3.Предварительный диагноз: ибс. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия, аг-II степени, риск 4 (очень высокий), хсн 1 II ф.К.

4. вроде норма

5.Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 111 стадия, АГ-11 степени. Риск 4 ХСН 1. 11 Ф.К.( ИМТ, К+, Наследственность +)

6. риски- АГ, ожирение, курение, алкоголь, наследственность. Первичная профилактика включат в себя борьбу с факторами риска: отказ от курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с ограничением животных жиров и соли, уменьшение калорийности пищи, снижение массы тела.

Антитромбоцитарные средства: аспирин 75-150мг или тиклопидин 250мг или клопидогрель75 мг постоянно при отсутствии противопоказаний (кровоточивость, индивидуальная непереносимость, обострение язвенной болезни желудка или 12-и перстной кишки и др). Гиполипидемические средства. Ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (статины:липримар, крестор, вазилип, аторис и др.) Прием в минимально эффективной дозе должен быть пожизненным. Целевые уровни: общего холестерина менее 4 мг/л, триглицериды менее 1,7,ЛПНП менее 1,8,ЛПВП более 1,0.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): престариум, лизиноприл, квадроприл, эналоприл, моноприл, каптоприл и т.д

- Прием 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 дозами аэрозоля (Нитроминт), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек.

- При отсутствии эффекта в течении трех минут повторно назначают 1-2 таблетки нитроглицерина (до 6 таблеток и не более 3 доз аэрозоля в течение 15 минут).

b–адреноблокаторы : метапролол, бисопролол,конкор,лакрен,карвитол и т.д.

b–блокаторы Противопоказания : бронхиальная астма, брадикардия менее 55 в мин и др. Побочные действия :брадикардия, гипотония, бронхоспазм и др.

Антагонисты кальция: верапамил, дильтиазем,амлодипин и т.д.

7. контроль БХ, ОАК, ОАМ, МАУ, УЗДГ БЦА, ЭКГ Эхокг , КАГ

8. Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапевтом (участковым) или врачом общей практики (семейным врачом) с частотой визитов 1-2 раза в год. В случае обострения заболевания (появление новых симптомов, обострение заболевания) больные должны направляться на консультацию врача-кардиолога.

9. Показания к реваскуляризации у пациентов с СИБС — сохранение симптомов, несмотря на лечение или улучшение прогноза

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 7

У больного, 26 лет, 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.

Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет беспокоят боли в подложечной области на «голодный желудок», чаще в осенний период, изжога. К врачу не обращался. Лечился самостоятельно пищевой содой.

При поступлении состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 ударов в мин., слабого наполнения. А/Д – 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы; активно участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке 12-перстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом.

Анализ крови: Эр. 2.7х1012 /л, Hb-70 г/л/

Вопросы:

1. Оцените характер кровотечения.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Предположительная кровопотеря по шоковому индексу Альговера.

4. С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать?

5. Где должен находиться на лечении больной?

6. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

7. Если показана операция, то какая: экстренная, срочная, плановая.

8. Назовите наиболее вероятный характер операции.

9. Ведение больного в послеоперационном периоде.

ОТВЕЕТ

1. продолжающееся

2. Обострение язвенной болезни 12-перстной кишки., кровотечение из язвы, продолжающееся. Геморрагический шок 2 ст

3. индекс альговера 1,2 – 2 степень шока, 20% оцк кровопотеря

4. язвенное кровотечение, синдром малори вейса, ВРВП

5. Реанимационное хирургическое отделение.

6. В зависимости от данных ФГС

7. Экстренное при неэффективном ФГС гемостазе, отсроченное при остановленном кровотечении из видимого крупного сосуда, консервативное при эффективном гемостазе.

8. Резекция желудка

9. Восполнение кровопотери, противоязвенное лечение, антибактериальная терапия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 7

Пациентка 40 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные, длительные менструации со сгустками, схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу во время менструации. Последняя менструация началась 12 дней назад, в срок.

Перенесенные заболевания — ОРВИ, корь, ветряная оспа. Менструации начались в 11 лет, установились сразу, через 28–30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе двое своевременных родов через естественные родовые пути, шесть медицинских абортов (после трех из них повторное выскабливание по поводу задержки частей плодного яйца), один самопроизвольный аборт на сроке 7 недель, проводилось выскабливание полости матки в стационаре. После вторых родов с целью контрацепции использовала внутриматочную спираль в течение 3 лет, после чего от беременности не предохранялась.

На профилактическом осмотре 2 года назад выявлена миома матки, размеры опухоли до 6 недель беременности. С этого времени пациентка у гинеколога не была. В течение 6 месяцев отмечает изменение характера менструаций, которые стали обильными (до 10 прокладок в сутки), болезненными, длительностью до 10 дней.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Пульс — 84 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, длина влагалищной части 3 см, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 16 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения светлые.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,2 × 1012/л, гемоглобин — 98 г/л, лейкоциты — 4,2 × 109/л, палочки — 8, сегменты — 71, лимф. — 19, моноциты — 2, СОЭ — 12 мм/ч.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 112 × 120 × 150 мм, полость матки не расширена, деформирована, эндометрий 7 мм, преовуляторной структуры. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Патологические очаги в миометрии: субсерозный узел в дне 72 мм, по передней стенке, субмукозный узел 24 мм с выраженной деформацией полости, множество интерстициальных узлов размерами до 35 мм. Правый яичник 28 × 24 мм, содержит преовуляторный фолликул 20 мм. Левый яичник 31 × 19 мм, фолликулы до 7 мм.

4. Определите тактику врача женской консультации.

5. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия (16-й день цикла): ранняя стадия фазы секреции. Хронический неактивный эндометрит.

6. Перечислите причины развития заболевания у данной больной.

7. Укажите причины нарушения менструального цикла у данной больной.

8. Поставьте клинический диагноз.

9. Определите лечебную тактику, объем оперативного лечения.

10. Назовите современные деструктвные методики лечения миомы матки (альтернативные хирургическому лечению), которые внедряются в акушерско-гинекологическую практику.

ОТВЕТ

1. Множественная фибромиома тела матки (15-16 нед.). Быстрый рост. Гиперполименорея

2. Общий анализ крови, время свертывания, общий анализ мочи, протромбин, биохимические анализы, коагулограмма, группа крови, Rh – фактор, ЭКГ, консультация терапевта

3. Множественная фибромиома тела матки с субмукозным расположением узла.

4. Для получения информации о состоянии эндометрия и эндоцервикса и остановки кровотечения.

5. Хронический неактивный эндометрит.

6. Множественные аборты, выскабливания. Рост миомы матки ассоциирован с генетической предрасположенностью (семейные формы), гормональными влияниями и факторами роста. Большое значение имеют стрессы и иммунодефицит

7. миома

8. Множественная фибромиома тела матки (15-16 нед.) с субмукозным расположением узла, с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Быстрый рост. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

9. Оперативное лечение, транексам, экстирпация матки

10. Эмболизация маточных артерий (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация

Ситуационная задача по нервным болезням № 7

Больной 48 лет, грузчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникли сильная головная боль, боли в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота, потерял сознание на несколько секунд. Госпитализирован. Черепно-мозговую травму отрицает.

При осмотре: больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с кровати, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с двух сторон. Птоз справа, правый зрачок шире левого, реакция правого зрачка на свет вялая, левого — живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. В спинномозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках.

Вопросы:

1. О чем свидетельствуют наличие общей гиперестезии, ригидности мышц затылка, симптома Кернига?

2. Предположительный клинический диагноз, его обоснование.

3. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

5. Методы профилактики этих осложнений.

ОТВЕТ

1. У больного развился менингеальный синдром.

2. Острое нарушение мозгового кровообращения по типу субарахноидального кровоизлияния, о чём свидетельствуют острое развитие заболевания после физической нагрузки с потерей сознания, психомоторное возбуждение, менингеальный синдром и кровянистый ликвор.

3. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние проводят следующие методы диагностики:

-исследование ликвора;

-компьютерная или ядерномагнитная томография в сосудистом режиме для выявления и кровоизлияния и аневризмы;

-каротидная ангиография.

4. К осложнениям при субарахноидальном кровоизлиянии относятся:

-повторные субарахноидальные кровоизлияния вследствие лизиса тромба в месте разорвавшейся аневризмы;

-спазм сосудов дистальнее аневризмы с ишемией мозга и его инфарктом;

-острый отёк головного мозга.

5. С целью профилактики этих осложнений необходимо:

-соблюдение строго постельного режима в течении 5-6 недель;

-коррекция повышенного артериального давления с целью предотвращения гипертонических кризов;

-назначение блокаторов кальциевых каналов (нимотопа, нимодипина) для предотвращения ангиоспазма;

-назначение противоотёчной терапии (маннит, дексаметазон);

-проведение полного курса гемостатиков.

БИЛЕТ 8

Задача 1

Мужчина, 49 лет, экспедитор.

Жалобы на загрудинные боли давящего характера, возникающие при ходьбе обычным шагом, длительностью до 5–10 мин., сопровождаются одышкой, проходят после применения нитроспрея через 3–4 мин.

Анамнез заболевания. В течение 2 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в неделю. Находился на диспансерном учете у участкового врача, с явками 2 раза в год, включающим биохимические исследования и регистрацию ЭКГ. Регулярно принимал бисопролол 5 мг в день, тромбо АСС 100 мг 1 раз в день, аторвастатин 10 мг в сутки. За последнюю неделю, несмотря на регулярный прием препаратов, отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 4–5 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. Для купирования болей стал пользоваться нитроспреем. Повышение АД ранее не отмечал.

Анамнез жизни. Не курит, алкоголь употребляет редко. У отца был инфаркт миокарда в 55 лет. У матери повышение артериального давления с 64-летнего возраста.

Состояние удовлетворительное. Вес — 92 кг. Рост — 175 см. Объем талии — 106 см Цвет кожи бледно-розовый, обычной влажности. В легких единичные сухие хрипы, ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. ЧСС — 58 в 1 мин. АД — 12672 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный. Пульсация на a. dorsalis pedis ослаблена с обеих сторон. Отеков нет.

Лабораторные и инструментальные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,8 × 1012/л, лейкоциты — 5,2 × 109/л, тромбоциты —180 × 109/л, базофилы — 0 %; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные — 5 %; сегментоядерные — 51 %; моноциты — 13 %; лимфоциты — 30 %, СОЭ — 3 мм/ч.

Холестерин — 7,2 ммоль/л, триглицериды — 2,6 ммоль/л., ХС ЛПВП — 1,0 ммоль/л, ХС ЛПНП — 5,68 ммоль/л, сахар крови — 5,2 ммоль/л, СКФ — 110 мл/мин/1,73 м2.

Оцените ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз с выделением общих и отличительных признаков.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Оцените ЭКГ. Сформулируйте алгоритм действий участкового врача при контакте с пациентом в поликлинике и на дому.

5. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в плановом и экстренном порядке в поликлинике.

6. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

7. Тактика ведения больного на различных этапах. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

8. Проведите оценку риска сердечно-сосудистых осложнений у пациента и сформулируйте пути его снижения. Какие дополнительные методы обследования целесообразно провести пациенту? Какова их диагностическая ценность?

9. Сформулируйте принципы диспансеризации у пациента. Группа риска, кратность осмотров и их наполнение. Оцените полноту и эффективность диспансерных мероприятий у пациента.

10. Сформулируйте показания к специализированной и высокотехнологичной помощи у пациента и алгоритм их оказания.

ОТВЕТ

1.Основной синдром- боли в грудной клетке

2.Дифференциальный диагноз

а) Боли коронарогенного характера: стенокардия(боли сжимающего,давящего характера за грудиной,с иррадиацией,связанные с физ нагрузкой,длительностью 1-3мин, проходящие в покое или при приеме нтг), инфаркт миокарда)длительносьб более 20 минут,отсутствие эффекта от нтг), нестабильная стенокардия

б) Боли не коранорогенного характера : при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛ, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, нейро-циркуляторная дистония и др.

в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.

г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом и др.

д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстии диафрагмы, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.

3. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) На основании типичных приступов стенокардии, учащения их последние 2 недели, появление приступов ночью, наличия факторов риска( возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза).

4. Необходимо срочно снять ЭКГ, при наличии болей дать НГ под язык и аспирин 250 мг. Вызвать СМП

На представленной ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 62 уд. в мин., электрическая ось сердца отклонена влево,снижен вольтаж основных зубцов в стандартных отведениях, снижение сегмента ST косо-нисходящийй на 0,5 мм и отрицательный з.Т в левых грудных отведениях,(признаки ишемии миокарда)

5. Биохимический анализ крови на холестерин и липопротеиды высокой и низкой плотности, тропонины, миоглобин МВ, ферменты: Аст, Алт, ЛДГ, КФК, СРП. Анализы необходимо контролировать в течение трех дней ежедневно, затем 1 раз в неделю. ЭКГ, ЭХОКГ

6.Окончательный диагноз: ИБС, Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия 2В по Браунвальду, прогрессирующая), ИМТ, ХСН -1ст, 2 функ.класс. На основании учащения типичных приступов стенокардии последние 2 недели, появление приступов ночью, наличия факторов риска( возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза), изменений на ЭКГ.

2-потому что стенокардия в покое дольше 48 часов, В потому что первичная

7. Лечение: аспирин 0,125 мг утром или плавикс 200 мг 1 раз утром, моночикве-изосорбид 60 мг в сутки, конкор-бисопролол 5 мг в сутки, крестор (розувастатин) 40 мг на ночь, фраксипарин 0.3 п\к 1 раз в сутки, эналоприл 6,25 мг на ночь, с увеличением дозы под контролем АД. При стабилизации состояния больного провести коронароангиографию и решить вопрос о методе реваскуляризации миокарда (ангиопластика и стентирование или аортокоронарное шунтирование)

8. факторы риска- наследственность, ожирение, гиперхолестериинемия. В стационаре назначается постельный режим, контроль ЭКГ ежедневно, диета с ограниченным содержанием соли и жира, общий анализ крови. Биохимический анализ крови на холестерин и липопротеиды высокой и низкой плотности, тропонины, миоглобин МВ, ферменты: Аст, Алт, ЛДГ, КФК, СРП. Анализы необходимо контролировать в течение трех дней ежедневно, затем 1 раз в неделю.

ЭХОКГ для исключения зон гипокинезии, при стабилизации состояния можно провести УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей для выявления атеросклеротических поражений, суточное мониторирование ЭКГ для выявления ишемических изменений и нарушений ритма, ЧПЭС и ВЭМ для выявление толерантности к физической нагрузке и степени ишемических изменений.

9. при нестабильной стенокардии – 2 раза в месяц до стабилизации состояния

10. нестабильная стенокардия – показание к КАГ

Задача 2

Больной С., 26 лет, поступил в экстренном порядке 21/I в 5 часов с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, рвоту «кофейной гущей».

Больным себя считает с вечера 20/I, когда после обильного ужина и приема большого количества спиртного, появились боли в подложечной области, дважды рвота съеденной пищей. После промывания желудка боли в области желудка уменьшились. В ночь с 20 на 21-е, примерно в 3 часа, проснулся от чувства полноты в подложечной области, затем резкая слабость, головокружение, тошнота, рвота кровью. Машиной скорой помощи пациент доставлен в приемный покой хирургического отделения.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноваты. Пульс 110 ударов в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул был накануне, без особенностей.

Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, Эр – 3,4x1012/л, Л – 7,2x109/л.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Этиология и патогенез

3. Стадии развития заболевания

4. Инструментальные методы исследования

5. Дифференциальная диагностика

6. Какое лечение показано: консервативное или оперативное

7. Принципы консервативного лечения

8. Показания к оперативному лечению

Ответ

1. Можно думать о синдроме Меллори-Вейса

2. в анамнезе нередко хронический гастрит, дуоденит. При резком повышении внутрижелудочного давления происходит разрыв слизистой оболочки в виде продольных трещин пищеводно-желудочного перехода

3. существуют 3 стадии (степени) заболевания:

· 1-я – продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя

· 2-я – продольный разрыв включая мышечный слой

· 3-я – продольный разрыв через все стенки органа – перфорация

4. методом выбора гастрфибродуоденоскопия. При 3-й степени – обзорная рентгенография брюшной полости

5. язвы желудка и ДПК, геморрагический гастрит, опухоли желудка, болезнь Дьелафуа и др.

6. при 1и2-й степени консервативное

7. местная гемостатическая терапия, включая эндоскопическое. (лазерная фотокоагуляция электрокоагуляция, местное орошение, иньекции)При 2-й степени, при неэффективности консервативной терапии – клипирование, лапаротомия, ушивание трещин слизистой оболочки.

8.при 3-й степени – лапаротомия, ушивание дефекта стенки органа

Задача 3

В гинекологическое отделение самостоятельно обратилась пациентка 30 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,5 °С.

Перенесенные заболевания — ОРВИ. Менструации с 11 лет, регулярные, через 28–30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе 3 беременности: одни своевременные оперативные роды (тазовое предлежание плода), один медицинский аборт, один самопроизвольный выкидыш на сроке 12 недель. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания — хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит.

Две недели назад произведен искусственный аборт на сроке 10–11 недель беременности.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Язык чистый. Пульс — 84 уд/мин, АД — 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, гиперемирована. Матка в anteflexio-versio, увеличена до 6 недель беременности, мягкая, подвижная, болезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения сукровично-гнойные, с гнилостным запахом.

Общий анализ крови: гемоглобин — 114 г/л, лейкоциты — 9,2 × 109 /л, палочки — 10, сегменты — 64, лимфоциты — 27, моноциты — 3, СОЭ — 24 мм/час. CРБ «++».

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 78 × 68 × 50 мм, полость расширена, эндометрий 7 мм с гиперэхогенными включениями в базальном слое. Правый яичник 32 × 26 мм, в нем преовуляторный фолликул 18 мм. Левый яичник 28 × 21 мм, нормально расположен. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

4. Оцените результаты комплекса методов диагностики генитальной инфекции: по данным бактериоскопии отделяемого из влагалища и цервикального канала: лейкоциты — 7 × 10 в поле зрения, диплострептококки, бактерии рода мобилункус, «ключевые» клетки. Бакпосев из цервикального канала — Gardnerella vaginalis 10 × 6. Методом ПЦР из цервикального канала хламидии и микоплазмы не выявлены.

5. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия: выраженный отек стромы, полнокровие сосудов, обильная инфильтрация сегментоядерными нейтрофильными гранулоцитами.

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Определите лечебную тактику в стационаре.

8. Как изменилась бы тактика при обнаружении в полости матки частей плодного яйца?

9. Укажите рекомендации по контрацепции для данной больной.

10. Определите реабилитационные мероприятия для данной пациентки.

ОТВЕТ

1. Обострение хронического эндомиометрита после медицинского аборта.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, ВИЧ, группа крови и Rh – фактор, бактериоскопия, бак. посев, обследование на ИППП, УЗИ органов малого таза, пайпель-биопсия.

3. Имеет место эндомиометрит

4. Соответствует бактериальному вагинозу

5. Соответствует острому эндометриту

6. Обострение хронического эндомиометрита после медицинского аборта. Бактериальный вагиноз.

7. Проведение 1 этапа противовоспалительной терапии в стационаре в полном объеме с включением антибактериальных препаратов с антианаэробной активностью (метрогил, линкомицин), лечение бактериального вагиноза.

8. Выскабливание полости матки

9. Гормональная контрацепция

10. Физиолечение, иммуностимуляция, коррекция гормональной функции яичников, биоценоза кишечника и влагалища, психотерапия.

Задача 4

Заместитель главного врача по КЭР МУЗ ГБ № 13 при подведении итогов работы по экспертизе временной нетрудоспособности за год среди работников кузнечно-прессового завода получила следующие данные:

- среднегодовое число работающих — 6900 человек,

- в течение года были уволены и приняты на работу — 10 человек,

- число заболеваний с временной утратой трудоспособности —6 050 случаев,

- число дней временной утраты трудоспособности — 53 000,

в том числе по поводу:

- острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей — 22 000,

- острых желудочно-кишечных заболеваний —3750,

- ангины — 2700.

Вопросы:

1. Рассчитать и оценить показатель число случаев нетрудоспособности.

2. Рассчитать и оценить показатель число дней нетрудоспособности.

3. Рассчитать и оценить показатель средней длительности одного случая.

4. Рассчитать и оценить показатель структуры заболеваемости.

5. Из какого медицинского журнала можно получить данные о всех случаях нетрудоспособности?

ОТВЕТ

1. Число заболевна среднегодовое число работ * 100 6050/6900 *100 = 87,6

2. число дней на число среднегодовое *100 53000/6900*100=768

3. число дней на число случаев 53000/6050=8,7

4. ОРЗ 22000/53000*100= 41,5% ЖКТ3750/53000*100=7% ангина 2700/53000*100%=5%

5.?

БИЛЕТ 9 Ситуационная задача по внутренним болезням № 9

Мужчина, 59 лет, учитель.

Жалобы на интенсивные боли за грудиной жгучего характера, волнообразные, с иррадиацией в обе руки, длительностью около 20 минут без эффекта от приема 3 таблеток нитроглицерина. Боли сопровождаются одышкой, резкой общей слабостью, холодным потом, потемнением в глазах.

Анамнез заболевания. В течение последних двух дней утром при ходьбе стал ощущать боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, которые проходили при замедлении ходьбы и остановке. Обратился сегодня утром к фельдшеру школьного медпункта, которая осмотрела больного, измерила АД (140/90 мм рт. ст.), посоветовала пойти домой и вызвать врача на дом. Самостоятельно дошел до дома, вызвал участкового врача. Во время визита врача в покое внезапно появились загрудинные боли описанного выше характера.

Анамнез жизни. Артериальная гипертензия в течение 3 лет, состоит на учете у участкового врача с явками 2 раза в год, принимает эналаприл 5 мг 2 раза в день. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический бронхит, последнее обострение 3 месяца назад. Не курит, алкоголь не употребляет. Отец умер в возрасте 50 лет внезапно, у матери артериальная гипертензия с 56 лет, умерла в 63 года от нарушения мозгового кровообращения.

Рост — 176 см, вес — 76 кг. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, крупные капли холодного липкого пота на лбу. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивается. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС — 98 в 1 мин. АД — 100/60 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный.

Лабораторные и инструментальные обследования (проведены полгода назад при диспансерном осмотре)

Общий анализ крови: эритроциты — 4,0 × 1012/л, Hb — 128 г/л лейкоциты — 6,0 × 109/л, тромбоциты — 257 × 109/л, базофилы — 0 %; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные — 10 %; сегментоядерные — 46 %; моноциты — 12 %; лимфоциты — 31 %, СОЭ — 10 мм/ч. Общий холестерин — 6,9 ммоль/л, триглицериды — 1,78 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,1 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,99 ммоль/л, СКФ — 66 мл/мин1,73 м2.

ЭхоКГ: Левое предсердие — 4,7 см (норма менее 4 см) Левый желудочек (конечный диастолический размер) — 5,0 см (норма менее 5,5 см), фракция выброса — 47 % (норма более 50 %), толщина задней стенки левого желудочка — 1,4 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка — 1,4 см (норма менее 1,1 см). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) равен 177 г/м2 (норма менее 115 г/м2).

Оцените ЭКГ, зарегистрированную бригадой скорой медицинской помощи.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Оцените ЭКГ.

5. Каковы стандарты оказания медицинской помощи при данном заболевании и временные интервалы их осуществления? Опишите последовательность действий участкового врача и бригады скорой медицинской помощи.

6. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

7. Тактика ведения больного. Показания к хирургической помощи, ее способы. Медикаментозная терапия, контроль ее эффективности и возможных осложнений.

8. Назовите осложнения при данном заболевании.

9. Оцените риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента до развития острого состояния и проведите экспертизу качества оказания амбулаторной помощи.

1. Сформулируйте мероприятия по снижению сердечно-сосудистого риска у пациента и программу его реабилитации.

2. Проведите экспертизу нетрудоспособности у пациента.

3. Сформулируйте программу диспансеризации у пациента, показания к амбулаторной специализированной и высокотехнологичной помощи.

ОТВЕТ

1. Ведущий клинический синдром - боль в грудной клетке

2. Дифференциальный диагноз:

а) Острый инфаркт миокарда. Клиническая картина: неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью более 20 минут, не купируется в покое и при приеме нитроглицерина

ЭКГ: элевация сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях, полная блокада левой НПГ.

б) ТЭЛА. Клиническая картина: внезапная одышка без всяких причин, иногда бывает кровохарканье; цианоз, признаки правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотония, в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, полная блокада правой НПГ, синдром S I – Q III, возможна предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

в) Расслаивающая аневризма аорты. Клиническая картина: приступы стенокардии возникают в ответ на незначительную нагрузку, становятся более продолжительными за последние две недели без длительных (свыше 20 минут) приступов стенокардии покоя, либо впервые возникшая стенокардия в течение последнего месяца.

ЭКГ: изменения зубца Т (уплощение или инверсия) или сегмента ST (депрессия).

г) Острый перикардит. Клиническая картина: приступы стенокардии возникают при физической нагрузке или в покое, длительностью менее 20 минут.

ЭКГ: изменения з.Т (уплощение или инверсия) или сегмента ST (конкордантный подъем). Нормальная ЭКГ.

д) Пневмоторакс.

3. Предварительный диагноз – Острый инфаркт миокарда (жалобы на ангинозные боли более 20 минут, ЭКГ – признаки повреждения миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка).

4. Оценка ЭКГ: Синусовый ритм 75 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца смещена влево. Признаки повреждения миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка - элевация сегмента ST до 1,5 мм в отведениях I, aVL, V1 и V6; элевация сегмента ST до 5 мм в отведениях V2 – V5. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда задней стенки левого желудочка - депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III и aVF. Патологические зубцы QS в отведениях V1 – V3.

5. Тактика фельдшера: Снятие ЭКГ (признаки инфаркта миокарда)

Увлажненный кислород, нитроглицерин 1 тб. сублингвально, повторно до 3 таблеток в течение 15 минут, аспирин 0,5 мг разжевать если пациент раньше не получал аспирин или 0,325 мг если получал, пропранолол 20-40 мг внутрь и плавикс 300 мг (антитромбоцитарный препарат). Введение наркотических анальгетиков: морфин 2-4 мг в/в каждые 5 минут по потребности, дробно.

Решение вопроса о проведении тромболизиса: В течение 30 минут от первого контакта с больным должно быть принято решение: Если существует возможность в течение 2 часов провести ЧКВ больной безотлагательно госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию (сосудистый центр).

При невозможности проведения ЧКВ в эти сроки необходима тромболитическая терапия (ТЛТ), которая проводится бригадой скорой медицинской помощи. ТЛТ показана в первые 12 часов после появления болевого синдрома и ЭКГ критериев ОКС с подъемом сегмента

ST. Системный тромболизис – стрептокиназа (тромболитик) 1500000 ед. + физ. р–р 0,9%-200,0 мл, в/в, в течение 30 минут

6. Окончательный диагноз: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка. По Killip II. ХСН IIF, 4 ф.кл. (курение, отягощенная наследственность). Гипертоническая болезнь III стадия, гипертрофия левого желудочка (ИММ - 177 г/м2 )АГ ц.у. Риск 4. Дислипедмия. Хронический бронхит вне обострения.

7. Лечение: строгий постельный режим, Увлажненный кислород, аспирин 0,5 мг разжевать если пациент раньше не получал аспирин или 0,325 мг если получал, пропранолол 20-40 мг внутрь и плавикс 300 мг (антитромбоцитарный препарат). Введение наркотических анальгетиков: морфин 2-4 мг в/в каждые 5 минут по потребности, дробно.

Показания для хир. лечения по данным коронарангиографии: Значимый стеноз левой коронарной артерии, Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви, трехсосудистое поражение, Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием

Виды хир. вмешательств: аортокоронарное шунтирование, анастомоз с желудочно-сальниковой артерией,аутопластика коронарных артерий, стентирование коронарных артерий, баллонная дилатация венечных артерий, эндартерэктомия

8. Осложнения при данном заболевании: кардиогенный шок, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, внезапная сердечная смерть.

9. Суммарный риск смерти от ссз в ближайшие 10 лет по шкале SCORE - 9% - высокий (до развития острого состояния). Из факторов риска - отягощенная наследственность, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, ГБ в анамнезе. На амбулаторном этапе не получал полноценной ABCD-терапии (антиагрегант, В-блокатор, статины, ингибиторы АПФ)

Реабилитация: борьба с факторами риска: дробное питание 5-6 раз в день, снижение количество простых углеводов, снижение веса, умеренная физическая нагрузка, постоянный прием холестеринснижающих препаратов.

10. Прогноз зависит от факторов риска, степени поражения коронарных артерий, наличия осложнений. Прогноз ближайший и отдаленный определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.

11. Трудовая экспертиза. Перевод на легкий труд, противопоказаны ночные дежурства и командировки.

12. Диспансеризация: После выписки из стационара больные ИБС, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) наблюдаются врачом-кардиологом до стабилизации состояния больного: при неосложненном инфаркте миакрда – 2 раза в месяц достабилизации состояния. Через год после стабилизации состояния, больные могут быть переданы под наблюдение участкового врача-терапевта.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 9

Больная, 48 лет, поступила в клинику на 3-ий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо, лопатку, поясничную область справа, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38,0 ºС.

Состояние больной тяжелое, пульс 110 ударов в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезненен в правом подреберье, там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы: Ортнера, Мэрфи, Мюсси.

В крови лейкоцитоз 18x10 9/л, нейтрофильный сдвиг влево до 9% палочкоядерных нейтрофилов.

На фоне консервативного лечения в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз.

Рис.1 Рис.2

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова природа заболевания

3. Какие данные подтверждают Ваш диагноз

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза

5. Определите характер лечения: продолжить консервативное или оперативное.

6. Если операция показана, то какая по срокам: экстренная, ранняя, неотложная, отсроченная, плановая?

7. Назовите наиболее вероятный характер операции

8. Какие возможны осложнения в послеоперационном периоде.

ОТВЕТ

1.Острый деструктивный холецистит, среднетяжелое течение (Grade II). Местный перитонит.

Критерии Grade II: анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе.

2. Нарушение оттока желчи - > желчная гипертензия->уменьшении кровоснабжения слизистой->ишемия стенки желчного пузыря ->некроз, перфорации, местный перитонит

3. Длительность заболевания 3 дня, боль в правом подреберье, положительные симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы: Ортнера, Мэрфи, Мюсси, данные УЗИ

4..УЗИ: увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров, утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур», перивезикального жидкостного скопления. Для уточнения диагноза необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография.

5.только оперативное

6.экстренная

7. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции, дренирование подпеченочного пространства

8.Интраоперационные осложнения: кровотечения и травмы желчных протоков. Послеоперационные осложнения: пластинчатые ателектаз и пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 9

Больная 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд и жжение во влагалище в течение недели.

Перенесенные заболевания — ОРВИ, аппендэктомия в 11 лет без осложнений. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака. Контрацепцию не использует. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. 10 дней назад — случайная половая связь.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Пульс 82 — уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела — 36,6 °С. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: слизистая оболочка вульвы, влагалища, экзоцервикса гиперемирована, мацерирована. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон нормальных размеров, безболезненны. Своды влагалища глубокие, безболезненны. Выделения обильные, жидкие, гноевидные, пенистые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: лейкоциты свыше 100 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора, обнаружены влагалищные трихомонады.

4. Поставьте клинический диагноз.

5. Укажите, какой эпителий поражает влагалищная трихомонада.

6. Составьте план лечения.

7. Определите объем и кратность обследования для контроля излеченности.

8. Укажите рекомендации по контрацепции для данной больной

9. Определите лечебную тактику для полового партнера

10. Укажите, развивается ли иммунитет к данному возбудителю

ОТВЕТ

1. Острый кольпит, цервицит, возможно спец. этиологии.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериоскопия и бак.посев содержимого влагалища, цервикального канала, уретры, обследование на ИППП, ВИЧ

3. Бактериальный вагинит: трихомониаз

4. Свежий острый трихомонадный кольпит, цервицит. (Свежий острый так как меньше 2 месяцев)

5. Слизистая влагалища - многослойный плоский эпителий

6. Метронидазол (трихопол) 1тх 4р. 5 дней, или фазижин (тинидазол) 4тб или орнидазол (тиберал). Менее эффективен – метрогил – гель, «Клион - Д»

7. Осуществляется в течение 3-х менструальных циклов. При отсутствии трихомонад в мазках, взятых во время или сразу после менструации трижды, женщина снимается с учета.

8. Презервативы, спермициды (фарматекс)

9. Метронидазол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение пяти дней. Курсовая доза 10 г. Лечение полового партнера проводится одновременно

10. Стойкий иммунитет не вырабатывается

Ситуационная задача по фтизиатрии № 9

Больной П., 44 лет, обратился к терапевту с жалобами на кровохарканье, которое появилось три дня назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФОГ ежегодно, последняя год назад, на дообследование не вызывали. Отмечает контакт с больным туберкулезом на работе в рефрижераторном депо во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД — 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 80 ударов в минуту. АД — 120/70 мм рт. ст.

ОАК: эр. — 3,5 × 1012/л, Hb — 130 г/л, Л. — 9,7 × 109/л, э. — 1 %, п/я — 8 %, с/я — 59 %, лф. — 24 %, м. — 8 %, СОЭ — 20 мм/час. ОАМ: цвет с/ж, уд. вес — 1010, р-ия кислая, л. — 1–2 в п/зр., эп. пл. — 1–2 в п/зр.

В общем анализе мокроты: цвет кровянистый, эритроциты покрывают все поле зрения, лейкоциты единичные, свежие эластические волокна —единичные. При бактериоскопии преобладают кокки, МБТ не выявлены. Диаскинтест: инфильтрат — 12 мм.

ФОГ гр. клетки: справа в верхней доле определяется участок инфильтрации средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без четких контуров, неоднородной структуры за счет просветления в центре, с «дорожкой» к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. К какому специалисту должен быть направлен больной и почему?

2. Выполнено ли обследование на туберкулез в полном объеме?

3. Какие исследования должен назначить фтизиатр больному в ПТД?

4. Проанализируйте результаты общего анализа крови.

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

6. О чем свидетельствует нахождение свежих эластических волокон в общем анализе мокроты?

7. Сформулируйте клинический диагноз у данного больного.

8. Где и как должен лечиться больной?

9. Необходимо ли использовать в данном случае коллапсотерапию.

10. Ваш прогноз течения заболевания у больного.

ОТВЕТ

1. Инфильтративный туберкулез правого легкого с распадом, осложненный кровохарканьем.

2. Да, выполнен.

3. Исследование мокроты методом флотации, люминисценции на МБТ, посев мокроты на БК, томографию правого легкого, фибробронхоскопию.

4. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно ускоренная СОЭ.

5. Неспецифической пневмонией, раком легкого.

6. О распаде легочной ткани.

7. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Кровохарканье. МБТ?

8. В стационаре ПТД, фаза интенсивной тарапии 4-5 АБП, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. Оправдано применение коллапсотерапии (пневмоперитонеума), что обусловлено кровохарканьем и деструкцией.

10. При адекватной терапии в отношении выздоровления прогноз благоприятный.

БИЛЕТ 10

Ситуационная задача по внутренним болезням № 10

Мужчина, 65 лет, пенсионер.

Вызвал участкового врача на дом с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, ходьбе по ровной местности и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя.

Анамнез заболевания. Повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст. около 10 лет, перенес 2 инфаркта миокарда (5 лет назад и 2 месяца назад). В раннем периоде второго инфаркта миокарда проведена коронароангиография и стентирование коронарных артерий. Принимает аторвостатин 80 мг на ночь, клопидогрель 75 мг утром, бисопролол 5 мг утром. Последние 3 года отмечает нарушения ритма. Одышка и отеки появились 1 месяц назад, по поводу чего обратился к участковому врачу. Дополнительно был назначен гипотиазид 25 мг утром. Ухудшение самочувствия 3 дня назад, когда появились приступы удушья по ночам, одышка в горизонтальном положении, усилилась одышка при ходьбе

Анамнез жизни. Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 5 лет, принимает метформин 2000 мг/сутки. Злоупотребление алкоголем отрицает, не курит. Работал слесарем, с 60 лет пенсионер. Мать умерла в 82 года от острого нарушения мозгового кровообращения, отец в 70 лет от рака желудка.

Состояние средней степени тяжести. Рост 174 см, вес 78 кг. Акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы бледно-серые. В легких ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах, выслушиваются средне-пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. ЧД 22 в 1 мин. Левая граница сердца определяется на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя — III межреберье, правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца глухие, аритмичные, усилен 2-й тон во 2-м межреберье справа от грудины. ЧСС 110 в 1 мин, пульс на лучевых артериях 87 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 15 см × 12 см × 8 см, край печени выступает из под реберной дуги на 3 см по срединно-ключичной линии, гладкий, слегка болезненный при пальпации. Отеки голеней и стоп. Пульс на стопах снижен. Мочеиспускание безболезненное.

Лабораторные и инструментальные обследования.

Рентгенография грудной клетки: кардиоторакальный индекс 58%. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента в нижних отделах легких.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр восходящей аорты — 4,5 см (норма менее 4,0 см). Стенки аортального клапана уплотнены, в систолу в виде коробочки, раскрытие 1,9 см (в норме не менее 14 мм), в диастолу сомкнуты, не смещены. Индекс объема левого предсердия 46 мл/м2 (норма менее 28 мл/м2). Створки митрального клапана уплотнены, движения в диастолу разнонаправленные, амплитуда открытия снижена, в систолу створки сомкнуты, в диастолу между створками дополнительные эхосигналы не регистрируются. Левый желудочек: Индекс объема левого желудочка в диастолу 112 мл/м2 (норма менее 75 мл/м2). Фракция выброса (ФВ) 38% (норма более 50%). Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) — 1,0 см (норма менее 1,1 см), гипокинезия заднебоковой стенки в базальном сегменте. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП)-1,0 см (норма менее 1,1 см), гипокинезия в среднем и верхушечном сегментах межжелудочковой перегородки, дискинезия верхушечного сегмента передней стенки. В области верхушки сердца дополнительное фиксированное пристеночное образование. Правый желудочек: Диаметр по длинной оси — 2,5 см (норма менее 3,0 см). Створки клапана легочной артерии тонкие, подвижные. Трехстворчатый клапан: створки тонкие, подвижные, в систолу сомкнуты. Регургитация 2-й степени на митральных, 1-й степени на трикуспидальных и на аортальных створках.

Глюкоза крови — 7.6 ммоль/л, 0бщий анализ крови: эритроциты — 3.4 × 012/л, Hb — 128 г/л лейкоциты — 6,5 × 109/л, тромбоциты — 255 × 109/л, базофилы — 0 %; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные — 10 %; сегментоядерные — 46 %; моноциты — 12 %; лимфоциты — 31 %, СОЭ — 10 мм/ч. Общий холестерин — 3,2 ммоль/л, триглицериды — 0,75 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,1 ммоль/л, ХС ЛПНП — 1,76 ммоль/л, СКФ — 47 мл/мин/1,73 м2.

Оцените ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Оцените данные лабораторного и инструментального исследований. Опишите ЭКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Алгоритм ведения больного на амбулаторном этапе. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием доз, механизмов действия, побочных явлений.

7. Тактика ведения больного. Показания к хирургической помощи, ее способы. Медикаментозная терапия, контроль ее эффективности и возможных осложнений.

8. Назовите осложнения при данном заболевании и их профилактику.

9. Оцените риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента до развития острого состояния и проведите экспертизу качества оказания амбулаторной помощи.

10. Сформулируйте мероприятия по снижению сердечно-сосудистого риска у пациента и программу его реабилитации.

11. Проведите экспертизу нетрудоспособности у пациента.

12. Сформулируйте программу диспансеризации у пациента, показания к амбулаторной специализированной и высокотехнологичной помощи.

Эталон ответа к задаче № 10

1. Ведущий клинический синдром: синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Предварительный диагноз: ишемическая кардиомиопатия. Обоснование – ведущий клинический синдром – сидром хронической сердечной недостаточности; ИБС, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе; ЭКГ признаки нарушения ритма сердца, признаки рубцовых изменений миокарда, субьэндокардиальной ишемии миокарда; Эхо-КГ – признаки увеличения левых отделов сердца, снижение фракции выброса; рентген органов грудной клетки- признаки увеличения сердца – кардиоторакальный индекс – 58%.

3. Дифференциальный диагноз:

а) ишемическая кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, сердцебиение и обмороки. Характерен диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног (обычно симметричные), альтернирующий пульс, дыхание Чейн-Стокса, разлитой верхушечный толчок, повышенные симпатический тонус (тахикардия и потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс). Причина, как правило ИБС, включая инфаркт миокарда, АГ.

ЭКГ не специфична. Отмечаются частые желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, изменения зубца Т. сегмента ST, патологические зубцы Q. ЭХОКГ: очаги локальной гипокинезии, акинезии характерные для очагов ишемии или рубцовые изменения.

б) дилатационная кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, сердцебиение и обмороки. Характерен диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног (обычно симметричные), альтернирующий пульс, дыхание Чейна-Стокса, разлитой верхушечный толчок, повышенные симпатический тонус (тахикардия и потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс). Причина, как правило неизвестна.

ЭКГ не специфична. Отмечаются частые желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, изменения зубца Т и сегмента ST. ЭХОКГ: глобальная гипокинезия стенок ЛЖ.

в) острый вирусный миокардит. Клиническая картина: Миокардит часто протекает бессимптомно, часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ. Характерна тахикардия, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа).

ЭКГ: преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

4. Анализ: ЭКГ: ритм несинусовый(?), нерегулярный с ЧСС 100-150. Мерцание предсердий(?). Трансмуральная ишемия микарда нижней стенки и боковой стенки и верхушки передней стенки левого желудочка.

ЭХОКГ: Недостаточность митрального клапана 2 степени, дилатация левых отделов сердца. Снижение систолической функции сердца (ФВ=38%). Дилататция восходящего отдела аорты. Недостаточность аортального и трикуспидального клапапнов 1 степени. Гипокинезия заднебоковой стенки в базальном сегменте. Гипокинезия в среднем и верхушечном сегментах межжелудочковой перегородки, дискинезия верхушечного сегмента передней стенки. В области верхушки сердца дополнительное фиксированное пристеночное образование(тромб?).

Лабораторные: ОАК:нормохромная анемия легкой степепни тяжести. В БХ:повышение глюкозы. Снижение СКФ.

5. Окончательный диагноз: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. ПИК(5 лет назад и 2 месяца назад). Артериальная гипертония 2 ст., ГБ 3 стадия, риск 4 . Нарушение ритма сесрдца по типу мерцания предсердий, хроническое течение, тахисистолия. ХСН II Б, 4 ф.кл. Сахарный диабет 2 типа.ХБП 3А(СКФ=47)

6. Лечение основного заболевания: полупостельный режим, увлажненный кислород, диета с умеренным ограничением потребления натрия (менее 1,5 г\сут), ограничение потребления жидкости до 1 л\сут, аспирин 0,125 мг, варфарин 2,5 мг от 1 до 4 таб.\сут. под контролем МНО, ПТИ (ПТИ поддерживать на уровне 50-60%, МНО- 2,0-3,0), фуросемид 40,0 –60,0 мг в\в утром, верошпирон 25 мг 2 раза в день, дигоксин 0,125 мг х 2 раза в день, эналаприл 1,25-2,5 мг вечером при САД не ниже 100 мм рт. ст., дилатренд 3,25 мг утром с постепенным увеличением дозы методом титрования, не чаще 1 раза в 2 недели. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при развитии блокады левой ножки пучка Гиса показана ресинхронизирующая терапия.

7.Операции: Нашла только АКШ

8.Осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения. Своевременная медикоментозная коррекция, при необходимости хирургическая коррекция.

9. Очень высокий сердечно-сосудистый риск.

Экспертиза качества оказания амбулаторной помощи: трансторакальная эхокардиография показана(+), 12-канальная ЭКГ(проведена стандартная 6-канальная ЭКГ), Назначение биохимических анализов (включая определение натрия, калия, кальция, мочевины/остаточного азота, креатинина/оценка скорости клубочковой фильтрации, печеночных ферментов, билирубина, ферритина/ОЖСС), а также определение гормонов щитовидной железы(определена тольео СКФ), Общий анализ крови(+), Определение натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)(-), Проведение рентгенографии органов грудной клетки(+)

10.Снижение ССР: Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдению рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности. Так же пациентам и членам семей рекомендуется оказывать психологическую поддержку и проводить психологическое консультирование с целью разрешения проблем, адаптации пациента в семье и обществе, содействия сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи с болезнью члена семьи.

11.Прогноз: прогноз неблагоприятный. 5-летняя выживаемость 50%.Трудовая экспертиза - трудовая экспертиза при сердечной недостаточности определяется выраженностью функционального класса. При 4-м ФК при наличии одышки в покое больной стойко нетрудоспособен.

12.Диспансерное наблюдение: Больные с тяжелой ХСН III-IV ФК наблюдаются врачом-терапевтом (участковым),

врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным

врачом) с интервалом 1 раз в 3 месяца (4 раза в год), а также им проводятся 2 плановые

консультации врача-кардиолога.

Рекомендуемая частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований больных с ХСН (сколько раз в год):

Общий (клинический) анализ крови развернутый 2

Анализ крови биохимический 4

Оценка нарушений липидного обмена1

Анализ мочи общий с микроскопией1

ЭКГ4

Эхокардиография2

Рентгенография органов грудной клетки2

Холтеровское мониторирование ЭКГ1

Общеклиническое обследование с измерением АД4

Определение концентрации МНП/NT pro-МНП

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 10

У больной, 68 лет, после приема жирной пищи появились боли в верхней половине живота, рвота, потемнела моча.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад была операция – удаление желчного пузыря. В этом году стали беспокоить боли в эпигастрии тупого характера, чаще всего после нарушения диеты, тошнота.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и склеры иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, болезненнен в подложечной области. Симптомы Воскреснского, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Вопросы:

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Причины иктеричности склер

3. Методы диагностики

4. Какое лечение: консервативное или оперативное

5. Виды операций

6. Какое может быть осложнение после операции

7. Какие заболевания вызывают желчную гипертензию

Ответ к ситуационной задаче № 10

1.Предварительный диагноз: Посхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз.

2.Причины иктеричности склер: Нарушение оттока желчи, механическая желтуха.

3. Методы диагностики: УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков, ФГДС, ЭРПХГ

4. Лечение: Оперативное.

5.Виды операций: Эндоскопическая папиллотомия с литоэкстракцией. При невозможности эндоскопической – открытая операция холедохолитотомия, холедоходуодено- или холедохоэнтеростомия.

6.Осложнение после операции Острый панкреатит, несостоятельность швов анастомоза, желчный перитонит.

7. Любая обструкция холедоха; холедохолитиаз, стрикутра терминального отдела холедоха, опухоль БДС или головки поджелудочной железы, папиллит.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 10

Больная К. 14 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 8 дней, общую слабость, головокружение. В течение 8 дней принимает дицинон, отвар крапивы, без эффекта.

Перенесенные заболевания — частые ОРВИ, ангина, скарлатина, ветряная оспа, вирусный гепатит А. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 7 дней, через 25 дней, обильные, болезненные. Половой жизнью не живет. Гинекологические заболевания отрицает. В течение года дважды госпитализировалась по поводу маточных кровотечений в гинекологическое отделение, где проводилась симптоматическая терапия.

Пациентка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной влажности, бледные. Пульс — 80уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Гинекологический статус (исследование per rectum): матка в anteflexio, несколько меньше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки пальпируются с обеих сторон, не увеличены, безболезненны. Выделения кровянистые, умеренные.

Уровень гемоглобина — 90 г/л. По данным УЗИ органов малого таза, матка: 42 × 32 × 40 мм, эндометрий — 4 мм, контуры четкие, ровные, фаза не дифференцируется. Правый яичник 31 × 20 мм, левый 28 × 22 мм, содержат фолликулы до 10 мм в диаметре.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите круг заболеваний для дифференциального диагноза при кровотечении из половых путей в пубертатном периоде.

3. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

4. Укажите факторы, способствующие возникновению заболевания у пациентки.

5. Назовите группу лекарственных препаратов, к которой относится прогинова.

6. Определите тактику ведения данной пациентки в стационаре.

7. Укажите лекарственные препараты для гормонального гемостаза.

8. Назовите лекарственные препараты и методы физиотерапии для симптоматической терапии маточных кровотечений.

9. Составьте план реабилитации пациентки.

10. Определите прогноз для репродуктивной функции.

1.Предварительный диагноз: Ювенильное маточное кровотечение (ановуляторное). Анемия средней степени тяжести.

2. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.

При дифференциальной диагностике ДМК в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют: ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.

3. План дополнительных исследований: Наследственность, меноциклограмма, морфотип, соматический статус, ТФД (Базальная температура, симптом «зрачка», папоротника, кристаллизации и растяжения шеечной слизи), УЗИ органов малого таза, гемостазиограмма, краниография, половые стероиды. Консультация терапевта, невропатолога, эндокринолога.

4. Предрасполагающие факторы: конституциональные возможности, повышенная аллергизация, неблагоприятные материально-бытовые и климатические условия; влияние повреждающих воздействий в анте- и интранатальный период (недоношенность, гестозы, осложнения родов и др.); частые инфекционные заболевания в детском возрасте.

Разрешающие факторы:психические потрясения, физическая перегрузка, ОРЗ, недостаток или избыток массы тела более чем на 15%.

5.Гормональный эстрогенсодержащий препарат.

6. Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной.При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16-18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05мгв сутки, и сохраняют эту дозу еще в тече ние 8-10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл2,5% раствора через день трехкратно, прогестерона капронат - внутримышечно по 1мл12,5% раствора два раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости - утеротонические средства.

В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины С и группы В.

Профилактика рецидива ювенильных ДМК направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Наиболее оптимально использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут - по 5мгв день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50мгс 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев под контролем базальной температуры.

Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В1 и С).

7.Лекарственные препараты для гормонального гемостаза.Эстрогенами(прогинова), комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами(марвелон,линдинет, новинет).

8. Симптоматическое лечение: Психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, фитотерапия (крапива, пастушья сумка, спорыш, кровохлебка, логахилус и др.).

Утеротонические средства, кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку (препараты кальция, викасол, дицинон и др.); витамины (В,С,Р,Е, фолиевая кислота); антианемические средства (ферковен, ферум-лек, сорбифер дурулес, тотема и др.).

9. План реабилитации пациентки. Всем девочкам с целью регуляции менструального цикла проводится гормональная терапия:

а) гипоэстрогенный тип: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новикет, регулон)

б) гиперэстрогенный тип: препараты гестагенов (провера, примолют-нор, дуфастон)

В период реабилитации после отмены гормональных препаратов - мастодинон или витаминотерапия: фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота, витамин С

10. Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 10

Больная Ш., 18 лет, студентка, живет в общежитии, заболела 28 сентября, когда появились головная боль, слабость, повысилась температура тела до 39 °С. С 29 сентября снизился аппетит. На следующий день температура нормализовалась, но появились чувство давления и распирания в эпигастрии, тошнота, рвота. 2 октября отметила темный цвет мочи. Обратилась к врачу 3 октября. В поликлинике проведены исследования: моча на желчные пигменты положительна. АЛТ — 250 ЕД/л. Направлена в инфекционное отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры умеренно желтушные. АД — 120/80, пульс — 60 в 1 мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень мягко-эластической консистенции, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Моча коричневого цвета. Кал светло-желтого цвета. Биохимический анализ крови: общий билирубин — 60 мкмоль/л (прямой — 40, непрямой — 20), тимоловая проба — 48 ед., сулемовая проба — 1,7 мл.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинико-патогенетический синдром.

2. Что необходимо уточнить в эпид. анамнезе?

3. Укажите продолжительность инкубационного периода при данной болезни.

4. Назовите основные механизмы повреждения гепатоцитов при данной патологии.

5. Возможна ли реинфекция при данной патологии?

6. Какой метод диагностики подтверждает диагноз?

7. В какие сроки болезни можно верифицировать диагноз?

8. Какое лечение необходимо назначить?

9. Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцентов?

10. Назовите методы профилактики данного заболевания.

Эталон ответа.

1. Ведущий клинико-патогенетический синдром: Синдром цитолиза.

2. Эпид. анамнез: Контакт с больными гепатитом А, питье некипяченой воды, употребление немытых овощей и фруктов

3. Инкубационный период: От 7 до 50 дней.

4. Поражение гепатоцитов при ВГА обусловлено действием самого

вируса, запускающего перекисное окисление липидов, декомпартментализацию, аутолиз и

осмотический шок клетки при повреждении мембраны гепатоцита. Лизис инфицированных гепатоцитов запускает каскад иммуноопосредованных реакций с участием биологически активных веществ, высвобождением активных форм кислорода, активацией цитокинов и развитием аутоиммунных реакций.

5. Повторное заражение: Нет, иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный.

6. Подтверждение диагноза: Обнаружение антител к НАV класса М (анти-НАV IgМ),

выявляемые методом ИФА.

7. В какие сроки болезни можно верифицировать диагноз : Специфический маркёр ВГА - антитела к НАV класса М (анти-НАV IgМ),

выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 месяцев. Эти антитела вырабатываются независимо от клинического варианта («ранние»).

8. План лечения:

1 Базисная терапия

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке –очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)

2 Патогенетическая терапия

2.1. Дезинтоксикация:

- энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),

- в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и

полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.

2.2. Метаболическая терапия:

- антиоксиданты: назначаются в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в

и внутрь, рутин, лимонтар).

- гепатопротекторы: назначаются в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 в\в или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в\в или внутрь в тех же дозах, гептрал по 800-1600мг в сутки в/в или внутрь по 1-2 капсулы 2 раза в день)

- поливитамины: можно назначать после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)

- желчегонные ( холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)

- при холестазе – урсосан (2-3 капсулы на ночь)

3.Этиотропная терапия - при ВГА не применяется

9.Наблюдение реконвалисцентов: В среднем не более 3 месяцев.

10. Профилактика ВГА

Неспецифическая: ранняя диагностика ВГА и изоляция заболевших ещё до появления у них желтухи, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами

питания, соблюдение санитарно-гигиенических норм, проведение противоэпидемических мероприятий. Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели, персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного

питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, а так же контактные в очаге ВГА. Вакцинируют и воинские контингенты, дислоцированные в полевых условиях. Вакцинация против гепатита показана также пациентам с хроническими заболеваниями

печени(в том числе бессимптомным носителям НВsAg,больным хроническими гепатитами В и С). В Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатита А включена в раздел «Вакцинация по эпидемическим показаниям».

В России зарегистрированы отечественные и зарубежные вакцины:

- Геп-А-ин-Вак-пол(Россия)

- Геп-А-ин-Вак (Россия).

- Аваксим (Франция)

- Хаврикс (Великобритания)

- Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно

ВГА и ВГВ.

Билет 11

Ситуационная задача по внутренним болезням № 11

Мужчина 38 лет, по образованию педагог.

Обратился самостоятельно в поликлинику по месту жительства к участковому врачу-терапевту.

При обращении предъявлял жалобы на общую слабость, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, не зависящие от акта дыхания.

Из анамнеза заболевания известно, что заболел остро, почувствовал общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,6 оС, которые сохранялись в течение четырех дней; продолжал работать, принимать жаропонижающие препараты. Спустя четыре дня появилась боль и дискомфорт в области сердца, не связанный с физической нагрузкой. В течение последующих двух недель к описанным выше симптомам присоединилась одышка, в связи с чем больной обратился в поликлинику.

Из анамнеза жизни известно, что простудные заболевания бывают до 4 раз в год, в детском возрасте частые ангины и хронический тонзиллит. Употребление наркотиков отрицает. Алкоголь — 1 раз в месяц 200–300 мл вина. Курит 10 сигарет в день в течение 15 лет. У родственников заболеваний сердечно-сосудистой системы нет.

Физикальное обследование. Состояние средней тяжести. Рост — 172 см, вес — 70 кг. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Температура тела нормальная, 36,8 оС. При аускультации легких: выслушивается везикулярное ослабленное дыхание, единичные мелко-пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, ЧДД — 22 в 1 мин, дефицита пульса нет. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС — 92 уд/мин, дефицита пульса нет. АД (d = s) — 110/70 мм рт. ст. При перкуссии сердца выявлено, что левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя - III межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. При пальпации живот не увеличен в размере, мягкий, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 14 × 12 × 10 см. Пастозность голеней и стоп. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Физиологические отправления в норме.

Лабораторные и инструментальные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 × 1012/л, гемоглобин — 125 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 200 × 109/л, лейкоциты — 11,5 × 109/л, эозинофилы — 3 %, базофилы — 1 %, палочкоядерные — 14 %, сегментоядерные — 46 %, лимфоциты — 36 %, СОЭ — 36 мм/час.

С-реактивный белок — 20 мг/л (N 0–6 мг/л).

ЭхоКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты — 3,4 см (норма — менее 4,0 см) Аортальный клапан — створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», в диастолу — сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (передне-задний размер) — 4,6 см (норма — менее 4,0 см). Митральный клапан расположен нормально. Левый желудочек (конечный диастолический размер) — 6,7 см (норма — менее 5,6 см), конечно-систолический размер — 5,2 см (норма — менее 4,0 см), фракция выброса — 40 % (норма более 45 %), толщина задней стенки левого желудочка — 0,9 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка — 0,8 см (норма менее 1,1 см). Диффузная гипокинезия стенок левого желудочка. Правый желудочек: диастолический диаметр (по длинной оси) — 3,6 см (норма менее 3,0 см). Створки легочной артерии тонкие, подвижные.

ЭКГ смотрите на обороте.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по выделенному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4.. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза. Оцените ЭКГ и ЭХОКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в поликлинике и стационаре. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

8. Охарактеризуйте ближайший и отдаленный прогноз.

9. Проведите трудовую экспертизу.

10. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

Ответы:

1. Ведущий клинический синдром - синдром сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз

а) острый вирусный перикардит. Клиническая картина: Боль обычно ноющая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, в область трапециевидной мышцы, в шею, усиливаться при глубоком дыхании, кашле, глотании, зависит от положения тела: усиливается лежа на спине, и уменьшается в положении сидя или лежа на животе. Боль длится от нескольких часов до нескольких суток. Другие симптомы: одышка, лихорадка, недомогание, миалгии.

ЭКГ: корытообразный подъем сегмента ST без реципроктной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q.

б) острый инфаркт миокарда. Клиническая картина: неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью более 20 минут и более.

ЭКГ: подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях, реципроктные изменения в других отведениях, полная блокада левой НПГ, патологические зубцы Q.

в) инфекционный эндокардит. Клиническая картина. Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события (например экстракция зуба). Начало может быть острым или постепенным. Характерна перемежающая лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты, анорексия, артралгии; признаки сердечной недостаточности, шум в сердце, возможно поражение ЦНС, эмболические поражения, дисеминированные инфекции, почечная недостаточность, иммуноопосредованые нарушения и др.

г) острый вирусный миокардит. Клиническая картина. Миокардит часто протекает бессимптомно, его развитию часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ. Характерна тахикардия, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа).

ЭКГ: преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

3. Предварительный диагноз – острый вирусный миокардит. Обоснование – в анамнезе ОРВИ, развитие синдрома сердечной недостаточности через 2 недели после перенесенного ОРВИ; в ОАК повышен уровень лейкоцитов, СОЭ; повышен уровень СРБ, на ЭКГ нарушения ритма, субэндокардиальная ишемия миокарда (передневерхушечная (дипрессия ST V3, V4), переднебоковая стенка – дипрессия ST V5, V6)), ЭХО – КГ – дилатация левых полостей сердца.

4. Сиаловые кислоты, сердечный тропонин (тропонин – Т), АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин с расчетом СКФ, липидограмма, общий белок+фракции, коагулограмма, рентгенография грудной клетки, Томосцинтиграфия сердца с РФП, тропными к воспалению (галлий -67, индий-111, аутолейкоциты) МРТ сердца с контрастированием Ультразвуковая денситометрия Выявление ремоделирования и дисфункции сердца: биопсия миокарда? ЭКГ: Нарушение ритма (желудочковые экстрасистолы по типу бигемении – каждый 2-ой комплекс – экстрасистолический), субэндокардиальное повреждение сердечной мышцы (передневерхушечная (дипрессия ST V3, V4), переднебоковая стенка – дипрессия ST V5, V6))

Эхо-КГ – дилатация полостей левой половины сердца., снижение фракции выброса.