Неврология Больной в., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь, как заснул не помнит.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. «Свисающая» кисть. Не может разогнуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила левой кисти уменьшена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого и указательного пальцев, трипицитальный и карпорадиальный рефлексы слева.

1. Клинический диагноз: неврит лучевого нерва. Диагноз поставлен на основании своеобразной «свисающей» кисти и других двигательных и чувствительных расстройств, характерных для поражения данного нерва. Поражение на уровне плеча:

1. Высокое поражение n. radialis:

- паралич всех мышц

- ослабленно разгибание предплечья, невозможность согнуть кисть, отвести большой палец, супинация предплечья

- анестезия области (задняя поверхность предплечья, задняя поверхность плеча)

- снижены рефлексы: разибательно-локтевой, карпорадиальный

2. Среднее поражение n. radialis:

Поражение на уровне средней трети плеча, уже успели отойти m. triceps brachii, n. cutaneus brachii posterior.

- сохранен разгибательно-локтевой рефлекс,

- анестезия по задней поверхности предплечья,

- ослаблен карпорадиальный рефлекс

- невозможность разгибать кисть, отвести большой палец, супинация предплечья

3. Нижнее поражение n. radialis:

Поражение на уровне нижней трети плеча, уже успели отойти m. triceps brachii, n. cutaneus brachii posterior, m. brachioradialis, n. cutaneus antebrachii dorsalis.

- ослаблен карпорадиальный рефлекс

- невозможность разгибать кисть, отвести большой палец, супинация предплечья

- нарушения чувствительности нет.

Поражение на уровне предплечья:

1. Высокое поражение (поражены разгибатели кисти и пальцев, невозможность отвести большой палец)

2. Низкое поражение (поражены разгибатели пальцев, невозможность отвести большой палец)

Симптомы поражения n. radialis:

- свисающая кисть

- скользящая ладонь

2. Причина заболевания- длительное прижатие лучевого нерва к плечевой кости во время сна. Развитию заболевания способствовало алкогольное опьянение.

3. Нарушена функция трёхглавой мышцы, мышцы, отводящей большой палец, а также разгибателей кисти и пальцев.

4. Трентал, Прозерин, витамины группы В, электро и магнитостимуляция.

По показаниям этиопатогенетическая терапия может заключаться в проведении антибиотикотерапии, противовоспалительного (кеторолак, диклофенак, ибупрофен, УВЧ, магнитотерапия) и противоотечного (гидрокортизон, дипроспан) лечения, детоксикации путем капельного введения растворов натрия хлорида и глюкозы, компенсации эндокринных нарушений, вправлении вывиха, репозиция костей при переломе, наложении фиксирующей повязки и т. п. Невропатия травматического генеза часто нуждается в хирургическом лечении: осуществлении невролиза, пластики нерва.

С целью скорейшего восстановления нерва используются метаболические (гемодиализат крови телят, вит В1, вит В6, тиоктовая к-та) и вазоактивные (пентоксифиллин, никотиновая к-та) препараты. Для реабилитации иннервируемых им мышц назначают неостигмин, массаж, ЛФК, электромиостимуляцию.

БИЛЕТ 56

Ситуационная задача по внутренним болезням № 56

Пациент А. 25 лет. Обратился к участковому терапевту с жалобами на жидкий стул до 4 раз в день, в утренние часы, который сопровождается неотложными позывами на акт дефекации и болью в животе, уменьшающуюся после дефекации, вздутие живота после приема пищи, общую слабость, чувство нехватки воздуха.

Анамнез заболевания: Считает себя больным около 2 лет, когда после стрессовой ситуации стали появляться срывы стула в утренние часы, к врачу не обращался, диету не соблюдал. Ухудшение в течение последних трех месяцев, связывает с большими нагрузками на работе. Температура не повышалась. Вес не изменился.

Анамнез жизни: Работает юристом. Не женат. Родственники здоровы. В последние полгода не выезжал за пределы области. Из перенесенных заболеваний — дизентерия в детстве. Не курит, употребление алкоголя отрицает.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,4 ˚С. Рост 176 см, вес 67 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 62 в 1 мин. АД 110/ 70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки, пальпируются спазмированная сигмовидная кишка. Печень размерами 10 × 9 × 7см, по Курлову. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: гемоглобин — 150 г/л, эритр. — 5,0 × 1012/л, ЦП — 0,98; тромбоциты — 317 × 1012, лейкоц. — 6,8 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 66 %, лимфоциты — 25 %, моноциты — 4 %, СОЭ — 7 мм/ч. АСТ — 24 ед, АЛТ — 38 ед, общий билирубин — 17,8 мкмоль/л.

Копрограмма: жидкий кашицеобразный, св. коричневый, слизь ++, нейтральный жир — 0, жирные кислоты — 0, лейкоциты — 0, эритроциты — 0. Кал на яйца глист — отриц.

Колоноскопия: слизистая всех отделов толстой кишки обычной окраски, эластичная, сосудистый рисунок сохранен, просвет кишки не изменен, в просвете содержимого нет, складки выражены обычно, расправляются свободно. Баугиниева заслонка губовидная, функционирует ритмично. Физиологические сфинктеры хорошо выражены, тонус кишки сохранен.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Проведите трудовую экспертизу.

8. Определите прогноз заболевания.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

1. Ответ –Диарейный синдром - консистенция стула от кашецеобразного до водянистого, т.е. повышено содержание воды до 75-95% в каловых массах, кратность стула увеличена до 4 раз в сутки

2 Дифференциальный диагноз:

а) глютеновая энтеропатия (целиакия) -для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка.

Характерно появление жидкого стула после каждого приема пищи не зависимо от времени суток, появления синдрома мальадсорбции (потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонкой кишке) и мальдигестии(нарушение полостного пищеварения), которые ведут к появлению нарушения белкового, жирового обмена, витамино-минеральных расстройств; диагностика основана на выявлении антител в крови к глиадину иммуноглобулинов класса M и G, определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе

атрофию слизистой тощей кишки с лимфоидной инфильтрацией; назначение аглютеновой диеты дает хороший лечебный эффект.

б) сальмонеллез (гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант)– характерно острое развитие с интоксикацией и лихорадкой, эпиданамнез, стул появляется независимо от времени суток и приема пищи, в копрограмме будут воспалительные изменения.Стул жидкий, обильный, в основном сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. В некоторых случаях испражнения теряют каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. ИФА диагностика

в) язвенный колит – диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.

Возможные симптомы болезни в анамнезе:

эпизоды диареи;примесь крови в кале;тенезмы; внекишечные симптомы (поражение кожи,

слизистых оболочек, суставов, глаз и др.).

время возникновения стула не зависит от времени суток и приема пищи, сопровождается синдромом интоксикации и лихорадки, микроскопически и макроскопически появление крови в стуле, в копрограмме увеличение лейкоцитов и эритроцитов, по гистологии – образование язв и эрозий слизистой толстой кишки.

3 хватит, но на всякий: ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможны ректальное кровотече- ние, длительная постоянная диарея, инфильтрат в брюшной полости, необъяснимое уменьшение массы тела, анемия, а также перианальными поражениями (свищи, трещины). При подозрении на наличие указанной патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;

• лимфоцитарным или коллагенозным колитами (микроскопические колиты), которые, как правило, протекают без боли и служат причиной хронической диареи у 23–30% лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить колоноскопию с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;

3. Синдром раздраженного кишечника с диарей.

На основании -жалоба на:

на жидкий стул до 4 раз в день, в утренние часы, который сопровождается неотложными позывами на акт дефекации и болью в животе, уменьшающуюся после дефекации, вздутие живота после приема пищи, общую слабость, чувство нехватки воздуха.

-Анамнеза заболевания: Считает себя больным около 2 лет, когда после стрессовой ситуации стали появляться срывы стула в утренние часы, к врачу не обращался, диету не соблюдал. Ухудшение в течение последних трех месяцев, связывает с большими нагрузками на работе. Температура не повышалась. Вес не изменился.

СРК с диареей потому что:более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6–7 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — типам 1–2.

Согласно бристольской шкале различают семь типов кала:

• Тип 1: Отдельные жёсткие куски, похожие на орехи, прямую кишку проходят с трудом.

• Тип 2: Колбасовидный комковатый кал (диаметр больше, чем у типа 3).

• Тип 3: Колбасовидный кал с поверхностью, покрытой трещинами (диаметр меньше, чем у типа 2).

• Тип 4: Колбасовидный или змеевидный кал с мягкой и гладкой поверхностью.

• Тип 5: Кал в форме мягких комочков с чёткими краями, легко проходящий через прямую кишку.

• Тип 6: Пористый, рыхлый, мягкий кал в форме пушистых комочков с рваными краями.

• Тип 7: Водянистый кал, без твёрдых кусочков; либо полностью жидкий

Для диареи наиболее характерно возникновение после еды, чаще в первой половине дня, частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени.

Достаточно характерным являются императивные позывы к дефекации, которые существенно снижают качество жизни пациентов, ограничивают их социальную активность

Согласно Римским Критериям IV, СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):

• связана с дефекацией;

• сочетается с изменением частоты стула;

• сочетается с изменением консистенции стула.

Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Симптомы «тревоги» исключающие диагноз СРК

1. Жалобы и анамнез: потеря массы тела, начало в возрасте после 50 лет, ночная симптоматика, рак толстой кишки у родственников, постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ, хроническая диарея.

2. Физикальное обследование: лихорадка, изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.); ректальные кровотечения, наличие макро- и микропримесей крови в кале.

3. Лабораторные показатели: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, изменения в биохимическом анализе крови.

4. Фиброколоноскопия с биопсией или сигмоидоскопия - слизистая прямой кишки и сигмовидной кишки обычной окраски, просвет сохранен, дефектов слизистой и объемных образований не выявлено. Консультация психотерапевта- диагноз: соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта.

5. Лечение у гастроэнтеролога и психотерапевта амбулаторно.

Определить ведущий патогенетический механизм и дать четкие рекомендации пациенту по режиму питания, образу жизни и симптоматическому медикаментозному лечению, в том числе совместно с психоневрологом по использованию психотропных средств.

6. Диета

• принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;

• не пропускать приемы пищи и не допускать длительные перерывы между ними

• ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания.

Медикаментозное-

Согласно Римским критериям IV, для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК рекомендованы спазмолитики

-бутилбромид( м холиноитик)-бускопан 10 мг— ректально взрослым и детям старше 6 лет — по 1–2 супп. 3–5 раз в сутки. и

- пинаверия бромид -дицител 50 мг Внутрь - по 50 мг 3 раза/сут во время еды

Препараты для купирования диареи

-лоперамида гидрохлорид 2 мг- Взрослым при острой и хронической диарее — первоначально 2 капс. (0,004 г), затем — по 1 капс. (0,002 г) после каждого акта дефекации в случае жидкого стула. Максимальная суточная доза — 8 капс. (0,016 г).

-диоктаэдрический смектит - смекта 3г-взрослые: рекомендуемый режим дозирования — 6 пакетиков/сут.

Пробиотики

- бифидумбактерин - содержит не менее 5 х 108 КОЕ лиофильно высушенных микробных клеток живых бифидобактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum N1, очищенного от среды культивирования, и 0,85 г лактозы — бифидогенного фактора; Внутрь, во время еды (смешав с жидкой частью пищи, желательно кисломолочной, или с 30–50 мл кипяченой воды комнатной температуры взрослым и детям старше 7 лет — по 2 пакетика 3–4 раза в сутки;Курс — 3–4 нед

Дополнительно – трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, седативные препараты

• Препараты сопровождения – про- и пребиотики

Назначают лоперамид (иммодиум ) 2мг по 1-2 табл. 1 раз за 30 мин.до завтрака и 1-2 табл.после жидкого стула, до 16мг в сутки. Также назначают адсорбенты: например смекта по 1пак.на 1\2стакана воды 3 раза в день за 40мин. до еды и ферменты не содержащие желчь, например- креон 10.000 ед 1 капс 3 раза в день непосредственно до еды. По данным анализа кала на дисбактериоз назначают коррекцию дисбактериоза, например энтерол 250 мг 1 капс 2 раза в день 10-14 дней и дюфалак по 3мл в сутки длительно до 6 месяцев. Также - назначение психотерапевтом психотропных препаратов.

7.Выдается б\л? Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов, как причина временной нетрудоспособности, СРК вышел на второе место после ОРЗ по нетрудоспособности. Продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных СРК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.

8.СРК является рецидивирующей патологией. Небольшое количество пациентов имеет тенденцию к спонтанному нивелированию симптоматики с течением времени. В более чем половине случаев, несмотря на адекватно проводимое лечение, пациенты продолжают испытывать симптомы СРК-Прогноз у так называемых «пациентов» с СРК неблагоприятный.

9. Первичная профилактика -нормализация режима труда и отдыха, психосоциальная адаптация, режим питания. Вторичная профилактика – это наблюдение «пациентов» с СРК у гастроэнтерологов и психотерапевтов и своевременная коррекция психотических расстройств.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 56

Больной, 68 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в животе, преимущественно слева. Больной страдает артериальной гипертонией, окклюзией артерий нижних конечностей и хронической коронарной недостаточностью, перенес инфаркт миокарда.

В течение двух последних месяцев беспокоили боли в животе, интенсивность боли постоянно нарастала, но к врачу не обращался. 1,5 часа назад внезапно возникли резкие боли в животе и в поясничной области. Боль локализовалась преимущественно слева. Одновременно значительно ухудшилось общее состояние. Боли сопровождались тошнотой, рвотой. Несколько позже появились дизурические явления.

При поступлении состояние больного тяжелое, лежит неподвижно. Сознание сохранено, стонет от боли, ножные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс частый и малый. АД 90/60 мм рт. ст. Живот несколько увеличен слева, передняя брюшная стенка участвует в дыхании, мягкая. В брюшной полости, больше слева, определяется плотное, пульсирующее, болезненное, с нечеткими контурами образование. Над ним выслушивается систолический шум. Имеются умеренно выраженные признаки острой ишемии нижних конечностей.

Рис. 1 Рис.2

Вопросы:

1. Диагноз?

2. Какие дополнительно клинические симптомы появятся позже?

3. Может ли возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости?

4. Какие следует провести лабораторные и специальные исследования для уточнения диагноза?

5. Наиболее вероятная этиология заболевания

6. Укажите характер лечения возникшего заболевания - консервативное или оперативное?

7. Особенности консервативной терапии при данном состоянии

8. Противопоказания к оперативному лечению

9. Особенности подготовки к операции

10. Какие хирургические вмешательства применяются

11. Вероятные причины смерти во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде

12. Прогноз

ответ

1. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты (Аневризма брюшной аорты – расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см ) Разрыв аневризмы проявляется внезапной резкой интенсивной болью в пояснице и брюшной полости и коллапсом, обусловленным гипотензией и кровопотерей. У некоторых пациентов клиника разрыва может быть весьма смазанной, тогда установлению правильного диагноза может помочь обнаружение пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости. Следует помнить, что патогномоничная триада разрыва АБА (боли в пояснице и/или в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и гипотензия) встречается только в одной трети случаев

2. Кровоподтеки по заднебоковым поверхностям спины (симптом Грея-Тернера) и в паховых областях, что является проявлением забрюшинной гематомы. Разрыв в свободную брюшную полость проявляется увеличением живота и часто завершается фатально. Прорыв аневризмы в двенадцатиперстную кишку проявляется клинической картиной массивного желудочно-кишечного кровотечения.

3. Ошибки в диагностике возникают тогда, когда разрыв АБА протекает под маской другой острой патологии органов брюшной полости – почечной колики, дивертикулита или желудочно-кишечного кровотечения.

Наиболее часто неправильно диагностируются острый панкреатит, инфаркт и непроходимость ки-шечника, инфаркт миокарда, почечная колика, острый радикулоневрит.

4. Высокой информативностью обладают ультразвуковое сканирование и особенно компьютерная и магнитно-резонансная томография, не требующая специальной подготовки больных. Компьютерная томография (КТ) дает практически полную информацию об АБА и окружающих структурах

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

Преимуществом ВСУЗИ является более точное измерение диаметра и длины аневризмы

В ряде случаев необходимым исследованием для выяснения состояния висцеральных ветвей аорты является рентгеноконтрастная аортография, однако при крайне тяжелом состоянии больного и нестабильной гемодинамике она не используется. ОАК для подтверждения анемии

5. Атеросклероз (атеросклеротические, травматические, сифилитические, микотические, на почве неспецифи¬ческого аортита)

6. При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстренная операция, являющаяся единственным способом спасти больного

Следует иметь в виду 5 факторов риска, ассоциированных с летально¬стью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели ге¬моглобина < 90г/л, креатинина > 190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу.

Наличие у больного свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообраще¬ния также полностью исключает возможность оперативного лечения разрыва АБА.

7. При наличии геморрагического шока до операции не следует стремиться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериальное давление выше 80 мм рт.ст.

8. Агональное состояние, наличие свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообраще¬ния

9. Необходимо исключить все мероприятия, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, способствующего кровотечению (промывание желудка, очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря); к введению в наркоз и интубации больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после полной готовности хирургов к экстренной лапаротомии и остановке кровотечения, так как при наркозе вследствие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилиться.

10. Хирургическое вмешательство далее заключается в резекции аневризмы и внутримешковом протезировании аорты искусственным синтетическим протезом

После остановки кровотечения выполняется резекция анев¬ризмы с ее протезированием, а при необходимости восстанавли¬вается кровоток по висцеральным и почечным ветвям аорты.

используется установка эндоваскулярного стента. В отличие от открытого хирургического вмешательства этот метод является зна¬чительно менее инвазивным. установка стента уменьшает уровень смертности и количество послеоперационных осложнений. Однако для успешной установки эндоваскулярного стентового протеза в аневризму аорты необходимо, чтобы проксимальная «шейка» аорты не была бы короче 1,5 см и там не должно быть выраженной кальцификации. Перегиб аорты и тазовых сосудов делает установку стента более сложной.

11. Инфаркт миокарда. Абдоминальный компартмент-синдром(это комплекс патологических изменений, которые возникают на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления (ВБД) и вызывают развитие полиорганной недостаточности.) наблюдается более, чем у 20% больных после эндопротезирования по поводу разрыва АБА, и служит основной причиной летальности, массивная кровопотеря?

12. Выживаемость оперированных больных в 5 раз выше, чем неоперированных

Основными причинами смерти пациентов в отдаленном периоде после операции по поводу АБА служат заболевания сердца (44%), онкологические болезни (15%), разрыв других аневризм (11%), инсульт (9%)

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 56

Повторнородящая 26 лет, поступила в роддом на сроке доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью в течение 2 часов. Рост — 152 см, вес — 61 кг.

Состояние беременной удовлетворительное. Окружность живота — 90 см. высота дна матки — 30 см. Брюшная стенка дряблая. Имеется расхождение прямых мышц живота. Предлежащей части над входом в малый таз не пальпируется. Справа в подвздошной области определяется головка, слева — в дне матки ягодицы. Сердцебиение плода — 165 ударов в минуту, ясное ритмичное на уровне пупка.

Размеры таза 23 × 26 × 28 × 18 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие. Открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс достижим. Диагональная конъюгата — 11 см.

Вопросы:

1. Оцените положение плода.

2. Дайте определение понятия «неправильные положение плода». Укажите варианты неправильных положений.

3. Укажите методы определения вида и позиции при неправильном положении плода.

4. Оцените размеры таза.

5. Назовите причины неправильного положения плода в данной ситуации.

6. Укажите осложнения в родах при данной ситуации.

7. Сформулируйте диагноз.

8. Определите тактику врача в данной ситуации.

9. Назовите степени сужения общеравномерносуженного таза

10. 10. Укажите ошибки на этапе женской консультации

1. Положение плода — это отношение его оси (которая проходит через головку и ягодички) к продольной оси матки. Положение плода может быть продольное (когда оси плода и матки совпадают), поперечное (когда ось плода перпендикулярна оси матки), а также косое (среднее между продольным и поперечным).

В нашем случае- косое

2. Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.

Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

3. По расположению остис¬тых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй пози¬ции подмышечная впадина открыта влево

Позиция плода — это отношению спинки к боковым стенкам матки. Если спинка обращена к левой боковой стенке матки — это I позиция плода, если к правой — II позиция плода.

Вид плода — это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена (ближе) к передней стенке матки — это передний вид, если к задней стенке матки — задний вид.

4. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см.

3. Distantia trochanferica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см.

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза.

Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты (c. Vera): из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Узкий таз- понятие которое используют в акушерстве для обозначения препятствия в родах при прохождении плода через малый таз роженицы.

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким

в нашем случае 18-9=9 ( это истин конъюгата след-но таз узкий)

ОТВЕТ-

общеравномерносуженный таз 1 степени( тк истин кон равна9)- изменение всех размеров на 1,5- 2 см, форма не меняется

класс степенейузкого таза

I степень: истинная конъюгата менее 11 но не более -9 см (96,8%);

II степень: 9,0-7,5 см (3,18%);

III степень: 7,5-6,5 см (0,02%);

IV степень: менее 6,5 см (0,0%).- абсолютно узкий таз

5. Слабость мышц брюшины. Мышцы теряют свою упругость и не способны сдерживать движения плода. это в нашем случае + узкий таз

возможно:

Наличие фиброзных либо миоматозных узлов в полости или в шейке матки. Наличие новообразований в данном участке не дает возможности младенцу занять правильную позу.

Узкий таз: от 2-й ст. и больше.

Аномалии в строении матки, что носят врожденный характер: маточная перегородка, двурогая матка и пр.

Нарушения, связанные с местонахождением плаценты: предлежание либо опущение.

Погрешности в развитии плода. Отсутствие головного мозга, водянка мозга могут приводить к тому, что младенец занимает косую позу в утробе матери.

Наличие нескольких плодов в матке. Подобное явление значительно ограничивает мобильность малышей.

Гипертонус матки. Подобное патологическое состояние может быть спровоцировано выскабливанием матки, воспалением шейки/тела матки, абортами. Кроме того, привести к повышению тонуса матки могут частые переутомления, стрессы, неврозы и пр.

Много- или маловодие. В первом случае матка увеличивается в параметрах, что создает для малыша условия для активных движений. Если же амниотическая жидкость ниже нормы, ребенок попросту не в состоянии принять корректную позицию.

Вес плода сильно большой (от 4 кг и выше) или сильно маленький. В последнем случае ребенок способен свободно и регулярно менять положение в полости матки.

6. Осложнения в родах при узком тазе:

• Клинически узкий таз

• Аномалии родовой деятельности

• Неправильные вставления и предлежание

• Травматизм матери

• Травматизм плода

Одним из самых частых осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть выпадение петель пуповины.

Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная патология может выражаться расхождением лонного и крестцово-подвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза. Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными тазами.

7. Беременность 40 недель. 1 период родов. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Косое положение плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Первый период родов длится от начала первых регулярных схваток (не реже 1 в 10 мин) до полного раскрытия шейки матки.

Признаки начала родов:

• появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут;

• сглаживание и/или раскрытие шейки матки;

Продолжительность первого периода:

• Первородящие - от 5-6 до 14 часов,

• Повторнородящие - от 4-5 до 9 часов.

8. Срочное? кесарево сечение.

сочетания I степени сужения таза с акушерской патологией: тенденция к перенашиванию беременности и неготовность родовых путей к родам, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода, первородящие старшего возраста, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, симфизит и др- показания к КС

Показания к кесареву сечению при узком тазе:

• Сочетание с крупным плодом

• Сочетание с тазовым предлежаинем

•Возраст первородящей старше 30 лет

Анатомически узкий таз II-IV степ.

9. 1 степень: истинная конъюгата менее 11 но не более -9 см (96,8%);

II степень: 9,0-7,5 см (3,18%);

III степень: 7,5-6,5 см (0,02%);

IV степень: менее 6,5 см (0,0%).- абсолютно узкий таз

10. В сроке беременности 38 недель беременных с анатомически узкими тазами, у которых предполагается несоответствие между размерами таза и плода, следует госпитализировать в отделение патологии, согласно региональным листам маршрутизации беременных, с целью уточнения срока беременности, массы плода, размеров таза, положения и предлежания плода, его состояния и решения вопроса о выборе метода родоразрешения.

Метод родоразрешения должен быть определен с учетом данных анамнеза, готовности родовых путей к родам, анатомической формы узкого таза и степени его сужения, предполагаемой массы плода, других осложнений беременности.

У беременных с узким тазом I степени сужения и предполагаемой массой плода не более 3600 г роды можно начать вести через естественные родовые пути.

Предпочтительно, чтобы родовая деятельность развилась самостоятельно при целом плодном пузыре.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 56

В годовом отчете городского родильного дома № 1 представлены следующие данные:

- число родов в календарном году — 3000,

- в том числе вне роддома — 300,

- в послеродовом периоде наблюдалось осложнений у женщин — 1400,

- умерло беременных, рожениц, родильниц — 1,

- родилось детей: живыми — 2976,

мертвыми — 24,

- умерло в первую неделю жизни — 10,

- применено обезболиваний в родах —188.

Вопросы:

1. Рассчитать и оценить показатель удельного веса родовспоможения вне роддома.

2. Рассчитать и оценить показатель частоты осложнений в послеродовом периоде.

3. Рассчитать и оценить показатель материнской смертности.

4. Рассчитать и оценить показатель перинатальной смертности.

Рассчитать и оценить частоты применения обезболивания родов.

1. Удельный вес родовспоможения вне роддома = число родов вне роддомах / число родов * 100% = 300 / 3000 * 100% = 10 % - показатель должен стремиться к 0.

2. Частота осложнений в послеродовом периоде = число осложнений / общее число родов * 1000= 1400 / 3000 * 1000 = 466,6 - высокий уровень. (нужно по каждому осложнению считать отдельно, тогда цифра меньше будет) сред 45%

3. Материнская смертность = кол-во умерших беременных, рожениц, родильниц/количество живорождённых х 100 000 = 1 / 2999 * 100 000 = 33,3 на 100 000 населения (формула из интернета)

по доку: умерло беременных, рожениц, родильниц / число родов * 1000 = 1/3000 * 1000 = 0,3 на 1000 родов – показатель должен стремиться к 0.

4. Перинатальная смертность = (число мертворожденных + умершие в 1-ю неделю) / родившиеся живыми и мертвыми * 1000 = (24+10) / (2976+24) *1000 = 11,3 на 1000 населения (высокий показатель)

5. Применения обезболивания в родах = Число родов с применением обезболивания / общее число родов в стационаре (число родов в календарном году – число родов вне роддома) * 1000 = 188 / (3000 – 300) * 1000 = 69,6

БИЛЕТ 58

Ситуационная задача по внутренним болезням № 58

Больной М. 36 лет. Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли слева в эпигастрии после еды, выраженное вздутие и урчание в животе, на обильный, мазевидный стул 3–4 раза в сутки, без примесей, похудение на 10 кг за 3 месяца.

Анамнез заболевания: Впервые боли в животе появились после употребления алкоголя и обильной жирной пищи 8 лет назад, были очень интенсивными, сопровождались рвотой, лечился в хирургическом отделении. После выписки продолжал употреблять алкоголь около 0,5–1 литр водки в неделю. В последствие острые приступы болей, требующие госпитализации в хирургическое отделение, развивались еще 3 раза. Последний год боли появляются чаще, после жирной пищи, но с меньшей интенсивностью, сопровождаются вздутием, послаблением стула, похудением. Аппетит сохранен, но из-за боязни болей существенно сократил прием пищи.

Анамнез жизни: Работает электрогазосварщиком в течение 15 лет. Служил в армии без ограничения по здоровью в танковых войсках. Женат, имеет 2 здоровых детей 14 и 10 лет. Курит с 12 лет по пачке сигарет в сутки.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 58 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, суховаты. Тургор снижен. Щитовидная железа не увеличена. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС 88 ударов в 1 мин. АД 110\70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии и левом подреберье. Свободная жидкость не определяется. Печень 10 × 10 × 8 см, по Курлову, край плотный, заострен. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: эритритроциты 3,9 × 1012, Hb — 122 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 260 × 1012,лейкоциты — 6,7 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты —29 %, моноциты —3 %, СОЭ — 20 мм/ч.

Копрограмма: кал неоформленный, мышечные волокна — нет, нейтральный жир — +++, лейкоциты — нет, эритроциты — нет.

Биохимические анализы: амилаза крови — 100 ед/л (N 120 ед/л), амилаза мочи — 200 ед./л (N 1000ед/л), глюкоза — 5,2 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: Печень: контуры четкие, ровные. Передне-задний размер правой доли — 140 мм (N 140 мм); структура однородная, диффузная гиперэхогенность. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, в просвете желчь. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Определяются множественные кальцификаты различной величины. Главный панкреатический проток — 2 мм в диаметре (N до 3 мм). Селезенка не увеличена в размерах.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9. Проведите трудовую экспертизу.

1. Ответ – Синдром нарушенного кишечного пищеварения и всасывания(снижение массы тела, полифекалия, креаторея,амилорея, стеаторея, дисэлектролитемия, анемия, полигиповитаминоз, гипо и диспротеинемия, згипохолестерин и гиполипидемия)

2. Дифференциальный диагноз проводится между: хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью, энтеропатиями, ишемической болезнью органов пищеварения.

В пользу первого: анамнез (злоупотребление алкоголем), острые болевые приступы, присоединение симптомов мальдигестии и мальабсорбции (метеоризм, диарея, снижение массы тела) через 8 лет с момента начала заболевания.

Для энтеропатий характерно постепенное нарастание симптомов мальабсорбции, чаще начало в молодом возрасте, как правило, отсутствие болевого синдрома, эффективность элиминационных диет.

Хронический атрофический гастрит- симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;"полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области;фгс-бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов, гистология и цитология- при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия.

Для ишемических заболеваний кишечника характерно кроме болей на высоте пищеварения, зависимость интенсивности болей от объема принятой пищи. Развитие кишечных кровотечений, сочетание с признаками атеросклеротического поражения других органов и систем.

3. хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма-стадия III (типична персистирующая симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности)

, по клин проявлениям- сочетанный ( болевой+диспепсический), ст обострения, часто рецидивирующий. Нормохромная анемия, легкой ст тяж ( гемоглобин 120, цп-0,9)

Табакокурение, индекс пачка лет 24 ( 36-12=24 это стаж, 24*кол-во выкур сигарет/ колсигарет в пачке= 24, он больше 10- это достоверный фактор развития ХОБЛ)

На основании: - жалоб на боли слева в эпигастрии после еды, выраженное вздутие и урчание в животе, на обильный, мазевидный стул 3–4 раза в сутки, без примесей, похудение на 10 кг за 3 месяца.

-Анамнеза заболевания: Впервые боли в животе появились после употребления алкоголя и обильной жирной пищи 8 лет назад, были очень интенсивными, сопровождались рвотой, лечился в хирургическом отделении. После выписки продолжал употреблять алкоголь около 0,5–1 литр водки в неделю. В последствие острые приступы болей, требующие госпитализации в хирургическое отделение, развивались еще 3 раза. Последний год боли появляются чаще, после жирной пищи, но с меньшей интенсивностью, сопровождаются вздутием, послаблением стула, похудением. Аппетит сохранен, но из-за боязни болей существенно сократил прием пищи.

-данных осмотра: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии и левом подреберье

данные лал исследований- в копрограмме- стеаторея, снижение амилаза мочи

данных инстр исслед- Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Определяются множественные кальцификаты различной величины.

Классификация ХП

1. По этиологии:

• Билиарнозависимый

• Алкогольный или Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголем, табакокурением, гиперкальциемией, гиперпаратиреоидизмом, хронической почечной недостаточностью, действием медикаментов и токсинов)

• Дисметаболический

• Инфекционный

• Лекарственный

• Аутоиммунный

• Идиопатический

2. По клиническим проявлениям:

• Болевой

• Диспепсический

• Сочетанный

• Латентный

3. По морфологическим признакам:

• Интерстиционально-отечный

• Паренхиматозный

• Фиброзно-склеротический

• Гиперпластический

• Кистозный

4. По характеру клинического течения:

• Редко рецидивирующий

• Часто рецидивирующий

• С постоянно присутствующей симптоматикой

5. Осложнения:

• Нарушения оттока желчи

• Портальная гипертензия (подпеченочная)

• Эндокринные нарушения:

– панкреатогенный сахарный диабет

– гипогликемические состояния и др.

• Воспалительные изменения — абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

I стадия ХП характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРПХГ. Прогноз на данной стадии не известен, поскольку зависит от выраженности обнаруженных изме- нений, возраста пациента, этиологии болезни, продолжения воздействия триггерного фактора (курения, например) и многих других факто- ров. На стадии II — начальных проявлений — наблюдаются частые эпизоды обострения, кото- рые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. Со временем рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраня- ется в периоды между приступами. На этой стадии (обычно продолжается 4–7 лет) может существенно ухудшаться качество жизни. На стадии III типична персистирующая симптома- тика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем при- нимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности. Стадия IV характеризуется атрофией железы, развитием экзо- и эндокринной недостаточности, что про- является стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. У многих больных снижается интен- сивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые систем- ные осложнения и рак ПЖ.

4. Общий анализ крови: эритритроциты 3,9 × 1012, Hb — 122 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 260 × 1012,лейкоциты — 6,7 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты —29 %, моноциты —3 %, СОЭ — 20 мм/ч. - анемия легкой степени тяжести (вследствие нарушения всасывания железа и фолиевой кислоты, витамина В12.)

Копрограмма: кал неоформленный, мышечные волокна — нет, нейтральный жир — +++, лейкоциты — нет, эритроциты — нет.- СТЕАТОРЕЯ (за счет нейтрального жира, наличие не переваренной пищи. Снижение фекальной эластазы менее 150 мкг\г)

Биохимические анализы: амилаза крови — 100 ед/л (N 120 ед/л), амилаза мочи — 200 ед./л (N 1000ед/л), глюкоза — 5,2 ммоль/л.

незначительно снижена амилаза крови (При каких состояниях можно наблюдать понижение амилазы в крови: поджелудочная железа удалена; гепатит; опухоль поджелудочной железы, а также печени, желудка, кишечника; муковисцидоз; какая-либо травма поджелудочной железы; операции на поджелудочной железе; токсикоз, длившийся продолжительное время; некроз ткани поджелудочной железы.

снижена амилаза мочи( недостаточная ферментативная активность поджелудочной железы)-Причины понижения активности амилазы в моче

• Недостаточность поджелудочной железы, когда снижается ее функция.

• Хроническая почечная недостаточность.

• Тяжелый гепатит.

• Муковисцидоз (кистозный фиброз) поджелудочной железы – тяжелое наследственное заболевание, связанное с поражением желез внешней секреции (легких, желудочно-кишечного тракта).

• Удаление поджелудочной железы.

• Макроамилаземия – редкое доброкачественное состояние, когда амилаза соединяется с крупными белками в сыворотке и поэтому не может пройти через почечные клубочки.

УЗИ органов брюшной полости: Печень: контуры четкие, ровные. Передне-задний размер правой доли — 140 мм (N 140 мм); структура однородная, диффузная гиперэхогенность. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, в просвете желчь. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Определяются множественные кальцификаты различной величины. Главный панкреатический проток — 2 мм в диаметре (N до 3 мм). Селезенка не увеличена в размерах.

При использовании УЗИ в качестве первичного метода скрининга в пользу диагноза ХП следует отнести следующие признаки:

– псевдокисты,

– кальцификация и вирсунголитиаз,

– выраженная дилатация ГПП в сочетании

с уплотнением его стенок,

– показатели осложнений ХП — псевдокисты,

расширение общего желчного протока, воротной и селезеночной вен.

Возможные изменения в других исследованиях:

Функция печени, как правило, сохранена, однако появление гипербилирубинемии за счет прямой фракции и повышение уровня ЩФ, может быть следствием обструкции сфинктера Одди, что потребует уточнения в виде проведения РПХГ. Незначительные отклонения в показателях печеночных проб могут свидетельствовать и о сопутствующем алкогольном поражении печени.

Отмечается снижение уровня общего белка и альбумина, как отражение нарушения всасывания. Показатель амилазы крови как правило в норме, его повышение может свидетельствовать об осложненном течении (обструкции панкреатического протока, формировании псевдокист).

При ультразвуковом исследовании диагностическими могут быть обнаружение кальцинатов в ткани железы, ее истончение, фиброз железы. Также при этом виде исследования можно заподозрить обструкцию панкреатического и общего желчного протоков, объемные образования в проекции железы.

При ФГДС оценивается состояние слизистой желудка и 12 пк, возможно выявление эрозивно-язвенных изменений.

5. Госпитализация в гастроэнтерологическое( терапевтическое) отделение

Показания к госпитализации;

- выраженный болевой синдром и диспепсия;

- выраженные изменения в анализах крови;

- частые рецидивы заболевания;

- неэффективность амбулаторного лечения;

- появление осложнений.

если диагноз ХП убедительно доказан, на первом этапе осуществляется попытка этиотропного (наиболее эффективного) воздействия.

6. 1) прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;

2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;

3) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;

4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;

5) нутритивная поддержка;

6) скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрас- те старше 60 лет

купирование болей-

При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показате- лей крови. За этот, а скорее всего значительно меньший период времени боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола по требованию.

В том случае, если наблюдается усиление боли после приема пищи, анальгетики нужно принимать за 30 мин до еды для минимизации усиления болевых ощущений после приема пищи. Если у пациента нет указанной зависимости, анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка

спазмолитики: атропин 0,1% 1-2 мл п\к, платифиллин 0,2% 2 мл в\м, но-шпа 20 мг/мл-2 мл, мебеверин (дюспаталин) 0,2 2 -3 раза в день за 20 мин до еды

Осложнения при приеме холинолитиков связаны с системными эффектами. Терапия миотропными спазмолитиками –

атония кишечника. Мебеверин (дюспаталин) как правило, переносится хорошо и не имеет побочных эффектов.

Аналгетики (баралгин 5 мл, анальгин 50% 2 мл, трамал 2 мл, кетонал 100 мг) – прием нестероидных противовоспалительных средств может вести к нарушению кроветворения, повреждению слизистой оболочки желудка.

Наркотические аналгетики (промедол 2% 1 мл) при выраженных болях, может привести к наркотической зависимости.

Антисекреторные и антацидные средства (омепразол -ИПП-40 мг в сутки. Фамотидин(Блокирует гистаминовые H2-рецепторы, ингибирует базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты; подавляет активность пепсина.) 80 мг в сутки, в сочетании с альмагелем -Внутрь, за 0,5 ч до еды и на ночь, взрослым по 1–3 дозировочных ложки 3–4 раза в сутки.(состав:5 мл суспензии для приема внутрь содержат алюминия гидроксида 300 мг (эквивалентно 200 мг оксида алюминия), магния гидроксида 100 мг)

Купирование нарушения переваривания и всасывания: ферменты поджелудочной железы предпочтительно в микросферической формы с большим содержанием липазы (25-40 тысяч единиц на прием), доза регулируется под контролем клинической картины, уменьшениием стеатореи, увеличением массы тела.

Креон- панкреатин150 мг,амилаза8000 ЕД ЕФ,липаза10000 - 25000ЕД ЕФ

протеазы600 ЕД ЕФ Обычная начальная дозировка Креона® составляет 10000–25000 ЕД ЕФ липазы с основным приемом пищи. Для уменьшения стеатореи и поддержания оптимального состояния пациента возможно повышение дозы. Согласно обычной клинической практике пациент должен получить вместе с пищей не менее 20000–50000 ЕД ЕФ липазы.

7. Нарушение оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная форма), инфекционные (холангит, абсцессы), воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность), эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

8.ограничение употребления алкоголя и табакокурения (категорический запрет при перенесенном остром панкреатите или установленном диагнозе ХП)

диетическая профилактика :

• дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания;

• употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела),

• выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;

• найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст).

Диспансеризация

9. Пациент нетрудоспособен

При коррекции болевого синдрома и внешнесекреторной недостаточности может быть выписан к труду. При прогрессировании признаков мальабсорбции с выраженным дефицитом белка, а также осложненном течении – направление на МСЭ. При отказе от алкоголя прогноз в целом благоприятный, в противном случае – неблагоприятный (смерть от осложнений и дефицита питания.

Ситуационная задача по хирургическим болезням№ 58

Больного, 62 лет, в течение 6 лет беспокоит боль в икроножных мышцах левой нижней конечности при ходьбе. За последние 6 месяцев больной отмечает снижение дистанции безболевой ходьбы. Может пройти без остановки 50 метров. По поводу данного заболевания наблюдался хирургом по месту жительства, нерегулярно проходил курсы консервативной терапии.

При осмотре - общее состояние больного удовлетворительное. АД 130/90 мм рт. ст., D=S, ЧСС 78 в мин. Пульс на артериях предплечья отчетливый. Пульсация левой бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы - не определяется. На правой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, движения, чувствительность в полном объеме. При аускультации выслушивается систолический шум в проекции левой подвздошной артерии, сонных артерий. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите характерные локализации выбранного Вами заболевания.

3. Возможные осложнения этой патологии у пациента.

4. Перечислите инструментальные и лабораторные методы исследования для уточнения диагноза, которые необходимо выполнить в амбулаторном порядке.

5. Осмотр каких специалистов необходим вне зависимости от данных обследования.

6. Имеются ли показания для госпитализации больного.

7. Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?

8. Какая консервативная терапия должна проводиться.

9. Ведущий признак эффективности консервативной терапии.

10. Какое оперативное лечение проводится при наличии показаний.

11. Возможные осложнения операций

12. Прогноз заболевания.

1. Облитерирующий атеросклероз 2б. Стеноз сонных артерий с обеих сторон И 1 ст. (ассиптомная). Стеноз левой подвздошной, окклюзия левой бедренной артерии И 2 б ст. (дистанция безболевой ходьбы менее 200 м.)

Классификация облитерирующего атеросклероза

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:

· 1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.

· 2а - безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.

· 2б - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.

· 3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.

· 4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:

· I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;

· II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;

· III – распространенная окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;

· IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколенной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;

· V - окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой артерии бедра.

2. Атеросклеротические бляшки откладываются в местах бифуркации артерий. Наиболее часто поражаются: терминальный отдел аорты и подвздошные артерии, бедренные артерии, внутренняя сонная артерия, коронарные артерии.

3. Инсульт, гангрена левой нижней конечности.

4. УЗДГ или дуплексное сканирование ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей.

Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ – эффективный метод в оценке локализации поражения при ЗАНК и тяжести процесса, естественного течения ЗАНК и контроля после реваскуляризации конечности

Она позволяет измерить скорость пульсовой волны и систолическое АД в последовательных сегментах верхней и нижней конечности. Использование этой техники дает информацию по локализации и тяжести процесса, прогрессирования заболевания и количественно оценить эффект реваскуляризации.

Одним из наиболее часто используемых количественных непрямых измерений для оценки проксимальных окклюзий является пик-пиковый пульсовой индекс, определяемый как пиковая систолическая скорость (или изменение частоты) минус минимальную или наиболее реверсированную диастолическую скорость (или изменение частоты), разделенную на среднюю скорость кровотока (или изменение частоты).

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование – эффективный метод в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей

КТ ангиография является методом диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК.КТ ангиография может быть использована в качестве альтернативы МРА( магнитно резонанс ангиография) при противопоказаниях к последней.

Магнитно-резонансная ангиография конечностей используется для выявления локализации и степени стенозов артерий при ЗАНК

2. Магнитно-резонансная ангиография должна проводиться с усилением гадолинием

3. Магнитно-резонансная ангиография необходима для отбора больных с ЗАНК на эндоваскулярное лечение

ЭКГ. Сахар крови. ФГДС. Мочевина, креатинин. Липидный профиль

Ключевые компоненты осмотра:

• измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а так же аускультация подключичных артерий с целью выявления шума;

• пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума;

• аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;

• пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра;

• пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук;

• аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов;

• оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 – отсутствует; 1 – снижен; 2 – нормальный; 3 – пограничный;

• для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений;

• дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

5. Кардиолог, невролог.

6. Да.

7. Оперативное лечение. Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м при неэффективности консервативного лечения является показанием реконструкции магистрального кровотока.

8. Коррекция гиперхолестеринэмии (Липидоснижающая терапия-статины).

Антигипертензивная терапия назначается пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти

Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием АНК Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин-400 мг 3 раза в день),

Антиагрегантная терапия показана пациентам с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти. Прием аспирина в дозировке 75–325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти

Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти

При критической ишемии конечностей наиболее эффективными являются препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).

Из немедикаментозных методов в лечении облитерирующего атеросклероза находит применение гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, интерференцтерапия) и бальнеологические процедуры (сероводородные, хвойные, радоновые, жемчужные ванны; грязевые аппликации), озонотерапия, ВЛОК. При образовании трофических язв проводятся перевязкис препаратами местного действия.

9. Отсутствие нарастания стеноза сонных артерий по данным дуплексного сканирования. Увеличение дистанции безболевой ходьбы.

10. Первым этапом каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек и измененной интимы из просвета внутренней сонной артерии). Затем - реконструкция магистрального кровотока в нижней конечности: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия из бедренных артерий.

11. Каротидная эндартерэктомия: травма черепно-мозговых нервов, микроэмболия артерий головного мозга. Реконструкция кровотока в конечности: кровотечение, тромбоз, повреждение нервных стволов и лимфатический путей, нагноение послеоперационной раны.

12. Судьба пациента зависит от отказа от курения, эффективности консервативной терапии и успеха оперативного лечения. Больные должны находится под диспансерным наблюдением, 2 раза в год проходить курсы консервативной терапии, контрольные УЗ обследования артерий.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 58

Первородящая женщина 24 лет на сроке доношенной беременности. Схватки начались 4 часа назад. Безводный период 2 часа. ОЖ — 94 см, ВДМ — 35 см. Размеры таза: 25 × 28 × 32 × 21 см. Предлежат ягодицы плода. Сердцебиение плода ясное, 140 ударов в минуту. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы во входе в малый таз.

По данным УЗИ, плод женского пола, головка в состоянии сгибания. Предполагаемая масса плода — 3000,0.

КТГ — 8 баллов по Фишеру.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Дайте определение крупного плода при тазовом предлежании.

3. Укажите признаки тазового предлежания при проведении наружного акушерского исследования.

4. Назовите причины тазового предлежания.

5. Составьте план ведения.

6. Назовите возможные осложнения в родах при тазовом предлежании.

7. Перечислите показания к кесареву сечению при тазовом предлежании.

8. Укажите принципы диспансеризации при тазовых предлежаниях.

9. Назовите принципы корригирующей гимнастики при тазовом предлежании.

10. Укажите наиболее частые осложнения для плода при ведении родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании.

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Ягодичное предлежание.

2. Крупный плод ‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг

а при тазовом предлежании-3600 и более

Тазовое предлежание – предлежание, при котором ягодицы и/или ножки плода являются предлежащей частью.

3. Признаки ТП при наружном и влагалищном исследованиях:

· Высокое стояние дна матки, т.к. тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

· Головка плода расположена в дне матки, а ягодицы – над входом в малый таз, что определяют при пальпации живота беременной;

· Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:

· При ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

· При чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

· При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

· При ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

4. Этиология ТП:

1. Сужение таза, аномальная форма таза;

2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);

3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие);

4. Много- или маловодие;

5. Многоплодная беременность;

6. Новообразования внутренних органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);

7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);

8. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия);

9. Короткая пуповина;

10. Синдром задержки роста плода.

5. В данной ситуации возможно ведение родов через естественные родовые пути так как имеется плод женского пола, предполагаемый вес – 3000,0, головка плода в состоянии сгибания. В родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии. Во П периоде родов оказать классическое ручное пособие.

Тактика ведения самопроизвольных родов

Роды при тазовом предлежании ведутся врачом.

I период родов: ■ мониторный контроль состояния плода, аускультация плода в родах каждые 30 мин; ■ оценка сократительной деятельности матки, ведение партограммы; ■ своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов; ■ своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.

II период родов: ■ мониторный контроль, аускультация плода после каждой потуги; ■ внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг; ■ рассечение промежности ■ ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

При родах в чистом ягодичном предлежании используют ручное акушерское пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц.

В основе пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение ручки, обращенной кпереди.

В момент рождения ручки, обращенной кзади, плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок.

Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

6. Возможные осложнения:

· Аномалии родовой деятельности

· Внутриутробная гипоксии плода

· Травматизм плода в родах

· Запрокидывание головки, ручек во П периоде родов

7.Показания к выполнению планового кесарева сечения у первородящих являются:

■ возраст старше 30 лет;

■ экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;

■ выраженное нарушение жирового обмена;

■ беременность после ЭКО;

■ перенашивание беременности;

■ пороки развития внутренних половых органов;

■ сужение размеров таза;

■ рубец на матке;

■ предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г. (в зависимости от размеров таза пациентки);

■ разгибание головки III степени по данным УЗИ;

■ смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;

■ при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих.

• Тщательное обследование и наблюдение в условиях женской консультации.

• Использование КГ в условиях женской консультации

• Заблаговременная госпитализация (в 38 недель) в роддом для подготовки к родам и родоразрешению (выбор способа и времени родоразрешения)

8. Ведение беременных при ТП:

При подтверждении ТП на сроке 36 нед:

· Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра;

· При отсутствии противопоказаний предложить наружный акушерский поворот;

· Ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках.

Наружный поворот плода на головку.

Пациентки, которые имеют ТП после неудачной попытки наружного поворота или отказе от манипуляции, должны быть информированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в ТП по сравнению с плановым КС.

Абсолютные противопоказания к повороту:

· Планируемое оперативное родоразрешение путем КС по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжелая экстрагенетальная патология и тд);

· Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней;

· Противопоказания к приему β-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, заболевания ССС);

· патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать – плацента – плод по данным допплера;

· маловесный по сроку гестации с аномальными показателями допплера;

· аномалии матки, опухоли матки или ее придатков;

· многоплодие;

· рубец на матке;

· грубые пороки развития плода;

· разгибание головки плода;

· обвитие пуповины;

· тяжелая преэклампсия или высокая АГ;

· разрыв плодных оболочек.

Относительные противопоказания:

· Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплера;

· Преэклампсия с потеинурией или значительная АГ;

· Мало- и многоводие;

· Неустойчивое положение плода.

Порядок выполнения:

1. Подтвердить ТП и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ;

2. Получить информированное согласие;

3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, ЧДД, ЧСС;

4. КТГ в течение 20 мин;

5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально (но это проводят не всем);

6. Токолитики: 10 мкг гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 мин, с последующим 10 мин контролем матери – пульс, АД и ЧСС плода;

7. Через 30 мин после токолиза выполнить наружный поворот; условия – опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов;

Техника:

· Движения должны быть постоянными и длительными;

· Пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать;

· Процедура должна быть без выраженной болезненности;

· Периодически контролировать ЧСС плода – при появлении брадикардии процедуру остановить; если ЧСС плода возвращается к норме, то можно продолжить;

· Если нормальный ритм не восстановился – вернуть плод в исходное и везти на экстренное КС.

Тактика ведения (продолжение)

Плановая госпитализация на сроке 37-39 нед беременности.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., тазовое предлежание - критерий направления беременных женщин в акушерские стационары второго или третьего уровней.

В стационаре проводятся:

■ изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;

■ УЗИ при тазовом предлежании помимо общепринятого обследования должно включать определение следующих параметров:

■ аномалии развития плода;

■ определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение).

■ рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитнорезонансная пельвиметрия) проводится по показаниям;

■ оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);

■ оценка готовности организма женщины к родам

■ прогнозирование родов и выбор акушерской тактики.

9.Основной принцип ЛФК - это комплекс упражнений для косых мыщц живота, сочетая их с дыхательными, упражнениями на растяжение позвоночника, улучшение общего тонуса сердечно-сосудистой системы, упражнениями для тазового дна, упражнениями для груди.

Метод И.Ф.Диканя используется при высоком тонусе матки и сроке беременности 29-37 недель.

Беременная, лежа на кровати, 3-4 раза поворачивается попеременно на левый или на правый бок

и лежит на каждом из них по 10 минут. Такие занятия проводят 3-4 раза в сутки в течении 7-10 дней.

Методика В.В Фомичевой:Вводная часть: ходьба обычная, на носках , на пятках, ходьба вперед и назад с вращением согнутых в суставах рук, ходьба с высоким подниманием колен сбоку от живота.

Основная часть:

И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону - выдох, и.п. - вдох. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.

И.п - стоя, руки на поясе. Наклон назад - вдох, медленный наклон вперед , прогнувшись в поясничном отделе- выдох.

И.п - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны - вдох, с поворотом туловища в сторону свести ноги вместе - выдох. (3-4 раза).

И.п - стоя лицом к гимнастической стенке, держась вытянутыми руками за рейку на уровне талии. Поднять ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе сбоку живота с доставанием коленом руки, лежащей на рейке - вдох; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника - выдох. Повторить 4-5 раз каждой ногой.

И.п - стоя боком к гимн. Стенке, нога на 2 перекладине снизу, руки на поясе. Развести руки в стороны - вдох, поворот туловища и таза наружу, медленный наклон туловища с опусканием руки вниз перед собой - выдох. Повторить 2-3 раза в каждую сторону.

И.п.- стоя на коленях, опираясь на локти. Поочередное поднимание прямой ноги вверх. 5-6 раз каждой ногой.

И.п - лежа на правом боку. Сгибание левой ноги в коленном и тазобедренном суставах- вдох. И.п - выдох. 4-5 раз.

И.п. то-же. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону.

И.п. на четвереньках. "сердитый кот". 10 раз

На левом боку упр. 6, 7.

И.п - на четвереньках, ноги с опорой на переднюю часть стопы. 4-5 раз выпрямить ноги в коленных суставах, поднимая таз вверх.

И.п. - лежа на спине, опора на пятки и затылок. Поднять таз вверх - вдох, и.п - выдох. 3-4 раза. Заключительная часть - 3-5 медленных упражнения сидя и лежа.

Методика Брюхиной, И.И.Грищенко и А.Е.Шулешовой:

Упражнения выполняют перед едой 4-5 раз в день.

Лечь на бок, противоположный позиции плода. Ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах. Лежать 5 мин. Выпрямить верхнюю ногу, затем со вдохом прижать ее к животу и выпрямить с выдохом, слегка сгибаясь вперед и давая легкий толчок в сторону спинки ребенка. Повторять это движение медленно 10 минут.

Лежать 10 минут без движения.

Принять коленно - локтевое положение и оставаться в нем 5-10 минут.

10.Дисплазия тазобедренных суставов

· Высокий травматизм в родах

· Нарушенные процессы адаптации к внеутробному существованию.

на всякий случай:

Механизм родов при тазовых предлежаниях

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, ягодица обращенная кпереди подходит под лонную дугу, а ягодица обращенная кзади устанавливается над копчиком. Туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. Ягодица обращенная кзади выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит ягодица обращенная кпереди. Плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище поворачивается несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Плечико обращенное кпереди подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается перед копчиком над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки и ее прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании), разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции - на левой ягодице, при второй - на правой), при ножных - на ножках, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губ

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 58

Больной К., 30 лет, повар поступил в клинику на 2-й день болезни. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38 °С, тошноты, однократной рвоты, болей в животе и жидкого стула до 5 раз за сутки.

При поступлении: жалуется на режущие схваткообразные боли в нижней части живота. Объективно: Т — 37,5 °С, ЧСС — 80 уд/мин., АД — 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпируется сигмовидная кишка в виде болезненного тяжа. Стул в приемном покое скудный, с примесью слизи и прожилками крови.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. План лабораторного обследования?

3. На какие стороны эпидемиологического анамнеза следует обратить внимание?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

5. Назначьте этиотропную терапию.

6. Какие изменения в копрограмме можно обнаружить?

7. Правила выписки больного?

8. Подлежит ли данный больной диспансеризации?

9. Разработана ли специфическая профилактика данного заболевания?

10. Какие возбудители вызывают это заболевание в настоящее время?

1.Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, легкое течение. Дегидратация I степени.

Колитический вариант болезни.

Является наиболее типичным.

Для него характерны острое начало, сочетание синдрома интоксикации и синдрома дистального колита (боли в левой подвздошной области, стул со слизью и кровью, тенезмы и ложные позывы).

Гастроэнтероколитический вариант.

Характеризуется укорочением инкубационного периода до 6-8 ч, что связано обычно с алиментарным путем заражения и наличием в пищевых продуктах значительной микробной массы и токсинов возбудителя.

Начало бурное, симптомы интоксикации и диспепсические расстройства появляются почти одновременно в первые часы, боли локализуются в эпигастрии и средней части живота, отмечается повторная рвота, обильный водянистый стул.

Со 2-3-х суток болезни боли смещаются в левую подвздошную область, испражнения принимают характер, свойственный колитическому варианту болезни, появляются уплотнение и болезненность сигмовидной кишки, рвота прекращается.

В отличие от колитического варианта болезни тяжесть состояния определяется не только выраженностью интоксикации и колитического синдрома, но и степенью обезвоживания организма.

Гастроэнтеритический вариант.

Начинается так же, как и гастроэнтероколитический, но в дальнейшем симптомы колита не развиваются и болезнь не отличается по своим проявлениям от ПТИ, характеризуется интоксикацией, кратковременностью течения и возможным развитием обезвоживания.

Морфологические изменения в толстой кишке ограничиваются катаральным воспалением.

При легком течении болезнь начинается с появления внезапных болей в левой подвздошной области схваткообразного характера, предшествующих акту дефекации.

Частота стула достигает 3-5 раз в сутки, испражнения носят каловый характер, часто содержат примесь слизи, иногда - незначительные прожилки крови.

Общее недомогание слабо выражено, температура тела нормальная или субфебрильная.

При ректороманоскопии обнаруживают катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит, в редких случаях эрозии, катаральный сфинктерит.

При среднетяжелом течении болезни внезапно или после короткого недомогания возникают схваткообразные боли внизу живота, затем императивные позывы на дефекацию.

Испражнения носят вначале каловый характер, содержат примеси слизи и крови, частота стула в течение 2-3 сут нарастает, достигая 10-25 раз в сутки, испражнения теряют каловый характер, поскольку каловые массы вследствие спазма толстой кишки задерживаются в его верхних отделах. При этом стул представляет собой скудный комок слизи, с прожилками крови («ректальный плевок

Акт дефекации происходит при спазмированном сфинктере, поэтому сопровождается спастическими болями - тенезмами.

Больной испытывает ощущение неполного опорожнения кишечника, нередки и ложные позывы на дефекацию.

Общая интоксикация проявляется выраженной слабостью, головокружением при вставании, тахикардией, артериальной гипотензией, головной болью, лихорадкой до 38-39°С длительностью до 2-3 сут.

При ректороманоскопии выявляются геморрагии, эрозии, иногда - язвы. Длительность течения достигает 10-14 сут, а процессы репарации слизистой оболочки толстой кишки затягиваются до 2-3 мес.

Тяжелое течение колитического варианта болезни характеризуется сочетанием резко выраженной интоксикации, проявляющейся ознобом, гипертермией, резкой слабостью, заторможенностью или возбуждением, спутанностью сознания, менингеальным синдромом, глухостью тонов сердца, тахиаритмией, частым развитием сосудистого коллапса.

Стул скудный, слизисто-кровянистый, без счета, нередко непроизвольная дефекация.

В испражнениях наряду со слизью и кровью часто примесь гноя.

При ректороманоскопии в большинстве случаев обнаруживается эрозивно-язвенный проктосигмоидит.

Длительность болезни 2-3 нед, а репарация слизистой оболочки толстой кишки может затянуться до 3-4 ме

2. Копрограмма, 3-кратный бак. посев кала, бак. посев рвотных масс (промывных вод желудка), РПГА с сальмонеллезными и дизентерийным антигенами.

При выраженном интоксикационно-лихорадочном синдроме целесообразно бактериологическое исследование крови, особенно в случаях дизентерии, вызванной Sh. disenteriae.

Серологические исследования (РНГА) имеют вспомогательное значение. Необходимо исследование парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 сут, с нарастанием титра антител не менее чем в 4 раза.

В последние годы для определения антител и антигенов шигелл в крови и моче используют ИФА, РАГА, РСК.

Картина крови при дизентерии малохарактерна. Чаще отмечается небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. СОЭ увеличивается незначительно.

Вспомогательным методом диагностики служит копрологическое исследование, позволяющее обнаружить при копроскопии повышенное содержание нейтрофильных лейкоцитов, их скопление, наличие эритроцитов, слизи

3. Употребление молочных продуктов; употребление недоброкачественной воды для питья и бытовых нужд; контакт с больными или бактерионосителями.

Механизм передачи - фекально-оральный, причем:

- при дизентерии Григорьева-Шига основной путь передачи - контактно-бытовой,

- при дизентерии Флекснера - преимущественно водный,

- при дизентерии Зонне - преимущественно алиментарный.

Несмотря на низкую вирулентность возбудителя дизентерии Зонне, они хорошо сохраняются в пищевых продуктах, а при благоприятных условиях могут в некоторых продуктах, например, в молоке, интенсивно размножаться.

4.При гастроэнтероколитическом варианте сальмонеллеза, несмотря на возможность примеси слизи и крови, испражнения не теряют калового характера, не характерны тенезмы и ложные позывы, боли в животе и его болезненность носят разлитой характер, спазм сигмовидной кишки наблюдается редко.

Холера в отличие от дизентерии характеризуется водянистой диареей, отсутствием патологических примесей в испражнениях, отсутствием болевого синдрома и гипертермии.

Для вирусных диарей характерны более высокая лихорадка в первые дни болезни, многократная рвота, наличие жидкого стула калового характера, иногда с примесью слизи, кратковременность заболевания.

При остром аппендиците, особенно при атипичной локализации отростка, боли могут локализоваться в низу живота и даже слева от пупка, могут быть рвота и жидкий стул до 5-6 раз в сутки. В отличие от дизентерии болезнь начинается с боли в животе, которая носит постоянный характер, заставляет больного щадить живот, принимать вынужденное положение, при пальпации живота определяется локальная болезненность, не связанная с сигмовидной кишкой, отсутствуют тенезмы и ложные позывы, испражнения не содержат патологических примесей. Выявляются характерные аппендикулярные симптомы. Лихорадка появляется позже болей в животе. В крови нарастающий лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При мезентериальном тромбозе наблюдаются боли в животе и примесь крови в испражнениях. В отличие от дизентерии температура тела вначале нормальная, боли внезапные, интенсивные, разлитые. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Испражнения калового характера. Тенезмы, ложные позывы отсутствуют. Живот мягкий, вздутый, умеренно болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, затем исчезает, общее состояние тяжелое.

При острых формах язвенного колита следует обращать внимание на следующие различия: в начале болезни появляется жидкий стул, часто без примеси крови, лихорадка в течение нескольких дней нарастает и принимает гектический характер, болевой синдром слабо выражен в первые дни болезни. Испражнения обильные и через несколько дней принимают вид «мясных помоев». Характерны бледность кожи, анемизация, часто увеличение печени и селезенки, повышение СОЭ. При ректороманоскопии в первые дни болезни выявляются резкий отек слизистой оболочки, резко повышенная ее кровоточивость, несколько позже появляются белый налет фибрина, а затем эрозии и язвы. Назначение антибактериальных препаратов дает отрицательный результат.

При дистальном раке толстой кишки первыми проявлениями болезни могут быть боли в животе, стул со слизью и кровью, повышение температуры тела. При дифференциальной диагностике важно выявить наличие в анамнезе запора, появление патологических примесей в оформленном кале, похудание в последние месяцы. При пальпации живота можно обнаружить плотную, малоболезненную, неподвижную сигмовидную кишку. При исследовании крови выявляются анемия, высокая СОЭ. Отсутствие при ректороманоскопии воспалительных изменений слизистой оболочки служит показанием для проведения колоноскопии

5.Госпитализируются больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни, дети до 1 года, лица с отягощенным преморбидным фоном, больные из неблагоустроенных жилищ, закрытых коллективов, общежитий, дети, посещающие детские учреждения, работники декретированных групп (пищевое производство, торговая сеть, водоснабжение).

Лечение включает диету (стол № 4), дробное питание (5-6 раз в сутки). После купирования диарейного синдрома переходят на стол № 2, после выписки из стационара - стол № 13, через 2-3 мес - обычное питание.

Применение антимикробных препаратов показано при колитическом и гастроэнтероколитическом(он в нашем случае) вариантах болезни.

При отсутствии рвоты препараты назначают внутрь, при наличии рвоты и в тяжелых случаях - парентерально.

В легких случаях назначают фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки, нифуроксазид по 0,2 г 4 раза в сутки или налидиксовую кислоту по 1,0 г 4 раза в сутки до прекращения диареи (стул 1-2 раза в сутки без патологических примесей), обычно 2-5 сут.

При среднетяжелом и тяжелом течении болезни применяют фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин или пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки), цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтазидим или цефоперазон по 1 г 3 раза в сутки). Длительность лечения 5-7 сут.

Эффективны бактериофаги: Интести-бактериофаг, Бактериофаг дизентерийный поливалентный; по 30-40 мл внутрь или по 2-3 таблетки 3 раза в сутки за 1 ч до еды.

Хороший детоксицирующий эффект дает применение энтеросорбентов (смекта, полифепан)

При выраженном спастическом синдроме, болях в животе назначают спазмолитики и вяжущие средства (папаверин, но-шпа, белладонна, висмут с танальбином, отвар черники, дубовой коры, корок граната и т.д.)

6.при копроскопии повышенное содержание нейтрофильных лейкоцитов, их скопление, наличие эритроцитов, слизи

7. Выписка пациентов производится после клинического выздоровления и бактериологического контроля, проводимого через 2 сут после отмены антимикробных препаратов.

Если диагноз дизентерии не был бактериологически подтвержден, то однократно обследуются только лица, относящиеся к декретированным группам.

При бактериологически подтвержденном диагнозе контрольное исследование декретированным группам проводится дважды, всем остальным однократно.

8. Да. В течение одного месяца. При выявлении больного в органы госсанэпиднадзора посылается экстренное извещение, проводится эпидемиологическое обследование, выявленные больные изолируются и обследуются бактериологически, в очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция, за контактными лицами устанавливается наблюдение на 7 сут.

9. Нет.

ШИГЕЛЛВАК

Вакцина для профилактики дизентерии Зонне.

Р-р д/в/м и п/к введения; липополисахарид шигелл Зонне (штамм №5063)

Фармакодинамика: Введение вакцины приводит к быстрому появлению и интенсивному нарастанию в крови вакцинированных специфических антител, обеспечивающих через 2-3 недели невосприимчивость к инфекции в течение 1 года.

БАКТЕРИОФАГ ДИЗЕНТЕРИЙНЫЙ ПОЛИВАЛЕНТНЫЙ (ТАБЛ.; РАСТВОР)

Для лечения и профилактики бактериальной дизентерии, вызванной Shigella flexneri сероваров 1, 2, 3, 4, 6 и Shigella sonnei.

Препарат представляет собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов Shigella flexneri 1, 2, 3, 4 и 6 сероваров и Shigella sonnei.

Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя.

ИНТЕСТИ-БАКТЕРИОФАГ

Раствор для приема внутрь и ректального введения.

Лечение и профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванных бактериями дизентерии, сальмонеллами, эшерихиями коли, протеем, энтерококками, стафилококками, псевдомонас аэругиноза или их сочетанием.

Препарат представляет собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов Shigella flexneri 1, 2, 3, 4, 6 сероваров, Shigella sonnei, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella typhimurium, Salmonella infantis, Salmonella choleraesuis, Salmonella oranienburg, Salmonella enteritidis, энтеропатогенной Escherichia coli различных серогрупп, наиболее значимых в этиологии энтеральных заболеваний, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa.

Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя.

10.Sh. Sonnae, Sh. Flexneri

Доминировавшая в прошлом дизентерия Григорьева-Шига в настоящее время в России встречается редко, хотя может вызывать эпидемические вспышки, доминирует дизентерия Зонне и Флекснера. В последние годы получила распространение дизентерия Флекснера 2а, характеризующаяся тяжелым течением болезни и высокой летальностью.