Билет № 18

Ситуационная задача по внутренним болезням № 18

Пациент К., 56 лет.

Обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на кашель с отделением мокроты зеленого цвета в объеме до 30 мл без запаха и примесей крови, преимущественно в утренние часы, на потливость, повышение температуры до 37,3 °С.

Anamnesis morbi: Около 15 лет назад, после переохлаждения появился сухой кашель, продолжающийся в течение месяца. Принимал муколитики, бронхолитические препараты. В последствие чувствовал себя удовлетворительно. В течение последних двух лет отмечал ежегодные обострения (весной и осенью), сопровождающиеся кашлем с гнойной мокротой, субфебрильной температурой, принимал антибактериальные препараты. Ухудшение после переохлаждения 2 дня назад.

Anamnesis vitae: курит 20 лет по 1,5 пачки в сутки, злоупотребление алкоголем отрицает. Работает 29 лет журналистом, наследственный и аллергоанамнез не отягощены.

Объективно: Кожные покровы влажные, чистые. Слизистые розовые. Температура тела — 37,3 °С. Рост — 177 см, вес — 89 кг. Отеков нет. Грудная клетка нормостеническая. ЧДД — 20 в 1 минуту. При перкуссии легких — звук легочный. Подвижность нижнего легочного края 6 (4 — вдох, 2 — выдох) см по средне-подмышечным линиям. При аускультации легких: дыхание жесткое, единичные свистящие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 88 в минуту. АД 130 и 82 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 7 см.

Общий анализ крови: эритроциты 4,42 х 10 × 12/л, Нв —150 г/л, Нt — 50 % лейкоциты — 12,4 × 109/л, эозинофилы — 3 %, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 25 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 29 мм /час.

Общий анализ мокроты: вязкая, зеленого цвета. Лейкоциты — до 100 в поле зрения, эритроцитов — 0.

Биохимические анализы: Общий белок — 72 г/л. Глюкоза крови — 5,0 ммоль/л. Креатинин — 88 мкмоль/л, мочевина — 4,7 ммоль\л.

Спирометрия: ФВД — ОФВ178 %, ЖЕЛ — 88 %, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ — 80 %. При пробе с 4 дозами сальбутамола ∆ ОФВ1 — 6,78 %., ОФВ1/ФЖЕЛ — 82 %.

Вопросы:

1. Назовите клинические синдромы, выделите основной синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз (3–5 заболеваний) с учетом выделенного ведущего синдрома.

3. Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование на основе

диагностических критериев.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе

критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика врача терапевта поликлиники, план ведения больного, показания для госпитализации, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

8. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите экспертизу временной утраты трудоспособности.

9. Диспансерное наблюдение пациента (в том числе цель, количество визитов, кратность обследования).

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания

Ответы:

1. Основной клинический синдром: бронхитический., другие синдромы: интоксикационный.

2. Дифференциальный диагноз:

а/ ХОБЛ: начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция, Прирост в бронхолитической пробе менее 12%, снижение индекса Тиффно менее 70%.

б/ Бронхиальная астма: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 12% и более. Индекс Тиффно более 70%.

в/ хронический бронхит: Симптомы не прогрессируют. При аускультации легких дыхание бронхиальное, выдох не удлинен. Индекс Тиффно в норме (от 70% и выше). Одышка – редко.

г/ Бронхоэктазия: выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Как правило, пониженного питания. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».

3. Предварительный диагноз: Хронический гнойный бронхит, в фазе обострения.

4. Рутинные: суточный мониторинг пиковой скорости выдоха, спирометрия: измерение ОФВ₁, ЖЕЛ, тест с другим бронходилататором (беротеком), рентгенография органов грудной клетки; гемоглобин (исключить вторичный эритроцитоз).

Специальные: бодиплетизмография (определение легочных объемов), сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, ЭХО-КГ (исключить легочную гипертензию, увеличение размеров правых отделов сердца), бактериологический посев мокроты, с определением чувствительности флоры к антибиотикам, компьютерная томография для исключения буллезных изменений.

5. Окончательный диагноз: Хр.гнойный бронхит.Фаза обострения.

6. Необходимо направить в специализированное отделение для обследовании и подбора адекватной терапии.

Диета ОВД. Режим общий.

Антибактериальная терапия: левофлоксацин 500 мг или амоксициллина/клавуланат 1000 мкг х 2 р в сутки внутрь 5-7 дней(так как имеется инфекционное обострение). Назначение кислородотерапии (при сатурации кислорода менее 92%). Массаж грудной клетки. ЛФК. Дыхательная гимнастика.

Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или сернокислой магнезией. лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез (при уровне ЦИК более 90).

7. Легочное сердце, пневмоторакс, ДН, пневмония, кахексия.

8. Прогноз при систематическом и правильном лечении для жизни относительно благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.

9. Диспансерное наблюдение 2 раза в год.

10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами,

Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.

Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений (если спросят).

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 18

Больной, 21 год, поступил в хирургическое отделение с жалобами на кровоточивость десен, носовые кровотечения, появление синяков мягких тканей при незначительной травматизации. Подобные жалобы с раннего детства. Наблюдается у гематолога по месту жительства.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Чсс-80 уд/мин., А/Д- 120/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, почки, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Анализы крови: эритроциты-3.0х1012/л.; лейкоциты-3.2х109/л; тромбоциты-90х109/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз

3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

5. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

6. Определите характер лечения: консервативное или оперативное.

7. Если операция, то какая: экстренная, срочная, плановая

8. Назовите наиболее вероятный характер операции.

9. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Ответы:

1. Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)

2. общеклинические (сыпь, кровотечение), общий анализ крови (ТРОМБОЦИТЫ)

3.Приобретенной аутоиммунной гемолитической анемией, портальной гипертензией (гемофилия, авитаминоз вит. С, апластическая анемия)

4. Специфические антитела к гликопротеинам мембраны тромбоцитов, Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам (IgM и IgG) и антитела к β2-гликопротеину 1 (IgM и IgG) (для исключения антифосфолипидного синдрома -- АФЛС), 4. Антинуклеарные антитела, антитела к нативной (двуспиральной) ДНК (для исключения СКВ), Необходимо исключить тромбоцитопению потребления (наличие агрегатов тромбоцитов в мазке периферической крови), тромбофилию, феномен «ложной» тромбоцитопении, проанализировать принимаемые пациентом лекарственные препараты.

5.УЗИ брюшной полости

6.Оперативное лечение, операция – спленэктомия

8.удаление селезенки с ревизией брюшной полости на предмет добавочной селезенки

7.полиорганная недостаточность, нагноение послеоперационной раны, резкое снижение иммунитета (генерализированная постспленэктомическая инфекция).

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 18

Больная Е. 35 лет доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб, тошноту, сухость во рту.

Менструации с 14 лет, регулярные, по 4 дня, через 29-30 дней, умеренные, болезненные в первый день. Последняя менструация закончилась 2 дня назад. Половая жизнь с 17 лет. В анамнезе 2 своевременных родов и 5 медицинских абортов, последний аборт год назад, после него лечилась в стационаре по поводу воспаления матки и придатков. Контрацепция — ВМК в течение 6 лет, удалена 2 года назад, после чего от беременности не предохраняется. За последний год дважды получала амбулаторное лечение по поводу воспаления матки и придатков.

Анамнез заболевания: в течение 2–3 недель отмечала непостоянные ноющие боли внизу живота, три дня назад после переохлаждения боли внизу живота значительно усилились, больше справа. Приняла две таблетки пентальгина, самочувствие не улучшилось. К утру боль резко усилилась, распространилась по всему животу, появилась тошнота, вздутие живота, сухость во рту, повысилась температура до 38,3 °С. Однократно был жидкий стул. Вызвала бригаду СМП.

Общее состояние средней степени тяжести. Рост — 165 см, вес — 85 кг. Кожа лица гиперемирована. Пульс — 110 уд/мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Температура тела — 39,2 °С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Гинекологический статус: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев сомкнут. Пальпация матки и области придатков затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Создается впечатление, что матка нормальной величины, мягковатая, резко болезненная. Слева придатки не определяются, область их болезненная при пальпации, справа пальпируется резко болезненное образование размерами 6 × 6 × 7 см. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения слизисто-гнойные.

Данные общего анализа крови: эритроциты — 3,7 × 1012/л, гемоглобин — 110 г/л, лейкоциты — 18,0 × 109/л, нейтрофилы: палочкоядерные— 22 %, сегментоядерные — 67 %; лимфоциты — 9 %; моноциты — 2 %; СОЭ — 52 мм/ч. Проведено УЗИ малого таза: матка 64 × 4 × 56, миометрий однородный, толщина эндометрия — 5 мм с гиперэхогенными включениями, фаза четко не дифференцируетя.. В заднем своде небольшое количество свободной жидкости. Левый яичник 28 × 22 мм, нормально расположен, интимно к яичнику образование размерами 67 × 21 мм неоднородной эхогенности с мелкодисперсной взвесью. Правый яичник не визуализируется. Справа имеется образование 65 × 70 мм, неправильной формы, с нечеткими контурами, толстой стенкой, смешанной, неоднородной структуры.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. Оцените результаты УЗ-исследования.

4. Каков путь инфицирования, вероятная причина заболевания и какие методы обследования необходимы для выявления этиологического фактора.

5. Назовите особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе.

6. Назовите протективные механизмы полового тракта женщин.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Определите лечебную тактику в отношении данной больной.

9. Опишите предполагаемый объем операции при данной патологии.

10. Укажите реабилитационные мероприятия в женской консультации после выписки из стационара.

Ответы:

1.Обострение хронического эндомиометрита, двустороннего сальпингоофорита. ТОВО. Пельвиоперитонит, возможно спец.этиологии.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

3. Эндометрий тонкий, включения, свободная жидкость, + образования.

4. Первый вариант- обострение связано с реинфекцией или активацией эндогенной инфекции, протекает с интоксикационным компонентом. Второй вариант- обострению способствуют неспецифические факторы. Клинически преобладают астенические проявления, признаки активного воспаления отсутствуют. Бак. .посев из цервикального канала, полости матки, брюшной полости, ПЦР на ИППП.

5. Полиэтиологичность заболевания, включая вирусы, простейшие, анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, условнопатогенные и сапрофитные штаммы т.е. их ассоциации, резистентность микрофлоры к антибиотикам.

6.Биологические барьеры (сомкнутое состояние половой щели, строение и функция влагалища); десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации; защитная роль белочной оболочки яичников.

7. Обострение хронического эндомиометрита, двустороннего сальпингоофорита. Гнойные ТОВО. Пельвиоперитонит.

8. Оперативное лечение в экстренном порядке после предоперационной подготовки в течение 1,5-2 часов.

9. Определяется характером и тяжестью основного заболевания, сопутствующей патологией гениталий и возрастом пациентки. Методом выбора является экстирпация матки с одно или двусторонним удалением придатков, ревизия органов брюшной полости и дренирование.

10. Диспансерное наблюдение и проведение физиотерапии, иммуностимуляция, психотерапия, коррекция гормональной функции яичников, биоценоза кишечника и влагалища.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 18

Больная П., 37 лет, заболела постепенно, 25 августа, когда появились общая слабость, диффузная сильная головная боль, ухудшились сон и аппетит. На 9-й день болезни направлена в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, Т — 40,1 °С, заторможена, адинамична. Кожные покровы бледные, на груди и животе единичные розовые пятна размером 3–5 мм. Тоны сердца глухие, ЧСС — 90 в мин., АД — 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен у корня грязно-серым налетом. Живот мягкий, чувствителен в правой подвздошной области, здесь же — притупление перкуторного звука.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как объяснить притупление перкуторного звука в правой подвздошной области при осмотре больного?

3. Как называется описанный первичный сыпной элемент?

4. К каким заболеваниям по источнику инфекции относится данное заболевание?

5. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

6. Разработана ли специфическая профилактика при данном заболевании?

7. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?

8. Какой метод лабораторного обследования абсолютно подтверждает диагноз?

9. Какие изменения в общем анализе крови наиболее характерны для данного заболевания?

10. Назначьте этиотропную терапию данному больному.

Ответы:

1. Брюшной тиф, тяжелое течение.

2. Развитием мезентериального лимфаденита.

3. Розеола.

4. Антропоноз.

5. Механизм - фекально-оральный, пути: водный, контактно-бытовой, алиментарный.

6. Да, существуют химические вакцины.

7. ИТШ, перфорация тонкой кишки, кишечное кровотечение, неспецифические осложнения.

8. Положительная гемокультура.

9. Лейкопения, анэозинофилия.

10. Диетотерапия: ЩД. АБ – фторхинолоны – ципрофлоксацин , два раза в день. иммунотерапия по показаниям (длит. бактреиовыделение, обострения, рецеливы) – пентоксил, брюшнотифозная вакцина. Дезинтоксикационная терапия – раствор Рингера, витаминотерапия.

Билет №19

Ситуационная задача по внутренним болезням № 19

Пациент И. 53 лет

Осмотр участкового терапевта на дому. Состояние пациента резко ухудшилось в течение последнего часа — внезапно развилась выраженная одышка с затрудненным выдохом на фоне сухого приступообразного интенсивного кашля.

Anamnesis morbi: отмечает частые риниты, последние 3 года постоянно затрудненное носовое дыхание, особенно в период цветения. Год назад впервые появились эпизоды экспираторной одышки при интенсивной физической нагрузке, ходьбе, отмечает ухудшение в состоянии в холодную погоду, а также в весенний период. Частота приступов 2–3 раза в неделю, появились приступы экспираторной одышки ночью. К врачу не обращался. 10 дней назад — повышение температуры тела до субфебрильных цифр, ринит с обильными слизистыми выделениями, приступообразный сухой кашель. Лечился самостоятельно теплым питьем, муколитиками и жаропонижающими, самостоятельно получал ингаляции с беродуалом по 2 вдоха 3 раза в день Сегодня ночью впервые развилось тяжелое удушье, сопровождающееся свистом в груди. Болей в грудной клетке не было.

Anamnesis vitae: не курит. Работает консультантом в магазине. Аллергический ринит. Родственники здоровы.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Вынужденное положение тела: сидит с наклоном вперед, опершись руками на край кровати, в дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Возбужден, разговор затруднен из-за одышки (произносит отдельные слова). Диффузный цианоз кожных покровов. ЧДД — 29 в 1 минуту. Перкуторный звук коробочный. В легких, на фоне жесткого дыхания большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС— 118 уд/мин., АД — 150 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Отеков нет.

Пациенту выполнена пикфлоуметрия, показатель ПСВ составил 20 % от должного.

Эталон ответа к задаче № 19

1. Основной клинический синдром: преходящей бронхиальной обструкции. Так же второстепенные синдромы: респираторнный,бронхитический.

2. Дифференциальный диагноз:

а/ Бронхиальная астма: внезапно развившийся приступ экспираторной одышки,

сопровождающийся свистящим дыханием, после воздействия поллютанта. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания, с удлиненным выдохом, большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов, усиливающихся на форсированном выдохе

б/ ХОБЛ: постепенное начало, симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке. В основном, необратимая бронхиальная обструкция,

в/ Инфаркт миокарда, астматический вариант: приступ удушья инспираторного характера (на вдохе), боль за грудиной, давящего характера, возникшая при стрессе или физической нагрузке, иррадиирующая в левое плечо, левую руку, шею, длительностью более 3 мин, не купированная сублингвальным приемом нитроглицерина, влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, акроцианоз.

3. Предвар.д.з: Бронхиальная астма, смешанной формы, в фазе обострения, приступ удушья.

4. Выполнить ФВД (для определения ОФВ1, ЖЕЛ, индекса Тиффно), а также бронходилатационный тест с сальбутамолом (для вывления прироста ОФВ1 от 15% и более), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование мокроты (эозинофилия, спирали Куршмана), определение уровня общего иммуноглобулина Е.

5. Бронх-я астма,смешанной формы,неконтролируемая,персистирующего течения,тяжелой степени тяжести,в фазе обострения тяжелой степени тяжести.Сенсибилизация к ромашке.ДН Пст.

6. Выполнить неотложные мероприятия, направленные на купирование приступа удушья: Сальбутмол 400мкг/доза дозированная аэрозольная инголяция со спейсером плюс ипратропия бромид 25 капель через небулайзер на физрастворе ИЛИингаляцинно, через небулайзер водится раствора беродуала 1 мл или вентолина 1 мл + пульмикорт 1000 мкг или бенакорт 1000 мкг + физраствор 2 мл. При необходимости, повторить ингаляцию через 15 мин, Ингаляция увлажненного кислорода. При неэффективности небулайзерной терапии - сублингвально прием преднизолона 0,005 2 таб под язык (максимально до 12 таб). При отсутствии таблетированного преднизолона, в/в струйно преднизолон 30 мг..Так как приступ одышки развился впервые, необходимо госпитализировать пациента в специализированный стационар для обследования (рентгенография органов грудной клетки, функциональное исследование органов дыхания и пробы с бронхолитиками -сальбутамол, беротек, ЭКГ, анализ периферической крови) и подбора терапии (кортикостероиды и эффективный бронхолитик).

В стационаре: Режим общий. Диета, обогащенная витаминами и белком. Базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (пульмикорт 2000 мкг в сутки через небулайзер). Симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом /бета-2-адреномиметики быстрого действия через небулайзер – сальбутамол (сальгим или вентлин) 5-10 мг или фенотерол (беротек) или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 3 раза в сутки или пролонгированного действия – формотерол (форадил) 12 мкг 2 р/сут. При неэффективности, добавить преднизолон 0,005 по 6 таб (30 мг) утром. Системные глюкокортикостероиды показаны с противовоспалительной и иммуносупрессивной целью, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, противопоказаны при туберкулезе легких, кандидозе дыхательных путей, беременности 1 триместр, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Вызывают побочные действия в виде стероидной миопатии, грибковой и бактериальной суперинфекция, повышении АД, стероидного сахарного диабета, угнетения функции коры надпочечников, язвообразование в желудочно-кишечном тракте /при приеме системных кортикостероидов/. У ингаляционный

глюкокортикостероидов вышеуказанные побочные эффекты минимальны,и не противопоказаны при беременности

Бета 2-агонисты показаны при бронхообструктивном синдроме, противопоказаны при тахиаритмии, миокардитах, пороках сердца, глаукоме, выраженной АГ и ИБС, тяжелой ХСН. Вызывают побочные эффекты в виде тремора (чаще кистей), беспокойства, головной болит, сухости в полости рта, тахикардии, повышения САД.

7. Астматический статус, пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, легочное сердце.

8. Прогноз и трудовая экспертиза при правильном и систематическом лечении благоприятные. На период обострения болезни нуждается в листе нетрудоспособности

9. Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2–3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1–2 месяца.

10. Избегать контакта с поллютантами и аллергенами. При снижении ПСВ усиление базисной терапии для предотвращения развития прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 19

Больная С., 38 лет, зоотехник, поступила в городскую больницу, в отделение хирургии печени с жалобами на периодические боли в подложечной области и чувство тяжести в правом подреберье, которые появились год назад.

При поступлении состояние удовлетворительное. В легких и сердце патологии не обнаружено. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастральной области. Печень выступает ниже правой реберной дуги на 5 см., плотная.

Анализ крови: эозинофилы -11%, остальные показатели в пределах нормы. Анализ мочи – без отклонения от нормы.

При рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки определяется смещение антрального отдела и луковицы 12- перстной кишки книзу. Отмечается вдавление в области свода и по латеральному контуру. Органических изменений стенок желудка и 12 - перстной кишки не обнаружено. На КТ – жидкостное образование в левой доле печени.

Ответы к ситуационной задаче № 19

1. гидатидозный эхинококк печени. Возбудитель – эхинококкус гранулезие.

2. заболевание распространено в странах с развитым пастбищным скотоводством (Южная Америка, Северная Африка, Австралия, Новая Зеландия). На территории стран СНГ чаще регистрируется в Молдавии, республиках Закавказья и Средней Азии, на Украине, в Белоруссии. Эхинококковый пузырь имеет сложное строение. Наружная (гиалиновая) оболочка состоит из множества концентрических пластинок, не содержащих клетки. Изнутри она выстлана зародышевым слоем, который дает начало форменным элементам пузыря (протосколекс и выводковые капсулы). Внутри первичного (материнского) пузыря нередко формируются вторичные (дочерние) и третичные (внучатые) пузыри. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются.

3. болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно (УЗи брюшной полости, во время операциях на органах брюшной полости) – доклиническая стадия. Клиническая стадия – чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, общая слабость, отмечается похудение, крапивница, эозинофилия крови. Стадия осложнений – а) нагноение – клиника гнойного заболевания, общая слабость, недомогание, могут быть ознобы, фебрильная температура, в крови лейкоцитоз, со сдвигом влево, ускоренное СОЭ; б) механическая желтуха – желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, кровоточивость; в) прорыв в брюшную полость – клиника перитонита.

4. Иммунологические (РНГА, латекс-аглютинация, двойной диффузии в геле, иммуноэлектрофореза, встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментный метод). Инструментальные (рентгенологические, радиоизотопные – сканирование, сцинтиграфия, УЗИ, КТ, МРТ)

5. новообразованием печени (злокачественные и доброкачественные), кисты непаразитарные.

6. КТ, УЗИ, МЯР, лапароскопия (не пунктировать)

7. обнаружение очагов эхинококкоза специальными комплексными экспедициями; изучение санитарно-гигиенического состояния мясокомбинатов, скотобоен, помещений для сжигания отходов; систематическое обследование собак на паразитоносительство; массовые профилактические осмотры населения, рентгенологическое и УЗИ обследование; обобщение данных клинических и паталогоанатомических наблюдений

8. оперативное

9. плановая

10. классическая эхинококэктомия; эхинококкэктомия с капитопажем, резекция печени

11. нагноение (экстренная опреация), механическая желтуха (срочная), синдром портальной гипертензии (плановая), разрыв кисты – перитонит (экстренная)

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 19

Больная В. 28 лет доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение с жалобами на резкие приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в задний проход, общую слабость.

Перенесенные заболевания — ОРВИ. Менструации с 13 лет, по 3 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась на 4 дня позже срока, длилась 2 дня в виде темных мажущих кровянистых выделений. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 6: двое своевременных родов через естественные родовые пути, 4 медицинских аборта, последний 2 года назад, без осложнений. Контрацепция — фарматекс. Гинекологические заболевания — 4 года назад диагностирован хронический эндометрит (подтвержден гистологически), лечилась амбулаторно.

Заболела резко сегодня вечером: появилась сильная боль в животе, головокружение, кратковременная тошнота. Через некоторое время боль прошла, но оставалась некоторая тяжесть в правой подвздошной области, чувство давления на прямую кишку. Спустя несколько часов боль резко усилилась, появилась общая слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Рост — 162 см, вес — 96 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, пульс — 96 уд/мин, АД — 130/80 мм рт. ст. Температура тела — 37,1 °С. Язык чистый, влажный. Молочные железы умеренно нагрубшие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, там же положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Гинекологическое исследование: шейка матки слегка цианотична, зев закрыт. При смещении шейки матки резкая болезненность. Матка в anteflexio-versio, несколько больше нормы, мягковатая, подвижная, безболезненная. Левые придатки четко не пальпируются, безболезненны. Справа в области придатков определяется образование вытянутой формы, резко болезненное, размеры определить затруднительно из-за выраженной толщины подкожной жировой клетчатки и напряжения мышц брюшной стенки. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения кровянистые, темные «мажущие».

В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 62 × 44 × 46, миометрий однородный, толщина эндометрия — 12 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу в небольшом количестве. Левый яичник 28 × 22 мм, нормально расположен. Правый яичник 34 × 28 мм, нормально расположен, в нем желтое тело 22 мм. Справа рядом с яичником имеется образование 35 × 16 мм, вытянутой формы, с нечеткими контурами, толстой стенкой, смешанной, преимущественно эхонегативной структурой.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 19

1. Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта?

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта.

3. Начавшийся выкидыш на малом сроке; хронический эндометрит, сальпингоофорит с нарушением менструального цикла; перекрут опухоли яичника; миома матки с нарушением питания узла.

4. Нависание влагалищных сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки, иррадиация болей в прямую кишку, резкая болезненность заднего свода, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

5. Положительная

6. Правостороння трубная беременность, прервавшая по типу трубного аборта

7. Лапароскопия в экстренном порядке

8. Трубное кесарево сечение, тубэктомия, аднексэктомия.

9. Противовоспалительная, иммунокоррегирующая, рассасывающая, санаторно-курортная терапия.

10. Прогноз зависит от объема операции и состояния второй трубы. При сохранении второй трубы, репродуктивная функция остается в норме.