Ситуационная задача по нервным болезням № 19

У больного 68 лет, находящегося третий день в терапевтическом отделении по поводу инфаркта миокарда с нестабильной гемодинамикой с тенденцией к понижению АД, на фоне ясного сознания появилось снижение зрения на левый глаз, ослабла правая рука, нарушилась речь: не мог разговаривать, речь понимал, симптоматика держалась в течение трех часов. Родственники сообщили, что подобное состояние уже было трижды, но продолжалось не более 30 минут.

При осмотре: сознание ясное, АД — 80/60 мм рт. ст., кожные покровы бледные, пульс — 98 уд. в 1 мин. Плохо выговаривает слова с трудно артикулируемыми звуками, не договаривает слова, но обращенную речь понимает; зрение восстановилось полностью; правая носогубная складка сглажена; снижена сила в правой руке, высокие сухожильные рефлексы справа. Менингеальных знаков нет.

Ответы на 19 задачу

1. У больного развились следующие синдромы:-моторная афазия; -окулопирамидный (альтернирующий) синдром с брахиофациальным гемипарезом (парез мимической мускулатуры и парез в правой руке по центральному типу) справа.

2. Острая повторная ишемия головного мозга в бассейне левой внутренней сонной артерии на фоне инфаркта миокарда по типу кардиоцеребрального синдрома. С учётом быстрого регресса симптоматики ишемия носила транзиторный характер.

3.Окончательный диагноз: Преходящее нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой ВСА на фоне инфаркта миокарда.

4.Острая ишемия мозга при инфаркте миокарда с падением центральной гемодинамики, при уменьшении сердечного выброса, падении АД (называется кардиоцеребральный синдром) и развивается вследствие срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, когда показатели мозгового кровотока линейно следуют за показателями нарушенной центральной гемодинамики при сердечной патологии. За счёт мощной эластической мембраны и наличия в стенках сосудов мозга рецепторов, реагирующих на внутрисосудистое давление, газовый состав крови, мозговые сосуды при колебаниях систолического давления в пределах от 60 до 180 м рт. ст. (среднем давлении 70-140) могут сами менять величину просвета сосуда, тем самым обеспечивая постоянство мозгового кровотока. Если давление выходит за пределы этих параметров, наступает срыв ауторегуляции и развивается острое нарушение мозгового кровообращения.

5. Необходимо в комплексное исследование сердечно-сосудистой системы включить исследования состояния магистральных артерий шеи и головы, методов УЗДГ и дуплексного сканирования с целью исключения их спазма, облитерации.

БИЛЕТ 20

Ситуационная задача по внутренним болезням № 20

Пациент П., 58 лет, прораб, на приеме у пульмонолога в поликлинике, направлен участковым терапевтом

Жалобы: на одышку экспираторного характера при повседневной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель со скудной желтоватой мокротой в утренние часы.

Anamnesis morbi: сухой кашель продолжается по 2–3 месяца ежегодно в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2-й этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота желто-зеленоватого цвета. Обострения 2 раза в год.

Anamnesis vitae: Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура — 37,5 °С. Рост — 172 см, вес — 60 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук коробочный. Подвижность нижнего легочного края ограничена в фазу выдоха. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД — 24 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 100 в минуту. АД —130/82 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 8см. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,42 × 10 12/л, Нв — 150 г/л, Нt — 50 %, лейкоциты — 6,4 × 109/л, эозинофилы — 3 %, палочкоядерные — 6 %, сегментоядерные — 62 %, лимфоциты — 25 % , моноциты — 4 %, СОЭ — 28 мм час.

Общий анализ мокроты: вязкая, зеленого цвета, примесь гноя. Лейкоциты — 100 в п/з, эр — нет.

ФВД–ОФВ1 — 29 %, ЖЕЛ — 52 %, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ — 57 %. После пробы с сальбутамолом 4 дозы — ∆ ОФВ1 6,12 %, ОФВ1/ФЖЕЛ — 60 %.

Рентгенография легких:

Вопросы:

1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Оцените рентгенограмму легких.

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика и план ведения больного. Показания для амбулаторного или стационарного

9 лечения, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием

10 дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Существуют ли показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, включая высокотехнологичные?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания, принципы диспансеризации.

11. Эталон ответа к задаче № 20

1.Синдромы: бронхиальной обструкции, эмфиземы, дыхательной недостаточности. Основной клинический синдром: бронхиальной обструкции.

2. Дифференциальный диагноз:

а) ХОБЛ: Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция, Прирост в бронхолитической пробе менее 12%, снижение индекса Тиффно менее 70%.

б/ Бронхиальная астма: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 15% и более. Индекс Тиффно более 70%.

в / Бронхоэктазия: выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Как правило, пониженного питания. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».

г/ Застойная сердечная недостаточность: характерны базальные хрипы при аускультации, перкуторно увеличение границ сердца, рентгенологические признаки увеличения размеров сердца, признаки отека легочной ткани. По данным ФВД – рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ, при незначительном снижении ОФВ1, индекс Тиффно- в пределах нормы).

3. Предварительный диагноз: ХОБЛ. ДН П ст.

4. Методы обследования: пульсоксиметрия, при SaO2<92 % газы артериальной крови, нагрузочные тесты (тест с 6-минутной ходьбой); дополнительные – бодиплетизмография (легочные объемы), ЭКГ, посев мокроты, чувствительность флоры к антибиотикам, компьютерная томография (оценка булл).

На рентгенограмме грудной клетки признаки эмфиземы легких и пневмофиброза.

5.Диагноз: ХОБЛ, IV стадия, (ОФВ1 — 29 %, крайне тяжелая степень тяжести), смешанный вариант, в фазе инфекционного обострения. Индекс курения 45 пачка/лет. ДН П ст.

6. Тактика и план ведения: Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер (отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)), вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, медикоментозная терапия ХОБЛ, лечение сопутствующих заболеваний.

Необходима госпитализация в специализированное отделение для обследования и подбора адекватной терапии.

В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации. Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» при условии ежедневного посещения пациента медицинскими сестрами

Показания для плановой госпитализации:

• плановая госпитализация не предусмотрена.

Показания для экстренной госпитализации:

• внезапное развитие одышки в покое;

• появление новых симптомов: цианоз, периферические отеки;

• обострение не купируется проводимой терапией амбулаторно;

• отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по купированию острых симптомов/обострения на этапе скорой помощи (сохранение бронхиальной обструкции и ДН на фоне проводимой медикаментозной и кислородотерапии);

• обострение ХОБЛ на фоне серьезных сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, вновь возникшие аритмии;

• наличие таких осложнений как пневмония, спонтанный пневмоторакс, декомпенсированное легочное сердце;

• невозможность лечения обострения на дому

7. Режим общий. Диета ОВД .Этиопатогенетическая терапия:

Беродуал (комбинация короткодействующих м-холиноблокатора и 2-адреномиметика: Ипротропия бромид+Фенотерол) 0,5 мл – 1 мл х 3 раза в день через небулайзер. Показан при бронхообструктивном синдроме. Противопоказан при беременности (1 триместр), гиперчувствительности к нему, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии,тахиаритмиях ,вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту,повышения вязкости мокроты

Или пролонгированный м-холинолитик – спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м3-холинорецепторов в дыхательных путях). Показан для базисной терапии. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Вызывает сухость во рту, запор, кашель, тахикардию, затрудненное мочеиспускание. Так как имеется гнойный бронхит назначить с противовоспалительной целью антибактериальный препарат левофлоксацин 500 мг в сутки или амоксициллин/клавуланат 1 г х 2 р в сутки внутрь в течение 5-7 дней.

Кислородотерапия при сатурации кислорода менее 92%.

ЛФК. Дыхательная гимнастика. Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или щелочной минеральной водой, лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез при ЦИК более 90. При наличии буллезной эмфиземы легких возможно их хирургическое удаление.

8.Осложнения: Легочное сердце, пневмоторакс, ТЭЛА.

9.Прогноз при систематическом и правильной лечении для жизни благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.

10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами.

Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии и добавление глюкокортикостероидов. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.

Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 20

Больной, 41 год, при поступлении в хирургическое отделение жалуется на чувство тяжести в области правого подреберья.

В течение многих лет занимается охотой, уходит в тайгу на одну-две недели. «Бьет» белку, куницу, соболя. Примерно год назад появились беспричинная крапивница и кожный зуд. К врачу не обращался, все прошло через неделю. Полгода назад почувствовал тяжесть в правом подреберье. Обратился к врачу и был направлен в больницу.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, край закруглен, безболезненный. Другой патологии при физикальном обследовании обнаружить не удалось. Температура нормальная.

При рентгенологическом исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы.

Рис.1 Рис.2

Вопросы:

1. О каком заболевании следует в данном случае думать?

2. Этиология

3. Эпидемиология и патогенез

4. Клиника

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

6. Дифференциальная диагностика

7. Какие исследования позволяют точно определить, откуда исходит выявленное при рентгенологическом обследовании образование

8. Какое лечение показано: консервативное или оперативное?

9. Если оперативное, то какая операция показана: экстренная, срочная, плановая.

10. Виды оперативных вмешательств.

11. Осложнения

Ответы к ситуационной задаче № 20

1. ПРедварительный диагноз: альвеококк (многокамерный эхинококк) печени

2.Этиология: возбудитель – личиночная стадия цепня эхинококкус мультилокулярис. Личиночная стадия этого гельминта представляет собой конгломерат мелких пузырьков, растущих экзогенно и инфильтрирующих ткани хозяина. Полость пузырьков заполнена вязкой жидкостью, в которой иногда обнаруживаются сколексы.

3. Эпидемиология и патогенез: альвеококкоз – природно-очаговое заболевание. В Российской Федерации альвеококкоз распространён преимущественно на территории Республики Саха (Якутия), Красноярского, Алтайского и Хабаровского краёв, в Томской, Омской, а также Калининградской и других областях, Пермском крае. Спорадически заболевание также регистрируют в Татарстане и Башкортостане. Окончательный хозяин – лисицы, песцы, собаки, кошки. Промежуточный хозяин – человек. Человек заражается при охоте, обработке шкур убитых животных, уходе за собаками, сборе ягод и трав. При распространении в организме человека так же, как при эхинококкозе однокамерном. Рост инфильтрирующий и способность к метастазированию. Первично всегда поражается печень. В патогенезе заболевания играют роль, помимо механических факторов, иммунологические и иммунопатологические механизмы (форирование антител, иммуносупрессия).

4.Клиника: В первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени, которое обнаруживают случайно. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют.

При возникновении осложнении альвеококкоза печени сопровождается достаточно выраженными клиническими симптомами, в некоторых случаях даже напоминающих рост злокачественной опухоли печени и присоединяется желтушность кожных покровов и склер, явлении интоксикации.

Жалобы: больные предъявляют жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, желтушность кожных покровов, слабость, повышение температуры тела.

· при неосложненном течении - заболевание протекает бессимптомно, возможна дискомфорт и/или боль различной интенсивности в брюшной полости, в области грудной клетки, кашель, чувство тяжести в эпигастрии, правом подреберье, субфебрилитет, тошнота (периодически), вздутие и увеличение живота, наличие пальпируемого опухолевидного образования в правом подреберье и/или верхних отделах брюшной полости;

· при осложненном течении - боль различной интенсивности в области живота, в области грудной клетки, кашель с мокротой, одышка, тахикардия, гипертермия, иктеричность склер и желтушность кожных покровов, кожный зуд, аллергическая реакция, при разрыве многокамерной эхинококковой (альвеококкоз) кисты могут наблюдаться анафилактический шок, гидроторакс со смещением органов средостения в противоположную сторону.

5. Дополнительные методы исследования: ОАК, биохимическое исследование крови( билирубин, АСТ,АЛТ), РНГА, иммуноферментный метод. Инструментальные – УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией.

6.Дифф. диагностика: С гидатидным эхинококкозом у альвеококкоза много общих черт — длительность течения, эозинофилия, положительные иммунные тесты, но каменистая плотность прощупываемых узлов при последнем, данные лапароскопической картины и биопсийного материала позволяют правильно поставить диагноз. Обызвествление паразитов происходит также различно: сферическое, компактное — при эхинококкозе,

в виде «брызг» или «кружевного рисунка» — при альвеококкозе.

Дифференциальный диагноз с раком печени и метастазами злокачественных опухолей в печень проводится на основании длительности течения альвеококкоза, а также отсутствия признаков раковой интоксикации, кахексии у больных при наличии плотной бугристой печени. Лапароскопия с пункционной биопсией — метод выбора для постановки правильного диагноза.

Некоторые виды цирроза печени отличаются от альвеококкоза харак-

терными выраженными явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности,

симптомом гиперспленизма, относительно быстрым прогрессированием.

7. КТ, МРТ брюшной полости, лапароскопия

8.Лечение: Основным методом лечения альвеококкоза печени – оперативное.

9. Показана плановая операция, так как отсутсвуют осложнения.

10. Виды операций: Лечение альвеококкоза печени представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки.

Резекция печени остается основным методом лечения альвеококкоза. Вид и объем оперативного вмешательства при альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния и наличия осложнений паразитарного процесса.

Хирургические вмешательства при альвеококкозе печени:

· радикальная операция - резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа, с резекцией сосудов, желчных протоков и ее реконструкцией);

· условно радикальная операция - удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени и крупных сосудов (по показаниям дренирование желчных протоков);

· паллиативные операции - наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструкция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот) или радиочастотная аблация;

Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние.

11. Осложнения:- Механическая желтуха;

- Портальная гипертензия;

- Прорастание ворот печени;

- Прорастание соседних органов;

- Распад паразитарной опухоли;

- Прорывы полостей распада в соседние полости;

- Желчно-бронхиальные свищи;

- Метастазы;

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 20

Больная С. 45 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней, появившиеся после задержки менструации на 4 недели.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический калькулезный холецистит. Курит с 20 лет до 20 сигарет в сутки. Менструации с 12 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 2: 1 своевременные роды, 1 самопроизвольный аборт на сроке 5 недель, проводилось выскабливание стенки полости матки. Контрацепция — презервативы. Гинекологические заболевания отрицает.

Два месяца назад была такая же ситуация, в связи с чем была госпитализирована в стационар, где проводилось раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала без гистероскопии, гистология соскобов — простая гиперплазия эндометрия без атипии. Амбулаторно назначали дюфастон 10 мг 2 раза в сутки во 2-ю фазу цикла на 6 месяцев. Больная лечения не проводила по семейным обстоятельствам. В течение 10 дней больную беспокоят кровянистые выделения из половых путей, принимала транексам 1000 мг 3 раза в день — без эффекта, обратилась в стационар.

Состояние больной удовлетворительное. Рост — 160 см, вес — 60 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.

Определен уровень гемоглобина в экстренном порядке — 106 г/л. В приемном покое проведено УЗИ органов малого таза: матка 54 × 34 × 46, миометрий однородный, эндометрий — 22 мм, гиперэхогенный. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник 28 × 22 мм. Правый яичник 44 × 29 мм, содержит 8–10 фолликулов до 7 мм в диаметре.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. Укажите, возможно ли ограничиться гормональным гемостазом

4. Назовите классификацию причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте.

5. Определите, к какой группе гормональных препаратов относится 17-окси-прогестерона капронат.

6. Оцените результат гистологического исследования соскоба из полости матки — простая гиперплазия эндометрия без атипии.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Определите лечебную тактику у данной пациентки после выписки из стационара.

9. Укажите, возможно ли назначение комбинированных оральных контрацептивов данной больной.

10. Каков прогноз для жизни, трудоспособности?

1. Предварительный диагноз: Климактерическое маточное кровотечение. Гиперплазия эндометрия матки (?). Поликистоз правого яичника(?). Анемия легкой степени тяжести.

2.Методы исследования: Лабораторные: ОАК ОАМ, биохимеский анализ крови (АЛТ, АСТ,билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок), коагулограмма (АЧТВ, протромбин, МНО, фибриноген), группа крови и резус-фактор, антиген гепатита В антитела к гепатиту С, ВИЧ, бледной трепанеме; инструментальные: ЭКГ, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки под контролем гистероскопии с биопсией эндометрия..

3. Нет (потому что часто в этом возрасте встречаются онкологические заболевания).

4.Классификацию причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте.

По этиологии выделяют 9 основных категорий менструальных кровоте-

чений в виде следующих аббревиатур:

– Polip (полип)

– Adenomyosis (аденомиоз)

– Leiomyoma (лейомиома)

– Malignansy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)

– Coagulopathy (коагулопатия)

– Ovulatory disfunction (овуляторная дисфункция)

– Endometrial (эндометриальное)

– Iatrogenic (ятрогенное)

– Not yet classified (еще не классифицировано)

• Первые 4 категории (группа PALM) отражают органические или струк-

турные изменения – оцениваются при визуализации и гистопатологии.

• Категория лейомиомы подразделена на 2 – субмукозная и другие, не де-

формирующие полость матки.

• Следующие 4 категории (из группы COEIN) отражают неорганические

причины АМК, не поддающиеся объективизации и пятая категория из этой

группы – редко встречающиеся, пока не классифицированные.

5. Препаратов 17-окси¬прогестерона капронат относится к пролонгированным гестагенам.

6.Оценка гистологии: Гиперплазия эндометрия не вылечена из-за отсутствия лечения(?)

7.Диагноз: Климактерическое маточное кровотечение. Простая гиперплазия эндометрия матки без атипии . Поликистоз правого яичника(?). Анемия легкой степени тяжести.

8. Лечебная тактика у данной пациентки после выписки из стационара: Необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.)

9. Можно ли назначить КОКИ:Нет (потому что есть эстрогеновый компонент(?))

10. Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 20

В хирургический стационар поступил мужчина в состоянии легкого алкогольного опьянения после дорожно-транспортного происшествия с травмой живота и подозрением на повреждение внутренних органов и внутри брюшное кровотечение.

Дежурный врач-хирург после осмотра сообщил пациенту о необходимости экстренного хирургического вмешательства, объяснив ему возможную причину. Пациент от операции категорически отказался.

Вопросы:

1. Правомочно ли осуществить в данном случае оперативное вмешательство без согласия пациента, учитывая угрожающее его жизни состояние?

2. Какие действия медицинские работники должны произвести, чтобы осуществить лечебные и диагностические манипуляции законным путем?

3. Имеет ли право врач уведомить родственников больного об отказе от оперативного вмешательства?

4. Если имеет, то кого?

5. Какие последствия будут для дежурного врача-хирурга, если отказавшийся от операции пациент умрет?

Ответ:

1.Без согласия больного оперировать его, а также производить другие мед. манипуляции нельзя.

2. Согласно ст. 33 «Основ...» отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинских документах и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.

3. Согласно статье 61 « Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» передача информации о состоянии пациента возможна только при наличии согласия на то самого пациента. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

(в ред. Федерального закона от 24.07.2007 N 214-ФЗ)

3.1) по запросу органа, осуществляющего контроль за поведением осужденного в связи с прохождением им курса лечения от наркомании, а также медико-социальной реабилитации;

(п. 3.1 введен Федеральным законом от 07.12.2011 N 420-ФЗ)

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

(в ред. Федерального закона от 01.12.2004 N 151-ФЗ)

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

4. См 3 пункт.

5. При наличии письменного отказа – никаких.

БИЛЕТ 21

Ситуационная задача по внутренним болезням № 21

Пациент Б. 25 лет, водитель. Жалобы: на боль при глубоком дыхании и кашле в правой подлопаточной области с иррадиацией в плечо и шею, кашель со скудной мокротой желтого цвета в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке; повышение температуры тела до 38 °С с ознобами; общую слабость.

Anamnesis morbi: Заболел остро, два дня назад, после переохлаждения, когда появился озноб, повышение температуры тела до высоких цифр и боль в правом боку на высоте вдоха и кашле. Обратился к участковому терапевту в поликлинику, откуда госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Anamnesis vitae: Не курит. Родственники здоровы. За пределы области не выезжал.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности, цианотичные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура — 38,5 °С. При глубоком дыхании отставание правой половины грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков правой половины грудной клетки. Перкуторно: справа, ниже угла лопатки, тупой перкуторный звук, с косой верхней границей, имеющей высшую точку по задней аксиллярной линии, выше верхней границы тупости — притуплено-тимпанический оттенок. При аускультации в зоне тупого перкуторного звука дыхание не прослушивается. Голосовое дрожание не определяется. ЧДД 22 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС 110 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 8см. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,98 × 1012/л, Нв — 132 г/л, Нt — 45 %, лейкоциты — 14,0 × 109/л, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные — 58 %, лимфоциты — 25 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 28 мм/ч.

Рентгенография легких:

Проведена плевральная пункция. Получено 700 мл жидкости. При исследовании плевральной жидкости установлено: цвет — светло-желтый, мутноватая, консистенция — жидкая, опалесцирующая, относительная плотность — 1,020. Белок — 38 г/л. Проба Ривальта положительная. ЛДГ — 2,0 ммоль/л, ферментный коэффициент — 0,9, белковый — 0,8. Цитология: лейкоцитов много, преимущественно нейтрофилы, и единичные эритроциты. При посеве роста микрофлоры не обнаружено.

После эвакуации плевральной жидкости, при аускультации выслушивается шум трения плевры, влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически после пункции в нижней доле справа участок инфильтрации легочной ткани с неправильными контурами на фоне усиления легочного рисунка. Правый корень расширен.

Вопросы:

1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Оцените рентгенограмму легких.

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика и план ведения больного. Показания для амбулаторного или стационарного лечения, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

8. Существуют ли показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, включая высокотехнологичные?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания, принципы диспансеризации.

ОТВЕТ:

1. Основной – синдром плеврального выпота. А также: 1) Бронхолегочный плевральный синдром 2) Синдром интоксикации

2. Диф. Диагноз.

а) парапневмонический экссудативный плеврит - актериальная инфекция – характерно острое начало, лихорадка 380С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х109/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1,016-1,020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.

б) Канцероматоз плевры (раковый плеврит) В 72% рак легкого осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак). В остальных случаях метастазирование из молочной железы, матки и яичников, при меланоме, раке желудка, саркоме мягких тканей – через 2 более лет после удаления опухоли. Выпот накапливается постепенно. Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При цитологии мокроты, а также плеврального пунктата - опухолевые (атипичные) клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток (77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или рентгенографии органов грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.

в) туберкулезный плеврит: кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться выявлением ВК в мокроте или в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте. Характер экссудата серозный, серозно-геморрагический и геморрагический. Необходимо проведение торакоскопии с биопсией плевры – характерны признаки специфического воспаления или бугорки с клетками Пирогова-Лангханса и казеозом, участки специфических грануляций и гиалинизированные очажки. В анамнезе – контакт с туберкулезным больным. Положительная проба Манту. При торакоскопии плевры – сращения.

г) синдром Дресслера - постинфарктный синдром – развивается через 7-10 дней от начала инфаркта миокарда. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще наблюдается один плеврит, чаще двусторонний. Выпот имеет характер серозного и ли серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава. При биопсии плевры картина хронического воспаления. Выпот небольшого объема. Рассасывается через 1-2 недели или несколько месяцев. Склонность к рецидивам через 2-3-12 месяцев. Общая длительность синдрома до 4,5 лет. При рецидиве синдрома Дресслера необходимо исключать повторный инфаркт миокарда и ТЭЛА.

3. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 380С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)

4. Дополнительные обследования: провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез). На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.

Результаты анализа плеврального выпота соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0,018; ЛДГ менее 1,6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0,6, белковый – менее 0,5

5. Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония, полисегментарная, тяжелая, осложненная парапневмоническим плевритом. ДН 2 ст. (одышка при обычной нагрузке)

6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза.

Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксициллина /клавуланат 1,2г х 3 раза в сутки внутривенно капельно в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов (амоксициллина/клавуланат 1 г х 2 р или азитромицин 0,5 х 1 р в день) в течение 5-7 дней, либо левофлоксацин 0,5-1,0 г в/в капельно 2-3 дня, затем внутрь 0,5 3 дня

Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:

- иммунрозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно;

- коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 400 мл/сут;

- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);

- дезинтоксикационная терапия (при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.- 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут;

- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности;

- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния);

- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2 г/сут внутрь, рутин 2 г/сут внутрь.

- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования;

-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут (растворы) через смеситель при кислородотерапии

-бронхолитики при необходимости через смеситель - ипратропиум бромид (атровент) 1 мл 4 раза в сутки или беродуал 1 мл х 4 раза в сутки.

7. Осложнения: Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Пункция плевральной полости. В случае пиоторакса (гнойного плеврита) – дренирование, регулярная эвакуация гноя из плевральной полости, с внутриплевральным введением антибактериальных препаратов.

9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 21

Больная, 52 лет, в течение последних 2-х лет отмечает появление опухолевидного мягкого образования в правой паховой области, которое постепенно увеличивается в размерах, свободно вправимого, безболезненного, появляющегося в положении стоя и исчезающее в горизонтальном положении. 3 часа назад после подъёма тяжестей появились боли в паху, и образование перестало вправляться.

При осмотре: Больная возбуждена, кричит от боли. В правой паховой области, ниже пупартовой связки пальпируется образование 4х3см плотноэластической консистенции, умеренно болезненное, живот неравномерно вздут, после пальпации видны перистальтические волны. При сотрясении живота слышен «шум плеска».

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Этиология, патогенез.

3. Какое показано лечение: консервативное или оперативное.

4. Если операция, то какая: экстренная, срочная, плановая

5. Последовательность этапов операции

6. В каком направлении рассекается ущемляющее кольцо

7. Возможные осложнения в ходе операции:

8. Способы закрытия бедренного кольца

9. Экспертиза нетрудоспособности

ОТВЕТ:

1. Правосторонняя ущемленная бедренная грыжа

2. Появление Грыжи обусловливается причинами общего и местного характера.

Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины — повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и другие) и ослабление брюшной стенки в результате её растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и так далее.

К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется Грыжи (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию грыжи.

3, 4, 5, 6 ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ. Ущемленная паховая грыжа, как и любая другая, лечится исключительно хирургически.

Анестезия, как правило, общая.

Примерный план операции:

А) В начале хирург делает разрез кожи и вскрывает грыжевой мешок.

Б)Далее врач оценивает состояние «грыжевой воды». Если она чистая, то изменения в пострадавшей кишке чаще всего обратимы.

В)Фиксирует ущемленную кишку рукой или инструментом, а затем рассекает ущемляющее кольцо в медиальном направлении.

Г)Доктор проводит оценку состояния кишки, причем не только в зоне ущемления. Если изменения в ней необратимы – производится удаление части кишки.

Д)Пластика пахового канала.

7. При операции возможны осложнения: 1) ранение большой подкожной и бедренной вен; 2) повреждение внутренностей при вскрытии грыжевого мешка; 3) ранение мочевого пузыря; 4) повреждение запирательной артерии при рассечении ущемляющего кольца.

8. Различают бедренный способ операций, и паховый.

При 1 способе: Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо.

При 2 способе: Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо.

9. Бедренная грыжа (односторонняя) - временная нетрудоспособность 22-25 дней.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 21

Пациентка А. 22 лет поступила в гинекологическое отделение 21 сентября с жалобами на тянущие боли внизу живота, в области крестца, тонизирование матки.

Перенесенные заболевания — ОРВИ. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 1 июня, в срок. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Данная беременность вторая, запланированная. Первая беременность 1 год назад закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12 недель, проводилось вакуум-аспирация полости матки. После выкидыша не обследовалась. Контрацепция — презервативы. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс — 72 уд/мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка при пальпации в гипертонусе, безболезненна, высота стояния дна матки — 13 см.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки конической формы, длина влагалищной части 3 см, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 15-16 недель беременности, безболезненная, тонизируется при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите причины невынашивания беременности.

3. Составьте план обследования после первого самопроизвольного выкидыша.

4. Определите план обследования беременной.

5. Перечислите клинические стадии выкидыша.

6. Назовите группу препаратов, к которой относится утрожестан, укажите показания к его назначению у беременных женщин.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Укажите сроки пренатального скрининга.

9. Определите лечебную тактику.

10. Перечислите показания для назначения гормональной поддержки после 22 недель согласно данным доказательной медицины.

ОТВЕТ:

1. Беременность 15-16 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. ОАГА.

2. Отсутствие профилактического обследования и лечения после первого выкидыша, отсутствие планирования беременности, физическая нагрузка.

3,4 Клинические, биохимические показатели, уровень гормонов (ХГЧ, прогестерон, РА РР, свободный эстрадиол, АПФ), бактериология, ИППП, УЗИ, гемостазиограмма, антифосфолипидный синдром, HLL-типирование, консультация генетика.

5 А) Угрожающий - характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.,

Б) Начавшийся - повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

В) В ходу - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Г) Неполный -состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

Д) полный аборт - плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

6. Гормональный препарат с активным действующим веществом прогестерон. Показания: угрожающий аборт или предупреждение привычного аборта вследствие недостаточности прогестерона;

7. Беременность 15-16 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. ОАГА.

8. I триместр беременности - 11 – 13 неделя УЗИ с измерением ТВП, «двойной» тест

II триместр беременности -14 – 18, 20 — 22 неделя «тройной» или «четверной» тест, УЗИ, допплерометрическое исследование кровотока.

III триместр беременности 31 — 33 неделя УЗИ, КТГ (кардиотокография) плода, допплерометрическое исследование кровотока.

9. Ей назначается лечебно-охранительный режим, не рекомендуется вставать с постели. В

Препараты прогестерона. Используют дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Их назначают для поддержания функции плаценты по индивидуальной схеме. Женщинам, у которых в прошлом были прерывания на небольшом сроке, препараты назначаются превентивно до появления признаков угрозы.

Эстрогены. Включают в схему лечения с 6 недели гестации, если по результатам анализов выявлен их дефицит. Необходимы для улучшения действия прогестерона. Дозировка подбирается индивидуально.

Снятие тонуса матки. Для купирования боли и мышечного спазма у беременных разрешено применять дротаверин, папаверин. Их назначают внутримышечно, позже переходят на таблетированные формы. Выраженным токолитическим действием обладает раствор магния сульфата. Его используют для уменьшения тонуса матки, снижения артериального давления и улучшения питания плода.

10. В большинстве случаев, гормональные лекарственные средства назначаются на этапе планирования и в первые 12 недель после зачатия.

Это связано с тем, что именно в этот период эндокринная система испытывает наибольшие нагрузки. И так как у данной пациентки в анамнезе был выкидыш, гормональная терапия назначается в обязательном порядке.

Специальные препараты рекомендованы беременным с такими патологиями как:

-угроза прерывания;

-высокий риск отслойки;

-сахарный диабет.

Гормонотерапия подбирается индивидуально для каждой пациентки. Это связано с тем, что дозировка зависит от тяжести выявленного состояния.

Ситуационная задача по фтизиатрии № 21

Мужчина В., 56 лет, при флюорографическом обследовании обнаружены изменения на снимке.

Активных жалоб нет. При расспросе выяснено, что в течение полугода беспокоит слабость, небольшой кашель со скудной мокротой, что объясняет курением. Злоупотребляет алкоголем. Туберкулезный контакт отрицает.

При осмотре больной пониженного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс — 78 ударов в минуту.

ОАК: эр. —3,4 × 1012/л, Hb — 126 г/л, Л. — 9,4 × 109/л, э. — 1 %, п/я 8%, с/я — 60 %, лф — 20 %, м — 11 %, СОЭ — 20 мм/час.

ОАМ: с/ж, прозрачная, уд. вес — 1015, белка нет, сахар отр., Л. — 1–2 в п/зр., эп. — 2–3 в п/зр.

В мокроте, методом микроскопии КУМ не обнаружены.

Р. Манту: папула — 12 мм.

Рентгенологически: на верхушке правого легкого определяется участок затемнения низкой интенсивности, неправильно-округлой формы, диаметром 2,5 см с неровным, нечетким контуром, тень неоднородной структуры за счет слияния очагов, расположена на фоне локально усиленного легочного рисунка. В правом корне имеется небольшой кальцинированный лимфоузел бронхопульмональной группы. Синусы свободны. Сердечная тень — без особенностей.

Вопросы:

1. О каком заболевании идет речь, согласно условиям задачи?

2. Выполнен ли минимум обследования на туберкулез?

3. Какова ваша интерпретация общего анализа крови?

4. Какой дифференциально-диагностический ряд следует назвать?

5. Каков ваш клинический диагноз?

6. Какие сопутствующие заболевания следует исключить у данного больного?

7. Каков патогенез заболевания в данном случае?

8. Где и как должен лечиться больной?

9. Какой исход будет при благоприятном течении заболевания?

10. Ваш прогноз в отношении выздоровления, и условия, которые для этого необходимы?

ОТВЕТ:

1. О туберкулезе легких.

2. Да, выполнен полностью.

3. Умеренный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, умеренная лимфопения, умеренно ускоренная СОЭ, что соответствует инфекционно-воспалительной реакции.

4. Бактериальная пневмония, инфильтративный туберкулез, периферический рак.

5. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, ВК-.

6. Хронический бронхит. Хронический алкоголизм.

7. Реактивация процесса из хронического очага туберкулёзной инфекции в бронхопульмональном лимфоузле.

8. В стационаре ПТД, 3-4 противотуберкулёзными АБП основной группы, в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

9. При благоприятном течении наступает полное рассасывание инфильтрации или формируются малые остаточные изменения в виде единичных интенсивных очагов и фиброза.

10. Прогноз в отношении выздоровления будет благоприятным при условии длительного, непрерывного комплексного лечения, хорошей переносимости АБП, сохранения у МБТ чувствительности к АБП.

БИЛЕТ 22

Ситуационная задача по внутренним болезням № 22

Больная Р. 22 года, студентка. Жалобы на умеренные ноющие боли в эпигастрии, возникающие сразу после еды, сопровождаются тошнотой и отрыжкой воздухом. Ночных болей, рвоты, расстройства стула, потери массы тела не отмечает.

Из анамнеза: Впервые боли и тошнота появились 1 год назад после стресса, прошли самостоятельно в течение нескольких дней. Настоящее ухудшение в течение 1 недели, связывает со стрессами (сдача экзаменов), нерегулярным питанием. Курит в течение 2 лет по 5 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Рост — 171 см, вес — 56 кг. Температура 36,5 °С. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 14 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. (D = S). Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены умеренно. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Стул оформленный, без примесей. Печень по Курлову: 9 × 8 × 7 см. Размеры селезенки 5см на 4 см. Симптом «поколачивания» по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,4 × 1012, Hb —128 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 280 × 1012, лейкоциты — 4,4 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 65 %, лимфоциты — 30 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 5 мм/ч.

ЭГДС: Пищевод: слизистая розовая, не изменена. Желудок: слизистая зернистая, выраженная гиперемия в антральном отделе. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчи. Двенадцатиперстная кишка: слизистая гиперемирована, просвет не деформирован, складки выражены.

Гистологическое исследование: Фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка с выраженной инфильтрацией эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, умеренной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, без атрофии с выраженной обсемененностью Helicobacter pylori.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного.

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9. Проведите трудовую экспертизу.

ОТВЕТ:

1.Основной синдром – синдром абдоминальных болей с локализацией в эпигастрии.

2. Дифференциальный диагноз: ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ПАЦИЕНТКИ, ГОВОРИТЬ, ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

3. Предварительный диагноз: Хронический гастрит (на основании болевого синдрома, данных фиброэзофагогастродуоденоскопии).

4. ФГС: Хронический гастрит антрального отдела, ассоциированный с НР, обострение. Дуодено-гастральный рефлюкс.

5, 6 -

Госпитализация показана при выраженном болевом синдроме, в сочетании с эндоскопическими признаками (яркая гиперемия, эрозии, кровоизлияния).

Лечебное питание: Щадящая диета – с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами. Необходимо исключить острые блюда, маринованные и копченые продукты, кофе, алкоголь, газированные напитки.

Медикаментозное лечение. В качестве эрадикационной терапии используются 3х компонентная терапия или квадротерапия. 3х компонентная вкл.: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Продолжительность терапии 7 дней. В схему квадротерапии вкл. дополнительно препараты солей висмута 120 мг 4 раза в день. Дополнительно назначают прокинетики - мотилиум в дозе 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Прокинетики приводят к нормализации физиологического состояния желудка, восстанавливают активную перистальтику желудка.

Немедикаментозные мероприятия: Применяются методы физиотерапии – синусоидальные модулированные токи, электрофорез с новокаином, папаверином на эпигастральную область. УВЧ – терапия, тепловые процедуры с различными аппликациями на эпигастральную область.

7. При отсутствии адекватного и своевременного лечения гастрит может вызвать осложнения. К ним относятся:

• Язва желудка. Пептические язвы, поражающие слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенную болезнь провоцирует чрезмерное употребление обезболивающих препаратов (НПВП), и гастрит, вызванный H. pylori. Трудно сказать, где заканчивается гастрит, особенно с эрозими, и начинается язвенная болезнь. Видимо, это разные формы одного процесса.

• Атрофия слизистой оболочки желудка - атрофический гастрит. Возникает вследствие истончения слизистой , формирования фиброза (микрорубцов) оболочки при хроническом гастрите. При атрофии уменьшается количество активных клеток слизистой желудка, производящих ферменты и кислоту. Нарушается всасывание некоторых витаминов. Атрофический гастрит – фактор риска онкологической трансформации, поэтому требует особого внимания.

• Желудочное кровотечение при эрозивном гастрите и язве. Для него характерны сбивчивое дыхание, слабость, головокружение, кровь в рвоте и стуле, стул черного цвета, бледность кожных покровов. При проявлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

• Анемия. Чаще всего возникает вследствие острой (как описано выше) или хронической кровопотери, например, при множественных повторяющийся эрозиях желудка. Исследования показывают, что гастрит, ассоциированный с H. pylori, и аутоиммунный гастрит могут влиять на усваивание организмом железа и витамина В12 из пищи, что также может вызывать анемию.

• Дефицит витамина B12 и пернициозная анемия (злокачественное малокровие). При аутоиммунном гастрите не вырабатывается определенный белок, который помогает усваивать витамин B12, необходимый для выработки эритроцитов и нервных клеток. Недостаточная усвояемость витамина B12 может привести к развитию пернициозной анемии. Такие же изменения, происходят в продвинутой стадии атрофического гастрита любого происхождения.

• Рак желудка. Хронический гастрит увеличивает вероятность развития доброкачественных или злокачественных новообразований в слизистой желудка. Например, гастрит, ассоциированный с H. pylory, увеличивает риск аденокарциномы и лимфомы слизистой оболочки желудка.

8. Чтобы избежать обострения хронической формы гастрита, необходимо соблюдать несколько правил:

• соблюдать режим питания;

• придерживаться щадящей диеты;

• снизить или исключить табакокурение и употребление алкоголя;

• устранять глистные инвазии;

• не употреблять продукты сомнительного качества, а также еду, которая может повредить слизистую оболочку желудка;

• избегать профессиональных вредностей: контакта с пылью, парами кислот и щелочей и т. д.;

• регулярно чистить зубы и следить за состоянием ротовой полости, своевременно санировать;

• сократить употребление лекарств, раздражающих желудок;

• своевременно лечить заболевания нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой системы.

10. Временная нетрудоспособность наступает при обострении хронического гастрита. Длительность ВН зависит от тяжести обострения.

При легком обострении хронического гастрита ухудшение связано с погрешностью в диете, отмечается умеренно выраженные диспептические расстройства. больному определяется ВН на 3-4 дня. В остальных случаях лечение проводится без отрыва от работы.

При средней тяжести обострения гастрита отмечается выраженный болевой синдром, значительные диспептические расстройства (отрыжка, тошнота, рвота, снижение аппетита). Длительность ВН в таких случаях до 6-9 дней.

Обострение тяжелой формы гастрита клинически напоминает типичное обострение язвенной болезни средней тяжести, отмечается выраженный болевой синдром, неоднократная рвота, постоянное чувство тошноты; поскольку спутником данной формы заболевания является колит, то имеют место тоже выраженные расстройства функции кишечника, резкое снижение аппетита. При этой форме гастрита на период обострения рекомендуется стационарное лечение, сроки ВН до 12-14 дней.

В практике МСЭ различают 3 степени тяжести течения (легкую, среднюю и тяжелую).

При легкой форме гастрита все больные трудоспособны, рекомендуется соблюдение диет. режима. При средней тяжести гастрита вне обострения диспептический и болевой синдромы умеренно выражены, отмечаются секреторная недостаточность, снижение массы больных. Морфологические изменения локализуются в антральном отделе ил носят диффузный характер, частота обострений до 3-4 раз в год. Больным со средней тяжестью гастрита противопоказаны тяжелый труд и работа, связанная с частыми разъездами и командировками, с воздействием гастротропных веществ, дополнительные нагрузки, сверхурочные работы. Трудоустройство проводится лечебно-профилактическими учреждениями (ВК).

Тяжелая форма гастрита характеризуется постоянно выраженным и стойким болевым синдромом, значительными диспептическими расстройствами, нарушением секреторной и моторной функции желудка, умеренной анемией, астеническим выраженным синдромом, упадком питания. Спутниками тяжелой формы гастрита является колит, холецистит, иногда панкреатит, частота обострений 5-6 раз в год. При тяжелой форме гастрита абсолютно противопоказаны труд со значительным и постоянным физическим напряжение, работа в вынужденном положении тела (с частыми сгибательными и разгибательными движениям), с нарушением режима питания, в контакте с гастротропными ядами.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 22

Больной, 72 лет, в течение 3-х последних лет испытывает затруднение при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, чаще стали позывы на мочеиспускание. Дважды за последний год была острая задержка мочи, когда моча выводилась катетером.

Год назад больной заметил в обеих паховых областях округлой формы выпячивание 5x4 см, исчезающее в горизонтальном положении. Образования мягкие, безболезненные, легко вправимые.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Этиология, патогенез, классификация

3. Предполагаемые методы обследования

4. При сочетании двух указанных заболеваний, в какой последовательности следует выполнить операцию:

а) Аденомэктомия или ТУР, потом грыжесечение

б) Грыжесечение потом аденомэктомию или ТУР

5. Какой срок между предстоящими операциями

6. Какому способу пластики пахового канала следует отдать предпочтение.

7. Прогноз

ОТВЕТ:

1.двусторонняя паховая грыжа, Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

2.этиология - повышение внутрибрюшного давления, ослабление брюшной стенки, тяжелая физическая работа.

Классификация грыж

I. Наружные грыжи:

1) паховая грыжа (косая и прямая);

2) бедренная грыжа;

3) грыжа белой линии живота;

4) пупочная грыжа;

5) грыжа спигелиевой (полулунной) линии;

6) поясничная грыжа;

7) запирательная грыжа;

8) послеоперационная грыжа.

II. Внутренние грыжи:

1) грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана;

2) грыжа сальниковой сумки;

3) ретроцекальная грыжа;

4) различные виды диафрагмальных грыж.

III. По этиологическому признаку:

1) врожденные;

2) приобретенные;

3) послеоперационные;

4) рецидивные;

5) травматические.

IV. По клиническим признакам:

1) вправимые;

2) невправимые;

3) ущемленные:

4)скользящие грыжи — грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая кишка).

3. -УЗИ( орагнов малого таза, брюшной полости, паховых каналов и мошонки)

-прохождение ирригоскопии;

-герниография ( рентген с контрастом)

-аденомэктомия, а потом грыжесечение

-цистография

4. Аденомэктомия затем грыжесечение. Так как У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, частый, затрудненный акт мочеиспускания, сопровождающийся принудительным напряжением брюшного пресса, в 2,5 раза увеличивает риск образования паховых грыж, частота рецидива превышает 20%.

5. два – три месяца

6. укрепление задней стенки пахового канала.

7. В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 22

К врачу женской консультации обратилась пациентка 32 лет с жалобами на периодические боли и чувство тяжести внизу живота.

Из анамнеза: менструации с 17 лет, по 3–5 дней, нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет. В течение 3 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. Боли беспокоят в течение 3 последних месяцев.

Объективно: женщина пониженного питания, ИМТ (индекс массы тела) — 18,5. Кожные покровы бледные. АД — 110/70 мм рт. ст., пульс — 80 уд/мин. Живот увеличен в размере за счет образования, исходящего из малого таза, безболезненного при пальпации с неровной поверхностью.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Слизистая влагалища и шейки матки не изменена. Шейка матки цилиндрическая, зев сомкнут. Матка и придатки отдельно четко не определяются. В малом тазу пальпируется неподвижное плотное образование с неровной поверхностью размерами, соответствующими 17 нед. беременности. Своды свободные. Выделений нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

3. Определите тактику врача женской консультации.

4. Составьте план обследования.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 60 × 43 × 51 мм, смещена влево, полость не расширена, эндометрий 10 мм. Справа образование, занимающее всю полость малого таза, многокамерное, диаметром до 20 см. Левые придатки не визуализируются. Имеется свободная жидкость.

6. Назовите диагностическое значение пункции брюшной полости через задний свод влагалища.

7. Определите необходимость ФГС (фиброгастроскопия) и ирригоскопии в ходе обследования данной больной.

8. Укажите, возможна ли консервативная терапия.

9. Определите тактику ведения. Какое лечение и в каком объеме показано пациентке?

10. Назовите классификацию опухолей яичников.

ОТВЕТ:

1. Подозрение на опухоль яичника.

2. Опухоль кишечника, миома матки, маточная беременность, воспалительные ТОВО.

3. полное обследование и Направление к хирургу - Оперативное лечение

От аднексэктомии до экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника.

4. УЗИ, ректо-абдоминальное исследование, рентгенологические методы исследования, эндоскопические, цитология пунктата перитонеальной жидкости, онкомаркеры (СА-125, РЭ, СА19-9, СА15-5); ФГС, RRS; РДВ.

5. Истинная опухоль имеется асцит.

6. Цитология пунктата (определение атипических клеток) позволяет выявить обсеменение брюшины т.е. канцероматоз.

7. Исключить метастазы рака желудка и толстого кишечника (метастатический вариант рака яичников)

8. нет.

9. От аднексэктомии до экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника.

10.

А. Серозные опухоли.

1. Доброкачественные:

а) цистаденома и папиллярная цистадонома,

б) поверхностная папиллома,

в) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачест­венности):

а) цистаденома и папиллярная цистаденома,

б) поверхностная папиллома,

в) аденофиброма и цистаденофнброма.

3. Злокачественные:

а)аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома,

б) поверхностная папиллярная карцинома,

в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли.

1. Доброкачественные:

а) цистаденома,

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные:

а) цистаденома,

6) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) аденокарцинома и цистаденокарцинома,

б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

В. Эндометриоидные опухоли

1. Доброкачественные:

а) аденома и цистаденома,

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Пограничные:

а) аденома и цистаденома,

б) аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Злокачественные:

а) карцинома:

1) аденокарцинома,

2) аденоакантома,

3) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма;

б) эндометриоидная стромальная саркома,

в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.

1. Доброкачественные:

2. Пограничные.

3.Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.

Д. Опухоли Бреннера.

1. Доброкачественные.

2. Пограничные (пограничной злокачественности).

3. Злокачественные.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные.

2. Пограничные.

3. Злокачественные.

Ж. Недифференцированные карциномы.

З. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 22

Больной Д., 26 лет. Заболел около 3 недель назад, когда находился на с/х работах. Заболевание началось постепенно, с повышения температуры тела без озноба, постоянной головной боли, бессонницы, общей слабости, отсутствия аппетита. В течение последней недели лечился амбулаторно с диагнозом ОРЗ. В связи с отсутствием улучшения в состоянии направлен в инфекционное отделение.

Состояние тяжелое, Т — 40 °С, вялый, адинамичный, на вопросы отвечает неохотно. Кожные покровы бледные. Пульс — 86 уд/мин., АД — 100/60 мм рт. ст. Живот вздут, пальпируются увеличенные печень и селезенка. На следующий день утром температура снизилась до 37 °С, но общее самочувствие ухудшилось. Бредит, резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс очень слабый, подсчету не подлежит, АД — 60/20 мм рт. ст. При пальпации правой подвздошной области морщится от боли. Стул кашицеобразный, черного цвета.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. С чем связано ухудшение самочувствия пациента?

3. Какова продолжительность инкубационного периода?

4. К каким заболеваниям по источнику инфекции относится данное заболевание?

5. Каковы механизм и пути передачи инфекции?

6. Существует ли сезонность при данном заболевании?

7. Разработана ли специфическая профилактика при данном заболевании?

8. Какой метод лабораторного обследования абсолютно подтверждает диагноз?

9. Какие изменения в общем анализе крови наиболее характерны для данного заболевания?

10. Каковы принципы патогенетической терапии в данном случае?

ОТВЕТ:

1. Брюшной тиф, тяжелое течение. Кишечное кровотечение.

2. Развитие осложнения - кровотечения.

3. 10-14 суток.

4. Антропоноз.

5. Механизм - фекально-оральный, пути: водный, контактно-бытовой и пищевой.

6. Да, лето-осень.

7. Да, существуют химические вакцины.(Полисахаридная вакцина для профилактики)

8. Гемокультура.

9. Лейкопения, анэозинофилия.

10. Консервативная терапия, остановка кровотечения, коррекция возникшего дефицита ОЦК.

БИЛЕТ 23

Ситуационная задача по внутренним болезням № 23

Больной С. 47 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникшие через 30–40 минут после приема пищи, изжогу, тошноту. Длительность болевого приступа около часа, уменьшается после приема но-шпы.

Из анамнеза: Появление болей в животе связывает с приемом диклофенака в течение последнего месяца по поводу обострения остеоартроза коленных суставов. Рвоты, расстройства стула не было. Не похудел. Известно, что отец страдал язвенной болезнью желудка. Злоупотребление алкоголем отрицает. Не курит.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Вес — 80 кг, рост — 169 см. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 18 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 72 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. (D = S). Язык влажный, обложен у корня белым налетом, сосочки выражены умеренно. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Печень по Курлову: 9 × 8 × 7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,5 × 1012, Hb — 129 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 240 × 1012, лейкоциты — 4,8 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 27 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 10 мм/ч.

Эзофагогастродуоденоскопия: Пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров, содержимое — слизь, сосудистый рисунок выражен, зубчатая линия не смещена, кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: слизистая зернистая, выраженная гиперемия в антральном отделе. Визуализируется дефект в антральном отделе овальной формы диаметром 12 мм, окруженный воспалительным валом, дно покрыто желто-серым налетом фибрина. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы. Привратник свободно проходим. Двенадцатиперстная кишка: слизистая очагово-гиперемирована, просвет не деформирован, складки выражены.

Гистологическое исследование: фрагмент антрального отдела желудка с выраженной инфильтрацией эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, умеренной инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами, без атрофии с выраженной обсемененностью Helicobacter рylori.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9. Проведите трудовую экспертизу.

ОТВЕТ:

1. Основной синдром – синдром абдоминальных болей с локализацией в эпигастрии.

2. Дифференциальный диагноз:

• Рак желудка. Чаще болеют мужчины старше 50 лет. Характерен синдром малых признаков: изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении общей слабости, быстрой утомляемости, стойкое снижение аппетита вплоть до анорексии, объективные признаки - пониженного питания, своеобразный цвет кожи с легким желтушным оттенком, снижен тургор кожи. В лабораторных анализах выявляются признаки гипо и гиперхромной анемии, ускоренное СОЭ.

• Хронический панкреатит. Указание в анамнезе на перенесенный панкреатит. Характерен типичный болевой синдром с иррадиацией в спину, под лопатки, опоясывающая. Боль провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи. Помогают в диагностике исследование внешнесекреторных функций, УЗИ. Периферическая кровь меняется мало.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенность болевого синдрома при язвенной болезни – суточный ритм возникновения, зависящий от приема пищи и локализации язвы. Имеет значение наследственно – конституциональный фактор. Диагноз подтверждается данными фиброэзофагогастродуоденоскопии (наличие язвенного дефекта); рентгенологически – «ниша» с радиарной конвергенцией складок. Симтоматические гастродуоденальные язвы «стрессовые» при ожогах, черепно-мозговых травмах, операциях и др.; лекарственные на фоне приема НПВП, кортикостероидных гормонов; эндокринные язвы – при гиперпаратиреозе, синдроме Золлингера – Эллисона; токсические; язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов - печени, поджелудочной железы, при ревматоидном артрите и др.

• Хронический гастрит. Достоверный диагноз устанавливается морфологически по данным фиброэзофагогастродуоденоского и гистологического исследований. Неспецифические клинические проявления: желудочная диспепсия и дискинезия. Тип А- поражение преимущественно фундального отдела желудка. Может осложниться В12-дефицитной анемией и раком желудка. Нередко выявляется у ближайших родственников, иногда сочетается с хроническим тиреоидитом и тиреотоксикозом. Часто встречается в среднем и пожилом возрасте. Тип В- преимущественно в антральной части желудка, выявляется хеликобактер пилори. Развивается в молодом возрасте. Тип С- токсический гастрит, (рефлюкс-гастрит), при действии некоторых медикаментов и алиментарных химических раздражителей. Первоначально поражается антральный отдел и постепенно распространяется на тело желудка. Необходимо исключить другие заболевания системы пищеварения с синдромом абдоминальной боли.

3. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка (антрального отдела с дефектом до 12 мм) в фазе обострения.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительно:

- Рентген желудка

- УЗИ брюшной полости

- Исследование желудочной секреции;

- Диагностика Н.pylory – инфекции, как основного фактора этиопатогенеза ЯБ.

( инвазивные и неинвазивные методы).

- Гистологическое исследование биоптата

- Кал на скрытую кровь.

5. Впервые выявленная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная язва – показание для госпитализации

6. Медикаментозное лечение: Основное направление терапии ЯБ – этиопатогенетическое: устранение кислотной агрессии желудочного сока, эрадикация Н.pylory, а также воздержание от курения, приема кофе, алкоголя, препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

В качестве эрадикационной терапии используются 3х компонентная терапия или квадротерапия.

3-х компонентная вкл.: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Продолжительность терапии 10 дней. В схему квадротерапии вкл. дополнительно препараты солей висмута 120 мг 4 раза в день

7. Осложнения при данном заболевании: язвенное кровотечение, перфорация, стеноз, перигастрит, передуоденит, малигнизация.

8.- Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Больные зубы – это входные ворота для инфекции, а кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок.

-Организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Кроме того, рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей – без сильного зажаривания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить.

-Профилактика авитаминоза.

-Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

-Профилактика и лечение гормональных нарушений.

-Дозированные физические нагрузки, рациональная организация распорядка дня.

-Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств.

-Профилактика заражения Helicobacter pylori – использование индивидуальной посуды, полотенец.

А также:

-Санаторно-курортное лечение.

-Регулярные курсы противорецидивной терапии в осенний и весенний период.

-Строгое соблюдение противоязвенной диеты.

-Санация заболеваний и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив.

-Регулярный контроль состояния язвы в медицинском учреждении.

9. Для легкой формы язвенной болезни (первая стадия) основным противопоказанием следует считать значительное постоянное физическое напряжение. Если последнее имеет место лишь в отдельные моменты трудового процесса (и не часто), то этот вид труда не является противопоказанным, конечно, при условии индивидуальной переносимости этого вида труда в каждом конкретном случае. (тут скорее всего легкая форма у пациента)

Для больных язвенной болезнью средней тяжести (вторая стадия) следует считать противопоказанным значительное физическое напряжение, а также неблагоприятное вынужденное положение тела или тряску, даже непостоянные. Также противопоказаны в большинстве случаев профессии со значительным нервным напряжением.

Для больных с тяжелой формой язвенной болезни (третья стадия) только в небольшом числе случаев противопоказана всякая профессиональная работа. В таких случаях может стать вопрос об инвалидности. Мы имеем в виду те случаи язвенной болезни третьей стадии, которые протекают с постоянными, непрерывными, непракращающимися болями, тяжелым течением и общим истощением.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 23

Больной В., 68 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 10 лет, после резекции желудка дважды находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении.

Выписывался в удовлетворительном состоянии – при ФГДС язва зарубцевалась, но через год вновь появлялись боли в подложечной области через 2 часа после приема пищи. Консультирован хирургом – показана операция – резекция желудка.

После резекции желудка в модификации Гофмейстера-Финстерера , через 3 недели появились жалобы на слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, возникающие через 10-15 мин после приема пищи.

Общий анализ крови и мочи без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. При каком способе резекции желудка чаще всего возникают указанные жалобы

3. Какой характер пищи вызывает это состояние

4. Предполагаемые методы исследования

5. Объясните патогенез указанного синдрома

6. Укажите принципы консервативного лечения

7. Показания к операции, ее характер и способ выполнения

8. Классификация болезней оперированного желудка.

ОТВЕТ:

1. Демпинг-синдром — синдром, заключающийся в ускоренном перемещении содержимого желудка в кишечник без надлежащего переваривания. Является частым осложнением хирургических вмешательств на желудке.

2. Бильрот 2.

3. повышение уровня всасывания углеводов, проникающих в кровь в большом количестве;

4. При рентгенографии желудка определяется стремительное опорожнение оперированного желудка от контрастной взвеси. В ходе рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику отмечается ускоренное продвижение бария, дискинезия тонкой кишки.

В диагностике применяются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана приемом концентрированного раствора глюкозы или сладкого сиропа.

Из лабораторных тестов используется определение уровня глюкозы крови, инсулина, альбуминов.

5. Патогенез. Пусковым механизмом демпинг-синдрома считается быстрый переход недостаточно переваренной, концентрированной, преимущественно углеводной пищи из желудка в кишечник. Неадекватное химическое, физическое и осмотическое раздражение слизистой тонкой кишки химусом приводит к резкому увеличению кровотока в кишке. Последнее сопровождается значительным перераспределением крови: уменьшается кровоснабжение мозга, нижних конечностей, увеличивается кровоток в печени. Возникает гиповолемия, что обусловливает возбуждение симпато-адреналовой системы и поступление в кровь катехоламинов. В ряде случаев возможно возбуждение парасимпатической нервной системы, что сопровождается поступлением в кровоток ацетилхолина, серотонина, кининов.

6. Принципы диетического питания при демпинг-синдроме следующие:

всю пищу, которая составляет дневной рацион, следует разделить на 5-7-8 приемов; кулинарная обработка продуктов – варка в воде, приготовление на пару, тушение с малым количеством жира, запекание (следить, чтобы не образовалась корочка). Жареные блюда категорически противопоказаны; пища должна быть теплой или допустимо горячей (температуру можно проверять тыльной поверхностью кисти – если не обжигает, то такую пищу можно есть); в первые несколько месяцев после резекции желудка пищу по возможности следует превращать в гомогенное пюре, затем можно мелко измельчать; за один прием принимать не более 1 среднестатистического стакана жидкости (200 мл); жидкую и твердую пищу лучше принимать раздельно (например, из супа сначала выпить отвар, а потом съесть остаток).

Также нужно исключить из рациона продукты, которые способны спровоцировать демпинг-приступ – это:

простые углеводы: мед, сахар, варенье; рафинированные углеводы : хлеб, макаронные изделия быстрого приготовления, снэки (чипсы, сухарики); молоко, сметана и майонез; копчености: рыба, колбасы, окорока.

7. тяжелое течение демпинг-синдрома, не поддающееся консервативному лечению в стационаре, гастродуоденостомия

8. Классификация.

I. Постгастррезекционные заболевания:

1.Функциональные расстройства:

- демпинг-синдром;

- гипогликемический синдром;

- постгастррезекционная астения;

- синдром малого желудка;

- синдром приводящей петли (функционального генеза);

- пищевая (нутритивная) аллергия;

- гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;

- постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

- рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома

Золлингера-Эллисона;

- желудочно-кишечный свищ;

- синдром приводящей петли (механического генеза);

- анастомозит;

- рубцовые деформации и сужения анастомоза;

- рак культи желудка;

- пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

- постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит).

3. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпингсиндромом.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 23

В гинекологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на задержку менструации на 1 месяц, тошноту, схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками, слабость.

Перенесенные заболевания — ОРВИ. Менструации с 11 лет, регулярные, через 28–30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные оперативные роды (по сочетанным показаниям) и одно искусственное прерывание беременности (аборт) 5 месяцев назад. После этого реабилитацию не получала. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс — 84 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, длина влагалищной части 1,5 см, цервикальный канал свободно проходим для 2 см. Матка в anteflexio-versio, увеличена до 6–7 недель беременности, мягковатая, подвижная, болезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации их безболезненна. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите классификацию стадий самопроизвольного выкидыша.

3. Укажите причины самопроизвольных выкидышей.

4. Назовите вероятную причину выкидыша у данной пациентки/

5. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке/

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Определите лечебную тактику.

8. Назовите группу лекарственных препаратов, к которой относится окситоцин.

9. Составьте план обследования перед планированием последующей беременности.

10. Определите прогноз для последующей беременности.

ОТВЕТ:

1. Неполный внебольничный выкидыш на сроке 7 недель. ОАГА.

2. А) Угрожающий - характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.,

Б) Начавшийся - повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

В) В ходу - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Г) Неполный -состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

Д) полный аборт - плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

3. Причины самопроизвольных выкидышей

половые инфекции у матери (сифилис, хламидиоз);

хромосомные дефекты эмбриона;

хирургические аборты в прошлом;

повышенный уровень мужских половых гормонов, связанный с нарушением функции яичников (синдром поликистозных яичников), опухолью надпочечников;

тяжелые хронические заболевания (сахарный диабет, системные аутоиммунные патологии);

резус-конфликт;

нарушения функции щитовидной железы;

интоксикации алкоголем, тяжелыми металлами, химикатами;

заболевания и аномалии в строении матки (миомы, фибромиомы, инфантилизм);

гормональные нарушения у матери, особенно недостаточность прогестеронового компонента на второй фазе менструального цикла;

использование внутриматочной спирали;

механические травмы малого таза в результате ударов в живот, падений;

инвазивные процедуры на матке (амниоцинтез, биопсия ворсин хориона).

4. Медицинский аборт в анамнезе, короткий промежуток между беременностями.

5. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, бактериоскопия и бактериология мазков из цервикального канала, обследование на ИППП, осмотр терапевта, УЗИ.

6. Беременность 7 недель. Самопроизвольный неполный аборт. ОАГА

7. Выскабливание слизистой полости матки с гистологическим исследованием соскоба

Анальгетические препараты (Ибупрофен, Анальгин). Снимают болевой синдром, уменьшают выделения после выскабливания. В первые два дня препарат назначается трижды в день. С третьего дня анальгетик можно пить только на ночь.

Спазмолитические препараты (Но-шпа). От спазмолитиков сокращается гладкая мускулатура, и выделения после выскабливания не скапливаются в полости матки.

Курс антибактериальных препаратов Антибиотики после выскабливания показаны с профилактической целью. Для предупреждения развития инфекции назначают щадящие препараты: Метронидазол, Цефиксим, Цедекс, Цефтазидим.

8. Утеротоник.

9. Планировать беременность можно через полгода.

определение уровня гормонов (эстрогена, прогестерона);

мазок на микрофлору влагалища для подтверждения или исключения половых инфекций; УЗИ органов малого таза;

А также: общий, биохимический анализ крови; общий анализ мочи; соскоб с шейки матки на ПЦР-исследование; цитология соскоба; гормоны щитовидной железы; УЗИ молочной и щитовидной железы, органов малого таза, чтобы исключить наличие патологии; наличие антител к токсоплазмозу, вирусу герпеса, краснухи, цитомегаловируса, папилломавируса человека; антитела к ВИЧ, сифилису, гоноккокам, микоплазме, гарднерелле; антитела кишечной палочке, стафилококку; анализ на свертываемость крови; анализ на гепатит В и С; анализ ВИЧ; анализ на сифилис; ПЦР на скрытые инфекции; кольпоскопия; ПЦР-исследование соскоба, произведенного из шейки матки – на наличие возбудителей герпеса, цитомегаловируса, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза; исследование уровня гормонов щитовидной железы ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы), Т3 (тироксин), Т4 (трийодтиронин).

10. Прогноз благоприятный при соблюдении всех мер профилактики, при грамотном подходе при планировании. Сдав все необходимые анализы.

Ситуационная задача по нервным болезням № 23

Больной 45 лет, работает грузчиком. В течение двух последних лет периодически отмечал боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. Три дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и правой ноге по задней поверхности, онемение в мизинце, не смог выпрямиться.

Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В неврологическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины, больше справа, болезненны паравертебральные точки в поясничной области, больше справа. Положительные синдромы Ласега, Нери, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс. Гипестезия по наружной поверхности правой стопы. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника — выраженные явления остеохондроза.

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз?

2. Топический диагноз?

3. Какие методы лечения примените больному?

4. Какие методы лечения существуют при длительном сохранении данных симптомов и отсутствии положительной динамики после нескольких курсов консервативной терапии?

5. Что можно рекомендовать больному для профилактики обострений заболевания?

ОТВЕТ:

1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска (вероятнее всего) L5 – S1. Компрессия корешка S1 справа.

2. Поражение корешка S1 справа.

3. В остром периоде: а) анальгетики перорально, парентерально; паравертебральные корешковые блокады; физиотерапия (амплипульс, электрофорез, магнитотерапия), транквилизаторы; б) сосудистая терапия – эуфиллин, кавинтон, трентал в/в капельно; в) в подостром периоде – иглорефлексотерапия, мануальная терапия, ЛФК, массаж.

4. Удаление грыжи диска и декомпрессия корешка S1 и спинного мозга хирургическим путём. Возможен передний и задний доступ. После операции трудоспособность восстанавливается через несколько месяцев.

- Лазерная деструкция диска.

5. Данному больному желательно сменить работу грузчика на работу, не связанную с тяжёлыми физическими нагрузками. Избегать подъёма тяжестей и переохлаждений. Профилактически проходить дважды в год курсы массажа. Регулярные занятия ЛФК для укрепления мышечного корсета спины. Санаторно-курортное лечение.

БИЛЕТ 24

Ситуационная задача по внутренним болезням № 24

Больная А. 35 лет, учитель, обратилась к участковому врачу с жалобами на изжогу, отрыжку воздухом после приема пищи, усиливающиеся при физической нагрузке и наклонах туловища вперед.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые появилась изжога после пищевых нагрузок. Периодически принимала антациды. Ухудшение в течение последней недели связывает со стрессовыми ситуациями и нарушением диеты. Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост — 164 см, вес — 72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, умеренной влажности. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 18 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 70 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. (D = S). Язык влажный, обложен у корня белым налетом. При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Печень по Курлову: 9 × 8 × 7 см.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,4 × 1012, Hb — 129 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 273 × 1012, лейкоциты — 5,1 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 27 %, моноциты — 5 %, СОЭ 7 — мм/ч.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая дистального отдела пищевода очагово- гиперемирована, на складке в нижней трети единичная эрозия до 3 мм, розетка кардии смыкается не полностью. Слизистая желудка пролабирует в полость пищевода, очагово-гиперемирована. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая не изменена.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Проведите трудовую экспертизу.

8. Перечислите профилактические мероприятия.

Ответы:

1.Основной клинический синдром: диспепсии

2.Дифференциальный диагноз:

По типу дипепсии:

- функциональная диспепсия;

- органическая диспепсия (язвенная болезнь, ГЭРБ, рак пищевода).

3.Предварительный диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

4.Дополнительные исследования: ОАК, биох.анализ крови, ЭГДС с биопсией пищевода, рентгенография пищевода, внутрипищеводная суточная pH-метрия, пищеводная манометрия высокого разрешения, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости.

5.Окончательный диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом 2 стадии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение для подбора адекватной терапии и проведения дополнительной диагностики.

Пациенты должны избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 часа до сна.Необходимо соблюдать 3-4 разовое питание , исключить перекусы. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков.

Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати

Медикаментозное лечение: для повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера - мотилиум (прокинетик) - 1 т (10 мг) х 3 раза за 15 мин до еды; омез (ингибитор протонной помпы) блокирует секрецию соляной кислоты - 20 мг х 2 раза; альмагель (антацидный препарат) обладает обволакивающим эффектом - 1 л х 3 раза ч-з 15 мин после приема пищи.

7. Для исключения коронарной патологии в первую очередь у пациента с жалобами на боли в груди должна быть проведена ЭКГ.

8. Осложнения:

- Перфорация.

- Малигнизация (аденокарцинома).

- Стеноз.

- Пищевод Барретта.

- Кровотечение.

9. Прогноз: благоприятный.

10.Профилактические мероприятия:

- подъем тяжести не более 6 кг;

- питание 4-5 раз в день малыми порциями;

- не работать в наклон;

- спать высоко в постели;

- не носить тугие пояса;

- не принимать снотворные и седативные средства;

- не употреблять крепкие чай и кофе.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 24

Больная, 45 лет, поступила в стационар в экстренном порядке с жалобами на рвоту темной кровью, мелену, резкую слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что больная наблюдается у терапевта по поводу цирроза печени. Подобные явления у больной наблюдаются в течение часа.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в мин., А/Д—70/40 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3-4см из-под реберной дуги, определяется нижний край селезенки. При ректальном осмотре в ампуле кал черного цвета. Температура тела 35,6 ºС.

В анализе крови : эр.-ты-2.4х109/л Нв-70 г/л.

Рис.1 Рис.2

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

1. Назовите симптомы характерные для данного заболевания.

2. Перечислите наиболее вероятные осложнения при этом заболевании.

7. Определите характер лечения консервативное или оперативное.

8. Назовите наиболее вероятный характер операции.

9. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

1. Цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, асцит. Кровотечение из варикозных расширенных вен пищевода. Геморрагический шок 2 степени.

2. Дифференциальная диагностика с карциноматозом брюшной полости, раком печени, альвеококкозом печени, синдромом Мэллори-Вейса, кровотечением из язвы желудка и 12пк.

3. ОАК с определением уровня тромбоцитов, ОАМ, Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(МНО, ПВ); Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV, определение ВИЧ, Определение группы крови; Определение резус-фактора;

4. УЗИ брюшной полости, ФГДС, лапароскопия брюшной полости, биопсия печени

5. Синдром асцита, «голова медузы», печеночные ладони, сосудистые звездочки, проявления геморрагического синдрома, желтуха, печеночный запах.

6. Печеночная кома, тромбоз воротной вены, асцит, перитонит, гепаторенальный синдром, портальная гипертензия и кровоизлияения, кровотечение из варикозных расширенных вен, рак печени.

7. Консервативное. При развитии осложнений-оперативное.

8. При заверщившемся кровотечении: склеротерапия ВРВ пищевода, эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода. Неотложная терапия- зонд Блэкмора.

9. Поддиафрагмальный абсцесс, печеночная кома, нагноение послеоперационной раны.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 24

В гинекологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена пациентка 21 года с жалобами на резкие схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и задний проход, тошноту, прогрессирующую общую слабость, головокружение. Больна в течение 1 часа

Перенесенные заболевания — ОРВИ. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28–30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менстурация 14 дней назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. В анамнезе один медицинский аборт 10 месяцев назад, без осложнений с реабилитацией. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс — 120 уд/мин, АД — 70/40 мм рт. ст. Температура тела — 37,3 °С. Живот вздут, болезненный в нижних отделах, там же положительные симптомы раздражения брюшины. Стул был вчера, оформленный.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, длина влагалищной части 3 см, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненные. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева определяется образование до 4 см в диаметре, резко болезненное. Задний свод нависает, резко болезненный. Выделения из влагалища светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке

3. Определите перечень заболеваний для дифференциального диагноза.

4. При экстренном цитологическом исследовании выделений из влагалища обнаружены децидуоподобные клетки эндометрия, эритроциты, клеток ворсин хориона нет. Оцените результаты .

5. Поставьте клинический диагноз.

6. Назовите клинические варианты данной патологии.

7. Определите дальнейшую тактику.

8. Укажите операционный доступ и объем оперативного вмешательства.

9. Определите объем реабилитационных мероприятий.

10. Составьте прогноз для жизни и детородной функции.

ОТВЕТЫ

1. Апоплексия левого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок IIст.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта. Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

3. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы; разрыв кисты яичника.

4. Отсутствие ворсин хориона говорит об отсутствии беременности

5. Апоплексия левого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок IIст.

6. I болевая форма, для которой характерен болевой синдром, возможно сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;

II анемическая форма, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом является внутреннее кровотечение

III cмешанная форма апоплексии – остановившееся, не значительное внутрибрюшное кровотечение.

7. Госпитализация и показано оперативное лечение, на фоне инфузионной терапии

8. Так как пациентка детородного возраста, показаны органосохраняющие объемы операции (резекция яичника). Так как есть геморрагический шок показан лапаротомный доступ.

9. 9. Противовоспалительная и гормональная терапии (КОК). Активно назначаются физиопроцедуры (начиная с 3 – 4 суток послеоперационного периода):ультразвук низкой частоты; СМТ; лазерная терапия низкой интенсивности; электростимуляция фаллопиевых труб; лечебный электрофорез (с цинком, лидазой, гидрокортизоном); УВЧ.

10. Прогноз для жизни благоприятный, прогноз для детородной функции – благоприятный.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 24

Медицинская сестра, работающая в городской больнице и живущая в многоквартирном доме, в свободное от основной работы время по просьбе соседей делает им инъекции лекарственных веществ; при этом соседи в благодарность за помощь дают ей денежное вознаграждение.

Вопросы:

1. Могут ли действия медсестры в данном случае быть квалифицированы как незаконная медицинская деятельность с учетом того, что все делалось добровольно, по просьбе соседей, а денежное вознаграждение давалось без принуждения, в знак благодарности?

2. Какие документы необходимы для занятия частной медицинской деятельностью?

3. Обязан ли медицинский работник регистрироваться при занятии частной

деятельностью в налоговом органе?

4. Как можно квалифицировать действия медицинской сестры, если бы вознаграждение было в натуральной форме: банка меда, овощи и фрукты с садового участка, бесплатная помощь в ремонте квартиры?

5. В случае осложнения (например, флегмона) каковы были бы последствия для медицинской сестры?

ОТВЕТЫ:

1. Деятельность медицинской сестры в данном случае является незаконной.

2. Для частной медицинской деятельности необходимо наличие сертификата специалиста и лицензии. Необходимо наличие сертификата специалиста и лицензии

3. Медицинский работник обязан зарегистрироваться в налоговом органе как частный предприниматель.

4. Не нашла ответ, но думаю так же запрещено.

Медицинскому работнику, который столкнулся с больным вне своей работы, может грозить два вида ответственности: гражданско-правовая; уголовная. Уголовная ответственность для врача может грозить только при доказанном причинении вреда здоровью больному в результате действий медработника. Так, согласно ч. 1 ст. 235 Уголовного кодекса (УК), за медицинскую деятельность без лицензии виновному грозит наказание в виде штрафа до 120 тыс. р. или в размере зарплаты за годовой период либо ограничение свободы на период до трех лет.

БИЛЕТ 25

Ситуационная задача по внутренним болезням № 25

Мужчина 30 лет, сварщик, обратился к участковому врачу с жалобами на жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови, схваткообразные боли в низу живота перед дефекацией, похудение на 7 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: Примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3 месяцев. Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы области не выезжал. Курит 1 пачку сигарет в сутки 10 лет. Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта нет.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 36,7 °С. Кожные покровы бледные, влажные. Рост — 175см, вес — 58 кг. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 18 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 98 в мин. АД — 110/70 мм рт. ст. (D = S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой фланковой и левой подвздошной области. Печень по Курлову: 9 × 8 × 7 см. Размеры селезенки 6см на 4 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты — 2,7 × 1012, Hb — 88 г/л, ЦП — 0,6, тромбоциты — 270 × 1012, лейкоциты — 7,0 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 65 %, лимфоциты — 27 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 22 мм/ч.

Железо сыворотки —6,0 мкмоль/л (норма 9–30мкмоль/л).

Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейк. — 10–15 в поле зр., эритр. — 5–6 в поле зр.

Колоноскопия: Слизистая нисходящией ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые фибрином.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9. Проведите трудовую экспертизу.

Ответ

1. Ведущий клинический синдром – синдром кишечной диспепсии

2. Дифференциальный диагноз:

Болезнь Крона: в пользу заболевания жидкий стул с примесью крови и слизи, схваткообразная боли в животе, снижение массы тела, анемия. Но для болезни Крона характерны такие симптомы, отсутствующие у данного пациента, как симптомы поражения тонкой кишки, чаще поражения прианальной области, поражение носит сегментарный характер (чередования зон поражения и неизменных участков слизистой), свищи, инфильтрат в илеоцекальной области. При биопсии выявляю гранулемы и трансмуральные повреждения.

Рак толстой кишки: в пользу заболевания жидкий стул с примесью крови и слизи, схваткообразные боли в животе, снижение массы тела, анемия характерны для рака правой половины ободочной кишки. Для рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки характерен запор. Так же для онкологии характерны такие симптомы как слабость, утомляемость, повышение температуры, более старший возраст пациента (50 лет и более), что не относится к данному больному. Верификация диагноза проводится с помощью колоноскопии и биопсией с цитологическим исследованием.

Инфекционные кишечные заболевания: наличие жалоб на учащение стула, наличие примесей в кале в виде слизи и крови, наличие абдоминальных болей могут свидетельствовать в пользу данного заболевания. Против: неотягощенный эпидемиологический анамнез, отсутствие лихорадки, лейкоцитоза. Необходим анализ кала с бактериологическим исследованием.

Язвенный колит: в пользу заболевания жидкий стул с примесью крови и слизи, схваткообразные боли в животе, снижение массы тела, анемия, данные колоноскопии: поражения только толстого кишечника, в большей степени прямой кишки. Не характерно отсутствие лейкоцитоза и лихорадки, но эти данные не исключают ЯК. Для верификации диагноза необходимо исследования фекального кальпротектина, гистология биоптата из толстого кишечника : крипты – абсцессы.

3. Диагноз: Язвенный колит, острое течение, левостороннее поражение, тяжёлая атака.

4. Данные характерны для ЯК

5 и 6. Тактика лечения:

Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение

- внутривенная терапия ГКС: преднизолон 75 мг в/в в течение 7 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС при клиническом ответе на внутривенное введение.

- местная терапия: микроклизмы с месалазином 4 г в сутки.

- коррекция анемии: Феррум Лек в ампулах по 100 мг. Вводить внутримышечно по 200 мг 1 раз в сутки

- инфузионная, дезинтоксикационная терапия: раствор хлорида натрия 0,9 % в/в капельно 400 мл

- коррекция белково-электролитных нарушений

7. Осложнения

- острая токсическая дилатация толстой кишки;

- перфорация кишечника;

- обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);

- кишечные кровотечения с развитием железодефицитной анемии;

- свищи;

- абсцессы;

- перианальные осложнения;

- синдром мальабсорбции;

- тромбоэмболические осложнения;

- дисплазия и рак.

8. Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Поскольку при ЯК существует высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике данного осложнения.

9.Трудовая экспертиза

Работоспособность больных обычно длительно утрачена, они признаются ВТЭК инвалидами II и в отдельных случаях III группы.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 25

Больной, 40 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, увеличение живота, сниженный аппетит. В анамнезе гепатит В.

Из анамнеза известно, что подобные жалобы появились в течение года. Две недели назад отмечено появление желудочно-кишечного кровотечения. Лечился в хирургическом стационаре. Кровотечение остановлено консервативными методами.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледноватые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Чсс-78 уд/мин. А/Д- 140/80 Живот округлой формы, в акте дыхания участвует; при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена (ниже реберной дуги на 3-4см), поверхность ее бугристая, край острый. При перкуссии отмечается притупление по всему животу.

Анализы крови: эритроциты-3.0х1012/л.; лейкоциты-3.2х109/л; тромбоциты-90х109/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие данные подтверждают Ваш диагноз

3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

5. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

6. Симптомы синдрома портальной гипертензии

7. Какие осложнения могут возникнуть при кровотечении из расширенных вен пищевода

8. Определите характер лечения консервативное или оперативное.

9. Если консервативное лечение неэффективно, то характер операции

10. Какие осложнения возможны после операции.

Ответы

1. Цирроз печени, класс по Чайлд – Пью; осложнения: портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода, асцит)

2. данные анамнеза, жалобы, объективный осмотр

3. кровотечение из язв желудка, кровотечение из распавшей опухоли, синдромом Меллори-Вейса

4. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

5. ФГДС

6. синдром асцита, «голова медузы», печеночные ладони, сосудистые звездочки

7. развитие печеночной комы, геморрагический шок, ДВСК-синдром

8. консервативное с применением зонда Блекмора

9. гастростомия с прошиванием вен пищевода

10. печеночная кома, нагноение послеоперационной раны, поддиафрагмальный абсцесс

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 25

Больная Ф. 30 лет доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение с жалобами на резкие приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в задний проход, общую слабость, головокружение.

Перенесенные заболевания — ОРВИ, хронический тонзиллит. Менструации с 13 лет, по 3 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 3 дня назад на 10 дней позже срока, прошла в виде темных скудных кровянистых выделений, которые продолжаются до настоящего времени. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 4: двое своевременных родов через естественные родовые пути, 2 медицинских прерываний беременности, последнее 2 года назад, без осложнений. Контрацепцию не использует.

После дефекации появилась сильная боль в животе, головокружение, кратковременная тошнота. Через некоторое время появилось чувство давления на прямую кишку, боль резко усилилась, стала приступообразной, появилась общая слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности, пульс — 90 уд/мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Температура тела — 37,1 °С. Язык чистый, влажный. Молочные железы умеренно нагрубшие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, там же положительный симптом Щеткина.

Гинекологическое исследование: Линия роста волос на лобке горизонтальная, наружные половые органы сформированы правильно : большие половые губы прикрывают малые и клитор, паховые лимфоузлы не пальпируются. шейка матки слегка цианотична, чистая, зев закрыт. При смещении шейки матки резкая болезненность. Матка в anteflexio-versio, несколько больше нормы, мягковатая, подвижная, болезненная. Левые придатки пальпируются, не увеличены, безболезненны. Справа в области придатков определяется образование вытянутой формы, резко болезненное, 4 × 2 см. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения кровянистые, темные, скудные.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 58 × 42 × 47, миометрий однородный, толщина эндометрия 12 мм. Свободная жидкость в малом тазу в количестве 100 мл. Левый яичник 28 × 22 мм, нормально расположен. Правый яичник 34 × 28 мм, нормально расположен, в нем желтое тело 22 мм. В проекции правой маточной трубы визуализируется изоэхогенное образование с нечеткими контурами 38 × 16 мм с анэхогенным включением в центре.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. Перечислите показания для пункции брюшной полости через задний свод.

4. Оцените результаты бета-субъединицы хорионического гонадотропина — 872 МЕ.

5. Оцените результаты пункции брюшной полости через задний свод — получено 5 мл жидкой крови, которая не сворачивается.

6. Определите тактику ведения.

7. Сформулируйте клинический диагноз.

8. Укажите, в какие сроки должно быть проведено лечение? Определите доступ и объем операции.

9. Укажите реабилитационные мероприятия в женской консультации.

Ответы

1. Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта. Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод, аспирационная биопсия эндометрия, лапароскопия.

3. Нависание влагалищных сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки, иррадиация болей в прямую кишку, резкая болезненность заднего свода, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

4. повышен, что характерно для беременности

5. положительная.

6. оперативное лечение.

7. Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

8. Экстренно. Трубное кесарево сечение, тубэктомия, аднексэктомия.

9. Противовоспалительная, иммунокоррегирующая, рассасывающая, санаторно-курортная терапия. Прогноз зависит от объема операции и состояния второй трубы.

Ситуационная задача по фтизиатрии № 25

Больной Г., 56 лет, обратился к ЛОР-врачу с жалобами на осиплость голоса. При осмотре выявлены гранулематозные изменения в области правой голосовой связки. Материал взят на биопсию. При гистологическом исследовании в представленном фрагменте слизистой правой голосовой связки обнаружены участки некроза, окруженные валом эпителиоидных клеток, между которыми встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

ЧДД — 22 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс — 88 ударов в минуту.

После получения гистологического ответа больному была проведена обзорная рентгенограмма грудной клетки, на которой по всем легочным полям, больше в верхних и средних отделах, определяются множественные очаги средних и крупных размеров с участками просветления, без четких контуров, средней интенсивности, склонные к слиянию.

ОАК: эр. — 3,1 × 1012/л, Hb — 120 г/л, Л — 9,7 × 109/л, э — 1 %, п/я — 8 %, с/я — 58 %, лф — 28 %, м — 5 %, СОЭ — 30 мм/час.

ОАМ: с/ж, уд. вес — 1012, белка нет, сахар отр., л — 1–2 в п/зр., эп. — 1–2 в п/зр.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Насколько полно было выполнено обследование у данного больного?

3. Консультация какого специалиста показана больному?

4. Как должен выглядеть дифференциально-диагностический ряд у данного больного?

5. Ваш предварительный диагноз?

6. Поражение каких органов возможно при этом заболевании?

7. Где и как должен лечиться больной?

8. Следует ли включить в план лечения коллапсотерапию?

9. Каким будет исход заболевания при благоприятном течении заболевания?

10. Назовите возможные исходы болезни.

Ответ

1. О туберкулезном поражении гортани и легких.

2. ОДМ включает эпиданамнез, объективное обследование, не исследование мокроты на МБТ, р. Манту, ОАК, ОАМ, ФОГ грудной клетки.

3. Фтизиатра.

4. Метастатический процесс в том числе легкие и гортань, двухсторонняя очаговая пневмония, диссеминированный туберкулез.

5. Диссеминированный туберкулез легких в ф. распада, МБТ+ Туберкулез гортани.

6. Возможно поражение почек, глаз, суставов и др.

7. В стационаре ПТД, 4-5 АБП на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

8. Да, оправдано наложение пневмоперитонеума.

9. Благоприятный исход – рассасывание большинства очагов, останется сетчатый пневмофиброз с единичными мелкими интенсивными очагами.

11. Трансформация в казеозную пневмонию, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез, возможен смертельный исход.

БИЛЕТ 26

Ситуационная задача по внутренним болезням № 26

Больная К. 30 лет, библиотекарь. Обратилась к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в левой фланковой области, сопровождающиеся чувством тревоги, уменьшающиеся после акта дефекации, вздутие живота, учащенный кашицеобразный стул (до 4–5 раз в сутки), в утренние и дневные часы.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. В связи с указанными жалобами опасается выходить из дома, пользоваться общественным транспортом, сторонится застолий, не посещает общественные места (театр, кино и пр.). Вес не изменялся. Патологических примесей в стуле не отмечала. Ухудшение самочувствия в течение последней недели после перенесенной стрессовой ситуации на работе. За медицинской помощью не обращалась, лечение не принимала. Алкоголь не употребляет. Не курит. В детстве перенесла пищевую токсикоинфекцию.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые, умеренной влажности. Температура — 36,7 °С. Вес — 70 кг, рост — 171 см. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 16 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 72 в мин. АД —110/70 мм рт. ст. (D = S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой фланковой области. Печень по Курлову: 9 × 8 × 7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное.

Общий анализ крови: эритритроциты — 3,6 × 1012, Hb — 136 г/л, ЦП —0,91, тромбоциты — 265 × 1012, лейкоциты — 4,7 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты —3 %, СОЭ — 5 мм/ч.

Копрограмма: кал кашицеобразный, мышечные волокна — 0, неперевариваемая растительная клетчатка — ++, жирные кислоты — 0, нейтральный жир — 0, лейкоциты — 0, эритроциты — 0.

Колоноскопия: слизистая всех отделов толстой кишки обычной окраски, эластичная, сосудистый рисунок сохранен, просвет кишки не изменен, в просвете содержимого нет, складки выражены обычно, расправляются свободно. Баугиниева заслонка губовидная, функционирует ритмично. Физиологические сфинктеры хорошо выражены, тонус кишки сохранен.

Заключение психотерапевта: Тревожно-фобический синдром.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Проведите трудовую экспертизу.

8. Перечислите профилактические мероприятия.

ОТВЕТЫ:

1. Синдром абдоминальных болей с локализацией в левой фланковой области.

2. Синдром раздраженного кишечника - согласно Римским Критериям IV, СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):• связана с дефекацией;• сочетается с изменением частоты стула;• сочетается с изменением консистенции стула. Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Диагноз может быть поставлен только после исключения всех сходных с ним органических болезней ЖКТ. У данной больной лабораторные показатели в норме. Отсутствие изменений при ирригоскопии, колоноскопии. Отсутствие симптомов тревоги: анемии, повышенного СОЭ, немотивированной лихорадки, похудания, воспалительных изменений в кале.

Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может служить причиной замедленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе;

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;

3. Синдром раздраженного кишечника с диареей. Так как клиника соответствует римским критериям, наличие у пациентки тревожно-фобического расстройства, при исследовании не было выявлено патологических изменений.

4. В оак, копрограмме, колоноскопии патологических изменений нет. Дополнительные исследования:

• Клинический и биохимический анализ крови;

• Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG

• Исследование уровня гормонов щитовидной железы;

• Анализ кала для выявления скрытой крови;

• бак посев кала

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);

• Колоноскопия с биопсией.

5. Пациенты с срк в госпитализации не нуждаются, вести пациента амбулаторно. Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.

6. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета).

Препараты для купирования боли: спазмолитики – дротаверин 40 мг 2-3 раза в сутки.

Препараты для купирования диареи – лоперамид 4 мг в сутки

Пробиотики – лактобактерии ацедофильные 2 пакетика 2-3 раза в сутки

Психотерапия

Физиотерапевтические методы: электрофорез с солями кальция. Санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод.

7. Прогноз благоприятный. Временная нетрудоспособность 18-20 дней.

8. Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 26

Больной М., в марте 2001 года перенес приступ сильных болей в подложечной области опоясывающего характера, который сопровождался вздутием живота и повышением температуры тела до 37ºС.

Лечился в хирургическом отделении больницы в течение 4-х недель. Выписку из истории болезни потерял. Диагноз заболевания не знает. Через 4 месяца обнаружил в подложечной области опухолевидное образование, плотное, слегка болезненное, неподвижное.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие данные подтверждают Ваш диагноз.

3. Лабораторное обследование.

4. Инструментальные методы обследования.

5. Какое лечение показано: консервативное или оперативное.

6. Если операция, то сроки ее выполнения: экстренная, срочная, плановая.

7. Когда показано оперативное лечение.

8. Характер операции.

ОТВЕТЫ:

1. Постнекротическая ложная киста (псевдокиста) поджелудочной железы.

* Псевдокиста - локализованное скопление жидкости, состоящее из некротизированных тканей, крови, ферментов поджелудочной железы. Псевдокисты часто связаны с протоком поджелудочной железы; лежат вне сосудов; не содержат эпителиальной выстилки (в отличие от истинных кист) и окружены фиброзной и грануляционной тканью. Чаще всего псевдокисты расположены в теле или головке поджелудочной железы. Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

2. Появление объемного образования в области эпигастрия после перенесенного острого панкреатита

3. Определение активности амилазы в динамике (Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.)

4. УЗИ, МРТ, КТ (позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист)

5. оперативное

6. плановая операция

7. 8. Чрескожное дренирование через катетер (показания: незрелость псевдокисты; - инфицирование псевдокисты;) Эндоскопическое дренирование. (Показания:- псевдокисты небольшого размера; - локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.) Хирургичекое дренирование. (Показания:- неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;- множественные псевдокисты;- гигантские псевдокисты;)

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 26

Машиной скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение пациентка 29 лет с жалобами на кровянистые выделения темного цвета с мелкими пузырьками.

Из анамнеза: встала на учет по беременности на сроке 12 недель. Срок беременности по последней менструации 20 недель. УЗИ не проходила.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, шевеление плода не ощущает.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. Оцените результаты исследования сыворотки крови на βХГЧ: 800 000 мМЕ/мл.

4. Проведите дифференциальный диагноз. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?

5. Определите тактику врача. Какой соскоб характерен? Необходимо ли морфологическое исследование удаленной ткани?

6. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: ворсины хориона значительно увеличены, с признаками кистозной дегенерации, их строма отечная, ослизненная. Сосуды отсутствуют. Гиперплазия хориального эпителия. Инвазии в миометрий нет.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Классификация данной патологии. Назовите причины развития.

9. Укажите реабилитационные мероприятия в женской консультации

10. Назовите препараты, используемые для химиотерапии трофобластической неоплазии.

ОТВЕТЫ:

1. Беременность 20 недель. Трофобластическая болезнь.

2. ХГЧ сыворотки крови, УЗИ органов малого таза.

3. Превышают показатель нормы в 8-10 раз.

4. Хориокарцинома:

задержка элементов плодного яйца:

туберкулезный процесс:

опухоль матки:

5. Опорожнение полости матки и последующая химиотерапия. Характерный соскоб: обильный с большим количеством пузырьков различного размера. Гистологическая верификация необходима так как это имеет важное прогностическое значение.

6. Гистологическая картина характерна для пузырного заноса (неинвазивной его формы, так как нет инвазии в миометрий)

7. Полный пузырный занос (так как нет тканей эмбриона)

8. Классификация:

Пузырный занос

а) Полный пузырный занос.

б) Частичный пузырный занос.

Инвазивный пузырный занос

• Метастатический пузырный занос.

• Хориокарцинома.

• Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.

• Эпителиоидная трофобластическая опухоль

Причины: Заболевание ворсинчатой оболочки и перерождение ворсин под влиянием инфекции (вирусы или токсоплазмы) на фоне недостаточной продукции эстрогенов вследствие генетической патологии.

9. Диспансерное наблюдение у онкогинеколога в течение 1 года под контролем ХГЧ, УЗИ. Прогноз - благоприятный. Контрацепция рекомендуется в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами.

10. Химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 26

Больной П., 43 лет, поступил в больницу на 5-й день заболевания с диагнозом «Грипп». Заболел остро: с ознобом температура повысилась до 39 °С, появились головная боль, боль в мышцах конечностей и поясницы. К утру температура снизилась до 35,8 °С, больной обильно потел. На протяжении суток температура оставалась нормальной, больной испытывал слабость, аппетит был понижен. На 3-й день болезни снова потрясающий озноб, который продолжался более часа, затем чувство жара, головная боль, боль в конечностях. На 4-й день болезни температура была нормальной. Аналогичный приступ с высокой лихорадкой, с ознобом начался на 5-й день болезни.

При поступлении: температура 38,8 °С, состояние средней тяжести. Больной жалуется на головную боль, слабость. Кожные покровы бледноваты, сыпи нет. Пульс ритмичный, 108 ударов в мин. Тоны сердца приглушены. В легких изменений нет. Язык обложен белым нале¬том, влажный, живот мягкий, безболезнен. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка на 1 см ниже реберной дуги, уплотнена.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Какие сведения из эпидемиологического анамнеза следует уточнить?

3. Назовите источники инфекции при данном заболевании.

4. Чем можно объяснить приступы лихорадки при данном заболевании?

5. Каковы механизмы и пути передачи инфекции?

6. Чем определяется сезонность при данном заболевании?

7. Разработана ли его специфическая профилактика?

8. Какой метод лабораторного исследования подтверждает диагноз?

9. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?

10. Какое лечение должно быть назначено данной больной?

ОТВЕТЫ:

1. Трехдневная малярия, средней степени тяжести.

2. Пребывание в эндемичной регионе.

3. Больной человек, паразитоноситель.

4. Циклом жизнедеятельности переносчиков. Цикл состоит из бесполого развития (в организме промежуточного хозяина-человека) и полового развития (в организме окончательного хозяина – самки комара рода анофелес). в организме человека бесполое развитие состояит из 2 этапов тканевая шизогония (в гепатоцитах) и эритроцитарная шизогония, которая заканчивается разрушением эритроцитов и выходом паразита и продуктов его жизнедеятельности в кровь, при

этом развивается картина малярийного приступа. Эритроцит. шизогония при 3-х дневной малярии длится 48 часов, при 4-х дневной 72 часа.

5. Трансмиссивный, вертикальный, гемотрансфузии.

6. Периодом лета комаров.

7. проводится химиопрофилактика хлорохином.

8. Гемоскопия (метод толстой капли и метод тонкого мазка), ПЦР

9. Гемоглобинурийная лихорадка, гипохромная анемия, малярийная кома, отек легких.

10. этиотропное лечение противомалярийными препаратами – хлорохин, мефлохин.

БИЛЕТ 27

Ситуационная задача по внутренним болезням № 27

Больная С. 40 лет, крановщик, обратился к участковому врачу с жалобами на жгучие боли в эпигастральной области и левом подреберье опоясывающегося характера с иррадиацией в спину, усиливающиеся через 20–40 минут после еды, на обильный, неоформленный, маслянистый стул 2–6 раз в сутки, вздутие и урчание в животе.

Из анамнеза: Считает себя больной около 3 лет, когда появились ноющие боли в животе, неоформленный стул. Похудела на 6 кг. Ухудшение в течение 3 дней, связывает с приемом жирной пищи и алкоголя. Известно, что в течение последних 10 лет употребляет 2–3 раза в неделю 100–200 мл водки. Курит 1 пачку сигарет в сутки 20 лет. У родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта нет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие, ломкие ногти, заеды в углах губ. Температура 36,3 °С. Рост — 166 см., вес — 58 кг. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 15 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 82 в мин. АД — 120/80 мм рт. ст. (D = S). Язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот симметричен, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Печень по Курлову: 10 × 9 × 7 см, при пальпации нижний край гладкий, плотный, безболезненный. Селезенка 5 × 4 см. Симптом «поколачивания» по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты — 3, 9 × 1012, Hb — 122 г/л, ЦП — 0,9 тромбоциты — 260 × ×1012,лейкоциты — 6,7 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты —29 %, моноциты —3 %, СОЭ — 15 мм/ч.

Копрограмма: кал неоформленный, мышечные волокна — нет, нейтральный жир — +++, лейкоциты — нет, эритроциты — нет.

Биохимические анализы: амилаза крови — 60 ед/л (N 120 ед/л), амилаза мочи — 200 ед./л (N 1000ед/л), глюкоза — 5,2 ммоль/л.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Печень: контуры четкие, ровные. Передне-задний размер правой доли 140 мм (N 140мм); структура однородная, диффузная гиперэхогенность. Желчный пузырь обычной формы, не увеличен, в просвете желчь. Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры неровные, нечеткие, структура неоднородная, участки повышенной эхогенности в области тела и головки поджелудочной железы. Определяются множественные кальцификаты различной величины. Главный панкреатический проток — 2 мм в диаметре (N до 3 мм). Селезенка не увеличена в размерах. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Перечислите профилактические мероприятия.

9.Проведите трудовую экспертизу.

ОТВЕТ:

1. Основной клинический синдром: с-м абдоминальной боли (тупые, ноющие боли,

локализующиеся в эпигастральной области, опоясывающегося характера с иррадиацией в спину. В начале приступа боли возникают периодически, затем становятся постоянными. Боли усиливаются после приема пищи и алкоголя).

2.Дифференциальный диагноз по основному синдрому:

-язвенная болезнь желудка и 12п-кишки

- заболевания билиарного тракта

-мезентериальные сосудистые заболевания

-онкозаболевания

Чаще всего пациентов с хроническим панкреатитом беспокоят боли, связанные с приемом алкоголя. Боли носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину.

Диагноз идиопатического панкреатита ставят в тех случаях, когда исключены все другие причины развития панкреатита, включая гиперкальциемию, кистозный фиброз, о котором не нужно забывать у взрослых даже при отсутствии заболеваний легких, травму поджелудочной железы с повреждением протоковой системы, а также заболевания 12-перстной кишки и околоампулярной области,которые вызывают развитие обструктивного хронического панкреатита.

3.Предварительный диагноз:

Хр. панкреатит алкогольный, болевая форма, средней степени тяжести, активная фаза, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы

4.Дополнительные исследования: компьютерная томография

В диагностике КТ имеет более высокие чувствительность и специфичность

5. Тактика врача: лечение в терапевтическом стационаре и консультация хирурга

6. Лечение:

креон 10 тыс 1к х 3 раза во время еды

Дюспаталин 1к х 3 раза за 30 мин до еды

Омез 20 мг х 2 раза

Альмагель 1л х 3 раза через 15 мин после еды

7. осложнения:

Желтуха

Тромбоз селезеночной вены

Образование ложных кист поджелудочной железы

8. Профилактика: отказ от алкоголя.

9.Прогноз для жизни благоприятный

Трудовой прогноз- переход на легкий труд.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 27

Больной, 35 лет, поступил в экстренном порядке через 5 часов после начала заболевания с жалобами на боли по всему животу схваткообразного характера, вздутие живота, задержку газов и стула.

В анамнезе ножевое ранение в области 7-го межреберья слева по среднеподмышечной линии.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37,0 ºС, пульс 88 ударов в мин., ритмичный. Число дыхательных движений 20 в минуту. При аускультации в нижних отделах слева ослабленное дыхание. Живот мягкий во всех отделах, болезненный в левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Анализ крови Hb 120 г/л, лейкоциты – 7.3 х 109/л палочкоядерных – 4, сегментоядерных – 59.

Рис.1 Рис.2

Вопросы:

1. Ваше заключение о характере заболевания.

2. Какие мероприятия позволяют его избежать?

3. Какие дополнительные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

4. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

5. Назовите вероятный характер операции?

6. Какие наиболее частые осложнения при этом заболевании?

7. Если показана операция, то какая: экстренная, срочная плановая?

8. Какие возможны осложнения в раннем послеоперационном периоде?

ОТВЕТ

1. Ущемленная грыжа диафрагмы

2. Полноценная первичная хирургическая обработка раны. Диагностика и устранение посттравматической диафрагмальной грыжи до ее осложнения

3. пассаж бария УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, пальцевое ректальное исследование

4. Оперативное

5. Вправление кишки в брюшную полость, оценка ее жизнеспособности, резекция с анастомозом по показаниям, Ушивание дефекта.

6. Кишечная непроходимость Эмпиема плевры, пневмония, перитонит

7. Экстренная

8. Кишечная непроходимость Эмпиема плевры, пневмония, перитонит

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 27

К врачу женской консультации обратилась женщина 49 лет с жалобами на потливость, бессонницу, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Из анамнеза: роды — 2, аборты — 2, без осложнений. Менструации с 13 лет, регулярные. Последние 2 года отмечает короткие, редкие, нерегулярные менструации. Появились головные боли, приступы болей за грудиной по типу «стенокардии», приливы жара, нарушение сна.

Объективно: АД — 140/90 мм рт. ст., пульс — 82уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: Линия роста волос на лобке горизонтальная, наружные половые органы сформированы правильно : большие половые губы прикрывают малые и клитор, паховые лимфоузлы не пальпируются. влагалище свободное. Шейка матки бледно-розового цвета. Матка нормальных размеров, отклонена кпереди, подвижная, безболезненная, плотно-эластической консистенции. Придатки не пальпируются в обеих сторон. Своды глубокие. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Укажите перечень специалистов, необходимых для наблюдения пациентки.

4. Назовите причины данного патологического состояния.

5. Укажите ранние симптомы заболевания.

6. Назовите поздние проявления заболевания

7. Определите необходимость менопаузальной гормональная терапии.

8. Назовите группу лекарственных препаратов, к которой относится препарат «Фемостон».

9. Укажите группу лекарственных препаратов, к которой относится препарат «Овестин».

10. Назовите альтернативные менопаузальной гормонотерапии лекарственные препараты для лечения климактерического синдрома.

ОТВЕТ

1 Климактерический синдром средней степени тяжести.

2. Осмотр гинеколога, маммография, цитология шейки матки и цервикального канала, УЗИ, Биохимический анализ крови с исследованием холестерина, липидов крови, ФПП; коагулограмма, ЭКГ, денситометрия, исследование функции и состояния щитовидной железы.

3. Гинеколог, терапевт, невропатолог.

4. Нарушение адаптационных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки организма на фоне снижения гормональной функции яичников.

5. Нейровегетативные и психоэмоциональные изменения: раздражительность, нарушение сна, приливы, общая слабость, снижение работоспособности и др..

6. Связаны с нарушением обмена веществ: атеросклероз и сердечно¬сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз и патологические переломы, болезнь Алыдгеймера.

7. Необходима. Менопаузальные симптомы, урогенитальная атрофия, остеопороз.

8.Эстроген

9.Эстроген

10. фитоэстрогены;

фитогормоны;

нейротропные аминокислоты, мелатонин и препараты с мелатониноподбным действием;

нейроактивные фармакологические средства;

Ситуационная задача по нервным болезням № 27

У больной А. 66 лет, через пять дней после простудного заболевания возникли стреляющие боли в правой половине лица, боли усиливались при разговоре, приеме горячей или холодной пищи. Наутро к ним присоединились отёк, краснота и пузырьковые высыпания в области лба справа (зона иннервации первой ветви тройничного нерва справа), сопровождающиеся ощущением зуда и жжения.

Объективно: состояние удовлетворительное, фон настроения снижен из-за интенсивных болей в лице. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

В неврологическом статусе: сознание ясное, отмечается гиперестезия правой половины лица. Сухожильные рефлексы оживлены, равномерны. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Укажите локализацию процесса.

2. Поставить клинический диагноз.

3. Какова этиология данного процесса?

4. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

5. Основные принципы терапии.

ОТВЕТ

1. Поражён тройничный нерв слева, а именно гассеров узел.

2. Ганглионит левого гассерова узла.

3. Это вирусное заболевание, возбудитель, как правило, Herpes zoster.

4. –при поражении 1-ой ветви тройничного нерва возможно возникновение вирусного менингита;

-длительно сохраняющаяся невралгия тройничного нерва.

5. - противовирусные препараты

• зовиракс, виролепс, медовир и др. местно, парентерально, перорально;

- дезинтоксикация;

- снятие болевого синдрома

• аналгетики

• карбамазепин (финлепсин)

• ганглиоблокаторы

• иглорефлексотерапия, лазеротерапия

• седативная терапия (из группы бензодиазепинов: реланиум, таземан, сибазон и др.).

БИЛЕТ 28

Ситуационная задача по внутренним болезням № 28

Женщина 46 лет, продавец. Вызвал бригаду скорой помощи в связи с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и правое предплечье.

Из анамнеза: В течение последнего года отмечает чувство тяжести в правом подреберье после еды, горький вкус во рту. Однократно был подобный приступ 1 месяц назад, прошел после применения грелки и но-шпы. Настоящее ухудшение около 4 часов после приема обильной жирной пищи.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С градусов. Рост — 158 см, вес — 88 кг. Кожа желтоватая, обычной влажности, следы расчесов, склеры субиктеричны. В легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 15 в мин. При аускультации ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС — 80 в мин. АД — 120/60 мм рт. ст. (D = S). Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричен, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 11 × 9 × 7 см. Стул оформленный, коричневый. Размеры селезенки: 5 × 4 см. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,3 × 1012, Hb — 125 г/л, ЦП — 0,9 тромбоциты —260 × 1012, лейкоциты — 9,8 × 09, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты —3 %, СОЭ — 8 мм/ч. Биохимические анализы: АСТ — 40ед./л, АЛТ — 40ед/л., ЩФ — 100 ед/л (N 270 ед/л), общий билирубин — 20 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: Слизистая желудка гиперемирована, блестящая, умеренно-отечная, сосудистый рисунок сохранен. Просвет желудка не изменен, в просвете определяется желчь. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая гиперемирована.

УЗИ: Печень: контуры четкие, ровные. Переднее-задний размер правой доли 161 мм (N 140 мм); структура однородная, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь клювовидной формы, расположен в обычном месте, с перетяжкой в нижней трети тела, стенка его утолщена до 5 мм. В полости желчного пузыря отмечается густая неоднородная желчь с мелкими гиперэхогенными включениями. Холедох в диаметре 5 мм (N до 6 мм). Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры ровные, структура однородная.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Определите показания к оперативному лечению.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

10. Проведите трудовую экспертизу.

Эталон ответа к задаче № 28

1. Основной клинический синдром: болевой с локализацией в правом подреберье.

2. Дифференциальный диагноз:

- при обострении хронического калькулезного холецистита боли характерной локализации и иррадиации, провоцируются приемом жирной пищи или тряской ездой, купируются приемом спазмолитиков или тепловыми процедурами, наблюдаются положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Грекова-Ортнера, при лабораторном обследовании в периферической крови воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ), при УЗИ - признаки микролитиаза желчного пузыря, утолщение стенки пузыря. Все вышеперечисленные признаки наблюдаются у пациентки, диагноз острого калькулезного холецистита наиболее вероятен

- аппендицит: боли могут локализоваться в правом подреберье, однако типичная локализация - околопупочная область с последующим смещением в правую подвздошную область (с-м Кохера). Боли редко провоцируются жирной пищей. В периферической крови при аппендиците также наблюдается воспалительные изменения. При отсутствии данных за острый процесс со стороны печени и желчевыводящих путей, показана диагностическая лапароскопия. В данном случае УЗИ свидетельствует об остром холецистите.

- правосторонняя нижнедолевая пневмония: при вовлечении базальной плевры возможны боли в правом подреберье. Однако у пациентки отсутствуют другие важные признаки пневмонии (кашель, лихорадка более 38°С, очаговое затемнение при Р-графии легких)

- почечная колика: боли носят интенсивный характер, как правило, усиливаются при мочеиспускании, иррадиирует в пах, по внутренней поверхности бедра. В моче может быть примесь крови, песок или конкременты. В ОАМ - наличие эритроцитов. При УЗИ почек -нефролитиаз, гидронефроз, при в/в урографии можно выявить камень мочеточника. У данной пациентки диагноз почечной колики маловероятен.

- острый панкреатит: боли локализуются, как правило, в верхних отделах живота, носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину. При лабораторном обследовании характерно повышение гиперферментемия (повышение уровня амилазы крови и мочи). При УЗИ наблюдается увеличение размеров поджелудочной железы за счет отека, неровность, нечеткость контуров за счет перипроцесса, расширение Вирсунгова протока, наличие псевдокист железы. Данных признаков очевидно не наблюдается у пациентки. Диагноз острого панкреатита сомнителен.

3. Предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

4. Дополнительные исследования необходимые для окончательной постановки диагноза: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, рентгенография легких, ACT, AJ1T. амилаза крови, диастаза мочи, общий анализ мочи. ФГС: Хронический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. УЗИ: Деформация желчного пузыря. УЗ- признаки калькулезного холецистита. Калькулез желчного пузыря.

5. Амбулаторное лечение, консультация хирурга по поводу плановой холицистэктомии.

6. Лечение: антибиотики (амоксиклав 0,375- 0,625 2-3 раза в день внутрь - 10 дней или зиннат 250- 500 мг 2 раза в сутки, внутрь 10 дней, или ципролет 500- 750 мг 2 раза в день - 10 дней).- не назначаем, т.к. нет воспаления по ОАК.

Симптоматическая терапия: быстрое купирование болевого синдрома: но-шпа в/в, новокаин в/в, промедол. Оперативное лечение.

7. Осложнения данного заболевания: острый холецистит и холангит, эмпиема, водянка желчного пузыря, билиарный панкреатит, флегмона стенки желчного пузыря, абсцесс ложа пузыря, печени, острая перфорация.

8. Показанием к оперативному лечению является частые желчные колики, острый и хронический холецистит, наличие осложнений ЖКБ, подозрение на рак желчного пузыря.

9. Соблюдение диеты, режим дня, отказ от алкоголя. Единственным методом профилактики осложнений ЖКБ является своевременная холецистэктомия.

10. Прогноз благоприятный. Больная временно нетрудоспособна. Средние сроки ВУТ 21-30 дней в зависимости от метода лечения.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 28

Больной, 44 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли за грудиной, чувство жжения, которые появляются после приема пищи, при работе «в наклон». Боли в последнее время стали более интенсивными. Стал отмечать затруднение при проглатывании пищи.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС-84 уд/мин. А/Д-120/80. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка, почки не увеличены.

Лабораторные показатели в пределах нормы.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какое осложнение вызывает боли за грудиной, чувство жжения

3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

5. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

6. Характер консервативного лечения.

7. Если операция, то какая.

8. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Ответ к ситуационной задаче № 28

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

2. эзофагит, рубцовая стриктура пищевода

3. раком пищевода, рубцовой стриктурой пищевода после ожог

4. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

5. ФГДС, рентгенография пищевода

6. Консервативное лечение (симптоматическое) ГПОД направлено, в основном на предупреждение гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита,

Режим I, II, III.

Диета – стол № 2-3;

Ингибиторы протонной помпы: омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней;

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин, 150 мг, 300 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней;

Противорвотные препараты: метоклопрамид

7. оперативное лечение – операция Ниссена (фундопликация) с последующим бужированием стриктуры, формирование желудочной манжетки

8. полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны, несостоятельность швов, атрезия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 28

К врачу женской консультации обратилась пациентка 22 лет с жалобами на отсутствие менструации в течение 6 месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота, отсутствие беременности (тест на беременность отрицательный).

Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные. Последние 2 года стали редкие, в настоящее время отсутствуют 6 месяцев. Замужем с 20 лет. Половая жизнь регулярная, беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят ноющие боли внизу живота, бели. Из перенесенных заболеваний отмечает часто ОРВИ, холецистит, в детстве состояла на учете у фтизиатра. Последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура — 37,2 °С, выраженная потливость. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Гинекологическое исследование: влагалище узкое, шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским эпителием. Выделения из половых путей скудные, белесоватого цвета. Матка слегка увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, в anteflexio, anteversio. Придатки слабо болезненные с обеих сторон, яичники не увеличены, маточные трубы в виде тяжей. Своды свободные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Укажите рентгенологические критерии процесса.

4. Назовите специфические пробы.

5. Укажите имеет ли ценность цитологическое исследование маточного содержимого, полученного путем аспирации?

6. Назовите биологический материал, который используется для ПЦР-диагностики туберкулеза гениталий.

7. Укажите, используются ли эндоскопические методы для диагностики патологии.

8. Определите тактику ведения.

9. Клинико-морфологическая классификация туберкулеза .

10. Укажите методы профилактики туберкулеза женских половых органов.

1. Хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит, возможно спец.этиологии, с НМЦ. Первичное бесплодие.

2. Туберкулиновые пробы, кольпоскопия, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпингография, рентгенография легких, лапароскопия, гистероскопия.

3. Трубы в виде четок, курительной трубки, булавы, длинные ригидные, свисающие вдоль стенок матки.

4. Туберкулиновые пробы(р.Манту, Диаскинтест)

5. Имеет, так как возможно обнаружение микобактерий Туберкулеза.

6. Влагалищное отделяемое

7. лапароскопия, гистероскопия, гистеросальпингография, кольпоскопия.

8. Лечение в специализированном стационаре

9. Туберкулез маточных труб, матки, яичников, влагалища и наружных половых органов.

По клиническому течению и анатомическим изменениям: 1)хронические малосимптомные формы с перимущественно продуктивными изменениями; 2)значительные поражения с экссудативно-пролиферативными изменениями; 3)тяжелые казеозные поражения с пельвиперитонитом или экссу-дативно туберкулезным перитонитом; 4)инкапсулированные обызвествленные очаги на месте закон-чившегося туберкулезного процесса.

10. Охрана здоровья детей и предупреждение заражения взрослых. Ранняя и адекватная консервативная специфическая терапия, своевременное оперативное лечение, санаторно-курортная реабилитация, физиотерапия и ЛФК. Прогноз - неблагоприятный.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 28

Сантехник ТСЖ-16 Комаров А. М. 32 лет, проживающий по ул. Солнечная д. 18 кв. 34, имеющий листок нетрудоспособности в связи с травмой, полученной в состоянии алкогольного опьянения, явился на очередной прием к врачу в состоянии алкогольного опьянения.

Вопросы:

1. Имеет ли право больной на листок нетрудоспособности?

2. Если имеет, то, каким образом правильно оформить листок нетрудоспособности?

3. Имеет ли право врач закрыть листок нетрудоспособности и выписать пациента к труду?

4. Имеет ли право врач закрыть листок нетрудоспособности и заменить его справкой, освобождающей больного от профессиональной деятельности?

5. При каких обстоятельствах в данном случае врач имеет право закрыть листок нетрудоспособности и выписать пациента к труду?

1 да так как он работает официально

2 выдаётся ЛН с отметкой об алкогольном опьянении по коду 021

3 имеет если травма уже прошла

4 нет так как врач не выдаёт справку

5 как в 3 вопросе после полного излечения

БИЛЕТ 29

Ситуационная задача по внутренним болезням № 29

Больной Д. 27 лет, не работает.

Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, иктеричность склер и пожелтение кожных покровов, потемнение мочи, чувство тяжести в правом подреберье

Из анамнеза: Указанные симптомы отмечает в течение последних 3 месяцев. Пять лет назад внутривенно употреблял наркотические вещества. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было. Не курит. Злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост — 172 см, вес 70 — кг. Температура — 36,5 °С. Кожа влажная, чистая. Склеры глаз иктеричны. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 16 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, соотношение тонов в норме. ЧСС — 72 в минуту. АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 13 × 11 × 10 см. Нижний край печени при пальпации гладкий, умеренно болезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Стул оформленный, коричневый. Размеры селезенки 15 см на 6 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты —4, 5 × 1012, Hb — 132 г/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 230 × 1012, лейкоциты — 5,2 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 22 мм/ч.

Биохимические анализы: общий билирубин — 40 мкмоль/л, прямой билирубин — 22 мкмоль/л, АЛТ — 120 Ед/л, АСТ — 104 Ед/л.

Обнаружены антитела к HCV.

УЗИ брюшной полости: Передне-задний размер правой доли печени — 167мм (N до 140 мм), контуры четкие и ровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Портальная вена — 11 мм (N до 13 мм). Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое — желчь. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезенки — 30,1 см2 (N до 23,5 см2). Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Определите прогноз при данном заболевании.

8. Проведите трудовую экспертизу.

ОТВЕТ

1. синдром паренхиматозной желтухи

2. заб-я: вирусные гепатиты, токсическое поражение печени (алкоголь), цирроз печени, опухоли печени, острая дистрофия при воздействии грибных ядов, лекарств, соединения фосфора, мышьяка, механическая желтуха, гемолитическая желтуха

Механическая (подпеченочная) желтуха возникает обычно при желчнокаменной болезни в результате закупорки общего желчного протока камнем. Но в этом случае перед появлением желтухи возникает приступ желчной колики. В крови обнаруживается прямой билирубин, стул обесцвечен. При гемолитической надпочечной желтухе в крови присутствует свободный (непрямой) билирубин, окраска стула в норме, осмотическая резистентность эритроцитов обычно снижена.

Опухоль – нет на УЗИ, цирроз – внепеченочные признаки (в данном случае отсутствуют), у нас нет портальной гипертензии

Вирусный гепатит- инъекционные наркотики, увеличение печени, лейкопения и НСV.

3. Хронический вирусный гепатит С, фаза обострения, умеренный фиброз с портопортальными септами. Паренхиматозная желтуха (цитолиз)

4. Биопсия печени, неинвазивные методы исследования (эластометрия, фибротесты). На УЗИ – фиброз, на ФГС – норма

5. Госпитализация до периода выздоровления

6. - дезинтоксикация (неодез, реамбирин)

- софосбувир, даклатасвир (от 3 до 6 месяцев, затем проводят пцр на рнк гепатита С)

7. цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома

8. прогноз при противовирусной терапии – относительно благоприятный

 

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 29

Больной, 40 лет, обратился с жалобами на боли и жжение в области зад¬него прохода, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, запоры, вы¬падение узлов из заднего прохода. Периодически эпизоды кровотечений из узлов после дефекации. Считает себя больным около 2 лет.

Общее состояние удовлетворительное. При осмотре перианальной области в области заднего прохода увеличенные внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах, умеренно болезненные при пальпации, вправляются. Сфинктер тоничен.

В общем анализе крови эр. - 3,2 х 1012/л, Нв - 108 г/л, лейкоциты 8,5 х 109/л, п/я 7%.

Вопросы:

1. Сформулируйте окончательный диагноз

2. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

3. Какие инструментальные исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

4. Где должен находиться на лечении больной?

5. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

6. Способы консервативного лечения.

7. Назовите виды оперативного лечения.

8. Ведение больного в послеоперационном периоде.

9. Осложнения заболевания.

10. Назовите меры профилактики данного заболевания.

ОТВЕТ

1. хронический геморрой 2-3 ст.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы

3. ФКС, исследование аноскопом, УЗИ,

4. хирургическое отделение

5. оперативное при 3 ст., частых кровотечениях

6. диета, ванночки, свечи

7. геморроидэктомия, лигирование узлов

8. перевязки, ванночки, диета

9. тромбоз геморроидальных узлов, кровотечение

10. диета, ограничение физической нагрузки

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 29

К врачу женской консультации обратилась пациентка 29 лет с жалобами на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Из анамнеза: менструации с 19 лет, по 3–5 дней, нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет. В течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних 6 месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, частое мочеиспускание.

Объективно: женщина пониженного питания, ИМТ (индекс массы тела) — 18,5. Кожные покровы бледные. АД — 110/70 мм рт. ст., пульс — 80 уд/мин. Живот увеличен в размере за счет образования исходящего из малого таза. Верхний полюс образования доходит до уровня пупка, при пальпации — плотное, бугристое.

При гинекологическом осмотре: Ано-генитальная область чистая. Паховые лимфоузлы не увеличены. Влагалище свободное, слизистая розовая. Шейка конической формы, чистая. Вся область малого таза занята образованием диаметром до 20 см, плотной консистенции, безболезненным. Выделения из половых путей — слизистые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

3. Определите тактику врача женской консультации.

4. Составьте план обследования.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 60 × 43 × 51 мм, смещена влево, полость не расширена, эндометрий — 10 мм. Справа образование, занимающее всю полость малого таза, многокамерное, диаметром до 20 см. Левые придатки не визуализируются. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

6. Укажите, необходимы ли ФГС (фиброгастроскопия), ирригоскопия.

7. Укажите, возможна ли консервативная терапия.

8. Составьте план лечения.

9. К какой группе опухолей, согласно гистологической классификации, относятся серозная и муцинозная цистаденомы?

ОТВЕТ

1.Подозрение на опухоль яичника.

2-Опухоль кишечника, миома матки, маточная беременность, воспалительные ТОВО.

3.Госпитализация в стационар и обследование

4. УЗИ, ректо-абдоминальное исследование, рентгенологические методы исследования, эндоскопические, цитология пунктата, онкомаркеры (СА-125, РЭ.СА19-9.СА15-5).

5.Истинная опухоль, имеется асцит.

6. Опухолевидные процессы возникают на месте имеющейся полости, за счет накопления жидкости, никогда не озлокачествляются.

7. Нет ( только в сочетании с хирургической)?

8. Операция ( заивист от результатов гистологии: от аднексэктомии до экстирпации матки с придатками)

9. Эпителиальные?

Ситуационная задача по фтизиатрии № 29

Больная С., 21 год в течение двух недель отмечает слабость, сонливость, повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается непостоянная головная боль без четкой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота, не связанная с приемом пищи, без предшествующей тошноты. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После проведенного обследования участковым терапевтом выставлен диагноз: ОРВИ, средней степени тяжести. Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на прием через три дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала интенсивность головной боли, температура повысилась до 39° С, стали отмечаться спонтанно возникающие и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди. Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания, терапевтом назначена консультация невролога. При исследовании неврологического статуса выявлены положительные менингиальные симптомы, расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление (жидкость вытекает струей), цитоз – 200 клеток (нейтрофилы – 10 %, лимфоциты – 90 %), хлориды – 70 ммоль/л, сахар – 0,6 ммоль/л, белок – 1,2 г/л.

В ОАК: эр. 3,5х10 /л, Нb 115 г/л, Л. 9,4´109/л, э - 3%, п/я- 7 %, с/я -61%, лф - 17%, м – 12%, СОЭ – 22 мм/час.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Проанализируйте данные общего анализа крови.

3. Какие еще характерные изменения ликвора можно ожидать у больного.

4. Какая туберкулиновая чувствительность предполагается у больной.

5. Для поражения какой пары черепно-мозговых нервов характерны симптомы у данной больной.

6. Какова схема лечения данного заболевания.

7. Какая форма менингита в данном случае.

8. По какой группе диспансерного учета должна наблюдаться данная больная.

9. Перечислите возможные осложнения.

10. Где проводится лечение в период реконвалесценции.

ОТВЕТ

1. Туберкулезный менингит.

2. В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, палочкоядерный сдвиг, СОЭ умеренно повышена.

3. Помимо вышеперечисленных признаков также будет наблюдаться:

- жидкость светлая, прозрачная, может слегка опалесцировать

- положительная реакция Панди

- выпадение нежной фибринозной пленки при наблюдении за спинно-мозговой жидкостью в течение 12-24 часов.

- в плёнке могут обнаруживаться МБТ

4. Туберкулиновая чувствительность будет отрицательной (в силу пассивной анергии).

5. III пары ЧМН.

6. Интенсивная специфическая терапия (не менее пяти препаратов), дегидратационная терапия, витаминотерапия.

7. Лечебные спинно-мозговые пункции нужно проводить 1 раз в неделю.

8. По I группе диспансерного учета .

9. Возможные осложения:

- гидроцефалия (у детей раннего возраста)

- эпилепсия

- парезы ЧМН, гемипарезы

- слепота, глухота, идиотия

10. После туберкулезного менингита реконвалесценты продолжают лечение в санатории.

БИЛЕТ 30

Ситуационная задача по внутренним болезням № 30

Больной Т. 42 л., каменщик. Обратился к участковому врачу с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения после физической работы, увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях в области стоп и голеней.

В анамнезе: Тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3 месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и желтуху. Употребляет водку по 200 гр. ежедневно в течение последних 10 лет. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных вмешательств не было. Заболеваний желудочно-кишечного тракта у родственников нет. За пределы области в течение последнего года не выезжал.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Рост — 178 см, вес — 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отеки стоп и нижней трети голеней. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД — 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона на аорте, шумов нет. ЧСС — 78 в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лежа живот распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 15 × 15 × 13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезенки 15 см на 12 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темно-желтая.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,1 × 1012; Нв — 102 г/л; ЦП — 0,9; тромбоциты — 98 × 109, лейкоциты — 3,2 × 109, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 63 %, лимфоциты — 29 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 42 мм/ч.

Биохимические анализы: Общий билирубин — 30 мкмоль/л, прямой билирубин — 14 мкмоль/л, АЛТ — 120 Ед/л, АСТ — 164 Ед/л. МНО — 2,5, альбумин — 38 г/л.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsAg, антитела к HCV отрицательные.

Эзофагогастродуоденоскопия: Варикозное расширение вен пищевода III ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: Передне-задний размер правой доли печени —170 мм (N до 12,5 см), контуры четкие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-повышенной эхогенности. Структура печени неоднородная. Диаметр портальной вены — 16 мм (N до 13 мм). Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезенка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь селезенки 36,1 см2 (N до 23,5 см2). Свободная жидкость в брюшной полости.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций.

4. Проведите анализ дополнительных методов исследований.

5. Опишите тактику врача в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного?

8. Определите прогноз.

9. Перечислите профилактические мероприятия.

10. Проведите трудовую экспертизу.

1 . Основной синдром - отечно-асцитический (портальная гипертензия).

2. Дифференциальный диагноз:

Чаще всего причиной асцита является портальная гипертензия. Надпеченочная (тромбоз печеночных вен или нижней полой вены), печеночная (цирроз печени) или подпеченочная (тромбоз или сдавление портальной вены). В данном случае, учитывая длительное воздействия токсического фактора (злоупотребление алкоголем), у пациента можно предположить цирроз печени с развитием печеночного портального блока. В пользу этого диагноза свидетельствуют признаки портальной гипертензии при УЗИ, ВРВ пищевода при ФГС. Реже отечно-асцитический синдром является проявлением правожелудочковой недостаточности. Учитывая отсутствие указаний в анамнезе на хронические легочные заболевания, ИБС, ИМ, а также возраст больного (42 года), данный генез асцита сомнителен. Асцит, как проявление заболеваний брюшины, таких, как мезотелиома, канцероматоз брюшины, протекает изолированно, без отеков нижних конечностей, при этом не наблюдается портальной гипертензии, а изменения со стороны периферической крови носят более выраженный характер.

3. Предварительный диагноз - Алкогольный цирроз печени.

4. Анализ дополнительных методов исследований: Нормохромная анемия легкой

степепни тяжести, тромбоциторпения, лейкопения (гиперспленизм), ускорение

СОЭ.Гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипертрансаминаземия,

гипоальбуминемия(синдром цитолиза).

Маркеры вирусных гепатитов: гепатита в и с нет.

Эзофагогастродуоденоскопия: Варикозное расширение вен пищевода III ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: Гепатомегалия, расширение портальной вены, спленомегалия, асцит.

5. Тактика:Необходимо направить пациента в хирургический стационар для консультации и проведения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода (класс В по Чайлд-Пью, 3 степепнь расширения).

6.План лечения:

Госпитализация в гастроэнтерологическое (или терапевтическое) отделение.

Бессолевая диета, ограничение жидкости до 1,2 л в сутки. Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) ,физиологическая норма белка 1,5 г\кг идеальной массы тела с преобладанием растительного белка, адекватное поступление жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г).

Этиотропная терапия: Полное воздержание от алкоголя. Адеметионин 1200 мг/сут перорально

Патогенетическая терапия:

Эссенциальные фосфолипиды в дозе 1,8 г\сутки внутрь.

Лактулоза 5% сироп (дюфалак) по 20-30 мл 2-3 раза в день. Цель: двукратный мягкий стул в сутки, доза подбирается в зависимости от стула. Рифаксимин – для профилактики прогрессирования ПЭ и спонтанного бактериального перитонита . Рекомендуется следующая схема приема препарата: 1200 мг/сут (по 3 таблетки 200 мг 2 раза в день) в течение 7–10 суток, при

необходимости постоянно – ежемесячно на протяжении длительного времени.

В случае эффективности возможно применение малых доз (по 1 таблетке 2 раза

в день) в течение нескольких месяцев и даже лет.

L-орнитин-L-аспартат – для профилактки прогрессирования ПЭ. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г/сут.

Профилактика первого эпизода кровотечения.

- пропранолол — 80 мг/день внутрь начальная доза, 320 мг/день внутрь максимальная доза. Осложнение: гипотония.

Эндоскопическое лечение:

- профилактическое эндоскопическое лигирование применимо при наличии варикозных вен пищевода среднего и малого размера.

Верошпирон в дозе 100 мг\сутки с подбором дозы под контролем диуреза и массы тела.

Альбумин 10% 200 мл ежедневно в\в для коррекции гипоальбуминемии и уменьшения отечно-асцитического синдрома. При неэффективности – назначаются салуретики (фуросемид, гипотиазид) с минимальных доз. Осложнение: при передозировке возможны электролитные расстройства, развитие гипокалиемической псевдопеченочной (или печеночной) комы.

Окончательный диагноз - Алкогольная болезнь печени. Цирроз печени, класс В по Чайлду-Пью( 9 баллов: сонливость в дневное время,МНО — 2,5, альбумин — 38 г/л, Свободная жидкость в брюшной полости, Общий билирубин — 30 мкмоль/л).

Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода). Гиперспленизм.

7.Осложнения: кровотечение из ВРВ пищевода, печеночная кома, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром.

8. Прогноз неблагоприятный.

9.Профилактика: Категорический отказ от алкоголя, рациональное питание. Больным со средней и выраженными степенями ВРВ пищевода показано профилактическое лечение неселективными (3-АБ, при наличии противопоказаний к (3-АБ - выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов. Профилактика повышения внутрибрюшного давления при ВРВ пищевода: ограничение физической нагрузки, связанной с напряжением брюшного пресса, работы внаклон, профилактика запоров, метеоризма, асцита. Защитные меры, предупреждающие заражение вирусными гепатитами, профилактика энцефалопатии, профилактика портальной гипертензии (верошпирон, фуросемид).

10.Экспертиза трудоспособности: Больной нетрудоспособен (инвалид III гр).

 

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 30

Больной, 41 года, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подре¬берья. Других жалоб нет. В анамнезе год назад были беспричинная крапивни¬ца и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, он закругленный, безболезненный. Другой патологии обнаружить не уда¬лось. Температура нормальная.

При рентгенологическом исследовании опре¬деляется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует в этом случае думать?

2. Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза?

3. Как опреде¬лить, откуда исходит выявленное при рентгенологическом исследовании образо-вание?

4. Назовите виды обследования, представленные на рисунках 1 и 2, определите характер патологии.

5. Как лечить больного?

6. Определите возможности лапароскопии для диагностики и получения материала для гистологического исследования.

7. Определите возможности эндоскопических методов в лечении этого заболевания.

8. Охарактеризуйте показания и оптимальные сроки выполнения операций?

1. Предварительный диагноз: альвеококкоз (многокамерный эхинококк) печени

2. Дополнительные методы исследования : РНГА, иммуноферментный метод. Инструментальные – УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией.

3. С помощью КТ, МРТ брюшной полости, лапароскопии

4. Виды обследования, представленные на рисунках 1 и 2, определите характер патологии: МСКТ брюшной полости: множественные очаговые поражения печени.

5. Лечение альвеококкоза печени представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки.

Резекция печени остается основным методом лечения альвеококкоза. Вид и объем оперативного вмешательства при альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния и наличия осложнений паразитарного процесса.

Основным методом лечения альвеококкоза печени – оперативное.

9. Лапароскопия с биопсией возможна

10. Показания и оптимальные сроки выполнения операций: Наличие альвеококкоза печени является показанием для операций, при отстутствии осложнений оперативное лечение проводится в плановом порядке.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 30

К врачу женской консультации обратилась женщина 27 лет с жалобами на бесплодие в течение 7 лет при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Из анамнеза: менструации с 16 лет, болезненные, скудные, длительность 2–3 дня, через 32–33 дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Болела ветряной оспой, ОРВИ, ангиной, пневмонией. Активно занимается спортом (легкая атлетика). По бесплодию не лечилась. Муж обследован у андролога. Результат спермограммы — нормозооспермия.

Объективно: женщина невысокого роста (159 см), пониженного питания (45 кг), ИМТ — 18 кг/м2. Молочные железы развиты. Общее состояние удовлетворительное. АД — 110/70 мм рт. ст. Легкие и сердце в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологическое исследование: оволосение на лобке скудное, большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая. Шейка конической формы, длинная. Слизистая бледно-розового цвета. Влагалище короткое, узкое. Матка маленькая, плотная, в anteversio, anteflexio, безболезненная, малоподвижная. Своды свободные. Придатки не определяются. Выделения скудные, бесцветные, с кислым запахом.

Вопросы:

1. Определите ведущие симптомы.

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования.

4. Укажите, уровень каких гормонов в сыворотке крови необходимо определит.ь

5. Перечислите методы исследования маточных труб.

6. Сформулируйте клинический диагноз.

7. Укажите причины бесплодия у пациентки.

8. Определите место эндоскопических методов при данной патологии.

9. Определите тактику ведения в данном случае.

10. Укажите современные репродуктивные технологии, внедряемые в акушерско-гинекологическую практику.

1.Ведущие симптомы: Бесплодие в течение 7 лет.

2.Предварительный диагноз: Генитальный инфантилизм, первичное бесплодие. Подтверждается недоразвитием половых органов, альгодисменореей и олигоменореей.

3.План обследования: Обследование по ТФД, определение уровня гормонов в сыворотке крови, УЗИ, аспирационная биопсия эндометрия, состояние маточных труб.

4. Гормоны: ЛГ,ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон.

5.Методы исследования маточных труб: ГСГ, кимопертубация, кимогидротубация, эхогидротубация, проба Шпека.

6.Клинический диагноз: Генитальный инфантилизм, первичное бесплодие.

7.Причины бесплодия: Генитальный инфантилиз, гормональный дисбаланс.

8.Место эндоскопических методов при данной патологии: Занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении многих форм бесплодия (уточняет состояние маточных труб, выявляет генитальный эндометриоз, аномалии развития гениталий, СПКЯ, при неясном генезе бесплодия определяет дальнейшую тактику).

9.Тактика ведения: После обследования циклическая гормональная терапия.

10. Современные репродуктивные технологии, внедряемые в акушерско-гинекологическую практику:

1 Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эм-

бриона (ПЭ).

2 Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора

(ИИСД).

3 Инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки (ИКСИ).

4 Донорство яйцеклетки и эмбриона.

5 Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для после-

дующей передачи ребенка генетическим родителям).

6 Криоконсервация ооцитов и эмбрионов.

7 Предимплантационная диагностика наследственных болезней.

8 Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией

в матку).

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 30

Больной Л., 34 года, поступил в стационар в крайне тяжелом состоянии. Со слов сопровождавшей пациента жены, заболел 4 дня назад, после возвращения из командировки в Центральную Африку: у больного был потрясающий озноб, высокая температура тела, головная боль, разбитость. В последующие дни вновь повторялись ознобы, высокая температура тела, чувство жара, заканчивающиеся потливостью.

В день поступления вновь после озноба температура повысилась до 39,8 °С, отмечал неоднократную рвоту, появились беспокойство, бред.

При осмотре: сознание спутано, дыхание типа Чейн — Стокса. Разлитой диффузный цианоз, пульс нитевидный, выраженная тахикардия. АД — 70/50 мм рт. ст. Край печени на 3 см ниже реберной дуги, пальпируется увеличенная селезенка.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какой метод лабораторного подтверждения подтверждает диагноз?

3. Какие сведения из эпидемиологического анамнеза следует уточнить?

4. Чем можно объяснить приступы лихорадки при данном заболевании?

5. Чем определяется сезонность при данном заболевании?

6. Назовите источники инфекции при данном заболевании.

7. Каковы механизмы и пути передачи инфекции?

8. Сформулируйте принципы патогенетической терапии.

9. Назовите препарат выбора для этиотропной терапии в данном случае.

10. Чем обусловлено ухудшение состояния пациента?

1. Клинический диагноз: Тропическая малярия, тяжелое течение, малярийная кома.

2. Метод лабораторного подтверждения паразитологический :микроскопическое обнаружение малярийного плазмодия в толстой капле крови и тонком мазке крови.

3. Эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичных регионах, укусы комаров, гемотрансфузии, введение наркотиков внутривенно.

4. Объясние приступов лихорадки при данном заболевании: окончанием эритроцитарной шизогонии

5. Сезонность при данном заболевании обясняется особенностями жизнедеятельности переносчиков – комаров рода Anopheles.

6. Источники инфекции: Больной человек, паразитоноситель.

7. Механизмы и пути передачи инфекции :Трансмиссивный, вертикальный, гемоконтактный.

8. Патогенетическое лечение:

• дезинтоксикационная терапия – парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД;

• при гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы;

• оксигенотерапия;

• при развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии – гемодиализ;

• при тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови;

• при развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней;

• при гипертермии выше 38,5С: для детей – парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев);

• при развитии септицемии – антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в

• при развитии ДВС- витамин К, СЗП

• пи судорожном синдроме – диазепам 10 мг/2 мл в\м

• при развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром – по протоколу лечения неотложных состояний)

9. Препарат выбора для этиотропной терапии: Хлорохина (хлорид или дифосфат)

10.Развитие малярийной комы.

БИЛЕТ 31

Ситуационная задача по внутренним болезням № 31

Мужчина 22 лет, студент.

Жалобы на тянущие боли в поясничной области, с двух сторон, отеки век, изменение цвета мочи, снижение диуреза.

Anamnesis vitae: Две недели назад перенес ангину. Курит 5 лет по 10–12 сигарет в сутки. Родители здоровы.

Объективно: Кожные покровы бледные. Рост — 167 см, вес — 63 кг. Температура тела — 36,8 °С. Отмечаются небольшие отеки лица, нижних конечностей (стопы и голени). Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, выслушивается акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. ЧСС- 68 в минуту, АД (d = s)160/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: эритроциты — 4,91 × 1012/л; гемоглобин — 122 г/л; тромбоциты — 201 × 109/л; лейкоциты — 5,6 × 109/л; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные нейтрофилы — 7 %; сегментоядерные нейтрофилы — 64 %, лимфоциты — 26 %; моноциты — 2 %; СОЭ — 22 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет «мясных помоев»; относительная плотность — 1028; белок — 1,066 г/л; эритроциты— 10–12; лейкоциты — 7–8 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты — 6000; лейкоциты — 3000.

Биохимия крови: креатинин — 102 мкмоль/л; мочевина — 7,9 ммоль/л; СКФ — 88,0 мл/мин/1,73 × м2, антистрептолизин О — 625 Ед/мл (N 0–200 Ед/мл).

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие возможны изменения в результатах исследований при данном заболевании.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Определите тактику ведения пациента. Составьте план лечения.

7. Назовите возможные осложнения у данного больного.

8. Показано ли проведение гемодиализа данному больному?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

10. Назовите профилактические мероприятия при данном заболевании. Диспансеризация.

Эталон ответа к задаче по внутренним болезням №31

1. Основной синдром- остронефритический (внезапное возникновение и нарастание отеков, гематурия и протеинурия, задержка в организме солей и воды, АГ).

2. Дифференциальный диагноз:

• Гипертоническая болезнь обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.

• Хронический гломерулонефрит – характерно: заболевание началось после перенесенной ангины через 2 недели, в анамнезе наличие ранее перенесенного гломерулонефрита.

• Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом – в отличие от остронефритического – протеинурия более 3-3,5 г/сутки, гипоальбуминемия и повышение липидов в крови, а также отсутствие артериальной гипертензии.

3. Предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит, так как у больного наблюдается остронефритический синдром (отеки, АГ, гематурия, протеинурия), развившийся через две недели после ангины, а также наличие серологических доказательств стрептококковой инфекции (Антистрептолизин О – 625 ЕД).

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ почек (при УЗ - исследовании размеры почек могут быть не изменены или не значительно увеличены). Пункционная нефробиопсия – позволяет определить характер патологического процесса, решить вопрос этиологии и патогенеза поражения почек, а так же устанавливает тип гломерулопатии, что важно для дальнейшего прогноза и лечения. Показаниями к биопсии почек служат: • мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3; • нефротический синдром; • прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ).

5. Окончательный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма. ХПН0.

6. Лечение:

1) Постельный режим до исчезновения отеков

2) Диета с ограничением соли (до 1-2 г/сутки), воды

3) Антибактериальная терапия: пенициллины (амоксиклав 875+125 каждые 8 часов – 7-10 дней) или эритромицин 250 мг каждые 6 часов 7-10 дней.

4) симптоматическая терапия:

- Диуретики (фуросемид 80-120 мг/сутки или гидрохлортиазид 50-100 мг/сутки);

- Ингибиторы АПФ (эналаприл 5-10 мг 2 раза в день);

- Антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день)

7. Осложнения: - острая сердечная недостаточность (отек легких)

- Острая почечная недостаточность

- кровоизлияние в головной мозг

8. Нет. Показаниями к началу лечения гемодиализом обычно служат снижение СКФ менее 10 мл/мин, проявления уремии (перикардит, энцефалопатия, анорексия), неконтролируемая артериальная гипертензия, отек легкого вызванные избытком жидкости, гиперкалиемия.

9. Прогноз. При хорошем лечении острого гломерулонефрита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Признаком хронизации является сохранение какого-либо внепочечного признака в течение 1 года. Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями.

10. Профилактика.

– больной должен избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.

– необходимо рациональное и настойчивое лечение ОГН, тщательная санация очагов

хронической инфекции.

– после выписки длительное наблюдение в условиях поликлиники с тщательным контролем и выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследований.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 31

У больной, 40 лет, жительницы Усть-Катава наблюдающейся в течение 5 лет по поводу узлового нетоксического зоба, стал быстро увеличиваться узел в правой доле щитовидной железы. Явлений тиреотоксикоза нет.

При пальпации в нижнем полюсе правой доли определяется плотный безболезненный узел размером 2x2 см, смещающийся при глотании. Инфильтрации тканей, признаков воспаления вокруг узла нет. Температура тела в пределах нормы.

При сканировании щитовидной железы — «холодный узел».

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план диагностических мероприятий.

3. Какое значение имеет место жительства больной?

4. Что является причиной заболевания щитовидной железы?

5. Профилактика зоба.

6. В каких районах Челябинской области часто встречается зоб?

7. Обоснуйте лечебную тактику.

8. От чего зависят результаты хирургического лечения?

Эталон ответа к задаче по хирургическим болезням №31

1. у пациентки надо заподозрить опухоль щитовидной железы (заметное увеличение узла за определенный период времени, это можно объяснить одним из проявлений опухолевой прогрессии).

2. анализ крови на гормоны щитовидной железы ( Т3 – трийодтиронин, Т4-тироксин и ТТГ-Тиреотропный гормон)

необходимо выполнить тонкоугольную пункционную биопсию под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием

3. возникновение эндемического зоба -увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом йода, у части населения, проживающего в определенном регионе (в данном случае Челябинская область).

4. нехватка йода в пище

5. употребление в пищу йодированной соли, а так же йодированных продуктов.

6. во всех зонах области отмечается недостаточное содержание йода в продуктах питания местного производства

7. Медикаментозное- эутирокс 25-50 мкг в сут. Хирургическое – при всех формах узлового зоба (резекция щитовидной железы в пределах здоровых тканей, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия)

8. объема оперативного вмешательства (оптимальным объемом операции при доброкачественном процессе в одной доле является гемитиреоидэктомия, а при двустороннем поражении — тиреоидэктомия, так как в перинодулярнойтиреоидной ткани существуют так называемые зобные изменения, являющиеся морофологической основой для появления новых коллоидных узлов)

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 31

Пациентка О. 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли и мажущие кровянистые выделения из половых путей после полового акта в течение 2 месяцев.

Анамнез: перенесенные заболевания — ОРВИ. Курит. Менструации с 12 лет, установились сразу через 28 дней по 5 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Имела всего 4 половых партнера. Контрацепция — «ДЖЕС» в течение 2 лет. Беременность 1, закончилась искусственным абортом на сроке 11 недель 2 года назад. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает хламидийную инфекцию, по поводу которой лечилась 1 год назад.

Гинекологический статус: Наружные половые органы сформированы правильно. Паховые лимфоузлы не увеличены. Шейка матки цилиндрическая. Вокруг наружного зева участок ярко-красного цвета диаметром 2 см с зернистой поверхностью, легко кровоточит. Выделения из цервикального канала слизисто-гноевидные. Матка — в anteflexio, anteversio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются с обеих сторон, безболезненные. Патологических образований в малом тазу нет. Своды свободные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Оцените результаты рН-метрии влагалища — 4,0.

4. Оцените результаты микробиологического исследования: микроскопия мазка из цервикального канала: лейкоциты — 60–80 в поле зрения. Бактериологическое исследование материала из цервикального канала: Streptococcus viridans 105 КОЕ/мл. ПЦР-диагностика: выявлен ВПЧ (16-й тип).

5. Дайте кольпоскопическое заключение по описанию: многослойный плоский эпителий (МПЭ), цилиндрический эпителий (ЦЭ), зона трансформации I тип, воспаление.

6. Дайте заключение, согласно классификации по Bethesda, по описанию цитологического скрининга: клетки плоского и цилиндрического эпителия без атипии, плазматические клетки, койлоциты.

7. Оцените результаты гистологического исследования биоптата шейки матки: прогрессирующий эндоцервикоз, хронический цервицит умеренной степени активности, косвенные морфологические признаки ВПЧ.

8. Поставьте клинический диагноз.

9. Составьте план лечения пациентки, определите контроль эффективности лечения.

10. Укажите основные методы лечения ВПЧ, методы профилактики рака шейки матки.

Эталон ответа к задаче по акушерству и гинекологии №31

1. Эктопия шейки матки. Хронический цервицит.

2. - рН-метрия содержимого влагалища;

- Комплекс методов лабораторной диагностики генитальных инфекций: бактериоскопия, бак.посев, цитохимические, молекулярно-биологические методы исследования содержимого влагалища и цервикального канала для верификации бактериального вагиноза, кандидоза, хламидиоза, уреа- и микоплазмоза, ВПГ- и ЦМВ-инфекции, ПВИ.

- Расширенная кольпоскопия.

- Цитологический скрининг.

- Прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

Гормональный скрининг.

3. кандидозный вагинит pH от 4,0 до 4,5

4. Имеет место цервицит вирусно-бактериальной этиологии: обнаружен в диагностическом титре зеленящий стафилококк и ВПЧ высокого онкогенного риска.

5. Патология 1-го типа находится на шейке матки- Эктопия шейки матки. Хронический цервицит

6. по классификации по Bethesda клетки без атипии- класс 1. Хронический цервицит, косвенные признаки ПВИ

7. Прогрессирующий эндоцервикоз, хронический цервицит, вероятно, ВПЧ-этиологии.

8. Эктопия шейки матки. Хронический цервицит. ВПЧ (16 тип)-инфекция

9. План лечения:

• I этап – противовоспалительная терапия, включающая местное применение комплексных препаратов с антибактериальным действием (макмирор комплекс полижинакс, тантум роза и др.) и иммуномодулирующая терапия (ликопид, имунофан, виферон, генферон) в течение 10 дней.

• П этап – деструктивные методы лечения: криодеструкция, лазеровапоризация, диатермоэлектрокоагуляция, радиоволновая терапия.

• Ш этап – иммуномодулирующая терапия.

10. I. Локальная терапия ПВИ:

• химическая коагуляция (кондилин, солкодерм);

• иммуномодулирующая терапия (генферон, виферон);

• физиохирургические (деструктивные) методы (криодеструкция, диатермоэлектрокоагуляция, лазеровапоризация, радиоволновое или электрохирургическое иссечение).

П. Системная терапия ПВЧ:

• иммуномодуляторы;

• регуляторы пролиферативных процессов (индинол).

методы профилактики рака шейки матки

1). Первичная профилактика

– вакцинация против ВПЧ. (гардасил, цервикс)

– цервикальный цитологический скрининг.

2). Вторичная профилактика – лечение фоновых и предраковых заболеваний.

 

Ситуационная задача по нервным болезням № 31

Больной К. 17 лет поступил в состоянии сопора. Из анамнеза: в последних числах февраля появились жалобы на боли в горле, при осмотре был выявлен катаральный назофарингит, на фоне данных явлений резко повысилась температура до 40 °C, развились сильнейшие головные боли, рвота, светобоязнь, стал заторможен, сонлив.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура — 39 °C, ЧСС — 90 в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Больной лежит на боку, с запрокинутой головой, ноги прижаты к животу.

В неврологическом статусе: в контакт не вступает, реагирует на болевые раздражители, черепные нервы без патологии. Сухожильные рефлексы симметричны, парезов нет, тонус мышц обычный. Выраженная ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

Вопросы:

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные меры необходимы для уточнения диагноза?

3. Каков предположительный диагноз?

4. Какие изменения характерны при данном заболевании в ликворе?

5. Основные принципы терапии.

1. Оболочки головного и спинного мозга.

2. –исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

-мазок со слизистой носоглотки.

3. Эпидемический (менингококковый) цереброспинальный менингит(зимнее время года; молодой возраст; гипертермия и другие инфекционно-интоксикационные симптомы; менингеальный синдром; расстройство сознания; типичная локализация геморрагической сыпи).

4. –нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч клеток в 1 мкл;

-возможно обнаружение менингококков;

-снижение содержания сахара и увеличение белка;

-макроскопический ликвор мутный.

5. – антибиотики: пенициллин, суточная доза до 32-40 млн (300-500 тыс. ЕД/кг); в/в, в/м на 8 приёмов, цефалоспорины, канамицин;

-дезинтоксикация (гемодез, полиглюкин);

-дегидратация – реоглюман, маннит, лазикс;

-мозговые метаболиты – ноотропил, пирацетам;

-симптоматическая терапия.

БИЛЕТ 32