Диспансеризация :

После перенесенного инфекционного эндокардита больные должны находиться на постоянном диспансерном учете у врача-кардиолога, своевременно проходить курсы восстановительной терапии в санаториях; Так же наблюдает хирург. осмотры проводят 1раз в месяц на протяжении 6 мес, после 2 раза в год с обязательным проведением ЭХОКГ. В первые 6 месяцев регулярные осмотры с контролем : 1) возврата инфекции( новая лихорадка,ознобы-немедленный 3-ех кратый посев крови, исключено эмпирическое назначение антибиотиков) 2) усиление или новое появление сердечной недостаточности( ЭХОКГ, консультация кардиохирурга) 3)Проявленеи побочных токсических эффектов антибиотиков(ототоксичность, псевдомембранозный колит) Затем осмотры 2 раза в год.ЭХОКГ через 3 и 6 мес псле выписки. Клинический анализ крови ,биохим анализ крови,анализ мочи общий- 1 раз в 3 мес на протяжении первого года.

11. Профилактика должна проводиться в группах риска: первичная – у больных с митральной недостаточностью (в том числе при пролапсе митрального клапана), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом межжелудочковой перегородки, с врожденными пороками сердца; вторичная – у лиц с перенесенным инфекционным эндокардитом, с искусственными клапанами сердца, с приобретенными пороками сердца. У больных с повышенным риском возникновения инфекционного эндокардита целесообразно профилактическое назначение антибиотиков до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

При манипуляциях в полости рта и на верхних дыхательных путях:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч, или

• амоксициллин – 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или в/м, в/в 1 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в\м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину используют эритромицин – внутрь 1-1,5 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после процедуры.

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном тракте:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину – ванкомицин – 1 г в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг за 1 ч до и через 8 ч после процедуры.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 79

Пациент, 61 года, находился на лечении в хирургическом отделении, где ему проводилась консервативная терапия по поводу хронического холецистопанкреатита. Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения.

Во время прогулки по коридору упал, потерял сознание, к больному был вызван лечащий врач, который при осмотре констатировал диффузный цианоз, агональное дыхание, отсутствие пульса и выраженный мидриаз. Пульс не определяется даже и на сонных артериях.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Предполагаемая причина остановки сердца?

3. Первичные действия врача?

4. Какая медикаментозная терапия проводится во время реанимации?

5. Куда можно вводить лекарственные препараты во время реанимации?

6. По каким симптомам можно оценить эффективность реанимационных мероприятий?

7. Техника безопасности при проведении ЭДС сердца?

8. Куда переводится больной в случае успешной реанимации?

9. Какой минимальный мониторный контроль должен проводиться в ближайшем постреанимационном периоде?

10. Какой минимальный лабораторный контроль должен проводиться в ближайшем постреанимационном периоде?

Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 79

1.Остановка кровообращения.

2.Более вероятная причина (учитывая ИБС в анамнезе) развитие ОИМ осложненного фибрилляцией желудочков сердца.

3. Непрямой массаж сердца и ИВЛ методом рот-рот, либо с помощью мешка Амбу.

4. Вводится адреналин и гидрокарбонат натрия в дозе 1 ммоль\кг.

5. Внутривенно, внутрисердечно, эндотрахеально.

6.Должна определяться передаточная пульсация на магистральных сосудах, должна быть экскурсия грудной клетки, может сузиться зрачок и восстановиться агональное дыхание.

7. Работать в резиновых перчатках, перед нанесением электрического разряда обязательно убедиться, что ни кто из помощников не касается больного, подать команду «от больного».

8. В отделение реанимации

9. ЭКГ, SPO2, частота дыхания.

10. КЩС, электролиты, сахар

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 79

Первородящая женщина С. 32 лет поступила в родильный дом с регуляронй родовой деятельностью на сроке 38 недель беременности.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, хронический пиелонефрит с 25 лет (обострения 1 раз в год). Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3–4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. На сроке 30 недель обострение хронического пиелонефрита (стационарное лечение, антибактериальная терапия).

При поступлении в стационар: схватки 2–3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные. Состояние удовлетворительное, телосложение правильное, ИМТ — 38 кг/м². АД — 130/80, 120/80, пульс — 88 ударов в минуту. Температура тела — 36,7 °С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ — 100 см, ВДМ — 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ритмичное, 150 ударов в минуту.

В приемном покое роженица пожаловалась на резкую боль в животе. Пульс — 85 ударов в минуту, АД — 120/80, 110/70 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна матки, где определяется небольшое выпячивание. Сердцебиение плода приглушено, 90 ударов в минуту. Из половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения.

Данные вагинального исследования: Влагалище свободное, шейка матки сглажена. Раскрытие шейки матки — 4 см. плодный пузырь цел, напрягается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов — в правом косом размере, малый родничок — слева спереди. Мыс не достижим. Выделения скудные темно-кровянистые выделения.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Назовите классификацию предлежания плаценты.

3. Назовите классификацию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

4. Укажите осложнение родов, которое развилось у роженицы С.?

5. Перечислите этиологические факторы осложнения, которые имели место у данной пациентки.

6. Оцените данные вагинального исследования.

7. Сформулируйте диагноз роженице С.

8. Определите дальнейшую тактику ведения родов.

9. Назовите возможные осложнения у пациентки С.

10. Определите тактику при диагностике матки Кювелера

Эталон ответа к задаче № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом её прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Классификация предлежания плаценты: В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты: 1. Полное предлежание; ЕСЛИ СПРОСЯТ :(Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.) 2. Неполное предлежание; ЕСЛИ СПРОСЯТ (При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне. При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.) 3. Низкое предлежание (низкое расположение) ЕСЛИ СПРОСЯТ :В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности. Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты: Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis); Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis); Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis). ЕЩЕ ОДНА ПО СТЕПЕНИ ЕСЛИ НАДО Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты: I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты); II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты); III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты); IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ 1)Клиническая картина предполагает три степени патологии: -легкую (отслойка небольшого участка плаценты), - среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты), - тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты). 2)Отслойка плаценты также различается по площади: - частичная ( При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее. Может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.) - полная или тотальная отслойка ( отслаивается вся плацента). 3)Классификация по виду кровотечения - отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища; - отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой; - отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.

4. ПОНРП(преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. (Не буду убирать на всякий: Внутриутробная смерть плода, но вообще по задачи 90уд мин сердцебиение плода). Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

5. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

6. Оценка вагинального исследования:

При раскрытии 4 см шейка считается не зрелой.

7. Беременность 38 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. ( не убираю, но плод должен быть жив т.к 90 уд в мин сердцебиение Интранатальная гибель плода.) Гестоз тяжелой степени. (Преэклампсия).

8. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

У роженицы имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. ( если преподы подтвердят гибель плода то это диктовать -Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.)

9. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

10. Тактика при диагностики матки Кювелера:

Лечебная тактика при отслоении плаценты всегда оперативная. Женщине проводят экстренное кесарево сечение. Стоит отметить, что такой метод выбирается даже тогда, когда младенец уже мертв. После извлечения плода из детородного органа врач отмечает сложность патологии. В некоторых случаях есть возможность остановить кровотечение и сохранить матку. При более сложных ситуациях необходимо удалять орган полностью (вместе с шейкой матки). Цервикальный канал при операции удаляют для того, чтобы не было образования тромбов впоследствии. Очень редко может понадобиться извлечение придатков из таза женщины при патологии под названием «матка Кювелера».

Ситуационная задача по нервным болезням № 79

Больная Д., 63 лет. Утром, после сна почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражимость.

Объективно: Больная в сознании. Границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Глазное дно: границы сосков зрительного нерва чёткие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носо-губной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус их мышц повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы справа выше, чем слева. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппегейма справа. Правосторонняя гемианестезия. Менингеальных симптомов нет.

Анализ крови: СОЭ- 6 мм/ч, лейкоциты- 7 000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок- 300 мг/л, цитоз 2/3.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие факторы риска способствуют развитию данного заболевания?

3. Основные принципы терапии.

4. Почему при данной патологии имеется высокий риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

5. Какие меры необходимо предпринять для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии?

Ответы к задаче 79

1. Атеросклероз сосудов головного мозга, тромбоз глубокой ветви левой средней мозговой артерии. НА основании: Пожилой возраст больной, появление очаговых неврологических симптомов после сна, постепенное (в течение суток) развитие паралича правых конечностей, отсутствие потери сознания, нормальный цвет и состав спинномозговой жидкости и являются обоснованием установленного диагноза.

2. Атеросклероз любой локализации в первую очередь возникает из-за того, что в крови человека находится высокая концентрация холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Такое нарушение метаболизма наблюдается в настоящее время практически у половины населения планеты. Но есть группы людей, подверженные этому в большей степени, так как в их жизни присутствуют факторы риска развития данной патологии. 1)Модифицируемые факторы риска Модифицируемые факторы риска – это те факторы, на которые человек способен повлиять самостоятельно. К ним относят: а)табакокурение; б)злоупотребление алкогольными и энергетическими напитками; в)«сидячий» образ жизни, то есть малоподвижный; г)нарушение принципов правильного питания: д)чрезмерное увлечение жирной, солёной, копчёной пищей; е)длительное психоэмоциональное перенапряжение; ж)нерациональный режим труда и отдыха. 2) Частично модифицируемые факторы риска Эта категория факторов риска является частично корректируемой, на неё в некоторых случаях можно повлиять медикаментозно. Сюда входят: а)гипертоническая болезнь; б)сахарный диабет; в)метаболический синдром; г)алиментарное ожирение; д)хронические заболевания почек; е)персистирующие инфекционные заболевания; ж)повышенный уровень тромбоцитов и фибриногена в крови, то есть повышенная свёртываемость крови. 3) Немодифицируемые факторы риска Немодифицируемые факторы риска человек нивелировать и избежать не может. Это возраст (чем старше человек, тем больше шанс заполучить атеросклероз), пол (до 50 — 55 лет чаще страдают данной патологией мужчины) и наследственность (семейные гиперлипопротеинемии).

3. Лечение атеросклероза сосудов головного мозга достаточно трудоёмкий процесс, который требует не только приёма медикаментов, но и значительного изменения образа жизни пациента. При этом избавиться от уже образовавшихся атеросклеротических бляшек в сосудах можно только хирургическим методом, остальные направления терапии призваны приостановить патологический процесс и способствовать уменьшению симптомов заболевания. Этиопатогенетическая терапия Этиопатогенетическая терапия направлена на снижение уровня холестерина в крови. Для этого используют следующие группы препаратов: а)статины (Аторвастатин, Аторис, Розувастатин, Крестор, Симвастатин, Ловастатин) – на данный момент считаются наиболее эффективными гиполипидемическими средствами; б)никотинаты (ксантинола никотинат, никотиновая кислота); в)секвестранты жёлчных кислот (Колестирамин, Гуарем, Квестран) – образуют нерастворимые комплексы с жёлчными кислотами и холестерином, тем самым снижая его всасывание в кишечнике; г)фибраты (Безапил, Трайкор, Экслип, Липанор). Очень важным компонентом этой терапии является соблюдение диеты (ограничение потребления жиров и быстрых углеводов, увеличение в рационе количества фруктов, овощей, морепродуктов, мяса птицы, молочных продуктов) и дозированные физические нагрузки. Симптоматическое лечение Включает препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге и питание нейронов, вследствие чего уменьшаются проявления атеросклероза. Применяют такие препараты: а) антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты: Кардиомагнил, Аспирин-кардио, Кардиаск и другие антитромбоцитарные средства: Клопидогрел, Эффиент, Плавикс) – предотвращают образование тромбов, тем самым снижают риск осложнений атеросклероза; б) сосудистые препараты (Цитофлавин, Пентоксифиллин, Трентал, Никотиновая кислота) – улучшают микроциркуляцию; в) нейропротекторы (Цераксон, Фармаксон, Глиатилин, Глеацер) – защищают клетки мозга от гипоксии; г) метаболиты (Актовегин, Кортексин, Церебролизат) – нормализуют питание ткани мозга; д) витамины группы В (Комбилипен, Мильгамма, Нейрорубин) – также обладают защитным и репаративным действием на нейроны; е) антиоксиданты (Мексидол, Мексипридол, Мексикор) – устраняют влияние свободных радикалов на клетки мозга; ж) ноотропы (Пирацетам, Луцетам, Пикамилон) – нормализуют энергетический обмен в нейронах, улучшают когнитивную функцию мозга. Хирургическое вмешательство при атеросклерозе К оперативному лечению прибегают при стенозировании сосуда атеросклеротической бляшкой более чем на 70%. Существует несколько видов хирургического вмешательства: каротидная эндартерэктомия; стентирование артерий; протезирование, шунтирование сосудов и др. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и сформировавшихся осложнений атеросклероза. Решение о назначении того или иного вида терапии принимает только квалифицированный специалист (невролог, нейрохирург, сосудистый хирург).

4. Просто прочитать ,чтобы понимать. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани.  К причинам ее развития относят:

• тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени

• тромбоз нижней полой вены и ее притоков- это имеется у пациентки если тромб отрывается и закупорит то хана ,нет кровоснабжения, ткани мрут

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

А риск высокий потому что и в ГМ и нижних конечностях, при сокращении(любой нагрузке) может оторваться и пойти гулять по другим сосудам до тех пор пока не встанет в сосуде , а именно легочном

5. Профилактика: Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

БИЛЕТ 80

Эталон ответа к задаче № 80.

1. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) острый инфекционный (вирусный) миокардит – связь заболевания с инфекцией, наличие признаков поражения миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, выслушивание III тона сердца, увеличение размеров сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности тропонина и ферментов).

б) дилатационная кардиомиопатия – дилатация камер сердца (КДР ЛЖ > 6 см) и снижение сократимости левого желудочка, отсутствие поражения клапанов сердца, отсутствие перикардиального выпота; молодой возраст; нарушение ритма и проводимости.

в) диффузный токсический зоб – похудание при повышенном аппетите, постоянные сердцебиение и потливость, слабость, раздражительность; возможен субфебрилитет; возможно поражение сердца с нарушением ритма и развитием признаков сердечной недостаточности; в плазме крови – повышено содержание трийодтиронина и тироксина, снижено содержание тиреотропина.

3. Острый инфекционно-обусловленный миокардит.

4. Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких.

Для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии миокарда. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии. Сцинтиграфия миокарда с кардиотропными РФП, аутолейкоцитами, меченными 99 Тс. Сцинтиграфия с кардиотропными РФП, отражает состояние перфузии, для чего используют: 99 Тс – технетрил (MIBI), таллия хлорид – 201 (201 Tl).

Титр кардиотропных вирусов. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции. Четырехкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом.

Кардиальные антигены обнаруживаются у 40% больных миокардитом в сыворотке крови; циркулируют до 4-6 месяцев.

Антикардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита выявляются у 70% пациентов; находятся в циркуляции до 1,5 лет.

Регистрируется повышение концентрации противовоспалительных цитокинов – интерлейкинов 1β, 8, 10, а также фактора некроза опухоли α, интерферона α и адгезионных молекул.

У 75% больных миокардитом отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда (в реакции торможения миграции лимфоцитов) и положительный тест дегрануляции базофилов (ТДБ).

5. Окончательный диагноз: Острый инфекционно-обусловленный диффузный миокардит, тяжелое течение. СН II Б (по Стражеско-Василенко), ФК 3 (по NYHA).

6. Лечение. Режим – постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение – поскольку наиболее частой причиной инфекционного миокардита являются вирусы, а длительность заболевания в данном случая более 1 месяца, то этиотропное лечение невозможно. Показано симптоматическое лечение:

а) ингибиторы АПФ – периндоприл 2 мг 1 раз в день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

б) диуретик – гипотиазид по 25 мг натощак ежедневно утром до схождения отеков; доза диуретика корректируется с учетом водяного баланса;

в) бета-блокаторы – после купирования отечного синдрома – бисопролол 2,5 мг 1 раз в день с последующим титрованием до 10 мг в сутки;

г) верошпирон – по 50 мг ежедневно, утром;

д) при наличии очагов хронической инфекции – их санация.

7. Осложнения – прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады и желудочковой тахикардии), тромбоэмболии.

8. Хирургических методов лечения нет. При тяжелых нарушениях проводимости показана установка кардиостимулятора.

9. Прогноз. Продолжительность тяжелого вирусного миокардита в большинстве случаев около 6 месяцев. Примерно у 40-50% больных даже при наличии нарушения функции левого желудочка наблюдается спонтанное выздоровление. У другой половины пациентов, при относительной стабилизации с сохранением признаков сердечной недостаточности, наблюдается либо постепенное спонтанное улучшение, либо переход в хроническую сердечную недостаточность. ВВК и МСЭК, даже при легком течении заболевания, проводятся не ранее, чем через 4 месяца от начала лечения.

10. Специфической профилактики не существует. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 80

Больной Ф., 37 лет поступил с жалобами на боли приступообразного характера в правой поясничной области. В анамнезе почечная колика, отхождение мелких конкрементов. Колика купирована приемом баралгина, но остается ноющая боль в пояснице. Отсутствуют позывы к мочеиспусканию, нет мочи. Пальпируется болезненная правая почка.

В анализе крови гиперазотемия.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Назовите методы обследования.

3. Определите лечебную тактику.

Ответы к ситуационной задаче № 80

1. Нефролитиаз. Подозрение на камень правого мочеточника. Анурия постренальная.

2. Лабораторные: ОАК, ОАМ, б/х крови(креатинин, мочевая кислота, кальций, натрий, калий, СРБ)

Инструментальные: Обзорная урография, УЗИ почек, в/в урография (по показаниям). При неясности диагноза – цистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретропиелография

3.Купирование боли: 1я линия - НПВС(метамизол), 2-я линия – трамадол, гидроморфин.

Катетеризация правого мочеточника, установка постоянного мочеточникового стента, , при технической невозможности – транскутанная нефростомия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 80

Первородящая З. 31 года поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, тонизирование матки на сроке 28 недель беременности.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: в детском возрасте: корь. Бронхит курильщика (стаж курения 15 лет, выкуривает до 10–15 сигарет в сутки). Менструации с 12 лет по 3 дня через 27 дней, выделения умеренные. Половая жизнь с 15 лет. В браке не состоит. Со слов, беременность желанная, пятая по счету. Первая была прервана по социальным показаниям в возрасте 15 лет на сроке 18 недель, две последующие закончились медицинскими абортами, четвертая преждевременными родами на сроке 24 недели. Во время данной беременности на учете в женской консультации не состояла, со слов, во время беременности ничем не болела.

Состояние удовлетворительное: Рост — 160 см, масса тела — 80 кг, размеры таза: 26 × 29 × 31 × 21 см, температура тела — 36,7 °С. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный. АД — 120/80, 120/80 мм рт. ст. Отеков нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации в состоянии повышенного тонуса. Высота дна матки — 24 см. Окружность живота — 93 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки размягчена по периферии, отклонена к крестцу, укорочена до 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения — умеренные, мутные, без запаха.

Вопросы:

1. Перечислите факторы риска преждевременных родов на основании данных доказательной медицины.

2. Назовите факторы риска преждевременных родов у беременной З.?

3. Опишите клиническую картину угрожающих преждевременных родов.

4. Опишите клиническую картину начавшихся преждевременных родов.

5. Поставить диагноз и обоснуйте его.

6. Укажите показания к выжидательной тактике при угрожающих преждевременных родах.

7. Укажите показания к активной тактике (досрочное родоразрешение) при угрожающих преждевременных родах.

8. Назовите принципы консервативного лечения угрожающих преждевременных родов.

9. Определите тактику лечения беременной З.? Составьте план лечения.

Укажите инструментальные методы исследования, которые используются при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице.

Ответ:

1. – низкий социально-экономический уровень жизни женщины

– возраст до 18 и старше 30 лет

– неблагоприятные условия труда

– интенсивное (более 10 сигарет в день) курение

– употребление наркотиков

– наличие в анамнезе преждевременных родов

2. Возраст, курение, беременность вне брака.

3. При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и в пояснице, ощущения давления, распирания в области влагалища, прямой кишки, возможно учащенное, болезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены. Шейка матки сформирована, длина её более 1,5-2 см. Наружный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). В ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 28 недель.«Созревающая» шейка матки. Угрожающие преждевременные роды. Хронический бронхит курильщика. Кольпит. Первородящая в 31 год. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

6. Консервативная тактика показана:

• В сроки беременности до 36 недель

• При целом плодном пузыре

• Открытии зева до 4 см

• Хорошем состоянии плода

• Отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии

• Отсутствии признаков инфекции

7. Активная тактика проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

8. Лечение должно быть направлено на:

• Подавление сократительной активности матки

• Индукцию созревания легочной ткани плода

• Коррекцию патологических процессов, которые послужили причиной преждевременных родов.

9. 1) Подавление сократительной активности матки:

• В-адреномиометики (гинепрал, гексопреналин, сальбутамол, фенотерол, тербуталин): для внутривенного токолиза (использование каждого согласно инструкции) с переходом на пероральный прием в течение двух недель;

• Магния сульфат: для внутривенного токолиза (по рекомендуемым схемам)

• Антипростагландины (индаметацин): перорально или ректально (по рекомендуемым схемам, имеется риск сужения артериального протока у плода и маловодия);

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин; противопоказано использование вместе с препаратами магния; режим дозирования по схемам)

2)Профилактика РДС плода: глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметозон, преднизолон по схемам)

3) – лечебно-охранительный режим (седативные фитосборы, сибазон), психотерапия;

- рациональное питание;

- дозированный постельный режим «Bed rest»

Инструментальные методы исследования, которые используются при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице:

• Исключить факторы, осложняющие преждевременные роды – преждевременное излитие околоплодных вод (амнитест), ПОНРП, предлежание плаценты (УЗИ);

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия)

Выявить или исключить признаки инфекции (посевы мочи; бактериологическое исследование и ПЦР отделяемого влагалища и цервикального канала; выявление бактериального вагиноза; диагностика хориоамнионита).

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 80

Главным врачом Центральной районной больницы при анализе общей заболеваемости населения муниципального района были получены следующие показатели общей заболеваемости на 1000 населения:

2007 г. — 1010;

2008 г. — 1121;

2009 г. — 1015;

2010 г. — 1205;

2011 г. — 1050;

2012 г. — 1240.

Вопросы:

1. К каким статистическим категориям относится данный ряд величин?

2. Какие методы выравнивания данного ряда существуют?

3. Рассчитайте абсолютный прирост (убыль) между уровнями ряда.

4. Рассчитайте темп прироста (убыли) между уровнями ряда.

5. Рассчитайте темп роста (убывания) между уровнями ряда.

Ответ:

1. Статистическая совокупность, динамический ряд.

2. Методы выравнивания динамического ряда:

А) Укрупнение интервала (создаётся новый интервал и находится сумма уровней, вошедших в новые интервалы).

Б) Вычисление групповой средней:

Сумма уровней, вошедших в группу / число слагаемых уровней = 1010 + 1121 + 1015 + 1205 + 1050 + 1240 / 6 = 1106,83.

3. Абсолютный прирост (убыль): последующий уровень – предыдущий уровень

А) 1121 – 1010 = + 111

Б) 1015 – 1121 = - 106

В) 1205 – 1015 = + 190

Г) 1050 – 1205 = - 155

Д) 1240 – 1050 = + 190

4. Темп прироста (убыли): абсолютный прирост (убыль) х 100% / предыдущий уровень

А) 111 х 100% / 1010 = + 10,9 %

Б) -106 х 100% / 1121 = - 9,4 %

В) 190 х 100% / 1015 = + 18,7 %

Г) -155 х 100% / 1205 = - 12,8 %

Д) 190 х 100% / 1050 = + 18,9%

5. Темп роста (убывания): последующий уровень х 100% / предыдущий уровень

А) 1121 х 100% / 1010 = 110,9 %

Б) 1015 х 100% / 1121 = 90,5 %

В) 1205 х 100% / 1015 = 118,7 %

Г) 1050 х 100% / 1205 = 87,1%

Д) 1240 х 100% / 1050 = 118,9 %

БИЛЕТ 88

Ситуационная задача по внутренним болезням № 88

Больная Д. в возрасте 50 лет, работающая учителем, жалуется на общую слабость, сухость во рту, жажду, боли в нижних конечностях при ходьбе, онемение стоп.

Считает себя больной с 37 лет, когда появились выраженная сухость во рту, жажда, никтурия, похудела на 7 кг в течение месяца, общая слабость. При обращении к врачу была исследована глюкоза крови (результат 13,8 ммоль/л), ацетон мочи слабо положительный. Поступила в эндокринное отделение, была назначена инсулинотерапия. Последний год принимает протофан перед завтраком 10 ЕД, в 22:00 6 ЕД, актрапид — перед завтраком 6 ЕД, перед обедом — 8 ЕД, перед ужином — 8 ЕД. Последние 5 лет беспокоят боли в ногах при ходьбе, зябкость в нижних конечностях. Около 2 лет назад появилось онемение в ногах, судороги в ночное время. Ежегодно проходит лечение в эндокринном отделении. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 10 дней, стал беспокоить сухость во рту, жажда, усилились боли в ногах.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Рост 168 см, вес 63 кг. На нижних конечностях кожа сухая, бледная, холодная. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в мин. АД 170/90 мм рт.ст. Язык суховатый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Пульсация на артериях стоп значительно ослаблена с обеих сторон.

При обследовании глюкоза крови натощак — 9,6 ммоль/л, HbA1c — 8,5 %. УЗДГ сосудов нижних конечностей: осмотрены ОБА, ПБА, ГБА, берцовые и подколенные артерии нижних конечностей на протяжении и на доступных осмотру участках. Комплекс интима-медиа равномерно утолщен 1,3 мм с неоднородной структурой медиа за счет гиперэхогенных включений в толще до 1 мм в виде четок, кровоток на всех уровнях симметричен, магистрального спектра. Спонтанного кровотока по берцовым венам нет. При компрессии кровоток адекватный. Заключение: признаки структурных изменений стенок артерий по типу диабетической ангиопатии, нарушение эластичности сосудистой стенки. Признаков редукции потоков на момент осмотра не выявлено.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения возможны в результатах дополнительных исследований, характерные для данного заболевания.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больной. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у данной больной.

8. Укажите показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, в том числе высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз для данной больной. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике при данном заболевании.

Ответ:

1. Синдром хронической гипергликемии (Потому что данный синдром характеризуется: глюкозой крови натощак более 7 ммоль/л- у нас 9,6 ммоль/л, HbA1c (гликированный гемоглобин — 8,5 % ( норма 4-6%, в среднем до 5,7%), через 2 часа после еды или нагрузки глюкозой -75 г более 11 ммоль/л- у нас данных нет , сухость во рту, жажда, полиурия- присутствует).

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому следует проводить с:

- Сахарный диабет 1 и 2 типа

- Сахарный диабет, сопутствующий ряду определенных состояний или синдромов, в т. ч. синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, глюкагенома, тиреотоксикоз и др.

• Сахарный диабет 1 типа: развивается вследствие аутоиммунной деструкции бета-клеток островков поджелудочной железы. Молодой возраст, острое начало, жажда, полиурия, похудание, кожный зуд, сухость кожи и слизистых, снижен тургор кожи, мышечная слабость, диабетический румянец, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, одышка, шумное дыхание, наличие ацетона в моче. Низкий уровень С-пептида, высокий титр специфических антител(GAD, IA-2), антитела к островковым клеткам ICA. Количество инсулиновых рецепторов в норме. Высокий риск кетоацидоза. Инсулинорезистентности нет. Ответ на терапию сахароснижающими препаратами отсутствует. Потребность в инсулине пожизненная. По условию задачи положительный эффект от инсулинотерапии. Характерные данные УЗДГ.

• Сахарный диабет 2 типа: развивается вследствие инсулинорезистентности в сочетании с секреторной дисфункции бета-клеток. Чаще развивается у людей старше 40 лет. Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников. С-пептид в крови нормальный или повышенный, отсутствие специфических антител(GAD, IA-2), островковым клеткам. Количество инсулиновых рецепторов снижено. Низкий риск кетоацидоза. Инсулинрезистентность есть. Ответ на терапию сахароснижающими препаратами имеется. Потребность в инсулине вначале отсутствует, затем появляется.

• Синдром\болезнь Иценко-Кушинга: развивается вследствии опухоли гипофиза или гиперплазии гипофиза. Синдром- опухоль надпочечника. Прибавка массы тела ( по кушингоидному типу), мышечная слабость, снижение памяти, депрессия, боли в костях, головные боли, лунообразное лицо, трофические изменения кожи- сухость, истночение, мрамарность, подкожные кровоизлияния, АГ, глухость сердечных тонов, миопатия с атрофией. Наличие повышенного содержания кортизола в суточной моче, в крови. Положительная малая дексаметазоновая проба( Малая: это когда в 1 день в 8 утра делают забор крови для определения исходного уровня кортизола, в 23:00 дают 1 мг дексаметазона. На след день в 8 утра забор крови для определения уровня кортизола, будет: увеличение его более чем в 2 раза или снижение его до уровня менее 80 нмоль\л. Большая: подавление продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи). Повышено содержание АКТГ. Нарушение липидного обмена, нарушение углеводного обмена и др. Для подверждения данные КТ, МРТ, УЗИ.

• Феохромоцитома: опухоль доброкачественная в мозговом слое надпочечников, состоит из хромаффинных клеток и продуцирует катехоламины. Катехоламиновые кризы или постоянная АГ с высокими значениями АГ, головная боль, снижение массы тела, потливость, аритмии, тремор, бледность, расширение зрачков, боли в груди, животе, тошнота, рвота. Гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз. Повышение концентрации катехоламинов (адреналин, норадреналин) или их метаболитов (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) в моче. Повышенная концентрация метанефринов (метанефрин и норметанефрин) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Подавляющие тесты (клонидин, фентоламин). Для подтвержения диагноза КТ,МРТ, УЗИ.

• Тиреотоксикоз: или гипертиреоз. Синдром с избыточным повышением тиреоидных гормонов. ДТЗ\болезнь Грейвса Базедова- аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рТТГ, поражение ЩЖ с экстратиреоидной патологией. В анамнезе наличие родственников страдающих заболеванием ЩЖ, частые острые респираторные заболевания, инфекционные процессы- хр тонзиллит. Нервозность, потливость, сердцебиение, повышенный аппетит, общая слабость, эмоциональность, одышка, нарушение сна, дрожь век, экзофталм, тремор, нарушение менструального цикла. Увеличение ЩЖ, тахикардия, громкие тоны сердца, нарушения нервной системы-тремор, раздражительность, чувство страха, гиперрефлексия. Нарушение обмена веществ. Снижение массы тела. ТТГ снижен (меньше 0.1). Св Т3, св Т4, АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к ТТГ, СОЭ повышены. Повышение уровня ХГЧ при хориокарциноме. Дополнительные методы УЗИ ЩЖ, КТ, МРТ и тд.

• Акромегалия: Вызывается чрезмерной выработкой соматотропного гормона. Характерная клиника расширения и утолщения кистей, стоп, черепа. Снижение массы тела, нарушение углеводного обмена.

• Глюкагенома: злокачественная опухоль альфа клеток островков Ларгенганса, секретирующая глюкагон. Нарушение углеводного обмена. Потеря веса. Женщины 50 лет. Концентрация инсулина в плазме крови нормальная ии повышенная. Уровень глюкагона в сыворотке крови более 500пг\мл. Нормохромная нормоцитарная анемия. Диагностический метод КТ, МРТ, УЗИ.

3. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая макроангиопатия. АГ 2 степени, риск 4

4. Дополнительные исследования:

• Постоянный контроль и определение гликемии натощак и через 2 часа после еды (глюкометром);

определение кетоновых тел в моче; ОАМ, ОАК, б\х (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды); коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ) ; проба Реберга-тареева (СКФ)– для контроля в динамике и оценке эффективности лечения.

• Для исключения других патологий:

• Определение C-пептида в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;

• ИФА – определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;

• УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

• Консультация узких специалистов: офтальмолог (осмотр глазного дна- могут быть проявления ангиоретинопатии.), нефролог (для исключения патологий заболеваний глаз и почек) и др. специалистов.

• МСКТ, КТА. Контроль состояния сосудов. Рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.

• УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):

· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;

· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);

· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;

· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);

· утолщение комплекса интима-медиа;

· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);

· при микроангиопатии на УЗАС может не быть изменений.

• Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом(УД – В):

· критический уровень < 30 мм рт.ст.

• ЛПИ(УД-В): лодыжечно-плечевой индекс

· ≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;

· ≤ 0,4 – признаки критической ишемии.

• Ангиография сосудов(УД – В):

· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;

· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);

· обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз - синдром Менкеберга);

· присутствие коллатералей;

· при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.

• КТА (или МСКТА)(УД – В):

· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;

· состояние стенки пораженного сегмента артерии;

· обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз Менкеберга);

· при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.

· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);

5. Окончательный диагноз:

Сахарный диабет 1 типа. Аутоиммунного генеза. Фаза декомпенсации. Целевой уровень HbA1c 8,5%. Диабетическая макроангиопатия. II стадия по Фонтейну (перемежающаяся хромота), функциональная стадия. АГ впервые выявленная 2 степени, риск 4 очень высокий, фактор риска СД, целевое АД<130\80.

На основании:

-жалоб пациента: на общую слабость, сухость во рту, жажду... Отмечает в течение последних 10 дней, стал беспокоить сухость во рту, жажда… Когда появились выраженная сухость во рту, жажда, никтурия, похудела на 7 кг в течение месяца, общая слабость..

-данных анамнеза: Считает себя больной с 37 лет, когда появились выраженная сухость во рту, жажда, никтурия, похудела на 7 кг в течение месяца, общая слабость. При обращении к врачу была исследована глюкоза крови (результат 13,8 ммоль/л), ацетон мочи слабо положительный. Поступила в эндокринное отделение, была назначена инсулинотерапия. Последний год принимает протофан…

-объективных данных: сухой язык. АД 170\90 мм РТ ст.

-лабораторных данных: При обследовании глюкоза крови натощак — 9,6 ммоль/л, HbA1c — 8,5 %.

Можно поставить диагноз сахарный диабет 1 типа.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (В03 1999 Г).

I. сахарный диабет 1 типа (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).

A. Аутоиммунный

B. Идиопатический

II. сахарный диабет 2 типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее)

III. другие специфические типы

Наличие жалоб : Последние 5 лет беспокоят боли в ногах при ходьбе, зябкость в нижних конечностях. Около 2 лет назад появилось онемение в ногах, судороги в ночное время. Ежегодно проходит лечение в эндокринном отделении. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 10 дней, стал беспокоить сухость во рту, жажда, усилились боли в ногах. Указывает на стадию декомпенсации.

-данных инструментального метода обследования: данные УЗДГ: Заключение: признаки структурных изменений стенок артерий по типу диабетической ангиопатии, нарушение эластичности сосудистой стенки. Признаков редукции потоков на момент осмотра не выявлено.

+ жалобы на: боли в нижних конечностях при ходьбе, онемение стоп. Последние 5 лет беспокоят боли в ногах при ходьбе, зябкость в нижних конечностях. Около 2 лет назад появилось онемение в ногах, судороги в ночное время. Макро- поражение кропных стволов, микро- поражение капилляров. Можно поставить диагноз диабетическая макроангиопатия.

II стадия по Фонтейну (перемежающаяся хромота), так как имеются боли при ходьбе, онемение, похолодание, снижение пульсации с двух сторон. III стадию поставить не можем, т.к при ней боли появляются в покое и в ночное время ( у нас по условию таких данных нет)

4 стадии ишемии нижних конечностей:

· I стадия – доклиническая;

· II стадия – перемежающаяся хромота;

· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;

· IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей

Функциональная стадия, т.к имеются судороги.

В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии:

· доклиническая;

· функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);

· органическая;

· язвенно-некротическая, гангренозная.

АГ впервые выявленная 2 степени, риск 4 очень высокий, фактор риска СД, целевое АД<130\80 2 стадия 160-170 и\или 100-109. Указываем риск т.к впервые выявленная есть фактор риска СД с поражением органов.

6. В связи со стадией декомпенсации- госпитализация в эндокринологическое отделение. Постельный режим.

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

1) состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;

2) часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;

3) прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы;

4) лабильное течение СД 1 типа.

Показания для экстренной госпитализации:

1) впервые выявленный СД 1 типа;

2) диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая комы.

3) гипогликемическая кома.

Диета № 9.

Питаются дробно через каждые 3 часа.

• 1 прием пищи не превышает 300 г.

• Калорийность – 23000 ккал в день.

• Еду тушат и варят, готовят в пароварке.

• Пьют больше жидкости – до 2 л в день.

• Исключают все сахаросодержащие продукты.

• Количество соли – до 12 г в день.

• Под запретом алкоголь, солености, копчености, маринады, жареное и острое.

• Основной упор делается на свежие фрукты и овощи, молочные продукты.

В норме вещества должны быть распределены следующим образом:

• белок – 100 г;

• углеводы – не более 300 г (каши, овощи и фрукты);

• жиры – 80 г.

Если спросят:

Виды продуктов Можно Нельзя

Хлебные Хлеб ржаной, с отрубями, из пшеничной муки второго сорта, выпечка без маргарина и масла Сдобные булки и печенье, слоеная выпечка, сахарные ватрушки, язычки

Мясные Мясо свиней, коров и быков, баранов, кроликов, куриная грудка и индейка, ограниченно говяжья печень Мясо утки, гуся, жирные обрезки, сало, тушенка, копчености

Колбасные Диетические сосиски и колбасы Копченые колбасные изделия

Рыбные Нежирные сорта речных и морских обитателей Жирная и соленая рыба, масляные консервы

Крупяные Гречка, перловка, пшено, геркулес, бобовые, макароны минимально Манка, рис

Молочные Любые кисломолочные продукты, сметана и сыр ограниченно, обезжиренный творог, яйца Желтки нежелательны, жирный творог и соленый сыр

Жидкие Суп на овощном, рыбном, слабом мясном бульоне, окрошка, свекольник, борщ Первые блюда на жирных бульонах, рисовый суп

Овощные Капуста и томаты, кабачки, тыква, салат, баклажанные, ограниченно картошка, свекла и морковь Соленья, маринованные овощи

Фруктовые и ягодные Кисло-сладкие фрукты и ягоды, арбуз и дыня ограниченно Виноград, инжир, бананы, финики, сливы

Сладкие Желе, кисель и мусс, ограниченно мед, конфеты с заменителем сахара 1-2 раза в неделю Любые продукты с сахаром, шоколад, варенье, пломбир, эскимо, конфеты

Напитки Чай, кофе с молоком, сок из овощей, несладких фруктов и ягод, минеральная вода, травяные отвары Пакетированные соки из магазинов, сладкие лимонады, спиртное

Приправы, соусы и специи Черный перец, немного горчицы Магазинные кетчуп и майонез

Масло Оливковое, кукурузное, нежирное сливочное, кунжутное, нерафинированное растительное Топленое, маргарин, кулинарный жир

• Инсулинотерапия. Протофан ( инсулин средней продолжительности действия 12-24ч):

Перед завтраком 12 ЕД, на ночь в 22:00 8 ЕД.

Актрапид ( короткого действия 5-8ч) : перед завтраком 8 ЕД, перед обедом 10ЕД, перед ужином 10ЕД.

(Показания: сахарный диабет. Противопоказания: гипогликемия. Побочка: гипогликемия аллергические реакции, снижение АД, одышка).

С последующим измерением глюкозы крови и коррекции дозировки.

• Для коррекции трофических нарушений, предупреждении окклюзии артерий диабетического генеза применяется вазодилатирующее средство Пентоксифиллин (трентал) по 1 таблетки в 100мг 3 раза в день в течении недели, с последующим повышением дозы до 200мг 2-3 раза в день. ИЛИ 5,0 на 200,0 0,9 % NaCl в/в капельно № 10. (Показания: окклюзионная болезнь переферических артерий атеросклеротического или диабетического генеза, трофические нарушения кровообращения- трофические язвы, отосклероз, нарушение кровообращения в сетчатой и сосудистой оболочке глаза. Противопоказания: повышенная чувствительность, массивные кровотечения, обширные кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза, острый ИМ. Побочка: приливы крови к кожным покровам, тромбоцитопения, нарушение зрения, снижение АД).

• Для предупреждения диабетической полиневропатии Берлитион (тиоктовая кислота) 600 ЕД на 200,0 0,9% NaCl в/в капельно 2-4 недели, затем прием внутрь 300-600мг\сут. (Показания: диабетическая полиневропатия, алкогольная полиневропатия, жировая дистрофия печени. Противопоказания: нельзя детям и подросткам, беременным, кормление грудью. Побочка: затруднение дыхания, тяжесть в голове, судороги, диплопия, аллергические реакции).

• Витамины группы В для улучшения кровотока и улучшения работы нервной системы, предотвращении судорог- Мильгаммма – 2,0 в/м 1раз в день 5-10дней, далее переход на прием внутрь мильгамма композитум. ( Показания: невралгии, невриты, нейропатии, мышечные судороги, радикулопатия. Противопоказания: сердечная недостаточность, детский возраст, беременность. Побочка:аллергические реакции, рвота, тахикардия, судороги).

• Основные группы антигипертензивных препаратов (возможно применение в качестве монотерапии)

Наименование группы Наименование препаратов

Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг 1 раз в день утром, 10 мг, 20 мг,

Лизиноприл 10 мг, 20 мг

Периндоприл 5 мг, 10 мг,

Фозиноприл 10 мг, 20 мг

БРА Лозартан 50 мг 1 раз в день, 100 мг,

Ирбесартан 150 мг

Диуретики:

•Тиазидные и тиазидоподобные

•Петлевые

•Калийсберегающие (антагонисты альдостерона) Гидрохлортиазид 25 мг,

Фуросемид 40 мг 1 раз в день

Спиронолактон 25 мг, 50 мг

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

•Дигидропиридиновые (БКК-ДГП)

•Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг

Амлодипин 2,5 мг 1 раз в день, 5 мг, 10 мг

Верапамил, верапамил СР, дилтиазем

β-блокаторы (ББ)

•Неселективные (β1, β2)

•Кардиоселективные (β1)

•Сочетанные (β1, β2 и α1) Пропранолол

Бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, 5 мг, 10 мг,

Небиволол 5 мг

Карведилол

7. Могут добавиться хронические осложнения сахарного диабета, диабетическая ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа. Из острых осложнений сахарного диабета возможно развитие кетоацидотической и гипогликемической комы. Развитие диабетической стопы.

Лечение кетоацидоза

Глюкоза крови Кетоны в крови Коррекция инсулинотерапии

Более 14 ммоль/л 0-1ммоль/л Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 5-10% от суммарной суточной дозы

Более 14 ммоль/л 1-3ммоль/л Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы

Более 14 ммоль/л Более 3ммоль/л Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы

8.

Современные методы:

Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ):

Инсулиновые помпы – средство для непрерывного подкожного введения инсулина.

Показания к использованию помповой терапии:

• неэффективность или неприменимость метода многократных ежедневных инъекций инсулина, несмотря на надлежащий уход;

• большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с; лабильное течение сахарного диабета;

• «феномен утренней зари»;

• снижение качества жизни;

• частые гипогликемии;

• дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп; высокая чувствительность к инсулину (доза инсулина менее 0.4 ЕД/кг/сут);

• дети с иглофобией;

• начальные осложнения СД;

• хроническая почечная недостаточность, трансплантация почек;

• заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся гастропарезом;

• регулярные занятия спортом;

• беременность

Подростки с нарушениями питания

• Дети с боязнью уколов

• Пропуск инъекций инсулина

Хирургические методы лечения применяются при развитии осложнений СД: например, при кровоизлиянии в стекловидное тело, при отслоении сетчатки. Либо при сосудистой патологии нижних конечностей – реконструктивные операции при макроангиопатии, ампутации – при гангрене на фоне ангиопатии. Для лечения диабетической ангиоретинопатии необходима компенсация сахарного диабета, назначение препаратов, улучшающих состояние сосудистой стенки (например, трентал), используется лазеротерапия.

9. У больного будут прогрессировать хронические осложнения сахарного диабета, что может поставить вопросы о III группе инвалидности. В связи с декомпенсаций заболевания в настоящее время больной является временно нетрудоспособным.

10. Для профилактики острых осложнений СД необходимо регулярно делать достаточную дозу инсулина и своевременно принимать пищу. Для профилактики хронических осложнений необходимо компенсация СД.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 88

Больной О., 62 года, переходя дорогу, упал на приведенную правую ногу, ударился о землю областью большого вертела. Самостоятельно встать не мог из-за болей в тазобедренном суставе. Работником СМП выявлено необычное положение нижней конечности - видимое укорочение, наружная ротация выпрямленной конечности. Произведена транспортная иммобилизация лестничной шиной от стопы до верхней трети бедра. Больной уложен на носилки и доставлен в травмпункт, где он сразу же направлен в рентген-кабинет для выполнения рентгенографии и после этого осмотрен врачом.

На рентгенограмме в прямой проекции обнаружен перелом шейки бедра без смещения, который был расценен как вколоченный перелом. Было рекомендовано амбулаторное лечение - ходьба на костылях без нагрузки на ногу. Машиной СМП доставлен домой.

Вопросы:

1 Установите диагноз.

2 Назовите характерный механизм повреждений данной локализации.

3 Определите основную причину частоты таких повреждений

4 Приведите классификацию повреждений этой области.

5 Назовите другие клинические симптомы, проведите дифференциальный диагноз.

6 Возможные осложнения общего и местного характера.

7 Дайте оценку действиям медработников по оказанию помощи. Назовите принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.

8 Определите тактику и возможные варианты лечебных мероприятий при

данном повреждении.

9. Дайте трактовку предъявленной рентгенограммы.

Ответ:

1. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.

2. Частый механизм непрямой - возникают при падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные или варусные переломы), удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги. От механизма зависит характер перелома, локализация, вид смещения.

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на:

- абдукционные: возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы еще называют вальгусными

- аддукционные: возникают при падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные или варусные переломы), встречаются в 4-5 раз чаще.

3. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.

4. Различают медиальные (внутрисуставные)- переломы головки, шейки бедра.

Латеральные (внесуставные) переломы- межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.

В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные).

Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение)

- абдукционный (вальгусный): возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы еще называют вальгусными

-аддукционный (варусный): возникают при падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла, встречаются в 4-5 раз чаще. Чаще возникают варусные переломы.

5. Кроме указанных в задаче признаков ( возраст, механизм травмы, боли, видимое укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль, положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятки, при смещении относительное укорочение или удлинение конечности.

При медиальных, кроме этих признаков - локальная боль, увеличение объема мягких тканей, значительное их выбухание ниже пупартовой связки, в этой области иногда выявляется усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счет функциональной длины. По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих, переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация, симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.

6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местных осложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложный сустав.

ВАЖНО: костная мозоль развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение.

При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идет из метафиза от места прикрепления капсулы. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и источником регенерации остается лишь эндост. Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жесткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургический путем.

7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. 1 шину необходимо нахладывать снаружи от правой подмышки до стопы (фиксировать шину по ходу ноги, привязать к талии). 2 шину по внутренней части наги от паховой складки до стопы (фиксировать бинстами по ходу стопы). По возможности наложить 3 шину на заднюю часть ноги один конец упирается в ягодичную складку, второй подворачивается на пятке и выступает за пределы пальцев на 5 см.

Все больные с переломами бедра подлежат транспортировке в стационар.

Не проведен предварительный осмотр врача до выполнения рентгенографии.

Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что явилось причиной диагностической ошибки.

При установлении диагноза перелома необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения.

Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основным принципам (ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия, транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка на носилках).

8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод, скелетное вытяжение, оперативный.

Скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 недель с грузом в 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 7-10 дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 месяца вставать на костыли без нагрузки на конечность. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузка не ранее 6 месяцев с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 месяцев.

С учетом возраста больного, локализации перелома, отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция (закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки, затем из подвертельной области пробивают фиксатор, которым под контролем зрения и синтезируют отломки. Способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной способ остеосинтеза шейки бедра трехлопастнымгвоздем.

Эндопротезирование подразумевает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Используются бесцементные протезы – специальные пористые конструкции, в которые в последующем прорастает кость.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. При необходимости для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. В восстановительном периоде осуществляют реабилитационные мероприятия.

9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра, линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом). Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется значительно больше (признак наружной ротации).

Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 88

Беременная Н. 17 лет студентка. Состоит на диспансерном учете по беременности с 8 недель.

Соматические заболевания: хронический пиелонефрит с 15 лет с редкими обострениями. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3–4 дня, умеренные, безболезненные, последняя менструация с 1 по 4 июля. Гинекологических заболеваний не было. Настоящая беременность первая, желанная.

Женщина регулярно наблюдалась в женской консультации с 10 недель. Результаты первичного осмотра в первом триместре: ИМТ — 32 кг/м2, размеры таза — 25 × 28 × 31 × 20,5;

(НОРМА: дистанция спинарум 25-26; дистанция кристарум 28-29; дистанция трохантерика 30-31; коньюгата экстерна 20) индекс Соловьева —15 см (нормостенический тип) . На сроке 29 недель при посещении врача жалоб не предъявляет, АД — 120/80, 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи: белка нет, плотность —1008 (низкая. Норма 1015), реакция — нейтральная, микроскопия осадка — эпителиальные клетки 1–2 в поле зрения, лейкоциты 20–25 в поле зрения (высокое. Норма до 6 в пол.зр). Врач назначил растительные уросептики. Через 2 недели с момента предыдущего посещения врача пациентка пришла на прием к врачу с жалобами на жажду, наличие мутной мочи. Голова не болит, зрение ясное, явлений диспепсии нет, сон, аппетит не нарушены. При обследовании определена прибавка массы тела на 2,5 кг, отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки. АД — 145/95, 140/90 мм рт.ст. Пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный. Матка в физиологическом тонусе. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту.

В женской консультации беременной внутривенно введенр-р магния сульфата 25 %-й — 16,0. Женщина госпитализирована в отделение патологии беременности акушерского стационара, где проведено клиническое обследование в экстренном порядке: в анализе мочи: белок — 0,132 г/л (высокий, норма 0,03-0,1), плотность — 1008 (низкая. Норма 1015), моча мутная (в норме прозрачная), реакция — щелочная ( в норме нейтральная или слабощелочная. Щелочная-следствие ХПН), микроскопия осадка — эпителиальные клетки 8–10 в поле зрения ( норма до 5 в пол зр), лейкоциты 50–60 в поле зрения (норма до 6 в пол зр), единичные бактерии в поле зрения; в анализе крови:Нв — 95 г/л (норма 120), эритроциты — 3,2 × 1012/л (норма от 3,7- 4,7), тромбоциты — 170 × 109/л ( норма 180-320), лейкоциты — 15,3 × 109/л (норма 4,0-9,0), палочкоядерные нейтрофилы — 15 % (норма 3-5%), сегментоядерные — 65 % (65-70 норма), лимфоциты — 14 % (норма 20-35%), моноциты— 6 % ( норма 6-8), СОЭ — 70 мм/час (норма до 15). Общий белок — 58 г/л ( норма 65-85г\л), глюкоза крови — 4,5 ммоль/л, билирубин — 17 мкм/л, прямой — 3 мкм/л, креатинин —60 мкм/л ( норма 44-97 (у мкжчин 115)), АЛТ — 25 Ед, АСТ — 15 Ед, ЛДГ — 150 Ед (до 250). По данным УЗИ плода, доплерометрии без патологии, кровоток адекватный.

Вопросы:

1. Назовите критерии артериальной гипертензии и протеинурии.

2. Назовите клиническую классификацию артериальной гипертензии во время беременности.

3. Дайте определение гестационной артериальной гипертензии.

4. Перечислите клинико-лабораторные и инструментальные критерии тяжелой преэклампсии.

5. Перечислите факторы риска развития преэклампсии у беременной Н. при постановке ее на учет в женской консультации.

6. Сформулируйте диагноз на сроке 29 недель.

7. Сформулируйте диагноз на сроке 31 неделя.

8. Обоснуйте диагноз на сроке 31 неделя.

9. Составьте план ведения больной в отделении патологии беременности.

Ответ:

1. Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

Артериальная гипертензия "белого халата" определяется, когда при офисной регистрации систолического АД 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД 90 мм рт. ст., при измерении АД дома < 135 мм рт. ст. (систолическое) или < 85 мм рт. ст. (диастолическое).

Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст.), но при измерении дома регистрируется АД систолическое 135 мм рт. ст., диастолическое 85 мм рт. ст.)

Протеинурия:

Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л.

- Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов, при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель "1+" .

- Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

2. Клиническую классификацию артериальной гипертензии во время беременности.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

Категории АД САД, мм рт ст ДАД, мм рт ст

Нормальное АД < 140 и < 90

Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109

Тяжелая АГ 160 и/или 110

*САД ≥ 160 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм. рт. ст. – высокий риск развития инсульта

3. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

4. Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД ≥110 мм рт.ст., САД ≥160 мм рт.ст.) и (или) с наличием специфических симптомов, и (или) биохимических, и (или) гематологических нарушений. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти, а также влияет на качество последующей жизни женщины.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

- HELLP (ЕLLР)-синдром;

- устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;

- нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

- острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;

- отек диска зрительного нерва;

- нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ);

- боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);

- тромбоцитопения и/или ее прогрессирование; - внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;

- подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест)

ПЭ тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев):

■ АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;

■ протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске;

■ олигурия ˂500 мл за 24 ч;

■ церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз;

■ боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопения (˂100х106/л);

■ ЗРП.

5. Относительный риск развития преэклампсии

Фактор Данные анамнеза Относительный риск

Первая беременность 2,91

Повторнородящие Преэклампсия в анамнезе 7,19 (5,85-8,83)

Перерыв после последних родов 10 лет и более Повышен

Возраст >35 лет Первобеременные 1,68 (1,23-2,29)

Повторнородящие 1,96 (1,34-2,87)

Избыточная масса тела / ожирение (индекс массы тела >25 кг/м2 ) 1,55 (1,28-1,88)

Семейный анамнез (преэклампсия у матери или сестры) 2,90 (1,70-4,93)

Диастолическое артериальное давление 80 мм рт.ст. и выше Повышен

Протеинурия при постановке на учет по беременности по тестполоске (двукратное тестирование) или «300 мг/л в суточной порции) Повышен

Многоплодная беременность 2,93 (2,04-4,21)

Экстрагенитальные заболевания Хроническая артериальная гипертензия Повышен (10)

Заболевания почек Повышен (5)

Коллагенозы Повышен

Заболевания сосудов Повышен

Сахарный диабет

Антифосфолипидный синдром 3,56 (2,54-4,99)

9,72 (4,34-21,75)

6. Предварительный диагноз на 29 неделе:

Беременность 29 недель. Первичный? хронический пиелонефрит. Односторонний. Латентное воспаление. Стадия обострения. Функция почек сохранена.

Первичный-развивается в итактной почке без аномалии развития и нарушений уродинамики.

Вторичный- на фоне заолеваний нарушающих пассаж мочи: аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры, опухоли и тд.

Фазы хр.пиелонефрита: активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии или клинического выздоровления.

7. Предварительный диагноз на 31 неделе:

Беременность 31 неделя. Умеренная преэклампсия. Первичный? Хронический пиелонефрит. Односторонний. Стадия обострения. Нормохромная анемия легкой степени. Гипоизостенурия.

8. На основании:

ПЭ умеренная:

■ АГ - САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД >90 мм рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе, и

■ протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи; Но у нас белок 0,132г\л, но типа подходит (так девочка мне сказала которая отвечала этот билет).

ПЭ тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев):

■ АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;

■ протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске;

■ олигурия ˂500 мл за 24 ч;

■ церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз;

■ боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопения (˂100х106/л);

■ ЗРП.

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой преэклампсии

Показатель Умеренная Тяжелая

Артериальная гипертензия (при двукратном измерении с перерывом 4-6 часов) ≥ 140/90 мм рт. ст.,

до

≤160/110 мм рт. ст. САД ≥ 160 мм рт. ст. или

ДАД ≥ 110 мм рт. ст.

резистентность к проводимой терапии

Протеинурия ≥ 0,3 но < 5 г/л (24 часа)

или

> 0,03 г/л (но < 3 г/л) в любой порции мочи. ≥ 5 г/л (24 часа)

или

≥ 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом

в 6 час.

Неврологические (церебральные) симптомы: головные боли, нарушения зрения («мелькание мушек перед глазами) и др. отсутствуют +/-

Диспептические расстройства: тошнота, рвота отсутствуют +/-

Боли в эпигастрии отсутствуют +/-

Олигурия отсутствует <500 мл/сут.

(менее 30 мл/ч);

Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 степени 2, 3 степеней

Синдром задержки развития плода -/+ +/-

Антенатальная гибель плода - +/-

Отек легких/ цианоз - +/-

Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся); - +/-

Нарушение функции печени отсутствует повышение АЛТ, АСТ

Тромбоциты норма <100 тыс. х109/л

Гемолиз отсутствует +/-

Креатинин норма > 90 мкмоль/л

Можно поставить: Беременность 31 неделя. Умеренная преэклампсия.

Первичный? Хронический пиелонефрит. Односторонний. Стадия обострения

Первичный-развивается в итактной почке без аномалии развития и нарушений уродинамики.

Вторичный- на фоне заолеваний нарушающих пассаж мочи: аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры, опухоли и тд.

Фазы хр.пиелонефрита: активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии или клинического выздоровления.

Нормохромная анемия легкой степени: гемоглобин 95, что характерно для 2 степени анемии (90-119).

ЦП= гемоглобин*3\ первые 3 цифры эритроцитов. 95*3\320=0,9. Нормохромная(0,85-1,0)

Гипоизосенурия. Плотность мочи 1008. Норма 1015.

9. Тактика ведения беременных с преэклампсией

• Преэклампсия умеренная

o – лечение, оценка эффективности лечения, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;

Лечение: Обильное питье. Фитотерапия: клюквенный брусничный морс.

Канефрон по 3 таблетки в день - диуретическое средство растительного происхождения.

Уточнить причину анемии с последующим назначением лечения. Скорее всего это вследствии хронического заболевания.

Лечение пиелонефрита: Антибиотики: пенициллины, цефалоспорины.

Бак посев мочи для определения микрофлоры. И дальнейший выбор препарата:

Если Гр+ то полусинтетические пенициллины (ампициллин (500мг флакон), амоксициллин+ клавулановая кислота:500мг+100мг порошка с физ раствором в\в 200мл. ИЛИ экоклав 875мг+125 мг 1-2 раза в день).

Гр- то ко-тримаксозол (120-240мг на ночь)+ флюорохины (ципрофлоксацин, норфлоксацин).

Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин)+ цефалоспорины (цефтриаксон (500мг, 1г флакон), цефотаксим, цефтазидим).

Резервные антибиотики: имипенем в\в капельно1-2г\сут, амикацин.

Уроантисептики: нитрофураны (фурагин 1-2мг\кг на ночь).

Противогрибковая терапия: интраконазол 200мг 2 раза в день.

Лечение АГ: метилдопа-антигипертензивное средство центрального действия. Альфа-адреномиметик. Нифедипин- селективный блокатор кальциевых каналов 2 класса. Мет опролол-кардиоселективный бета1-адреноблокатор.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 88

Фельдшеру психиатрической бригады станции «Скорой медицинской помощи» установлен должностной оклад в размере 5897 руб. Кроме этого, установлены надбавки:

- за работу в ночное время в размере 100 % оклада;

- за вредные условия труда — 25 % оклада;

- за работу на скорой помощи — 65 % оклада.

За работу без происшествий и нареканий возможна премия — 40 % оклада.

Месячный фонд рабочего времени — 160 часов. Территориальный (уральский) коэффициент — 15 %.

Фельдшер выработал за месяц реальный фонд рабочего времени 176 часов. Недостатков в работе фельдшера за месяц не выявлено

Вопросы:

1. Рассчитайте величину изменения должностного оклада исходя из реального объема рабочего времени?

2. Рассчитайте надбавки: за работу в ночное время и за вредные условия труда.

3. Рассчитайте надбавку за работу на скорой помощи (колесные).

4. Рассчитайте месячную заработную плату фельдшера при простой повременной форме оплаты труда.

5. Рассчитайте месячную заработную плату фельдшера при повременно-премиальной форме оплаты труда.

Ответ:

1. Величина изменения должностного оклада исходя из реального объёма рабочего времени= должностной оклад*реальный фонд рабочего времени за месяц в ч \ месячный фонд рабочего времени= 5897*176/160=6486руб величина изменения должностного оклада из реального объема.

2. Надбавки за работу в ночное время и за вредные условия труда= величину изменения должностного оклада * ( надбавка за ночное время+ надбавка за вредные условия труда) \100% =

6486*(100%+25%) /100%=8107,5руб надбавки за ночное время и условие труда.

3. Надбавка за работу на скорой помощи= величина изменения оклада* за работу на скорой \100%= 6486*65%/100%=4215,9руб надбавка за работу на скорой.

4. Заработная плата при простой повремённой форме = (величину изменения должностного оклада+ надбавка за вредные условия труда и работу в ночное время суток+ надбавка за работу на скорой помощи)* 115%(это 100%+ 15% территориальный коэффициент) \100%= (6486+8107,5+4215,9)*115%/100%=21630,8руб заработная плата при простой повременной работе.

5. Заработная плата при повремённо-премиальной форме= заработную плату при простой повременной форме*150% \100%= 21630,8*150%/100%=32446,2руб заработная плата при повременно-премиальной форме.

БИЛЕТ 95

Ситуационная задача по внутренним болезням № 95

Больной 38 лет, слесарь, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление.

Жалобы при поступлении па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pry.

Anamnesis morbi: в прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался. Последние 3 года наблюдается терапевтом в связи с повышением АД. В течение года отметил повышенную утомляемость, общую слабость, головокружение, усилившиеся в течение последней недели.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, питание и тургор снижены, одутловатость лица. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 88 в мин. На верхушке ослаблен 1-й тон, акцент 2-го тона над аортой, АД d = s 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются Симптом поколачивания слабо положительный. Акт дефекации не нарушен. Мочеиспускание безболезненное, учащенное, никтурия 3–4 раза.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: эритроциты — 3,1 × l012, Нb — 96 г/л, цветовой показатель — 0,9 лейкоциты — 7,2 × l09л, э — 2 %, п — 8 %, с — 64 %, л — 22 %, м — 4 %, СОЭ — 34 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность — 1,006, белок — 0,65 г/л, лейкоциты — 12 в поле зрения, эритроциты — 5–8 в поле зрения. Креатинин крови: 656 мкмоль/л. СКФ — 8 мл/мин/1,73 × м2. Общий белок крови и его фракции: общий белок — 58 г/л, альбумин — 28 г/л, холестерин крови — 5,2 ммоль/л, электролиты: калий крови — 5,4 ммоль/л, мочевая кислота — 410 ммоль/л. –

Инструментальные данные: УЗИ почек — почки несколько уменьшены в размерах.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больного. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Какие возможны осложнения у данного больного.

8. Укажите показания к современным методам лечения, в том числе к высокотехнологичным методам.

9. Определите прогноз для данного больного. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите профилактические мероприятия. Диспансеризация.

ОТВЕТ

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. 1) Xронический гломерулонефрит (ХГН) возникает в первые дни (на высоте) инфекции. Наличие стойкой артериальной гипертензии, выраженной гипертрофии левого желудочка, изменений глазного дна, стойкой гипостенурии больше свидетельствуют в пользу ХГН

2) Амилоидоз как пер¬вичное заболевание встречается редко, чаще отме¬чается вторичный амилоидоз при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), хронических гнойных процессах (остеомиелит, бронхоэктазы), при ревматоидном артрите и других заболеваниях. Наиболее частая локализация амилоидных отло¬жений – почки, сердце, кишечник. Наряду с про¬теинурией различной степени могут наблюдаться диарея, одышка, нарушения сердечного ритма, отеки, гипотензия, реже – артериальная гипертензия, увеличение размеров печени, селезенки.

3).Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

4) Подагра:поражение почек развивается на фоне длительно существующей

подагры, уремия возникает значительно позже. Развитию ХГГН при подагре предшествуют клинические симптомы в виде атак суставного синдрома.

5) Гипохлоремическая азотемиявозникает при больших потерях хлоридов (частая рвота, понос, злоупотребление мочегонными средствами и т.п.). Отмечаются резкая дегидратация, тахикардия, коллапс, судорожный синдром, связанный с гипокальциемией. При этом повышенно содержание в крови небольшое повышение остаточного азота, снижено содержание хлоридов, алкалоз, полиглобулия, лейкоцитоз и не резко выраженные изменения в моче. Изменения в моче могут нарастать при возникновении олигоанурии.

3. Хронический гломерулонефрит на основании жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных.

4. Анализ мочи по Зимницкому – гипостенурия. Нечипоренко – содержание эритроцитов

больше 1000 в 1 мл. Посев мочи на ВК – роста нет, посев на микрофлору – роста нет.Суточная протеинурия 3г/л. Объем суточного диуреза – может быть снижен. Проба Реберга-Тареева –СКФ – 8 мл/мин, Общий белок крови и его фракции – общий белок - 58 г/л, альбумин – 28 г/л, холестерин крови – 5,2 ммоль/л, сиаловая кислота – 0,230, СРБ – 1, электролиты: калий крови – 5,4 ммоль/л, мочевая кислота – 410 ммоль/л. Исследование сосудов глазного дна – артерии сужены. ЭКГ - конечный диастолический размер левого желудочка – 6,5 см, фракция выброса – 50%. УЗИ почек – несколоько уменьшены в размерах.

5. Хронический гломерулонефрит, гипертензивная форма. Артериальная гипертензия 3 степени (180 ад ) ,риск 3 ( аг 3 степени риск меньше быть не может поражение органов машеней осутствует) .ХБП 5 стадия( СКФ меньше 15).

6.1) Диета- ограничение соли до 3-5 г/сут, малобелковая - содержание белка должно быть 0,6 г на 1 кг массы тела, ограничение жидкости. 2) кетостерил 0,1г/кг/сутки 3) сорбифер 1т х 2 раза . 4).Эпо препараты- эритропоэтин по 6000 ЕД/неделю.5). ингибиторы АПФ.эналаприл 10мг в сут 6). Фурасемид -40 мг/сутки

.7.Сердечно-сосудистая недостаточность

8. Почечнозаместительная терапия – диализные методы ,пересадка почки

Показания к процедуре гемодиализа:

- нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);

- развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - BE) - меньше - 10 ммоль/л;

- гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

- анурия более 24 часов;

- угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

пересадка почки показания: снижение или отсутствие функции обеих почек;

показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин;

· отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

9. Прогноз неблагоприятный. Больной нетрудоспособен, может получить инвалидность 2ой группы по решению МСЭК

10.Профилактика должна включать следующий комплекс мероприятий: правильное трудоустройство больных, соблюдение ими необходимого режима труда и отдыха, назначение диеты в соответствии с нозологической формой заболевания, его клиническим вариантом и состоянием функции почек, санацию очагов инфекции, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний, общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию. При необходимости следует продолжить в поддерживающих дозах начатую в стационаре патогенетическую терапию. Больной стойко нетрудоспособен. Диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца со сдачей ОАК, ОАМ, БХ крови и УЗИ почек.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 95

Больной Н., 25 лет, во время езды на велосипеде упал с опорой на вытянутую левую руку, почувствовал сильную боль в плечевом суставе, самостоятельно встал, рука находилась в необычном положении - отведена от туловища. Активные движения из-за боли в плечевом суставе невозможны. Работником СМП на месте оказана помощь и больной доставлен в лечебное учреждение.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. С каким видом повреждений можно провести дифференциальный диагноз.

3. Чем обусловлена частота данных повреждений.

4. Приведите классификацию повреждений этой локализации.

5. Назовите клинические симптомы.

6. Принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.

7. Определите рациональный метод обезболивания при поступлении больного в стационар.

8. Назовите принципы и варианты лечебных мероприятий, вид лечебной иммобилизации, её сроки.

9. Возможные отдаленные последствия и их причина.

10. Дайте трактовку представленной рентгенограммы.

ОТВЕТ

1. Травматический неосложненный вывих левого плеча

2. Дифференциальный диагноз вывиха можно провести с различными переломами проксимального отдела плечевой кости (особенно с аб Аукционными) В отличие от переломов плеча (со смещением) при вывихе давление по оси, ротация передаются на головку плеча. При сочетании вывиха плеча и перелома шейки плеча нее определяется симптом пружинящего сопротивления, кровоизлияние более выражено. Практически невозможно без рентгенологического контроля отличить вывих плеча от его сочетания с вколоченным переломом шейки плеча, что служит основанием, запрещающим вправление на любом этапе оказания помощи без полного рентгенологического обследования. Аналогичная ситуация — при сочетании вывиха с неполными или отрывными переломами без смещения: их вправление может привести к смещению отломков.

3. По частоте занимает первое место(до 60%) среди других видов вывихов. Чаще бывают у мужчин молодого возраста. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - шаровидная головка плечевой кости, плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц. Возникают вывихи чаще при непрямом механизме - падение на отведенную, вытянутую руку или на локоть.

4. Различают по положению головки - передне-верхний, нижний или подклювовидный, подключичный, подмышечный, подакромиальный, подостный.

5. Жалобы на боли и прекращение двигательной функции после травмы. Удерживает руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении, в котором она находится. Деформация - уплощение в передне-заднем размере, выстояние акромиона, под ним - западение. Головка расположена в необычном месте (в зависимости от вывиха). Активные движения невозможны, положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения передаются на головку плеча. Пальпация и движения сопровождаются болью. Сопутствующие осложнения - повреждение сосудисто-нервных образований (чаще подмышечный нерв), магистральных сосудов. Обязательно исследование сохранения движений, чувствительности, периферического пульса в дистальных отделах конечности.

6. Обезболивание, транспортная иммобилизация в положении, которое занимает конечность, ни каких попыток изменения положения (вправления) особенно у пожилых (опасность перелома).

7. Обезболивание как общее, так и местное. Предпочтение общей анестезии. Местное - введение в полость сустава раствора новокаина. Проводниковая блокада плечевого сплетения. Вправление без обезболивания - грубая ошибка.

8. Вывих необходимо вправить сразу же после установления диагноза. Способы - по Кохеру, Гиппократу Андрееву, Моту, Мухину, Джанелидзе, Мешкову и др. Принципы - достаточно хорошее расслабление мышц при хорошем обезболивании и бережно. После вправления - гипсовая иммобилизация различными способами. Принцип полное обездвиживание сустава. У молодых срок не менее 3-4 недель, старшего возраста допустимо ношение косыночной повязки сроком до 2 недель.

9. Привычный вывих плеча. Причина - повреждение суставной губы, сосудисто-нервных образований, перелом суставной впадины. Чаще вследствие ошибок - отказ от обезболивания(недостаточное), травматичный способ вправления, отказ от иммобилизации(шюхая), раннее начало физических нагрузок.

10.На прямой рентгенограмме нарушение взаимоотношения в плечевом суставе, головка расположена внизу от суставной впадины. Заключение: нижний вывих плечевой кости.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 95

Первобеременная женщина И. 27 лет поступила в родильный дом на сроке беременности 40 недель по поводу регулярной родовой деятельности в течение 5 часов.

Соматические заболевания: хронический пиелонефрит с детства. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, по 4–5 дней, через 25–27 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Настоящая беременность первая.

Состоит на диспансерном учетепо беременности с 25 недель. На сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита. В течение последней недели артериальное давление — 130/80-140/90 мм рт.ст., протеинурия (разовая порция мочи) 0,066 г/л, отеки конечностей.

При поступлении в родильный дом: жалоб нет, голова не болит, зрение ясное, явлений диспепсии нет. Общее состояние удовлетворительное. Отеки конечностей и передней брюшной стенки. Пульс — 86 ударов в минуту. АД — 140/90, 140/90 мм рт.ст.

Размеры таза: 26 × 29 × 31 × 20. ОЖ — 95 см, ВДМ — 37 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту справа ниже пупка. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие — 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Результаты клинико-лабораторно-инструментального исследования:

Анализ крови: эритроциты — 3,6 × 1012/л, Нв— 105 г/л, тромбоциты — 180 × 109/л, лейкоциты — 9,0 × 109/л, СОЭ — 28 мм/час;

Общий белок — 62 г/л, АЛТ — 18 Ед, АСТ — 21 Ед, креатинин— 84 мкМоль/л.

Общий анализ мочи: моча светло-желтая, удельный вес — 1012, белок — 0,099 г/л, сахар отрицательный. Лейкоциты — 3–4 в поле зрения.

УЗИ плода: патологии не выявлено

КТГ: нормальная.

Вопросы:

1. Оцените результаты клинико-лабораторно-инструментального исследования.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. Назовите классификацию данной патологии.

5. Перечислите клинико-лабораторно-инструментальные критерии тяжелой преэклампсии.

6. Составьте план ведения родов.

7. Перечислите осложнения, возможные в родах.

8. Назовите критерии умеренной и тяжелой артериальной гипертензии.

9. Назовите препараты для антигипертензивной терапии при данной патологии.

10. Укажите ошибки, допущенные на этапе женской консультации.

ОТВЕТ

1. ОАК анемия легкой степени тяжести, умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, в моче повышение белка (протеинурия), лейкоцитоз

2. Беременность 40 недель. I период родов.( 2 период начинается после раскрытия шейки полного) Активная фаза.( раскрытие от 4 до 8 см) Головное предлежание. Вторая позиция. Сочетанный ОПГ-гестоз 2 степени (АД, отеки,почки,протеинурия) на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии.

3. Смотри выше и плюс

а) доношенная беременность 40 недель

б) открытие маточного зева на 4 см, сглаженная шейка матки, пальпация головки плода при влагалищном исследовании. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок спереди и справа.

4. • Гестоз различной степени тяжести:

- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой табоица с уронями протеинурии, АД, сочетанными патологиями

- средней степени (8–11 баллов);

- тяжёлой степени (12 баллов и более).

• Преэклампсия.

• Эклампсия.

5. Для тяжелой преэклампсии характерно:

1. Тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия.

2. Любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

- церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

- олигурия (менее 30 мл/час);

- боль в эпигастральной области;

- рвота;

- обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

- количество тромбоцитов менее 100 *1млрд/л;

- нарушение функции печени;

- отек легких;

- гипотрофия плода

6. Роды вести через естественные пути. Для профилактики осложнений:

• Ранняя амниотомия

• Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток

• Кардиомониторное наблюдение в родах для диагностики гипоксии плода и аномалий родовой деятельности

• Адекватное обезболивание в родах

• Ш период родов вести с иглой в вене, профилактическое введение утеротоников.

Экстренное родоразрешение:

• Нарастание тяжести гестоза

• Острая гипоксия плода

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

7. В родах возможны следующие осложнения:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• гипоксия плода

• аномалии родовой деятельности

• нарастание тяжести гестоза

• кровотечение Ш и раннем послеродовом периоде

8. Гипертензия. Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного, но не выше 160 мм. рт. ст.

Тяжелая гипертензия. Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном измерении или более, или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного и выше 160 мм. рт. ст.

9. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

- блокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

- вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

- ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

10. На учет беременная должна была встать до12 недель. Врач не проконтролировал госпитализацию женщины сроком на 36 неделе.

Ситуационная задача по нервным болезням № 95

Больной 38 лет, поскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре: в сознании, вял, АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс – 54 удара в минуту. Подкожная гематома в правой височно-теменной области. Опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке снижена до 4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца. В приемном покое у больного развился приступ тонических судорог в левой кисти, без потери сознания длительностью 1 минуту.

Вопросы:

1. Как называется эпилептический приступ?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Какие инструментальные исследования необходимы в данном случае?

4. Определить тактику ведения больного.

5. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?

ОТВЕТ

1. Джексоновский или парциальная (фокальная) эпилепсия.

2. Закрытая Черепно-мозговая травма средней степени тяжести (имеется ушиб мозга средней степени).Острый период. Ушиб мозга средней степени тяжести. (Опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке снижена до 4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца) Гематома справа.

3. Краниография. Эхоэнцефалоскопия, КТ головного мозга. Рентгеновское исследование: шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних конечностей для определения сочетанной травмы. УЗИ грудной клетки. исследование спинномозговой жидкости; Анализы крови и мочи МРТ головного мозга. Ангиография церебральных сосудов.

4. Госпитализация. Консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Необходим мониторинг АД, Необходим мониторинг оксигенации, Всем пациентам с тяжелой ЧМТ показана установка датчиков и мониторинг ВЧД.

Седативная и релаксирующая терапия. Осмотические препараты. Маннитол Диуретики.Фуросемид Барбитураты. Глюкокортикостероиды. Противосудорожные средства.

5. Развитие дислокационных синдромов, ликворея. гнойный менингит, абсцесс мозга. - посттравматическая эпилепсия.

Билет 83 Ситуационная задача по внутренним болезням № 83

Пациент П. 50 лет, машинист электровоза. Дома внезапно в 04:00 утра проснулся с ощущением сильной боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял 2 таблетки нитроглицерина под язык — боль несколько уменьшилась по интенсивности, однако полностью не исчезла. Через 15 минут боль вновь усилилась до интенсивной. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

В анамнезе: 10 лет артериальная гипертензия. Ухудшение самочувствия в течение недели, когда во время работы в саду стали беспокоить приступы давящей боли за грудиной, которые пациент купировал нитроглицерином через 2–3 мин. К цеховому врачу по поводу приступов боли в грудной клетке не обращался.

Из анамнеза жизни: курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день. У матери артериальная гипертензия с 60 лет, отец перенес инфаркт миокарда в 54 года.

При осмотре состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. В легких дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 84 в мин. АД 150/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет.

Была снята ЭКГ (см. рисунок), экспресс-анализ крови на тропонин — положительный.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций и подходов к стратификации риска.

4. Проведите анализ электрокардиограммы.

5. Опишите тактику врача скорой медицинской помощи в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту на догоспитальном этапе (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного на догоспитальном этапе?

8. Опишите тактику ведения пациента на госпитальном этапе (методы диагностики и лечения, применяемые при данном заболевании, фармакотерапия).

Ответ:

1. Status anginosus - интенсивная, длительная (более 20 мин.) боль за грудиной сжимающего, давящего характера, в части случаев, с обширной (в обе руки) иррадиацией, не проходящая от приема нитроглицерина, купирующаяся наркотическими анальгетиками.

2. Дифференциальный диагноз:

а) ТЭЛА. Внезапное появление выраженной одышки в покое, ЧДД 20-30 уд. в мин, боли в грудной клетке, непродуктивный кашель, в 1/3 кровохарканье. При физикальном исследовании - цианоз, бледность кожных покровов, в легких- ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, или крепитация. Тахикардия более 100 в мин, акцент II тона на легочной артерии, снижение АД. Признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца - набухшие шейные вены. При осмотре нижних конечностей - выявление признаков тромбоза глубоких вен. Односторонний отек голени, стопы, бедра в вертикальном и горизонтальном положении, локальная болезненность при пальпации по ходу вен. По ЭКГ – признаки остро возникшей перегрузки правого желудочка и правого предсердия. На рентгенограммах - признаки инфаркта легкого, симптом Вестермака (обеднение легочного рисунка в области поражения). При ультразвуковом исследовании глубоких вен голеней - наличие тромбоза.

б) ОИМ. Для болевого синдрома при инфаркте миокарда – характерен выраженный болевой синдром давящего характера за грудиной, острая боль, высокоинтенсивная, с иррадиацией в левую половину туловища, возникающий после физической нагрузки, длительностью от 15 минут до нескольких часов и суток, не купируется приемом нитроглицерина, небольшая одышка. Часто сочетается с вегетативными проявлениями - холодный липкий пот, страх смерти ит.д. при физикальном исследовании - небольшая тахикардия, ослабленный 1 тон на верхушке, возможно появление патологического III тона сердца (прогрессирующее падение сократительной способности левого желудочка и его объемная перегрузка). Снижение АД. Подтверждается диагноз лабораторным данным – положительные маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда.

в) Расслаивающая аневризма грудной аорты. Внезапное появление очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Иррадиации в верхние конечности или шею обычно не наблюдается. Особенностью болевого синдрома является значительная интенсивность, отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Быстрое снижение АД. Систолический шум в межлопаточной области. В анамнезе - длительная артериальная гипертензия, факторы риска ИБС (атеросклероза). При ЭхоКГ - двойной контур восходящей аорты. На рентгенограмме грудной клетки – можно увидеть двойной Контур грудной аорты. Диагноз подтверждается аортографией.

г) Спонтанный пневмоторакс – симптоматика возникает на высоте физического напряжения. Сильные боли в грудной клетке, тахикардия, одышка, снижение артериального давления. Объективно - признаки наличия воздуха в плевральной полости - отставание больной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. По ЭКГ – нет признаков повреждения миокарда. По рентгенографии грудной клетки - отчетливо видно поле без легочного рисунка и поджатое к корню легкое. У данных больных возможен длительный «легочной» анамнез: ХОБЛ, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь.

3. ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в передней и боковой стенке левого желудочка, Killip I. Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени.

. Классификация тяжести ОИМ по Killip

4. Депрессия ST и Т во II, III Подъем ST V2, v3, v4

5. Тактика врача СМП:

Экстренная госпитализация пациента в кардиологическое отделение.

Приподнять верхнюю часть тела- положение полулежа.

Физический и эмоциональный покой.

Дать 3 дозу нитроглицерина под язык.

Контроль АД

Применение лекарственных препаратов (смотри 7 вопрос) Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).

6.   Первичные терапевтические мероприятия:   

наркотические анальгетики

– при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ·               ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B).  ·               ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: -               тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени.) или -              клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор  при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. ·               антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии: – НФГ – должен вводиться только в/в  (I С). Препарат выбора при  стратегии первичной ЧКВ. – низкомолекулярный гепарин – эноксапарин, в/в болюс (IIaA). Предпочтительнее   при стратегии первичного фибринолизиса. – фондапаринукс используется только при консервативном ведении пациента (без реперфузии). ·               транквилизаторы – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в, раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл (IIaC).

фибринолитическая терапия.  В качестве фибринолитической терапии  следует использовать следующие фибринспецифичные препараты: -              тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК). или -              альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). или  ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно,  с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК). ·               нитраты – при ИМСПST  в острой  фазе  внутривенные нитраты могут быть полезны  у пациентов с гипертензией  или  наличии левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка,  использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предшествующие  48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.

7. Осложнения:

Ранние: Сердечная недостаточность, отек легких, кардиогенный шок, разрыв миокарда, нарушение ритма и проводимости, тампонада сердца, перикардит.

Поздние: синдром Дресслера (плеврит перикардит пневмония), тромбоэмболические осложнения, ХСН, аневризма сердца.

8. Лечение на госпитальном этапе:

Немедикаментозное лечение:  ·               Режим: от I по IV в зависимости от тяжести инфаркта. ·               Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH Медикаментозное лечение:  ·               оксигенотерапия – при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С). ·               наркотические анальгетики

– при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в  (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ·               седативные средства – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в (раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл) (IIa C). ·               ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B), если на предшествующем этапе не была назначена.  ·              

 ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: -               тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ, если на предшествующем этапе не была назначена (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени)   или -               клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг, если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P₂Y₁₂-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. Нагрузочная доза повторно не назначается, если пациент получил на предшествующем этапе. ·               

антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии: –     НФГ вводится в/в,  (I С). Препарат выбора при  стратегии первичной ЧКВ. –     низкомолекулярный гепарин эноксапарин, в/в болюс, (IIaA). Предпочтительнее   при стратегии первичного фибринолизиса; –  фондапаринукс используется при консервативном ведении пациента (без реперфузии). ·              

внутривенная антитромбоцитарная терапия.  ·               бивалирудин назначается в дозе 0,75 мг/кг болюс в/в с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час до 4 часов после процедуры ЧКВ, рекомендован у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (I С). Так же препарат может быть рассмотрен у пациентов с высоким риском кровотечений (IIa A). ·     фибринолитическая терапия – В качестве фибринолитической терапии  следует использовать следующие фибринспецифичные препараты: -              тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма, препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК). или -              альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). или -              ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно,  с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК). ·             

   β-блокаторы –бисопролол 2.5-10мг ·               ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II – эналаприл 5 мг 1р

·                антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спироналоктон 100мг 2-3 раза) ·               статины    (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг),

·               ингибиторы  протонной помпы пантапрозол 40 мг

·                нитраты изокет спрей 1 доза при необходимости .при ИМСПST  в острой  фазе – внутривенные нитраты могут быть полезны  у пациентов с гипертензией  или  левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предыдущие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов. ·               антагонисты кальция – применение препаратов данной группы рекомендовано в долгосрочном периоде ИМСПST: препараты недигидропиридинового ряда (верапамил 40 мг 3 раза в день, дилтиазем) могут быть назначены пациентам с противопоказаниями к β-блокаторам (при наличии обструктивной болезни легких) без сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ.  Препараты дигидропиридинового ряда (амлодипин 5 мг 1 раз) – при наличии сопутствующих состояний (артериальная гипертония и резидуальная стенокардия).

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 83

У больного К.,35 лет, через 3 дня после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита из доступа по Волковичу-Дьконову, повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние, беспокоит слабость и озноб.

Оперирован повторно на 5 день после операции по поводу разлитого послеоперационного перитонита. Во время срединной лапаротомии обнаружен межкишечный абсцесс, вскрывшийся в брюшную полость. Выполнена санация брюшной полости. Операция завершена установкой дренажей, выведенных через обе боковые области и проведением тампона в полость абсцесса - через разведенную рану в правой подвздошной области.

Через 2 недели после повторной операции на фоне сохраняющейся лихорадки в левой боковой области был раскрыт абсцесс. Содержащий до 200 мл гной. В дне полости обнаружен дефект стенки сигмовидной кишки до 1 см в диаметре, сообщения со свободной брюшной полость отсутствует. Признаков перитонита нет.

Вопросы:

1. Какой вариант кишечного свища имеет место у этого больного?

2. Какие причины привели к его возникновению?

3. Какие клинические признаки указывают на возникновение свища?

4. Дайте классификацию кишечных свищей.

5. Определите варианты дальнейшего лечения этого больного?

6. Какие способы закрытия свища могут быть использованы?

7. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

8. Какие методы инструментальной диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза и тактики лечения?

Ответ:

1. Несформированный толстокишечный свищ

2. Поздняя диагностика и неадекватное лечение осложнений

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов. Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

• нарушение кровоснабжения;

• длительный воспалительный процесс;

• болезнь Крона;

• острый аппендицит;

• появление дивертикулов в кишечнике;

• наличие инородных тел;

• непроходимость кишечника;

• перитонит;

• ущемление грыжи;

• туберкулез кишечника;

• актиномикоз;

• раковые опухоли.

3. повышение температуры, запах, содержимое полости

4. Классификация кишечных свищей:

По времени возникновения:

- врожденные (при незаращении желточного протока)

- приобретенные

По этиологии:

- травматические,

- наложенные с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки)

- возникшие при заболеваниях тонкой кишки (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона)

По функции:

- полные (все кишечное содержимое изливается наружу),

- неполные (часть его проходит в отводящую петлю кишки)

По отношению к поверхности тела:

- наружный (соединяет просвет кишки с поверхностью тела)

- внутренний (один орган с другим)

По характеру свища:

- губовидные (открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей)

- трубчатые (между кишкой и поверхностью тела имеется ход)

По уровню расположения на кишке:

- высокие (на двенадцатиперстной и тощей кишке),

- низкие (на подвздошной и толстой)

- смешанные

По наличию осложнений:

- неосложненные,

- осложненные (местные: мацерация, абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки, выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит, колит; общие: кахексия, почечная и печеночная недостаточность)

По количеству: одиночные, множественные

5. Перевязки, попытка обтурации полости и перевода в трубчатый свищ, операция.

- при трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных

положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес. Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции.

При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле ее резецируют и накладывают анастомоз.

6. Иссечение свища, резекция кишки, наложение анастомоза, наложение колостомы для отключения свища

7. Консервативное с повторными перевязками и возможным оперативным в соответствии с особенностями течения

8. Фистулография, ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 83

У родильницы Л. 22 лет произошли самостоятельные роды 5 суток назад. Родился живой, доношенный мальчик, в головном предлежании. Масса ребенка — 4500 г. Роды осложнились разрывом промежности II степени, гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, проводилось ручное обследование стенок полости матки. Общая кровопотеря составила 800 мл.

На 5-е сутки после родов предъявляет жалобы на боли внизу живота, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,3 °С, озноб. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, конечности теплые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 105 ударов в минуту. АД — 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белесоватым налетом, влажный. Зев чистый. Живот мягкий, матка при пальпации болезненна, мягкая, ее дно на уровне пупка. Лохии мутные, кровянисто-гнойные с неприятным запахом. Швы на промежности чистые. Стул, мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,2 × 10¹²/л, Нb — 90 г/л, тромбоциты — 200 × 10⁹/л, Лейкоциты — 15 × 10⁹/л, п — 29 %, с —15, л —20 %, м —-6 %. СОЭ — 50 мм/час.

Вопросы:

1. Оцените результаты лабораторного исследования.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назовите классификацию послеродового эндометрита.

4. Назовите причины послеродового эндометрита.

5. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию послеродового эндометрита.

6. Укажите клинико-лабораторные и инструментальные критерии послеродового эндометрита.

7. Определите показания для лечебно-диагностической гистероскопии.

8. Укажите варианты эндометрита по данным гистероскопии.

9. Назовите принципы лечения послеродового эндометрита.

10. Составьте прогноз заболевания.

Ответ:

1. эритроциты — 3,2 × 10¹²/л (Норма. 3,6-5 норма, после родов 3-3,5), Нb — 90 г/л (норма 120-140. Анемия легкой степени (110-90) ЦП-0,8 нормохромная), тромбоциты — 200 × 10⁹/л (норма 180-320), Лейкоциты — 15 × 10⁹/л (повышено. норма 4-9), п — 29 %( норма 2-5), с —15 (55-68), л —20 %, м —-6 % (норма 6-8). СОЭ — 50 мм/час( норма 2-15).

Нормохромная анемия легкой степени. Лейкоцитоз.

2. Послеродовый период 5 сутки. Послеродовый эндомиометрит после самопроизвольных родов, классическая форма, декомпенсация. Нормохромная анемия легкой степени.

3. Клиническая классификация По характеру родоразрешения:

·               эндометрит после самопроизвольных родов; ·               эндометрит после кесарева сечения. По клинической картине: ·               классическая форма; ·               абортивная форма; ·               стертая форма. По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма: ·               компенсированный; ·               субкомпенсированный; ·               декомпенсированный.

4. Причины:

Этиология -Многообразие возбудителей -Преобладание ассоциаций аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов – представители нормальной микрофлоры влагалища и шейки матки: Энтеробактерии Энтерококи бактероиды -Госпитальные штаммы стафилококков, стрептококков, кишечной палочки

Особенность послеродовых инфекционных заболеваний на современном этапе – преобладание стёртых, субклинических форм– Несоответствие между клиникой заболевания и тяжестью патоморфологических изменений в очаге воспаление

5. Факторы риска послеродового эндометрита

•  Кесарево сечение.

•  Длительный безводный промежуток.

•  Затяжные роды.

•  Частые влагалищные исследования.

•  Низкий социально-экономический статус.

•  Анемия.

•  Ожирение.

•  Мекониальные воды.

•  Многоплодие

6. Критерии диагноза Основные симптомы – для постановки диагноза достаточно двух симптомов Повышение температуры тела 38° выше Тазовые боли или болезненность матки при пальпации Выделение из половых путей с необычным или неприятным запахом Гнойные выделения из влагалища Субинволюция матки

Дополнительные симптомы: Возможно умеренное кровотечение из половых путей Недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль Лабораторные исследования:  Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови: ·               лейкоцитоз 12,0 ·10 /л и более; ·               палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более; ·               гипохромная анемия; ·               увеличение СОЭ; ·               снижение уровня общего белка плазмы крови. NB! Повышение количества лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (УД- 2А). Бактериологические исследования аспирата из полости матки: ·               позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4) Инструментальные исследования:  NB! Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью. ·               УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани. ·              

7.  Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины. NB! Гистероскопия со 2го дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.

Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием Показания: ·               наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре.

8. 1) эндометрит – белесоватый налет на стенке матки вследствие фиброзного воспаления;

2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани – структурны эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки;

3) Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

9. Санация очага инфекции – удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, Остатков плацентарной ткани, при осложнённых формах – Гистерэктомия

Инфузия кристаллоидов, при неэффективности – подключение вазапрессоров и

Инотропных препаратов

Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия

Адъювантная терапия – ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка

10. При своевременном диагностировании заболевания послеродовой эндометрит можно успешно вылечить, причем легкая форма патологии наилучшим образом поддается лечению.

При тяжелом течении заболевания прогноз неутешительный, если в течение недели нет существенных улучшений, а динамика состояния пациентки ухудшается, то рассматривается вопрос об удалении матки.

Ситуационная задача по нервным болезням № 83

Больная 50 лет в течение полугода жаловалась на головные боли, с преимущественной локализацией в правой лобной области, неделю назад у больной появились приступы клонических судорог в левой кисти, длительностью несколько секунд, последний приступ закончился слабостью в левой кисти.

В неврологическом статусе: Опущен левый угол рта, отмечается отклонение языка влево, снижена сила в левой руке до 3 баллов, повышены сухожильные рефлексы слева, вызываются патологические рефлексы Россолимо верхний и нижний, рефлекс Бабинского слева. При перкуссии черепа резкая локальная болезненность в правой лобно-теменной области. На ЭХО-ЭГ смещение срединных структур мозга на 5 мм влево, на глазном дне начальные проявления застойного диска зрительного нерва.

Вопросы:

1. Укажите локализацию процесса.

2. Чем обусловлен судорожный синдром?

3. Чем проявляется синдром повышения внутричерепного давления?

4. Предложите необходимое дообследование.

5. Предположительный клинический диагноз.

1. Правая лобная доля.

При поражении предцентральной извилины (первичная зона)-двигательные расстройства.

Поражение парацентральной дольки-тазовые расстройства.

Если поражение в верхней медиальной доли то парез в ноге(монопарез).

Поражение нижней латералььной части-поражение лица. Наблюдается фацио-брахиальный парез(корковые поражения лобной доли) ЛИБО монопорез(потому что опухоль или медиально или латерально задевает лобную часть).

При пражении глубинных структур лобной доли, там идет поражение связей: к мозжечку, к таламусу, к красному ядру, к черной субстанции, ретикулярной формации и нижележащими отделами. Если поражались эти пути то тогда- гемипарез на противоположной стороне (потому что еще нет перекреста). –здесть происходит разрушение клеток. Симптомы раздражения- что то сверху давит (например менингиома лобной доли и она сверху давит на предцентральную извилину) клетки еще не разрушились но они находятся под давлением.-проявляются эпилептическими припадками: джексоновские эпиприпадки(моторные двигательные припадки) характеризуются джексоновским маршем: подергивание от стопы потом на голень далее на бедро и выше до лица подергивание. (в половине тела);

2. Давлением опухоли на двигательную кору.

• Очаговые симптомы - эпилептические припадки. В премоторной зоне припадки носят адверсивный характер, начинаясь с тонико-клонических судорог в противоположных конечностях или возникает насильственный поворот головы и глаз в сторону, с последующей генерализацией судорог. 

3. Это головные боли распирающего характера по утрам, застойные диски зрительных нервов.

• 4. -эхоэнцефалоскопию для определения смещения срединных структур головного мозга;

• -компьютерную томографию;

• -ядерную магнитно-резонансную томографию с ангиографией;

• -постоперационную биопсию с последующим гистологическим заключением.

5. Менингеома правого полушария головного мозга.

Опухоли лобной доли чаще всего представлены глиомами (мультиформные спонгиобластомы в глубине доли, астроцитомы в поверхностных отделах) и менингиомами, располагающиеся парасагиттально и в ольфакторной ямке на основании мозга.

БИЛЕТ 99

Ситуационная задача по внутренним болезням № 99

Больной 52 лет, инженер, на приеме у пульмонолога в поликлинике, направлен участковым терапевтом Жалобы: на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, особенно выдоха, мучительный сухой кашель.

Anamnesis morbi: Приступы удушья беспокоят последние пять лет по 2–3 раза в неделю, до трех ночных приступов удушья в месяц. Последние дни на фоне ежедневного приема ингаляций беродуала по поводу приступов удушья на фоне ОРВИ назначены ингаляции будесонида. Начальная доза будесонида составила 800 мкг, а в последующем в связи с неэффективностью была увеличена до 1200 мкг в сутки, принимал в течении 10 дней. При ингаляции будесонида отмечал возникновение кашля.

Anamnesis vitae: Курит 15 лет по 10 сигарет в день. Работает коммерческим агентом в магазине. Страдает аллергическим ринитом. Родственники здоровы.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы с синюшным оттенком. Предпочитает сидеть, говорит фразами. Грудная клетка эмфизематозная. Подвижность нижнего легочного края снижена в фазе выдоха. Дыхание шумное, свистящее, 26 в минуту, выдох удлинен. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, особенно в нижних отделах. При аускультации большое количество рассеянных жужжащих и свистящих хрипов по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, АД 150 и 80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: Гемоглобин — 130 г/л, эритроциты — 4,3 × 1012, лейкоциты — 5,5 × 109, базофилы — 0 %, эозинофилы — 6 %, п/я нейтрофилы — 4 %, с/я нейтрофилы — 64 %, лимфоциты — 20 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 15 мм/ч.

Анализ мокроты: характер — слизистая. Микроскопическое исследование бронхиального секрета: лейкоциты — 2–3, эритроциты — 1, эозинофилы — 10, кристаллы Шарко — Лейдена присутствуют, спирали Куршмана присутствуют, опухолевые клетки не обнаруживаются. Бактериоскопическое исследование мокроты: кислотоустойчивые микроорганизмы не обнаруживаются.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1,020, без запаха, реакция мочи слабокислая; форменные элементы в поле зрения: эритроциты — 0–1, лейкоциты — 0–1, цилиндры гиалиновые — 0–1, зернистые и восковидные отсутствуют, плоский эпителий — 3–5.

Иммуноглобулин Е — 125 МЕ/мл (N 20–100 МЕ/мл). SatO2 — 92 %, РаО2 = 60 мм рт. ст., РаСО2 = 0 мм рт. ст. Спирометрия: ОФВ1 — 60 %, ОФВ1/ ФЖЕЛ — 65 %, после пробы с беродуалом 4 дозы — ОФВ1/ ФЖЕЛ — 73 %, прирост ОФВ1 — на 17 %. ПСВ — 50 % от должного.

Вопросы:

1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика и план ведения больного. Показания для амбулаторного или стационарного лечения, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Существуют ли показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, включая высокотехнологичные?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания, принципы диспансеризации.

ОТВЕТ

1. Ответ – синдром преходящей бронхиальной обструкции, так же имеется синдром эмфиземы, артериальной гипертензии

2. Бронхиальная астма характеризуется периодически возникаю¬щими одним или несколькими из следующих симптомов:

- дистантные свистящие хрипы в груди и/или,

- приступообразный кашель

в сочетании по крайней мере, с одним из объективных признаков:

- обратимая бронхиальная обструкция (увеличение ПСВ на 20% и более или ОФВ1 на 15% и более после ингаляции двойной дозы бета2-агонистов короткого действия);

- вариабельность (спонтанная изменчивость) ПСВ в течение суток более 20% (у больных, не получавших на момент обследования противовоспалительной и/или бронхолитической терапии).

Как правило, у боль¬ных иммунной бронхиальной астмой имеет место выраженная эозинофилия крови и особенно мокроты, повышение IgE.

У больных ХОБЛ, одышка и затруднение дыхания не имеют приступообразного характера, сохраняются постоянно, усиливаясь после физической нагрузки. Развитию заболевание предшествует длительное воздействие факторов риска. Кашель с отдалением мо¬кроты, нередко гнойного характера, также является постоянным и характерным (особенно утренний кашель) симптомом ХОБЛ, в то время как у больных бронхи¬альной астмой кашель чаще имеет пароксизмальный характер с от¬делением вязкой, слизистой мокроты после приступа удушья. Кроме того, у больных не отмечается пол¬ной обратимости обструкции по клиническим данным и результа-там функционального обследования больных.

Больные с хроническим бронхитом при обострении могут жаловаться на «дыхательный дискомфорт», «затруднение дыхания», «ощущение не¬хватки воздуха», но, в отличие от бронхиальной астмы, у них не наблюдается развернутых приступов удушья, а, в отличие от больных ХОБЛ, одышка носит пароксизмальный характер, и обструкция бронхов обратима.

При центральном раке бронха начальные признаки заболевания связаны с раздражением рецепторов слизистой и с наруше¬нием бронхиальной проходимости. Частым симптомом является ка¬шель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда приступообразный с прожилками крови, не приносящий облегчения. Периодически от¬мечаются повышение температуры и признаки интоксикации, свя¬занные с развитием вторичных воспалительных изменений в ле¬гочной ткани. В диагностике рака помогают данные анамнеза (длительное курение, профессиональные вредности), рент¬генологическое, в том числе и томографическое, исследование, бронхоскопия с биопсией и гистологическое исследование биоптата.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у некоторых боль¬ных сопровождается двусторонними или односторонними сухими хрипами и приступом удушья, напоминающий приступ бронхиальной астмы. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза, болей в грудной клетке. Больные, как правило, не стремятся принять по¬ложение «ортопноэ», а предпочитают горизонтальное положение. При осмотре отмечаются также набухание шейных вен, положи¬тельный венный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона, систолический и диастолический шумы на легочной артерии, ино¬гда шум трения перикарда. На ЭКГ в 70-80% случаев обнаружива¬ются признаки острой перегрузки правых камер сердца, кашель с выделением кровянистой мокроты, шум трения плевры. Крепитация в легком, появляющиеся при инфаркт-пневмонии, появляются спустя 3-4 сут. после развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

3. Ответ - Бронхиальная астма

4. ФВД - нарушения по обструктивному типу - ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, обратимая бронхиальная обструкция (увеличение ПСВ на 20% и более или ОФВ1 на 12% и более после ингаляции двойной дозы бета2-агонистов короткого действия);

Бактериологическое исследование мокроты – определение возбудителя

Газы артериальной крови РаО2 снижен, РаСО2 норма.

Имеющийся газовый состав крови характерен среднетяжелого обострения бронхиальной астмы. В раннюю фазу острого приступа бронхиальной астмы РаСО2 обычно понижает¬ся: дыхательный центр снижает нормальную «установочную точку» РаСО2 в ответ на вагусные афферентные сигналы от легких.

Иммуноглобулин Е – повышен.

5. Бронхиальная астма, смешанная форма,(иммунологический и неиммунологический генез заболевания) тяжелое персистирующее течение (частые обострение, ночные приступы), среднетяжелое обострение.(выраженные признаки БА)

6. Режим – постельный облегченный, диета №15.

При возможности использования кислорода и небулайзерной терапии, определения сатурации, газового состава крови – в пульмонологическом отделении, иначе – начинать лечение лучше в ОРИТ.

Медикаментозное лечение обострения:

6.1. ингаляция селективного бета2 - адреномиметика: сальбутамол (0,1 мг доза) 2-4 дозы или фенотерол (0,2 мг доза) 2 дозы каждые 20 минут первый час;

6.2 ингаляции 1,0-2,0 мг фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2,0-4,0 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом

6.3. Кислородотерапия – предпочтительнее через интраназальный зонд или маску под контролем пульсоксиметрии (при невозможности – сатурации и ЧДД).

6.4. При неэффективности - суспензия будесонида (пульмикорта) 2 мл через не¬булайзер с кислородом 3 раза в сутки или внутривенное введение преднизолона 60-90 мг или гидрокортизона 125-250 мг на 5% растворе глюкозы

6.5 эуфиллин 2,4% - 10,0 в/венно медленно на физиологическом растворе

6.6. Амброксол

С учетом АД 150/80 при ЧСС 110 – верапамил SR 240 1 раз в сутки.

Наиболее предпочтительные пути введения лекарственных препаратов - ингаляционный и внутривенный.

Устройства для ингаляционного введения бронхолитиков – карманный дозированный ингалятор, спейсер, порошковый ингалятор, небулайзер.

7.Астматический статус Острую дыхательную недостаточность Ателектаз легкого Воспаление легких

8. не имеются только медикаментозное лечение

9. Прогноз благоприятный при регулярном диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год) и рационально подобранном лечении.

Экспертиза

Продолжительность пребывания на больничном листе при среднетяжелом обострении– 14-18 дней.

Показания для направления на МСЭК:

осложнения при терапии СКС

прогрессирование дыхательной недостаточности

трудоустройство при профессиональном генезе астмы

10. Программы первичной профилактики бронхиальной астмы реализуются путем последовательного решения трех основных задач:

* Выделение группы, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, и выбор потенциальных предикторов развития этого заболевания.

* Оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины.

* Разработка комплекса профилактических мероприятий для группы риска и всей популяции и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. В отношении БА этот вопрос в настоящее время изучается. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.

Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров при уже диагностированной БА. Ее целью является предотвращение обострения или ухудшения, которое может развиться при контакте с идентифицированными аллергенами или раздражающими агентами. Считается, что третичную профилактику следует начинать при появлении первых признаков БА.

Диспансеризация 3 раза в год с проведением ОАК,ОАМ, коррекцией терапии, ФОГ,ЭКГ,Рентген, ФВД.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 99

Больная Г. , 30 лет, жалуется на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу.

Заболела 6 лет тому назад после психологической травмы. Первые 4 года дисфагия была выражена слабо, возникала преимущественно при быстрой еде, легко устранялась глотком воды. Последние 2 года дисфагия была более отчетливой, периодически значительно усиливается. Иногда больная отмечает чувство полноты и небольшой тяжести в груди, а также пищеводную рвоту. Аппетит хороший.

Общее состояние больной удовлетворительное. Больная легко возбудима, отмечает некоторое понижение питания.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования следует произвести больной.

3. Какие показаны инструментальные методы исследования.

4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Назовите стадию заболевания.

6. Допустимо ли консервативное лечение.

ОТВЕТ

1. ахалазия пищевода, стадия? (уточнять по обследованиям)

2. общий анализ крови (с определением содержания ретикулоцитов);коагулограмма;

- уровень креатина сыворотки крови;

- уровень альбумина сыворотки крови;

- общий анализ мочи.

3. Рентгеноскопия пищевода, Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС).Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия). Эндоскопическое исследование пищевода.

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- сцинтиграфия пищевода;

- компьютерная томография органов грудной клетки.

4. опухоли пищевода, рубцовые стриктуры, диффузный спазм пищевода, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

5. 2-я стадия( стабильное повышение базального тонуса НПС, значительное нарушение его расслабления при глотании и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма НПС).

6. при 1-й стадии, при 2-4 стадиях кардиодилатация, диета, Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты.применение ботулотоксина. Хирургическое- кардиомиотомия, эзофагоэктомия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 99

Пациентка О. 24 лет обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, скудных кровянистых выделений, задержки менструации на 1 месяц.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 14 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 38–60 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Контрацепцию не использует, лечилась по поводу бесплодия в браке. Проводилась стимуляция овуляции кломифеном.

Объективно: правильного телосложения, рост — 160 см, вес — 62 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс — 70 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт.ст. температура тела — 37,0 °С. Молочные железы мягкие, при надавливании на сосок отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев сомкнут. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягкая, безболезненная, при пальпации — тонизируется. Придатки не увеличены. Своды свободные. Выделения кровянистые, скудные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Перечислите факторы риска самопроизвольного выкидыша.

4. Назовите классификацию выкидышей по клиническому течению.

5. Укажите клинические симптомы угрожающего выкидыша.

6. Укажите клинические симптомы при неполном свершившемся самопроизвольном выкидыше.

7. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

8. Определите тактику на этапе женской консультации в отношении пациентки О.

9. Составьте план лечения.

10. Укажите неблагоприятные УЗИ-признаки патологии плодного яйца.

ОТВЕТ

1. Угрожающий выкидыш на сроке беременности 6 недель. «Незрелая» шейка матки. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование, тесты функциональной диагностики, уровень ХГЧ и прогестерона сыворотки крови, УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции.

3. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

- органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

- истмико-цервикальная недостаточность

- эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

- соматические заболевания

- воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

- иммунные нарушения (АФС)

- неблагоприятные экологические условия проживания

- профессиональные вредности

- другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

4. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

5. Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице. Иногда скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

6. кровотечение присутствует, боли не стихают, плодное яйцо вскрыто, но при этом плод не отторгается и не эвакуируется.

7. Угрожающий выкидыш, несостоявшийся выкидыш, внематочная беременность, нарушение менструального цикла, пузырный занос,заболевания шейки матки, заболевания тела матки

8. Госпитализация в стационар и проведение комплексной сохраняющей беременность терапии.

9. Так как беременность наступила на фоне стимуляции овуляции, показано применение препаратов прогестерона с целью сохранения беременности (дюфастон, утрожестан).

Цель лечения – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона.

- постельный режим (физический и сексуальный покой)

- растительные седативные средства

- препараты фолиевой кислоты

- свечи с папаверином

- препараты магния

- этамзилат при выраженных кровянистых выделениях из половых путей

- после уточнения причин прерывания беременности, используют препараты, коррегирующие выявленные нарушения

10. Деформированное плодное яйцо, большие или маленькие размеры,вытянутое, пузырный занос, отсутствие сердцебиения или эмбриона.

Ситуационная задача по нервным болезням № 99

Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью из дома в тяжёлом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появилась головная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота, затем потерял сознание.

Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. Дыхание спонтанное, ЧДД 20 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Пульс – 54 в минуту, ритмичный. На голове следы травмы. Речевого контакта нет, на болевые раздражители реагирует отдергиванием конечности, гримасой боли на лице. Анизокория S>D, которая в динамике увеличивается. Зрачковые реакции на свет слева отсутствуют, справа вялые. Корнеальные рефлексы вызываются, S=D. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в правых конечностях. Сухожильные рефлексы низкие, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского справа. Ригидность мышц затылка на 3 пальца. Синдром Кернига с двух сторон. Боль при перкуссии скуловой кости слева.

Вопросы:

1. О чём свидетельствуют наличие болезненности при перкуссии скуловой кости, ригидности мышц затылка, симптома Кернига?

2. Предположительный клинический диагноз, его обоснование.

3. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Лечение.

ОТВЕТ

1. Все эти симптомы объединяются в менингеальный синдром. Причиной синдрома раздражения мозговых оболочек являются или излившаяся под оболочки кровь, или их воспаление, или повышение внутричерепного давления.

2. ЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени (симптомы ), эпидуральная гематома слева.

У больного имеется артериальная гипотония и брадикардия. Это может быть проявлением гипертензионного синдрома, и как его следствие дислокационного, (тенториальное вклинение), поскольку уже имеются расстройство сознания и сдавление ножки мозга (наличие расширенного зрачка слева, правосторонний гемипарез). С учётом указания в анамнезе на травму головы с наличием «светлого» промежутка, и быстро нарастающего сдавления головного мозга вероятнее всего предположить у больного наличие эпидуральной гематомы слева.

Ухудшение состояния больного можно объяснить дислокацией структур мозга.

3. Для подтверждения наличия у больного оболочечной гематомы необходимо:

-обзорная краниография для выявления травматического повреждения костей черепа;

-исследование глазного дна для выявления возможного отёка соска зрительного нерва;

-ЭХОэнцефалоскопия для выявления смещения срединных структур мозга;

-компьютерная томография мозга.

4. Единственным радикальным методом лечения является удаление

гематомы путём оперативного вмешательства, которое целесообразно проводить до развития

БИЛЕТ 100

Ситуационная задача по внутренним болезням № 100

Больной 62 лет, пенсионер, наблюдается у пульмонолога в поликлинике.

Жалобы: на экспираторную одышку; кашель с гнойной мокротой.

Anamnesis morbi: госпитализирован в пульмонологическое отделение по направлению из поликлиники — усилилась одышка, появилась гнойная мокрота. Считает себя больным около 10 лет, когда появилось ощущение одышки, которая постепенно нарастала. В анамнезе около 15 лет кашель с мокротой по утрам и при простуде по 3–4 мес. в году. За минувший год одна госпитализация в связи с усилением кашля и одышки. Принимал беродуал, теопек. Ночью почувствовал, что начинает задыхаться. Утром обратился в поликлинику и был направлен в пульмонологическое отделение.

Anamnesis vitae: Профессиональный маршрут — с 16 лет работал в кинопрокате 10 лет, затем 7 лет в типографии. После этого работал в телестудии проявщиком. Квартирные условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен. Курит с 30 лет по одной пачке сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение активное. Отеков нет. Форма грудной клетки бочкообразная. Повышенная ригидность грудной клетки. Число дыханий 24 в минуту. В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы. При перкуссии коробочный звук. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 3 см, в фазу выдоха 1 см. Нижние границы легких по среднеключичной линии на уровне 7-го ребра, по задней подмышечной 9-го ребра, лопаточной 11-го ребра. В момент приступа у больного выслушивались сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное жесткое. На момент курации: ослабленное жесткое дыхание, хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 140 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации безболезненная, размеры по Курлову: 12 × 9,5 × 8 см. Селезенка не пальпируется.

Обследование.

Оцените ЭКГ:

Общий анализ крови: Гемоглобин — 150 г/л, эритроциты — 4,5 × 1012/л, лейкоциты — 10,9 × 109/л, базофилы — 0 %, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 13 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 15 %, моноциты — 15 %, СОЭ — 30 мм/ч, СРБ — 20 мг/л, сиаловые кислоты — 210 ед.

Биохимический анализ крови: Общий белок — 74,4 г/л, мочевина — 7,75 ммоль/л, билирубин — 12 мкмоль/л, глюкоза — 5.2 ммоль/л, АСТ — 0,46 ммоль/л, АЛТ — 0,12 ммоль/л.

Газы крови: РаО2 — 65 мм рт. ст. и РаСО2 — 50 мм рт. ст. артериальной крови.

Тестирование легочной функции

До бронхолитика После 4 доз сальбутамола

Тест функции легких Фактическая величина % должной величины Фактическая величина % должной величины

ЖЕЛ 2,5 65 2,6

ФЖЕЛ 2,4 61 2,5

ОФВ1 1,0 42 1,2 49

ОФВ1/ ЖЕЛ 40 46

ОФВ1/ ФЖЕЛ 42 48

Вопросы:

1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика и план ведения больного. Показания для амбулаторного или стационарного лечения, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Существуют ли показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, включая высокотехнологичные?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания, принципы диспансеризации.

ОТВЕТ

1. Ответ – хроническая дыхательная недостаточность по обструктивному типу

Синдром эмфиземы, неспецифического воспаления в ОАК

2.

Первичная эмфизема легких возникает в более раннем возрасте, существует наследственная предрасположенность. Поражаются определенные профессиональные группы. Заболевание начинается с одышки. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Легочная гипертензия умеренно выражена. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Наиболее распространенными симпто¬мами бронхиальной астмы тяжелого течения являются эпизодические приступы удушья, одышки, по¬явление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также ка¬шель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важ¬ный клинический маркер бронхиальной астмы – уменьшение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспали¬тельных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается сле¬дующим фактам: повторные обострения, чаще всего, провоцируемые аллер¬генами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирус¬ной инфекцией, эозинофилия, рост IgE, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первым признаком ХОБЛ является кашель, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни. Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных – наличия факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ1), ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7. Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни.

После установления наличия ХОБЛ и его типа определяют фазу течения процесса: обострения или ремиссии. Критериями обострения могут служить усиление одышки, увеличение количества или появление гнойной мокроты, а также признаки инфекционной агрессии (палочкоядерный сдвиг формулы крови) или признаки мезенхимального воспаления (повышенное содержание сиаловых кислот, a-глобулинов, серомукоида, гликопротеина.)

3. Ответ - ХОБЛ

4. Клинический анализ мокроты (гнойность)

Бактериологический анализ мокроты (возбудитель)

ЭХОКГ – норма или гипертрофия стенки правого желудочка

Спирометрия (с бронходилататорами)

Компьютерная томография легких

Газы крови – снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния (свыше 50 мм рт.ст.) - гиперкапническая ДН

5. ХОБЛ, тяжелого течения (3 ст.)( по ОФВ 1 от 30 до 50 проц), преимущественно эмфизематозного типа, фаза обострения. ДН 1 ст. ( ра О2 60-79)

6. Госпитализация в пульмонологическое отделение. Режим – палатный, диета №15.

Медикаментозная терапия:

6.1. Бронходилататоры

Назначают ингаляции бронходилататоров корот¬кого действия по необходимости: симпатомиметиков (селективных 2-агонистов адренергических рецепторов), антихолинергиков (АХЭ) в виде дозированно¬го аэрозоля (MDI – metered dose inhaler – дозированный ингалятор) - регулярно. Наиболее широко атровент используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.

Предпочтительнее тиотропиум бромид (спирива) – 1 инг. в сутки через порошковый ингалятор

6.2. Противовоспалительная терапия. ГКС в дозе 30 мг преднизолона перорально в те¬чение 10 дней или ингаляции будесонида 0,2 мг по 2 ингаляции 2 раза в сутки через небулайзер.

6.3. Мобилизация и удаление бронхиального секрета

Лазолван - возможно в форме сиропа 30 мг/5 мл: 10 мл (2 чайные ложки) 2 раза/сут

Продолжительность лечения - 14 дней. Через 14 дней дозы могут быть уменьшены.

6.4. Антибактериальная терапия

Аминопенициллины (амоксициллин 0,5 г 3 раза внутрь) или

Макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки в 1-й день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь) или

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки) или

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).

6.5. Оксигенотерапия. Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. Показанием к оксигенотерапии является снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния свыше 50 мм рт.ст. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных. Для постоянной подачи кислорода используют концентраторы кислорода или контейнеры со сжатым или жидким кислородом. Концентраторы кислорода представляют собой стационарные приборы (могут быть установлены в домашних условиях), которые отделяют кислород от воздуха с помощью молекулярного «сита».

6.6. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др. В/в ультрафиолетовое обучение крови. Лазерное облучение. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры). Массаж грудной клетки. Наружная перкуссия и вибрационный массаж грудной клетки.

7. Пневмоторакс, кровохарканье, ДН, ЛГ, легочное сердце, пневмония

8. При развитии тяжелой ДН и прогрессировании эмфиземы – хирургическое удаление воздушных булл.

9. Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.

Экспертиза. Продолжительность пребывания на больничном листе при обо¬стрении у больных 24 дня. Показания для направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК):

• прогрессирование дыхательной недостаточности

• декомпенсация легочного сердца

• снижение ОФВ1 < 1,5 л или < 30% от должной величины в те¬чение года

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях за¬ключается в пропаганде вреда курения, в т.ч. пассивного курения, среди семьи пациента, а также антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции. Отмечается важность профес¬сиональной ориентации среди членов семьи.

Вторичная профилактика заключается в снижении тем¬пов прогрессирования заболевания, уменьшению частоты и про¬должительности обострений, повышению толерантности к физи¬ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре¬деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного.

В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, третичная профилактика включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду¬ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты).

Профилактика, раннее выявление и своевременное лечение обострений могут замедлить клиническое прогрессирование заболевания, уменьшая его влияние на качество жизни и минимизируя риск госпитализации.

Наблюдение у пульмонолога 4 раза в год.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 100

Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение явлениями дисфагии (плохо проходит жидкость). Из анамнеза известно, что три недели назад случайно выпил аккумуляторную жидкость. С 15 дня с момента травмы стал отмечать нарастающие явления дисфагии, похудел на 10кг.

При поступлении состояние больного средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС-80 уд/мин. А/Д-120/80 мм.рт.ст.

Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

В крови:эритроциты-3.5х1012/л. лейкоциты -7.1x109/л

Рис. 1 Рис.2

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

5. Определите характер лечения: консервативное или оперативное.

6. Назовите наиболее вероятный характер операции.

ОТвет

1. рубцовое сужение пищевода после химического ожога

2. раком пищевода

3. общеклинические /ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

· · 4. УЗИ брюшной полости, Р-графия пищевода, ФГДС ЭКГ для исключения сердечной патологии; компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости рентгенография органов грудной клетки; УЗИ брюшной полости (УД-В); контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В)

4. лечение консервативное. Бужирование пищевода.Антибиотики, анальгетики,диета щадящая

5. наложение гастростомы с последующим бужированием пищевода, эзофагопластика целым желудком;

· эзофагопластика желудочной трубкой;

· эзофагопластика толстой кишкой.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 100

Пациентка К. 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота.Качественный тест на беременность положительный. Беременность желанная.

Анамнез: наследственность не отягощена. Соматически здорова. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 18 лет, не в браке. Контрацепцию не использует. Настоящая беременность третья, две предыдущие закончились искусственными абортамина сроке 8 и 9 недель без осложнений. Гинекологических заболеваний не отмечает.

Объективно: правильного телосложения. Рост — 170 см, вес — 60 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс — 76 ударов в минуту, ритмичный. АД — 100/70 мм рт.ст. Температура — 36,5 °С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка укорочена, наружный зев пропускает 2 см, в зеве — сгустки крови, части плодного яйца. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатая, безболезненная, придатки не увеличены, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите диагностическую и лечебную тактику.

3. Оцените результаты микроскопии и бакпосева содержимого из влагалища: лейкоциты — 5 в поле зрения, «ключевые» клетки, мобилункус, лептотрикс, гарднереллы(106 КОЕ/л).

4. Оцените результаты общего анализа крови: Нв— 100 г/л, эритроциты — 3 × 1012/л, лейкоциты — 11 × 109/л, п — 6, с — 60, л — 0, м — 3, СОЭ —25 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: элементы плодного яйца, серозно-гнойный децидуит.

6. Поставьте клинический диагноз после проведения дополнительных методов исследования.

7. Назовите наиболее вероятную причину выкидыша у данной пациентки.

8. Определите выбор препарата для антибактериальной терапии.

9. Назовите клиническую классификацию прерывания беременности ранних сроков.

10. Укажите причины выкидыша.

ОТВЕТ

1. Аборт в ходу на сроке беременности 6 недель.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование в экстренном порядке, выскабливание стенок полости матки в экстренном порядке. В последующем – контрольное УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, амбулаторно – обследование, направление на исключение генетических, эндокринных, иммунологических причин самопроизвольных абортов.

3. Бактериальный вагиноз.

4. Анемия легкой степени; результаты могут соответствовать подострому течению воспаления.

5. Прервавшаяся маточная беременность, гнойное воспаление децидуальной оболочки.

6. Неполный аборт на сроке беременности 6 недель. Острый децидуит. Бактериальный вагиноз. Анемия легкой степени.

7. Бактериальный вагиноз.

8. Препараты группы метронидазола (метрогил, трихопол)

9. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

10. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

- органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

- истмико-цервикальная недостаточность

- эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

- соматические заболевания

- воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

- иммунные нарушения (АФС)

- неблагоприятные экологические условия проживания

- профессиональные вредности

- другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению№ 100

Стоматолог работает на сдельной оплате труда в частной клинике «32 зуба», базирующейся при инфекционной больнице. При норме выработки за 6-часовую смену 25 условных единиц трудоемкости в день тарифная расценка равна 200,6 руб. в час. За месяц (25 рабочих дней) выработано фактически 780 УЕТ Доплата за вредные условия труда — 15,0 % к тарифной ставке. Территориальный коэффициент — 15,0 %.

Вопросы:

1. Рассчитайте тарифную расценку с учетом вредных условий труда.

2. Рассчитайте сдельную расценку.

3. Рассчитайте месячную заработную плату без территориального коэффициента.

4. Рассчитайте фактическую месячную заработную плату.

5. В чем достоинства и недостатки сдельной формы оплаты труда в сравнении с повременной формой?

ОТВЕТ

1. тарифная расценка 200,6 процент за вред 15, составляем пропорцию 200,6 – 100%, х-115%, х=230

2. сдельная расценка =часовая тарифная ставка х на нормативную трудоемкость (норма времени )= 230 х 6 часов =1380

3. 780/25 х 230 = 7126

4.7126 – 100%, х-115 , х = 8252,4