Ситуационная задача по хирургическим болезням № 34

Больной П., 60 лет, при поступлении предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, особенно после приема пищи, отрыжку, эпизодически рвоту съеденной накануне пищей с неприятным, тухлым запахом, отсутствие аппетита, похудание на 6 кг в течение 2,5 мес.

При общем осмотре отмечается бледность кожных покровов, сухость и шелушение кожи лица, ладоней, пальцев, дефицит массы тела около 4,5 кг. Пальпация органов брюшной полости: болезненность в эпигастральной области, "шум плеска", печень и селезенка не увеличены.

OAK: Hb-105 г/л, эр.-3,2 х 10¹²/ л, СОЭ-20мм/ч , лейкоциты-5,4 х 10⁹/л; Электролиты крови К-3,7 ммоль/л, Са-2,5 ммоль/л, хлор-90 ммоль/л

Рентгенография желудка: признаки расширения желудка, ослабление перистальтики, дефект наполнения в пилородуоденальной зоне.

ФГДС: в антральном отделе образование 3,2 см, с участками изъязвления, покрыто фибрином, взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: умеренная гепатомегалия, структурные изменения почек.

Рис. 1 Рис. 2

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз

2. Провести дифференциальную диагностику

3. План лечебных мероприятий

4. Объем оперативного вмешательства

5. Ваш прогноз

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТА

1.Диагноз: Рак нижней трети желудка, узловая форма, II стадия (компенсированный стеноз привратника).

2. ЯБЖ, РАК ЖЕЛУДКА.

3.Лечение:

-промывание желудка

-инфузионная терапия (растворы NaCl, KCI под контролем электролитов крови)

-при снижении гемоглобина - гемотрансфузия (эритроцитарная масса) -диета

-хирургическое лечение –

4. дисталъная субтотальная резекция желудка ши гастрэктомия.

5. Неблагоприятный, так как имеются данные за метастазирование в печень.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 34

Пациентка Б. 36 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический гастрит, хронический колит, гепатит «А».

Менструации с 10 лет, установились сразу, через 21 день, по 7 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года обильные, по 10 дней. Половая жизнь с 30 лет, вне брака. Контрацепция — презерватив. Было 3 беременности, которые закончились искусственными хирургическими абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: миома матки впервые обнаружена 6 лет назад (величина матки 6 недель). Полгода назад — раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса по поводу кровотечения. Гистологическое заключение: гиперплазия эндометрия без атипии. Получала дюфастон 6 месяцев. Десять дней назад началась очередная менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс — 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненна. Выделения кровянистые, обильные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику обследования и лечения на момент поступления.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 87 × 68 × 78 мм, полость матки не расширена, эндометрий толщиной 16 мм, определяются узлы по передней стенке — 35 мм в диаметре, изоэхогенный, интромуральный; по задней стенке и в области дна — 2 субсерозных узла диаметром 54 мм и 68 мм. Правый яичник 25 × 19 мм, фолликулы — до 7 мм, левый яичник 29 × 20 мм, фолликул — 10 мм в диаметре.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия и эндоцервикса: простая гиперплазия эндометрия без атипии. Хронический неактивный эндоцервицит.

5. Оцените результаты общего анализа крови: эритроциты — 3,0 × 10¹²/л, Нв — 60 г/л, лейкоциты — 6,2 × 10⁹/л, палочки — 2 %, сегменты — 62 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 15мм/час.

6. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: шейка бледно-розового цвета, типичный сосудистый рисунок. Зона стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия в области наружного зева. Йод-негативных зон нет.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Составьте план лечения данной пациентки.

9. Назовите гистологическую классификацию гиперплазии эндометрия.

10. Назовите факторы риска развития миомы матки.

Эталон ответа:

1. Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Постгеморрагическая анемия?

2. Общеклинические, биохимические анализы, группа крови и Рh-фактор, УЗИ, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса в экстренном порядке.

3. Матка увеличена в размере. Множественная миома матки, подозрение на гиперплазию эндометрия.

4. У пациентки гиперпластический процесс эндометрия и хронический эндоцервицит вне обострения.

5. Анемия тяжелой степени.

6. Норма

7. Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Хронический эндоцервицит вне обострения. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

8. Рекомендуется оперативное лечение после предоперационной подготовки (лечение анемии). Показания: сочетание миомы с гиперплазией эндометрия, гиперполименорея, приводящая к анемизации женщины. Трансфузия эритромассы.

9. Она включает две группы гиперпластических процессов эндометрия: А. Доброкачественные: 1. Полип эндометрия. 2. Гиперплазия эндометрия. Б. Атипическая гиперплазия эндометрия. В эту классификацию Б.И. Железновым были внесены дополнения, которые касались доброкачественной гиперплазии эндометрия и позволили выделить железистую (железисто-кистозную) гиперплазию, гиперплазию с секреторным превращением, гиперплазию базального слоя

10. Аборты, особенно множественные, у женщин, имеющих избыточный вес, хронические воспалительные заболевания яичников и их опухоли (поликистоз, аденома, рак), когда нарушается гормональная функция, наследственность.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 34

Больной М., 26 лет, геолог, 3 дня назад прилетел из командировки в Забайкалье. Заболел остро 2 дня назад, когда появились озноб, слабость, головная боль, повысилась температура тела до 39 °С. В этот же день отметил появление болезненной припухлости в правой паховой области.

Объективно: состояние тяжелое, Т — 40,2 °С, несколько возбужден, лицо гиперемировано. В правой паховой области пальпируется несколько резко болезненных лимфоузлов размером до 5 см, спаянных с подкожной клетчаткой. Кожа над ними гиперемирована, движения в правой ноге ограничены из-за болезненности. Пульс — 126 в мин., ритмичный. АД — 100/80 мм рт. ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Пальпируются печень и селезенка.

Вопросы:

1. Дать обоснование развернутого клинического диагноза.

2. Укажите особенности эпидемиологии данного заболевания.

3. Является ли данное заболевание эндемичным?

4. Какие стороны эпидемиологического анамнеза необходимо уточнить?

5. Кто является источником инфекции при данном заболевании?

6. Какие методы лабораторной диагностики могут окончательно подтвердить диагноз?

7. Принципы организации противоэпидемических мероприятий в очаге данного заболевания?

8. Принципы терапии.

9. Укажите прогноз при данном заболевании.

10. Какие препараты используются для экстренной профилактики.

Эталон ответа:

1. Чума, бубонная форма, тяжелое течение. Осложнения: инфекционно-токсический шок, I стадия.

2. Чума относится к карантинным инфекциям.

3. Да.

4. Возможное пребывание больного в эндемичном очаге в течение максимального инкубационного периода (6 суток).

5. В природных очагах - суслики, сурки, песчанки; в синантропных очагах - крысы (серая, черная), домовые мыши, верблюды; человек с легочными формами.

6. Выделение и идентификация культуры возбудителя.

7. Да. Госпитализация в специализированное отделение, работающего в условиях карантина.

8. Антибиотикотерапия; дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы); глюкокортикостероиды.

9. При рано начатой терапии (в первые сутки заболевания) прогноз благоприятный.

10. Доксициклин 0,2 х 2 раза – 7 дней

БИЛЕТ 35