Ситуационная задача по хирургическим болезням № 53

Больной, 28 лет, доставлен в приемный покой из отдаленного района в тяжелом состоянии с жалобами на боли и нарастающий отек правой нижней конечности, выраженную слабость.

Два дня назад получил открытый пере­лом правой бедренной кости. Было наложено скелетное вытяжение, рваная ра­на конечности обработана и ушита. При осмотре состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный. Кожные покровы сухие, бледные, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. А/Д 90/60, ЧСС 120 в минуту. Имеется выраженный отек правого бедра, голени, кожа конечности синюшного цвета. В нижней трети правого бедра ушитая рана, швы «врезаны» в кожу, из раны мутное отделяемое. При пальпации конечности определяется симптом кре­питации. При ревизии раны ткани резко отечны, мышцы серого цвета.

В об­щем анализе крови эр. - 2,9 х 10¹²/л, Нв - 106 г/л, лейкоциты 12 х 10⁹/л, п/я 13%.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какое осложнение развилось у больного? Этиология процесса.

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

5. Дифференциальный диагноз.

6. Где должен находиться на лечении больной?

7. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

8. Назовите виды оперативного лечения.

9. Ведение больного в послеоперационном периоде.

10. Назовите меры профилактики данного заболевания.

Ответ:

1. Открытый перелом нижней трети левой бедренной кости.

2. Анаэробная инфекция. CI. Perfringens, oedematiens, septicus, hys-toliticus.

3. OAK, OAM, биохимические анализы, бактериоскопия мазков-отпечатков из раны (крупные Гр+ палочки).

4. Рентгенологическое исследование.

5. Флеботромбоз, сердечная недостаточность, флегмона конечности.

6. Хирургическое отделение.

7. Оперативное в экстренном порядке.

8. Широкие лампасные разрезы, некрэктомия; ампутация конечности.

9. Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, противоган-гренозная сыворотка.

10. Изоляция больных, После обработки не ушивать сильно загряз ненные раны, противогангренозная сыворотка

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 53

Первобеременная женщина В. 25 лет на сроке гестации 33 недели доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру 38,5 °С, частое болезненное мочеиспускание. Женщина состоит на учете по беременности в женской консультации.

Из анамнеза — соматически здорова. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. АД — 120/80 и 120/80 ммрт.ст. Пульс — 106 ударов в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. При пальпации матка в нормальном тонусе. Окружность живота — 92 см, высота стояния дна матки — 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Шевеления плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода — 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Проведено клиническое обследование:

Общий анализ мочи: белок не обнаружен, плотность — 1008, моча мутная, реакция — щелочная, микроскопия осадка — эпителиальные клетки 8–10 в поле зрения, лейкоциты — 30 в поле зрения, единичные бактерии — в поле зрения;

Общий анализ крови:Нв — 95 г/л, эритроциты — 3,2 × 10¹²/л, тромбоциты — 170 × 10⁹/л, лейкоциты — 16,0 × 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы — 15 %, сегментоядерные — 65 %, лимфоциты — 14 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 65 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 68 г/л, сахар крови — 4,5 ммоль/л, билирубин — 17 мкм/л, креатинин — 60 мкм/л.

Бак. посев мочи: 10⁷E. coli

Вопросы:

1. Оцените результаты клинико-лабораторного обследования.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Укажите изменения со стороны мочевыделительной системы при беременности, способствующие развитию данной патологии.

4. Назовите критические сроки возникновения данного осложнения беременности.

5. Дайте понятие бессимптомной бактериурии.

6. Назовите наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

7. Укажите осложнения во время беременности и родах при данной патологии.

8. Составьте план лечения.

9. Определите выбор срока и метода родоразрешения при данной патологии.

10. Укажите методы обследования и его сроки для определения излеченности заболевания.

Ответ:

1. Бак. посев мочи: 107E. coli- бактериурия ( признак пиелонефрита)

2. Диагноз: Беременность 33 недели. первичный(развивается в интактой почке без аномалий развития) острый правосторонний пиелонефрит. Угроза прерывания беременности.??

• 3.Возникновению способствуют сдавление мочеточников растущей маткой и гормональные изменения, свойственные беременности. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников → На этом фоне отмечается замедление пассажа мочи, вследствие расширения и искривления мочеточников и увеличения полости лоханок → Происходит нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках. Создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки на фоне нарушения функции мочевого пузыря (увеличение его объема в результате снижения тонуса). Все это способствует задержке мочи и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием и сдавливанием почечных канальцев, нарушая в начале концентрационную способность почек. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику и приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках также способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

•  

4. Пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, атаки которого наиболее часто отмечаются во II триместре беременности (22-28 нед)

5. Бессимптомная бактериурия – это такое состояние, при котором в моче обнаруживается большое количество бактерий, однако никаких симптомов воспаления человек не чувствует.

6. Наиболее частый возбудитель пиелонефрита – грамположительные и грамотрицательные условнопатогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитный), энтерококки и др. 

7.

8. Медикаментозное лечение 1. Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях. 2. В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение 2 нед. после родов. Супрессивная терапия: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки. 3. Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов. Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод, а также особенности резистентности уропатогенов в регионе. У беременных женщин с инфекцией мочевыводящих путей высокую активность в отношении кишечной палочки сохраняет фосфомицин трометамол, цефалоспорины II-III поколения и амоксициллин + клавулановая кислота. В начале заболевания проводят эмпирическую терапию до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату. 4. Оптимальные антимикробные средства эмпирической терапии в I триместре беременности по результатам исследований in vitro и in vivo - ингибиторозащищенные аминопенициллины, применение которых позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные βлактамазы. Во II триместре в качестве средств эмпирической терапии рассматривают ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины. Во II и III триместрах беременности можно применять цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды, макролиды. В послеродовом периоде помимо препаратов применяют карбопенемы, фторхинолоны, котримоксазол, нитрофураны, монобактамы; при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание. При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах, аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям. Доказанная тератогенность тетрациклинов, выборочная чувствительность линкозамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) исключают эти антимикробные средства из списка препаратов выбора. Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала препараты вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней. При отсутствии положительной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма. На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. В тяжелых случаях при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного острой почечной недостаточностью, проводят терапию ДВСсиндрома: антикоагулянты - гепарин натрия подкожно в дозе 10000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

9. После поступления в родильное отделение, роженице с воспалением почек необходимо поставить катетер для снижения нагрузки на пораженный орган. В остальном процесс проходит в обычном режиме. Стимулировать родовую деятельность категорически запрещено, если появляются симптомы почечной недостаточности. В этой ситуации для разрешения беременности применяется кесарево сечение.В план ведения родов входит назначение обезболивающих препаратов, спазмолитиков, а также профилактика гипоксии плода.

10. Индикаторы эффективности лечения: - купирование симптомов интоксикации; - санация мочи; - нормализация артериального давления; - восстановление диуреза и показателей гомеостаза; - отсутствие или купирование осложнений