Билет 72 Ситуационная задача по внутренним болезням № 72

Больная К. 29 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку при ходьбе, головокружение, ломкость волос, ногтей, сухость кожи. Больной себя считает около года, когда стало беспокоить выпадение волос, периодически появлялись трещины вокруг рта, общая слабость. Из расспроса выяснено, что больной нравятся запахи краски, сырой штукатурки, любит пробовать сырое тесто.

Работает менеджером. Имеет 3 детей: 8, 5 и 2 лет. Кормление грудью каждого ребенка продолжалось до года. Менструации по 5–6 дней, через 30 дней, первые 3 дня обильные. Придерживается вегетарианства.

При объективном осмотре: кожа и слизистые бледные, сухие. Ногтевые пластины тонкие, слоятся, с поперечными валиками. Масса тела 84 кг, рост 168 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 86 ударов минуту. Ад 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул обычного цвета, без патологических примесей.

Общий анализ крови: Нb — 72 г/л; эритроциты 2,7 × 10¹²; МСН —22 пг , МСНС — 24 г/дл, МСV — 70 фл; ретикулоциты — 5 ‰; тромбоциты — 180 × 10⁹; Лейкоциты — 7,1 × 10⁹ /л, эозинофилы — 2 %; п/я — 6 %; с/я — 56 %; лимфоциты — 28 %; моноциты — 8 %; СОЭ — 11 мм/час. Отмечается микроцитоз, гипохромия эритроцитов.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения больной. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Укажите возможные показания к гемотрансфузии при данном заболевании.

9. Определите прогноз в данной клинической ситуации.

10. Перечислите профилактические мероприятия для данной больной.

Ответы:

1. Ведущий синдром – общеанемический.

2. Диф диагноз:

• ЖДА (общеанемический и сидеропенический синдромы, в анализах нормохромная микроцитарная анемия)

• Анемия хронического заболевания (сидероахрестическая) (длительно текущая болезнь в анамнезе, общеанемический синдром, нормо или гипохромная анемия)

• В12 дефицитная анемия (болезни жкт в анамнезе, гиперхромная макроцитарная анемия в анализах, фуникулярный миелоз)

• Постгеморрагическая анемия (были бы данные о недавнем кровотечении, в анализах нормоцитарная нормохроиная анемия)

3. Гипохромная микроцитарная анемия средней степени тяжести. На основании анализов.

4. Сывороточное железо (снижение), ОЖСС (повышение), ферритин сыворотки (снижен, меньше 20 мг/мл),трансферрин (снижен), снижено насыщение рецепторов трансферрина, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС, ФКС, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, консультация гинеколога.

5. Железодефицитная анемия средней степени тяжести смешанного генеза (алиментарная недостаточность, менорагии)

6. Диета,богатая продуктами с повышенным содержанием железа. Препараты железа внутрь (150-200 мг элементарного железа в сутки, аскорбиновая кислота), сорбифер-дурулес 1 кап. (100 мг) х 2 р. в сутки до восстановления Нb), феррум-лек. После восстановления уровня гемоглобина ежедневная доза уменьшается в 2-3 раза. Лечение продолжается до восстановления запасов железа (до 3-6 месяцев).

7. Анемическое сердце, коллаптоидные состояния, хроническая гипоксия.

8. Показанием к гемотрансфузии будет являться снижение гемоглобина ниже 70 г/л, при возникновении кровотечения.

9. При соблюдении лечения прогноз благоприятный.

10. Применение препаратов железа в период беременности, кормление грудью, питание, богатое мясной пищей (телятина), витаминами (С, гр. В, РР).при гиперменструальном синдроме- препараты железа в средней терапевтической дозе в течение 10 дней после менструации.