Ситуационная задача по хирургическим болезням № 83

У больного К.,35 лет, через 3 дня после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита из доступа по Волковичу-Дьконову, повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние, беспокоит слабость и озноб.

Оперирован повторно на 5 день после операции по поводу разлитого послеоперационного перитонита. Во время срединной лапаротомии обнаружен межкишечный абсцесс, вскрывшийся в брюшную полость. Выполнена санация брюшной полости. Операция завершена установкой дренажей, выведенных через обе боковые области и проведением тампона в полость абсцесса - через разведенную рану в правой подвздошной области.

Через 2 недели после повторной операции на фоне сохраняющейся лихорадки в левой боковой области был раскрыт абсцесс. Содержащий до 200 мл гной. В дне полости обнаружен дефект стенки сигмовидной кишки до 1 см в диаметре, сообщения со свободной брюшной полость отсутствует. Признаков перитонита нет.

Вопросы:

1. Какой вариант кишечного свища имеет место у этого больного?

2. Какие причины привели к его возникновению?

3. Какие клинические признаки указывают на возникновение свища?

4. Дайте классификацию кишечных свищей.

5. Определите варианты дальнейшего лечения этого больного?

6. Какие способы закрытия свища могут быть использованы?

7. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

8. Какие методы инструментальной диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза и тактики лечения?

Ответ:

1. Несформированный толстокишечный свищ

2. Поздняя диагностика и неадекватное лечение осложнений

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов. Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

• нарушение кровоснабжения;

• длительный воспалительный процесс;

• болезнь Крона;

• острый аппендицит;

• появление дивертикулов в кишечнике;

• наличие инородных тел;

• непроходимость кишечника;

• перитонит;

• ущемление грыжи;

• туберкулез кишечника;

• актиномикоз;

• раковые опухоли.

3. повышение температуры, запах, содержимое полости

4. Классификация кишечных свищей:

По времени возникновения:

- врожденные (при незаращении желточного протока)

- приобретенные

По этиологии:

- травматические,

- наложенные с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки)

- возникшие при заболеваниях тонкой кишки (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона)

По функции:

- полные (все кишечное содержимое изливается наружу),

- неполные (часть его проходит в отводящую петлю кишки)

По отношению к поверхности тела:

- наружный (соединяет просвет кишки с поверхностью тела)

- внутренний (один орган с другим)

По характеру свища:

- губовидные (открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей)

- трубчатые (между кишкой и поверхностью тела имеется ход)

По уровню расположения на кишке:

- высокие (на двенадцатиперстной и тощей кишке),

- низкие (на подвздошной и толстой)

- смешанные

По наличию осложнений:

- неосложненные,

- осложненные (местные: мацерация, абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки, выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит, колит; общие: кахексия, почечная и печеночная недостаточность)

По количеству: одиночные, множественные

5. Перевязки, попытка обтурации полости и перевода в трубчатый свищ, операция.

- при трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных

положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес. Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции.

При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле ее резецируют и накладывают анастомоз.

6. Иссечение свища, резекция кишки, наложение анастомоза, наложение колостомы для отключения свища

7. Консервативное с повторными перевязками и возможным оперативным в соответствии с особенностями течения

8. Фистулография, ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику