Ситуационная задача по внутренним болезням № 32

Женщина 27 лет, бухгалтер.

Жалобы на головные боли, повышение АД до 180/105 мм рт. ст., тянущие боли в поясничной области с двух сторон.

Anamnesis morbi: несколько лет назад впервые обнаружены изменения в общем анализе мочи, не лечилась. Головные боли беспокоят последний год, при измерении АД выявлена артериальная гипертензия (до180/115 мм рт. ст.). Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Беременностей не было. Родители здоровы.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Рост — 168 см, масса тела — 65 кг. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких везикулярное дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС — 68 в минуту, АД (d = s)170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9 × 8 × ×7 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: эритроциты — 3,9 × 10¹²/л; гемоглобин — 100 г/л; тромбоциты — 201 × 10⁹/л; лейкоциты — 8,3 × 0⁹/л; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные нейтрофилы — 7 %; сегментоядерные нейтрофилы — 64 %, лимфоциты — 26 %; моноциты —2 %; СОЭ —10 мм/час.

Общий анализ мочи: светло желтая; прозрачная; реакция — кислая; относительная плотность — 1010; белок — 0,12 г/л; эпителий — 1–3 в поле зрения; лейкоциты — 2–6 в поле зрения; эритроциты — 7–10 в поле зрения.

Биохимические анализы: Креатинин — 140 мкмоль/л; мочевина — 10 ммоль/л; СКФ — 44 мл/мин/1,73 × м², К — 4,4 ммоль/л; Na — 136 ммоль/л; Са — 1,0 ммоль/л; общий холестерин — 6,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Определите стадию хронической болезни почек.

7. Определите тактику ведения пациента. Составьте план лечения.

8. Укажите и обоснуйте необходимость назначения данной больной глюкокортикостероидов.

9. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

10. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

11. Назовите мероприятия по первичной и вторичной профилактике.

1. Основной синдром – Артериальная гипертензия – повышенное АД (макс. 200/120 мм рт.ст.).

2. Дифференциальный диагноз:

• Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.

• Феохромоцитома – прежде всего, проявляется повышенным АД, сильными головными болями. Наличие опухоли надпочечников проявляется болями в поясничной области. Главным подтверждающим фактором является исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче. Феохромоцитома проявляется похуданием, тахикардией, тремором конечностей. Ишемия, гиперхолестеринемия.

• Хронический гломерулонефрит – характерно постепенное развитие. Для гломерулонефрита характерно наличие в анамнезе гломерулонефрита или частых простудных заболеваний. Характерно наличие болей в поясничной области, наличие мочевого синдрома (протеинурия, гематурия), а также возможно повышение артериального давления.

3.Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит. (повышение АД до 180/105 мм рт. ст., тянущие боли в поясничной области с двух сторон. Anamnesis morbi: несколько лет назад впервые обнаружены изменения в общем анализе мочи, не лечилась. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010; белок — 0,12 г/л;).

4. Дополнительные исследования:

• Анализ мочи по Нечипоренко – для гломерулонефрита характерна гематурия (эр. бол-е 1000)

• Анализ мочи по Зимницкому – оценивается концентрационная функция почек. Выделяют ночной, дневной и суточный диурез, а так же относительную плотность мочи в каждой порции. При гломерулонефрите снижение концентрационной функции почек,в позд. стадиях.

• УЗИ почек, брюшной полости

• Нефробиопсия – для подтверждения гломерулонефрита и уточнения его морфологического варианта.

5.Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение. ХБП 3б . Анемия хронического заболевания легкой степени (обоснование см выше+ обоснование ХБП: СКФ — 44 мл/мин/1,73 × м², ; +гемоглобин — 100 г/л).

6. ХБП 3б (СКФ — 44 мл/мин/1,73 × м^2).

7. Госпитализация в урологическое отделение.

Лечение:

Палатный режим

Диета с ограничением поваренной соли, животных жиров

Контроль АД утром и вечером

Симптоматическая терапия:

• Гипотензивные препараты: ИАПФ – эналаприл 5-10 мг 2 раза в день или БКК- амлодипин 10мг 1 р/д , каптоприл 25 мг по необходимости.

• Для усил гипотензивного эффекта можно добавить диуретик (фуросемид 20 мг 1 раз в день утром).

• для улучшения почечного кровотока: антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день, трентал);

• гиполипидемическая терапия: статины – аторвастатин, 20-40мг/сутки;

8. Назначение ГКС не рекомендовано, т.к. у пациентки наблюдаются высокие цифры АД, в связи с чем, возможно 2 варианта: 1)стабилизация АД с последующим назначением ГКС 2) назначение цитостатиков: Циклофосфамид, Циклофосфан.

9. Осложнения: терминальная стадия ХБП требующая проведения диализа, тромбозы сосудов, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, осложнения, обусловленные лекарственной терапией (электролитные нарушения и т.д.).

10. Прогноз зависит от основного заболевания. Стойкое выздоровление наблюдается редко. Постепенно развивается ХБП и переходит в терминальную стадию.

Противопоказанные виды и условия труда: 1) абсолютные: тяжелый физический труд; работа в жестко заданном темпе (на конвейере), в статической позе, неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, задымленность, сквозняки и т.п.), контакте с нефротическими ядами; работа, связанная с воздействием на организм вибрации, токов высокой частоты; ненормированный рабочий день, ночные смены; 2) относительные: физический труд средней тяжести, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, вынужденным положением тела, значительным нервно-психическим напряжением.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется: ХБП 3Б стадии, СКФ 44 - 30 мл/мин/1,73 м².

11. Профилактика.

• После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия. Лечение необходимо проводить под тщательным контролем, с обязательным выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, мочевина и др.) в динамике.

• Санаторно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии - на Южном берегу Крыма). Показания и противопоказания к направлению на санаторное лечение зависят от основного заболевания и состояния ф. почек.

• Необходимо рациональное и настойчивое лечение ХГН, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной АГ.

• Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции.

• не переохлаждаться, избыточной инсоляции. ,нужд в трудоустройстве с ограничением физ и нер нагрузок