Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 77

Роженица Х. 29 лет доставлена в клинику 17.04. из стационара 1-го уровня по поводу мажущих темных кровянистых выделений из половых путей и сильной постоянной боли в животе, которые появились через 6 часов от начала родовой деятельности.

Данные анамнеза: в детстве — простудные заболевания, хронический пиелонефрит. Менструации с 13 лет, установились сразу по 3 дня через 30 дней, безболезненные, скудные, последняя менструация 10.07. Половая жизнь с 25 лет. В анамнезе 2 беременности: первая закончилась своевременными родами, вторая — искусственным абортом без осложнений.

Настоящая беременность третья. На сроке 26 недель находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита.

При поступлении схватки 3–4 за 10 минут по 40–45 секунд, хорошей силы. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые физиологичесской окраски, отеков нет. АД — 120/80 и 120/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота — 90 ударов в минуту. Температура тела — 36,6 °С. Со стороны сердца, легких и других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Живот овоидный формы, болезненный при пальпации в области дна матки слева, где отмечается небольшое выпячивание. ОЖ — 102 см, ВДМ — 31 см. Положение плода продольное, предлежащая головкав полости малого таза. Сердцебиение плода слева ниже пупка, глухое, 100 ударов в минуту. Размеры таза 26 × 29 × 31 × 21 см.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Во влагалище темные мелкие сгустки крови в небольшом количестве. Открытие маточного зева полное. Головка плода на тазовом дне, во время схватки головка совершает поступательные движения. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном.

Вопросы:

1. Подсчитайте срок гестации по имеющимся данным. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите причины кровотечения в I и II периодах родов.

3. Назовите классификацию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

4. Назовите причины данной патологии. Укажите причины развития осложнения родов у беременной Х.

5. Перечислите виды кровотечения при данной патологии. Укажите его разновидность у роженицы Х.

6. Определите метод родоразрешения у роженицы Х.

7. Назовите особенности ведения III периода родов в данном клиническом случае.

8. Укажите осложнения в раннем послеродовом периоде.

9. Профилактика кровотечения в послеродовом периоде.

10. Укажите ошибки, допущенные в стационаре 1-й группы. 

Ответа к задаче № 77

1. Беременность 39-40 недель. П- период родов. ПОНРП(преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты). Острая плацентарная недостаточность, острая гипоксия плода. Гипертоническая болезнь 2 ст., хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ОАА.

Срок родов по последней менструации 16.04 (Формула Негеле проста – для определения искомой даты нужно от первого дня последней менструации вычесть 3 месяца, а затем к полученной цифре прибавить 7 дней.)

П период – полное раскрытие шейки матки.

ПОНРП: постоянные боли в животе, наличие выпячивания в дне матки, и его локальная болезненность, темные кровянистые выделения из половых путей в виде организовавшихся мелких сгустков.

Острая плацентарная недостаточность вследствие отслойки плаценты вызывает нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода (тахикардия, глухость сердечных тонов).

2. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, сосудов пуповины (при плевистом её прикреплении), разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ 1)Клиническая картина предполагает три степени патологии: -легкую (отслойка небольшого участка плаценты), - среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты), - тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты). 2)Отслойка плаценты также различается по площади: - частичная ( При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее. Может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.) - полная или тотальная отслойка ( отслаивается вся плацента). 3)Классификация по виду кровотечения - отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища; - отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой; - отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.

4. ПОНРП – это результат васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров, нарушения микроциркуляции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Подобные изменения в организме наступают при длительном вялотекущем гестозе, тяжелых его формах, гипертонической болезни, заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях, при тромбоцитопении, аутоиммунных состояниях (волчаночный антикоагулянт), при чрезмерном употреблении алкоголя и наркотиков, курении, реже преждевременная отслойка возникает после быстрого изменения объёма матки вследствие многоводия, при гиперстимуляции матки, аортокавальной компрессии, травмах живота.

Вероятной причиной ПОНРП у пациентки Х. явилась экстрагенитальная патология – гипертоническая болезнь, пиелонефрит.

5. Различают:

   1. Отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

   2. Отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

   3. Отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение.

У пациентки Вариант с).

6. При предлежащей части плода, находящейся в узкой части малого таза, показано наложение акушерских щипцов.

7. При родоразрешении через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под наркозом с целью исключить нарушение их целостности в месте отслойки.

8. Развитие гипотонического кровотечения, геморрагического шока, ДВСК-синдрома, метаболических и электролитных нарушений.

9. Профилактика кровотечения в последовом периоде

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:

• планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);

• своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);

• регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);

• снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);

• своевременное выявление и лечение гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);

• соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).

• Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

• Рациональное ведение родов:

  • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;

  • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);

  • исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;

  • проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);

  • осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;

  • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.

10. Кароче они должны были сразу её госпитализировать при обострении любом хронического пиелонефрита, и если он обострился её сразу нужно было в отделение патологии. ЛИБО заранее сроком 26 недель ( когда было обострение пиелонефрита) так же в патологии так как у неё обострение, они должны были сделать оам оак, зимницкий чипоренко и сразу после анализов её перевести и наблюдать

Акцентируй на том что они должны были сделать и должны были обследовать её заранее тщательнее наблюдать так как она из группы риска