Ситуационная задача по фтизиатрии № 53

Больная, 19 лет, обследована на ФОГ при устройстве на работу, при этом в S1 правого легкого обнаружены 3 округлые тени диаметром от 5 до 10 мм, слабой интенсивности, однородные по структуре, с нечеткими размытыми контурами; связи с корнем нет.

Жалоб больная не предъявляет. Чувствует себя здоровой.

Из анамнеза известно, что около 2 месяцев назад перенесла ОРВИ, последнее ФОГ обследование 2 года назад, сосед по коммунальной квартире болен активной формой туберкулеза.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Перкуторно: звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 76 в минуту.

В ОАК: Эр.  — 3,4 × 10¹², Hb — 130 г/л, ЦП — 0,87, Л — 5,0 × 10⁹ /л, э — 2 %, п/я — 4 %, с/я — 58 %, лф — 28 %, м — 8 %, СОЭ — 12 мм/час.

В ОАМ: удельный вес — 1020, реакция кислая, лейкоциты — 1–2 в поле зрения, пл. эпителий — 1–2 в поле зрения.

Диаскинтест: папула — 16 мм.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует вести речь?

2. Какие заболевания можно включить в дифференциально-диагностический ряд?

3. Какие данные анамнеза облегчают постановку диагноза?

4. Оцените результат Диаскинтеста.

5. Проведен ли минимум обследования на туберкулез в данном случае?

6. Оцените результаты ОАК.

7. Составьте план лечения для данной больной.

8. Какой рентгенологический синдром описывает данную клиническую форму?

9. Каковы исходы заболевания при благоприятном течении процесса?

10. Каковы исходы заболевания при неблагоприятном течении процесса?

Ответ:

1. Очаговый туберкулез легких.

2. Очаговая пневмония, ограниченный постпневмонический пневмофиброз.

3. Контакт с больным туберкулезом.

4. гиперергическая реакция

5. Рентгенологическое обследование необходимо провести.

6. Умеренный лейкоцитоз со «сдвигом влево», лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ.

7. 4 АБП на фоне патогенетической терапии, физиотерапия.

8. Синдром очаговой тени

9. Полное рассасывание очагов, фиброзирование, уплотнение, кальцинация,

10. Трансформация в инфильтративный туберкулез легких.

Билет № 55

Ситуационная задача по внутренним болезням № 55

Пациентка Л., 30 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на жидкий водянистый калового характера стул до 10 раз в сутки с прожилками крови, со слизью, гноем, боли в животе ноющего характера в левой подвздошной области, усиливающиеся перед актом дефекации до схваткообразных, появление неотложных позывов на акт дефекации и отсутствие стула при этом, боли в животе уменьшаются после акта дефекации, вздутие живота, общую слабость, прием пищи усиливает боль в животе, снижение аппетита. Похудела на 3 кг за 10 дней.

Анамнез заболевания: заболела остро - отмечает появление жидкого стула на южном курорте, после длительного пребывания на солнце; обратилась в мед.пункт санатория, было заподозрено острое кишечное расстройство и назначен левомицитин в таблетках и но-шпа в таблетках внутрь, положительного эффекта от лечения не было. По месту жительства обследовалась на кишечниные инфекции – не выявлено.

Анамнез жизни: образование высшее, педагог. На Д-учете состояла у участкового терапевта в ВСД. Замужем, 2 детей. Наследственность не отягощена.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС 78 в 1 мин. АД 105 и 65 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот незначительно вздут, болезненный в левой подвздошной области и левой фланковой области, пальпируется спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Обследование.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, эритр. - 3,0·1012/л, лейкоц. - 9,1·109/л, ЦП-0,79 , СОЭ - 29 м/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1020, кислая, прозрачная, белок - отрицательный, лейкоциты 0-1-2, эритроциты не найдены;

Общий белок- 66г\л, альбумины-50%, глобулины: α1- 4,7% α2-9,9%, β-16,9% γ-26,6 ; СРБ +.

Кал на я/г – отрицательный; кал на скрытую кровь – положительный;

Инструментальное обследование:

Рентгенография (см. рисунок).

Ректоскопия – слизистая прямой кишки ярко гиперемирована, отечная,

покрыта слизью, мелкоточечные напластования белого фибрина. При биопсии из сигмовидной кишки – контактная кровоточивость, ткань крошится.

Вопросы к задаче № 55.

1. Выберите основной клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний и обоснуйте их)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Дополнительные обследования для уточнения диагноза, возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим. Диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний, противопоказаний

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению

9. прогноз, трудовая дисциплина

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная

1 Ответ – Диарейный синдром. (жалобы на жидкий водянистый калового характера стул до 10 раз в сутки с прожилками крови, со слизью, гноем,)

2. Дифференциальный.диагноз:

а) глютеновая энтеропатия (целиакия) -для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка.

Характерно появление жидкого стула после каждого приема пищи не зависимо от времени суток, появления синдрома мальадсорбции (потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонкой кишке) и мальдигестии(нарушение полостного пищеварения), которые ведут к появлению нарушения белкового, жирового обмена, витамино-минеральных расстройств; диагностика основана на выявлении антител в крови к глиадину иммуноглобулинов класса M и G, определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе

атрофию слизистой тощей кишки с лимфоидной инфильтрацией; назначение аглютеновой диеты дает хороший лечебный эффект.

б) сальмонеллез (гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант)– характерно острое развитие с интоксикацией и лихорадкой, эпиданамнез, стул появляется независимо от времени суток и приема пищи, в копрограмме будут воспалительные изменения.Стул жидкий, обильный, в основном сохраняет каловый характер, зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета. В некоторых случаях испражнения теряют каловый характер и могут напоминать рисовый отвар. ИФА диагностика

в) язвенный колит – диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.

Возможные симптомы болезни в анамнезе:

эпизоды диареи;примесь крови в кале;тенезмы; внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.).

время возникновения стула не зависит от времени суток и приема пищи, сопровождается синдромом интоксикации и лихорадки, микроскопически и макроскопически появление крови в стуле, в копрограмме увеличение лейкоцитов и эритроцитов, по гистологии – образование язв и эрозий слизистой толстой кишки.

3 хватит, но на всякий: ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможны ректальное кровотече- ние, длительная постоянная диарея, инфильтрат в брюшной полости, необъяснимое уменьшение массы тела, анемия, а также перианальными поражениями (свищи, трещины). При подозрении на наличие указанной патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;

• лимфоцитарным или коллагенозным колитами (микроскопические колиты), которые, как правило, протекают без боли и служат причиной хронической диареи у 23–30% лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить колоноскопию с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;

а)- дизентерия, всегда острое начало с температурой, есть эпиданамнез, кал небольшими порциями с кровью, вплоть до ректального плевка, при БАК-посеве кала на «дизентерийную» группу выделяется шигелла;

б) амебиаз кишечника - дифференциальный диагноз при выявлении амеб к каловых массах или в гистологическом препарате при биопсии из прямой кишки;

в) болезнь Крона, характерно чаще поражение проксимальных отделов толстой кишки, боли в животе локализуются в правых отделах, лихорадка, снижение аппетита и массы тела, тонкого кишечника, желудка, при эндоскопическом обследовании толстой кишки «булыжная мостовая» за счет гранулематозной ткани, в гистологическом препарате обнаруживают саркоидоподобные гранулы в подслизистом слое

3. Язвенный колит, хроническое рецидивирующеее течение, левостороннее поражение (левосторонний колит), среднетяжелая атака

На основании :-жалоба на жидкий водянистый калового характера стул до 10 раз в сутки с прожилками крови, со слизью, гноем, боли в животе ноющего характера в левой подвздошной области, усиливающиеся перед актом дефекации до схваткообразных, появление неотложных позывов на акт дефекации и отсутствие стула при этом, боли в животе уменьшаются после акта дефекации, вздутие живота, общую слабость, прием пищи усиливает боль в животе, снижение аппетита. Похудела на 3 кг за 10 дней.

-анамнеза: заболела остро - отмечает появление жидкого стула на южном курорте, после длительного пребывания на солнце; обратилась в мед.пункт санатория, было заподозрено острое кишечное расстройство и назначен левомицитин в таблетках и но-шпа в таблетках внутрь, положительного эффекта от лечения не было. По месту жительства обследовалась на кишечниные инфекции – не выявлено.

-данных осмотра: Живот незначительно вздут, болезненный в левой подвздошной области и левой фланковой области, пальпируется спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка.

- данных ректоскопии – слизистая прямой кишки ярко гиперемирована, отечная,

покрыта слизью, мелкоточечные напластования белого фибрина. При биопсии из сигмовидной кишки – контактная кровоточивость, ткань крошится.

Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения (это определили что у нас левосторниий колит)

Проктит-Поражение ограничено прямой кишкой

Левосторонний колит- Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)

Тотальный колит-Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)

это таблица для определения атаки при ЯК

4.Лабораторные данные. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, эритр. - 3,0·1012/л, лейкоц. - 9,1·109/л, ЦП-0,79 , СОЭ - 29 м/ч. -гипохромная анемия, легкой ст тяжести, умеренный лейкоцитоз, ускоренная соэ

Общий анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1020, кислая, прозрачная, белок - отрицательный, лейкоциты 0-1-2, эритроциты не найдены; норма

Общий белок- 66г\л (норма 65-85), альбумины-50%(52-65 норма), глобулины: α1- 4,7% (2,5-5 норма) α2-9,9%(7-13 норма), β-16,9%(8-14 норма) γ-26,6(12-22) ; СРБ +.В целом норма, немного снижены альбумины, положительный срб

Кал на я/г – отрицательный; кал на скрытую кровь – положительный; Положительный ответ говорит о развитии следующих патологий:

• колоректальный рак;

• опухоль;

• язвенная болезнь;

• язвенный колит;

• туберкулез кишечника;

• паразиты, травмирующие слизистую кишечника;

• изменения вен пищевода из-за цирроза или тромбофлебита селезеночной вены;

• эрозивный эзофагит;

• болезнь Рандю-Ослера;

• геморрой.

Инструментальное обследование:

Рентгенография (см. рисунок).

Ректоскопия – слизистая прямой кишки ярко гиперемирована, отечная,

покрыта слизью, мелкоточечные напластования белого фибрина. При биопсии из сигмовидной кишки – контактная кровоточивость, ткань крошится. - ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ

5. Лечение стационарное, в гастроэнтерологическом отделении,

Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК .

Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) , профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения.

6. перорально месалазин (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 3-4,8 г/сут + месалазин в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности)

Терапевтический ответ оценивается через 2 недели.

При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия препаратами месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю (терапия «выходного дня»). Допустимо назначение сульфасалазина 2 г/сут вместо месалазина

При отсутствии эффекта показано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС.

Системные ГКС -60 мг преднизолона,

топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель .

• АЗА (азатиоприн(иммунодепрессант)) 2-2,5 мг/кг. После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут. или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет

При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению.

Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования биологических препаратов, поддерживающая терапия проводится только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов может применяться монотерапия биологическими препаратами

если нет эффекта от всего -хир лечение

МОЖНО Симптоматически: ферментные препараты не содержащие желчь, например, креон 10.000 ед по 1 капс 3 раза в день во время еды, спазмолитики - дюспаталин 200 мг 2 раза в день за 30 мин.до еды или дицетел 50 мг 3раза в день после еды длительно; коррекция дисбиоза кишечника.

7. нетрудоспосбна на период обострения

Осложнения: - перфорация кишечника, на фоне острого начала заболевания, тяжелой интоксикации, резкая общая слабость, учащение пульса, падение АД ; - острая токсическая дилатация толстой кишки- резкое расширение и вздутие отдельных сегментов толстой кишки, что может закончиться прободением и перфорацией кишки, уменьшается частота стула, теряется каловый характер стула, увеличивается выделение крови, слизи, гноя, повышается температура, тахикардия, коллапс, живот вздут, пальпация резко болезненная, перистальтика вялая или отсутствует.

Все выше перечисленные осложнения служат показанием для оперативного лечения.

8. Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением.Прогноз при течении средней и тяжелой степени тяжести неблагоприятный, часто сопровождаются внекишечными проявлениями, осложнениями, нарушение трудоспособности на длительное время. Качество жизни пациента значительно снижено на длительное время. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно и может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной (см. п. Лечение 2.3).

Больному следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5) раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.

С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 месяцев выполнять исследование кала на уровень фекального кальпротектина и/или ректороманоскопию.

9. Первичной профилактики нет. Вторичная - исключить длительное пребывание на солнце, прием антибиотиков только строго по жизненным показаниям по назначению врача, избегать стрессовых ситуаций, исключить тяжелый физический труд, профилактическое лечение препаратами 5-аминосалоциловой кислоты в поддерживающей дозировке.

Ситуационная задача по хирургическим болезням №55

В приемное отделение Центральной районной больницы обратился пациент с жалобами на затрудненное глотание, спазм жевательной мускулатуры. Периодически возникает вынужденная улыбка за счет спазма мимической мускулатуры, последние часы отмечает тонические сокращения мышц спины и шеи. Трое суток назад было ранение стопы на приусадебном участке ржавым гвоздем, рану обработал сам, за мед помощью не обращался.

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, ЧД 16 в 1 мин., А.Д. 130\80 мм.рт.ст., пульс 90 в 1 мин. Имеет место повышенный тонус жевательной

мускулатуры, периодически возникают тонические сокращения мышц шеи и спины.

Задания:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какой возбудитель вызывает данное заболевание?

3. Какие условия способствуют развитию данной патологии?

4. Длительность инкубационного периода?

5. Патогенез заболевания?

6. Основные симптомы заболевания?

7. Осложнения, приводящие к смертельному исходу?

8. Принципы лечения?

9. Прогноз заболевания?

10. Профилактика?

11. Какие препараты могут быть использованы для иммунизации?

1. Столбняк, генерализованная форма, восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц). Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог

2. Clostridium tetani – грамположительная палочка, строгий анаэроб. имеет жгутиковый и соматический АГ, во внешней среде существует в виде чрезвычайно устойчивых спор, прорастающих при благоприятных анаэробных условиях в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин

3. Возбудитель столбняка широко распространен в природе (поврехностный слой почвы). Заражение происходит при попадании возбудителя в рану.

основной источник – почва, реже – кишечник жвачных животных; входные ворота инфекции – мелкие бытовые травмы кожи (проколы, ссадины, трещины и др.), в условиях военного времени – раны.

4. Инкубационный период от 2 до 56 суток, чаще 14. Чем короче инкубационный период тем тяжелее течении болезни. Часто перед развитием типичной клинической картины развиваются продромальные явления в виде тянущей, тупой боли в области ворот инфекции, головной боли, повышенной раздражительности. Спустя 1—2 дня после продромальных явлений, появляется тризм жевательной мускулатуры (судорожные сокращения жевательной мускулатуры), что весьма затрудняет открывание рта. Затем присоединяются судороги мимической мускулатуры с развитием «сардонической» улыбки, т. е. лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, а углы его опущены. В последующем судороги постепенно, в нисходящем порядке охватывают всю мускулатуру, а в дальнейшем возникают при малейшем раздражении (звуковое, световое воздействие, при прикосновении к больному) и проявляются сокращением всех групп мышц.

5.попадание спор МБ через дефекты кожных покровов в анаэробные условия (при ишемии, некрозе тканей, наличии флоры, потребляющей кислород) –> прорастание в вегетативные формы, выделение экзотоксина (3 фракции: тетаноспазмин, тетаногемолизин, протеин, усиливающий синтез АХ) –> гематогенное, лимфогенное и периневральное распространение тетаноспазмина по организму и прочная фиксация на отростках нервных клеток –> проникновение тетаноспазмина путем ретроградного аксонального транспорта в ЦНС –> избирательная блокада тормозящего действия вставочных нейронов на мотонейроны с нарушением координации эфферентных рефлекторных дуг –> импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение, на фоне которого периодически появляются генерализованные судороги, обусловленные афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов –> гипертермия, большие энергозатраты, дыхательная недостаточность (из-за постоянного напряжения дыхательных мышц) –> метаболический ацидоз, асфиксия, нарушение деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров.

6.Жалобы:

·          затруднение при открывании рта;

·          невозможность размыкания зубов;

·          затруднение глотания (дисфагия);

·          тянущие боли и мышечные подергивания  в области раны;

·          выраженные мышечные боли; 

·          повышение температуры тела до 38 - 40°С;

·          упорная бессонница.

Физикальное обследование:

·          тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

·          затруднение при открывании рта;

·          сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);

·          дисфагия;

·          ларингоспазм;

·          постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;

·          опистотонус (голова запро­кинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, но­ги вытянуты);

·          напряжение мышц живота (живот как доска);

·          эмпростотонус (из-за сильного на­пряжения мышц живота тело наклоняется вперед);

·          плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

·          скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;

·          на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

·          при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;

·          повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

·          гиперсаливация, повышенное потоотделение;

·          тахикардия, повышение артериального давления;

·          затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

·          признаки обезвоживания;

·          сознание при столбняке сохранено.

7Наиболее частой причиной смерти является асфиксия вследствие спазма дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы, на втором месте — паралич сердечной мышцы. В отдельных случаях причиной смерти могут быть инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, эмболия лёгочных артерий и другие болезни, связанные с осложнениями после столбняка..

8.Госпитализация в реанимационное отделение

Медикаментозное лечение:

Специфическая (основная терапия):

·          сыворотка противостолбнячная  лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

·          столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

 

Противосудорожная терапия для  устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

·          диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза)

или   хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов

При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому.

При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).

Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:

·          пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);

·          или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

 

Антибактериальная терапия: 

Этиотропная терапия:

·         метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

·          клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней,;

·          или доксициклин 100-200 мг/сут  7-10 дней.

 

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:

Цефалоспорины II и III поколений:

·          цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в,  7-10 дней;

·          или цефуроксим  по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в,  7-10 дней;

·          или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки,  в/в,  в/м, 7-10 дней.

Или фторхинолоны:

·          ципрофлоксацин  по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней;

·          или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней 

·           или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

 

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:

показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).

1.       При гипертоническом кризе:  25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.