

• Обезболивание в активной фазе

• Наблюдение за характером родовой деятельности, своевременная диагностика аномалий и их коррекция

• Профилактика и лечение ХПН

• Профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих средств

• Ведение родов с минимальной кровопотерей

10. В раннем послеродовом периоде железо III гидроксид сахарозный комплекс (100 мг/5 мл) или железо III карбоксимальтозат (100 мг/2мл) внутривенно через день № 7 (продолжительность курса зависит от уровня гемоглобина, данных ферритина, индивидуальных особенностей) под контролем гематологических показателей. Контроль на 7сутки терапии, 2 раза в неделю.

6. В послеродовом периоде в случае кровотечения и падении уровня гемоглобина менее 70 г/л, выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме заместительная терапия компонентами крови как было указано выше.

В условиях поликлиники в течение 1 года диета, препараты железа принимать

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 52

При составлении годового отчета о заболеваемости в районе обслуживания городской поликлиники № 9 были получены следующие данные:

- численность населения: на начало года —150 000 человек,

на конец года — 150200 человек,

- зарегистрировано заболеваний — 183 200,

- из них вновь возникших в данном году — 87 000 случаев,

в том числе:

- острые аболевания — 58 000 случаев,

- первично хронические — 29 000 случаев?

- обострения ранее известных хронических заболеваний — 96 200 случаев.

Вопросы:

1. Рассчитать и оценить показатель общей заболеваемости.

2. Рассчитать и оценить показатель первичной заболеваемости.

3. Рассчитать и оценить показатель первично острой заболеваемости.

4. Рассчитать и оценить показатель первично хронической заболеваемости.

5. Рассчитать и оценить показатель обострений ранее известных хронических заболеваний.

1.Общая заболеваемость=число зарегистрированных заболеваний/среднегодовая численность обслуживаемого населения * 1000= 1220 на 1000

- показатель низкий среднегодовая численность 150000=1502000/2=150100

2.Первичная заболеваемость=число зарегистрированных заболеваний в данно году /среднегодовая численность обслуживаемого населения * 1000= 580 на 1000

- показатель низкий

3. Первично острая заболеваемость =острые заболевания/среднегодовая численность обслуживаемого населения * 1000= 386 на 1000

- показатель низкий

2. Первично хроническая заболеваемости = =первично хронические случаи /среднегодовая численность обслуживаемого населения * 1000= 193 на 1000

- показатель высокий,

3. Обострения ранее известных хронических заболеваний = обострения ранее известных хронических заболеваний/среднегодовая численность обслуживаемого населения * 1000= 640 на 1000

- показатель высокий.