15 Билет

Ситуационная задача по внутренним болезням № 15

Больной И., 42 лет, работает учителем.

Обратился самостоятельно в поликлинику по месту жительства к участковому врачу-терапевту.

При обращении предъявлял жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, длительные боли в левой половине грудной клетке без иррадиации, тремор рук, плохой сон, быструю утомляемость, повышение АД до 160/80 мм рт. ст.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 5 лет возникают перебои в работе сердца, проходящие самостоятельно. Ухудшение в течение нескольких месяцев, когда стали беспокоить одышка и перебои в работе сердца при ходьбе обычным шагом. В течение последних 6 месяцев похудел на 10 кг, начал отмечать тремор кистей рук, быструю утомляемость, общую слабость.

Из анамнеза жизни известно, что в армии не служил. Вредных привычек не имеет. Сахарный диабет, язвенную болезнь, туберкулез отрицает. Травм и операций не было. Наследственность не отягощена.

Физикальное обследование. Состояние средней степени тяжести. Рост — 168 см, вес — 63 кг. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности, заметен легкий мелкий тремор пальцев рук. При пальпации отмечается увеличенная щитовидная железа с изменением конфигурации шеи, определяется двухсторонний экзофтальм. При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. ЧДД — 24 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС — 124 в минуту. Пульс на лучевой артерии аритмичный, 92 удара в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Границы сердца: левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5м межреберье, правая — на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — II межреберье. При пальпации живот безболезненный, размеры печеночной тупости по Курлову: 15 × 10 × 10 см. Нижний край выступает из подреберья на 4 см по срединно-ключичной линии, гладкий, чувствительный при пальпации. Пастозность стоп и голеней. Физиологические отправления в норме.

Лабораторные и инструментальные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,83 × 1012/л, гемоглобин — 156 г/л, тромбоциты —205 × 09 /л, лейкоциты — 7 × 109/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 55 %, лимфоциты — 40 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 4 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес — 1022, реакция кислая, белок — отр., эпителий плоский — ед. в п/зр, лейк. — ед. в п/зр

В анализах крови: ТТГ — 0,015 мкМЕ/мл (норма 0,28–3,4), Т3своб — 38,2 нмоль/л (норма 2,5–7,5), Т4своб — 82,2 пмоль/л (норма 10–23,2), антитела к тиреопероксидазе — 94,6 Ед/мл (норма 0–30). Глюкоза ю 5,7 ммоль/л, общий холестерин — 2,1 ммоль/л, АСТ — 75 Ед/л, АЛТ — 86 Ед/л.

ЭхоКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты — 3,4 см (норма менее 4,0 см). Аортальный клапан — створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу — сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (передне-задний размер) —4,5 см (норма менее 4,0 см). Митральный клапан не изменен. Левый желудочек: конечный диастолический размер — 6,8 см (норма менее 5,6 см), конечный систолический размер — 6,2 см (норма менее 4,0 см), фракция выброса — 42 %, толщина задней стенки левого желудочка — 0,9 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка — 0,8 см (норма менее 1,1см). Правый желудочек Дд (по длинной оси) — 3,6 см (норма менее 3,0 см). Перикард не изменен.

Оцените ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в поликлинике и стационаре. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Охарактеризуйте ближайший и отдаленный прогноз.

9. Проведите трудовую экспертизу.

10. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

Ответы:

1. Тиреотоксикоз

2. Многоузловой токсический зоб. Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.

Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.

Подострый тиреоидит. Наиболее ранними симптомами воспаления являются резкая слабость и недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений. Больной человек предъявляет жалобы на болезненность в области передней поверхности шеи. Болевой синдром усиливается во время глотания или жевания, нередко распространяется в челюсть или затылок. Щитовидная железа резко болезненна при пальпации и увеличена в размерах.

Тревожные расстройства протекают с тахикардией, раздражительностью, слабостью, утомляемостью, тремором. Однако при тревожных расстройствах отсутствуют метаболические проявления тиреотоксикоза: кожа обычно холодная и сухая, а не теплая и влажная; потеря веса сопровождается анорексией, а при тиреотоксикозе аппетит нормальный.

Одинаковы многие проявления тиреотоксикоза и феохромоцитомы: тахикардия, приступы сердцебиений, непереносимость жары, потливость, повышение основного обмена. Эти нетиреоидные заболевания не сопровождаются изменениями лабораторных показателей (ТТГ, Т4).

3. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный. Аутоиммунная офтальмопатия. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3. ХСН-1, ф.кл.2. Диагноз установлен на основании клинической картины заболевания и лабораторных данных.

4. Дополнительные исследования:

• Исследование крови на антитела к тиреоглобулину.

• УЗИ щитовидной железы (объем, структура, наличие узлов).

• Сцинтиграфия щитовидной железы (поглощение ¹³²I).

• Общий анализ крови не реже 1 раза в месяц из-за опасности развития агранулоцитоза при приеме тиреостатических препаратов.

• УЗИ брюшной полости и почек.

• ЭхоКГ (полости сердца, состояние клапанов).

• Динамическое наблюдение за гормональным статусом: уровни ТТГ, Т4 для оценки эффективности лечения.

5. Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный.

Аутоиммунная офтальмопатия 1 ст. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3. . ХСН-1, ф.кл.2.

6. Консервативное лечение направлено на подавление синтеза гормонов щитовидной железы и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы. С этой целью назначается мерказолил (тирозол, пропицил) в начальной дозе 20-40 мг в сутки до купирования синдрома тиреотоксикоза с последующим снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг в сутки до 8-16 месяцев.

Побочное действие мерказолила: лейкопения, диспепсические расстройства, кожная сыпь, медикаментозный гипотиреоз, зобогенный эффект. Противопоказания: беременность, выраженная лейкопения и гранулоцитопения, узловая форма зоба.

Бета-блокаторы: используется индивидуальный подбор дозы. Метапролол 50-100мг в сутки или бисопролол 25 мг в сутки, контроль ЧСС и АД.

Лечение тиреостатическими препаратами и бета-блокаторами сочетают с седативными препаратами.

Лечение эндокринной офтальмопатии, прежде всего, заключается в коррекции тиреоидной функции. При наличии двоения в глазах при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Считается, что более эффективным является местное (ретробульбарное) введение ГКС. При наличии выраженных лабораторных сдвигов иммунологических показателей в крови эффективно проведение плазмофереза. Достижению устойчивой ремиссии способствует сочетание приема ГКС с рентгено- или -терапией на ретробульбарную область.

7. Осложнения:

• Нарушение ритма сердца по типу мерцательной тахиаритмии

• «тиреотоксическое сердце» с развитием сердечной недостаточности

• тиреотоксический криз

• экзофтальм

• рецидив тиреотоксикоза на фоне лечения.

8. Прогноз благоприятный при своевременном лечении.

9. По решению МСЭК больная должна быть освобождена от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

10.Диспансеризация. Наблюдение осуществляет эндокринолог с обязательным участием терапевта (кардиолога). Больным необходимо рациональное трудоустройство (противопоказаны тяжелый физический труд, ночные смены, сверхурочные работы), при тяжелых формах показан перевод на инвалидность (решение МСЭК). Кроме того, важным средством профилактики обострений и прогрессирования тиреотоксикоза является коррекция негативных личностных реакций, для чего рекомендуются курсы психотерапевтического леченияПервичная профилактика отсутствует. Профилактика направлена на своевременную компенсацию тиреотоксикоза, а также на развитие осложнений заболевания и побочные эффекты проводимой терапии.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 15

Больная Л., 65 лет, поступила в одну из клиник города с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, больше слева, задержку стула и газов. За 2 дня до поступления в клинику боли такого же характера прекратились после очистительной клизмы.

Температура при поступлении была 38 ºС, общее состояние средней степени тяжести, отмечается синюшность носогубного треугольника. В легких слева ослабление дыхания, при выслушивании сердца – глухие тоны, артериальное давление 180/90 мм рт.ст., Живот ассиметрично вздут в правой половине, в области вздутия – болезненность, перкуторно- тимпанит, выслушивается временами усиливающаяся перистальтика. Там же прощупывается какой-то конгломерат размерами 10x10 см плотной консистенции, неподвижный, резко болезненный. Прослеживается визуально и аускультативно активная перистальтика кишечника. При сотрясении брюшной стенки – шум плеска. Стула не было, газы не отходят. После сифонной клизмы был стул и несколько отошли газы. Боли на время прекратились, но затем возобновились с новой силой. Больной была предложена операция, от которой она категорически отказалась.

Анализ крови: гемоглобин – 70г/л, Эр – 3,6x1012/л 2 Лц – 12,4x109/л , с-64%, п-13%, э-0%, лимф-26%, м-4%, СОЭ-35 мм/ч. В анализе мочи следы белка.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Сопутствующее заболевание?

3. Консультация какого специалиста необходима?

4. Какими симптомами и клиническими признаками проявляется основное заболевание? Какие дополнительные методы исследования необходимы?

5. При хирургических заболеваниях дифференциальная диагностика.

6. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

7. Если лечение консервативное, то суть его.

8. Прогноз.

Ответы:

1. Кишечная непроходимость. (механическая, интрамуральная)

2. Опухоль в брюшной полости.

3. Онколог. Анестезиолог-реаниматолог?

4. Болевой синдром, задержка стула и газов, рвота, вздутие живота. «Стоп-симптом» — при изучении пассажа бария снимки мало отличаются друг от друга, расположение чаш в целом не меняется, появляются новые. Симптом Матье–Склярова — при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускультации живота выявляется «шум плеска» (за счет формирования особой акустической среды — уровня жидкости и большого количества газа). Ирригоскопия, УЗИ, КТ.

5. Почечная колика: Боли  при  почечной  колике  иррадиируют  в  поясничную  область,  половые  органы,  имеются  дизурические  явления  с  характерными  изменениями  в  моче,  положительный  симптом  Пастернацкого. На  обзорной  рентгенограмме  в  почке  или  мочеточнике  могут  быть  видны  тени  конкрементов.

Инфаркт кишечника (острое нарушение мезентериального кровообращения) Боли   при  инфаркте  кишечника  постоянны,  перистальтика  полностью  отсутствует,  вздутие  живота  небольшое,  нет  асимметрии  живота, при  аускультации  определяется  «мертвая  тишина». При  механической  кишечной  непроходимости  превалирует  бурная  перистальтика,  выслушивается  большая  гамма  звуковых  феноменов,  вздутие  живота  более значительное,  часто  асимметричное.  Для  инфаркта  кишечника  характерны  наличие  эмбологенного  заболевания,  мерцательная  аритмия,  патогномоничен  высокий  лейкоцитоз  (20-30 х10⁹/л).

Острый панкреатит Боли  локализуются  в  верхних  отделах  живота,  носят  опоясывающий, а не  схваткообразный  характер.  Отмечается  положительный  симптом  Мейо-Робсона.    Для  острого  панкреатита  характерна  амилаземия. Признаки  усиленной  перистальтики, характерные  для  механической  кишечной  непроходимости,  при  остром  панкреатите  отсутствуют.Рентгенологически  при  панкреатите  отмечается  высокое  стояние  левого  купола  диафрагмы,  а  при  непроходимости  -  чаши Клойбера,  аркады,  поперечная  исчерченность..

6. Механическая непроходимость требует оперативного вмешательства.

7. Препараты для регидратации,  детоксикации, дезинтоксикации и  парентерального применения (физ. раствор); анальгетики (промедол), а/б терапия (цефалоспорины 2-3 поколения), спазмолитики.

8. Прогноз заболевания серьезный — смертность составляет около 8%. Многое зависит от сроков госпитализации пациентов. Если на ранних стадиях процесса прогноз в целом благоприятный, то после развития перитонита летальность резко увеличивается.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 15

Больная Г. 26 лет доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боли внизу живота, озноб, тошноту, жидкий стул двукратно.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Менструации с 14 лет, регулярные, по 4 дня, через 29-30 дней, умеренные, болезненные. Последняя менструация закончилась вчера. Половая жизнь с 17 лет, вне брака. В анамнезе одни своевременные роды и два медицинских аборта без осложнений, последний аборт 4 года назад. От беременности не предохраняется. Анамнез заболевания: два дня назад после переохлаждения на улице в холодную погоду вечером отметила повышение температуры до 38,3 °С, появились боли внизу живота. Приняла две таблетки аспирина, самочувствие не улучшилось. К утру боли распространились по всему животу, усиливались при движении, появилась тошнота, вздутие живота. Вызвала бригаду СМП.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожа лица гиперемирована. Пульс — 100 уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела — 38,9 °С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Гинекологический статус: Линия роста волос на лобке горизонтальная, наружные половые органы сформированы правильно : большие половые губы прикрывают малые и клитор, паховые лимфоузлы пальпируются с обеих сторон до 1м , безболезненные, с кожей неспаянные. Шейка матки цилиндрической формы, гиперемирована, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, мягковатая, резко болезненная, контуры четко не пальпируются из-за выраженного напряжения мышц брюшной стенки. Придатки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения сукровично-гнойные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. При пункции брюшной полости через задний свод получен мутный экссудат. Оцените результат.

4. Укажите причину заболевания и методы исследования, которые помогут выявить этиологический фактор.

5. Назовите особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе.

6. Перечислите протективные механизмы полового тракта женщин.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Определите лечебную тактику в отношении данной больной.

9. Укажите показания для лапароскопии у данной пациентки.

10. Определите реабилитационные мероприятия в женской консультации после выписки из стационара.

Ответы:

1. Обострение хронического эндомиометрита, двустороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта, УЗИ органов малого таза.

3. Мутный экссудат говорит об инфекционном процессе.

4. Первый вариант- обострение связано с реинфекцией или активацией эндогенной инфекции, протекает с интоксикационным компонентом. Второй вариант- обострению способствуют неспецифические факторы. Клинически преобладают астенические проявления, признаки активного воспаления отсутствуют. Бак.посев из цервикального канала, полости матки, ПЦР на ИППП.

5. Полиэтиологичность заболевания, включая вирусы, простейшие, анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, условнопатогенные и сапрофитные штаммы т.е. их ассоциации, резистентность микрофлоры к антибиотикам.

6. Биологические барьеры (сомкнутое состояние половой щели, строение и функция влагалища); десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации; защитная роль белочной оболочки яичников.

7. Обострение хронического эндомиометрита, двустороннего сальпингоофорита, гнойный пельвиоперитонит.

8. Проведение I этапа противовоспалительной терапии в стационаре. Антибиотики широкого спектра действия с разным механизмом: цефалоспорины+аминогликозиды+метронидазол. Санационная лапароскопия при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 24 часов или при ухудшении состояния больной.

9. Отсутствие эффекта от комплексной терапии в течении 24 часов

10. Важное место в лечении хронического эндометрита отводится физиотерапии: УВЧ, электрофорезу меди, цинка, лидазы, йода, импульсной ультразвуковой терапии, магнитотерапии. Физиотерапевтическое лечение уменьшает воспалительный отек эндометрия, активизирует кровообращение, стимулирует иммунологические реакции. Больным с хроническим эндометритом показано курортотерапия (грязелечение, водолечение).

Ситуационная задача по нервным болезням № 15

Больной 25 лет. В течение 2 дней было недомогание с температурой тела 39 °C. Затем появились резкие опоясывающие боли на уровне сосков. Одновременно с этим отметил слабость в ногах, покалывание, онемение. Слабость и онемение в ногах быстро нарастали.

При осмотре: в неврологическом статусе черепная иннервация без особенностей. Менингеальных явлений нет. Активных движений в ногах нет — нижняя параплегия. Тонус мышц в ногах повышен по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы стоп. Синдром Бабинского, Россолимо на обеих ногах, гипестезия всех видов чувствительности с Th5 сегмента. Задержка мочеиспускания и дефекации. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника без патологии.

Анализ ликвора: жидкость бесцветная, прозрачная. Давление — 270 мм вод. ст. Белок — 0,6 г/л, цитоз — 210/3 за счет нейтрофилов.

Анализ крови: Hb — 124 г/л, лейк. — 13 × 109/л, СОЭ — 22 мм/час.

Вопросы:

1. Определите характер поражения пирамидной системы.

2. Где локализуется патологический очаг?

3. Каков клинический диагноз?

4. Лечение.

5. Прогноз.

Ответы:

1. Нижний спастический (центральный) парапарез.

2. Поражение спинного мозга на среднегрудном уровне (D5).

3. Поперечный миелит.

4. Антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины третьего поколения, дезинтоксикация, дегидратация, вит. гр. В; антихолинэстеразные препараты, биостимуляторы.

Обязательно! Меры по профилактике пролежней: специальная постель или резиновые подушки под лопатки, крестец, протирание кожи; перемена положения тела.

Обязательно! При катетеризации мочевого пузыря меры профилактики воспаления мочевого пузыря.

Обязательно! Очистительные клизмы 1 раз в 3 дня, т.к. при миелите нарушена функция тазовых органов.

5.Прогноз зависит от регресса неврологической симптоматики, но течение болезни часто утяжеляют присоединившаяся уроинфекция и трофические изменения тканей с образованием пролежней, и их инфицированием.