Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 72

Главный врач поликлиники № 4 г. Челябинска при составлении годового отчета за календарный год получил следующие данные:

- среднегодовая численность обслуживаемого населения — 22 500,

- в поликлинике зарегистрировано заболеваний — 30 500,

- из них: а) впервые зарегистрировано — 20 300,

в т. ч. острых заболеваний — 15 500,

хронических заболеваний — 48,

- обострений известных ранее хронических заболеваний — 10 200.

Вопросы:

1. Рассчитать и оценить показатель общей заболеваемости.

2. Рассчитать и оценить показатель первичной заболеваемости.

3. Рассчитать и оценить показатель первичной острой заболеваемости.

4. Рассчитать и оценить показатель первичной хронической заболеваемости.

5. Рассчитать и оценить показатель обострений известных ранее заболеваний.

Ответы:

1. общей заболеваемости = зарегистрировано заболеваний — 30 500 * 1000/ среднегодовая численность обслуживаемого населения — 22 500 = 1355 %0 (промилле) чуть выше, чем по России

2. первичной заболеваемости = впервые зарегистрировано — 20 300 * 1000/ среднегодовая численность обслуживаемого населения — 22 500 = 902 %0 - существенно выше

3. первичной острой заболеваемости = острых заболеваний — 15 500 * 1000/ среднегодовая численность обслуживаемого населения — 22 500 = 688 %0 – выше, чем по России

4. первичной хронической заболеваемости = хронических заболеваний — 48* 1000/ среднегодовая численность обслуживаемого населения — 22 500 = 2%0

5. обострений известных ранее хронических заболеваний  = обострений известных ранее хронических заболеваний — 10 200* 1000/ среднегодовая численность обслуживаемого населения — 22 500 = 453%0

БИЛЕТ 73

Ситуационная задача по внутренним болезням 73

Больная Н. 72г., госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, ощущение жжения в кончике языка, онемение кистей, стоп. Больна около 6 месяцев. когда стала отмечать немотивированную общую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, вздутие. тяжесть в животе. К врачу не обращалась.

При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные с иктеричным оттенком. Повышенного питания. Окружность талии 109см, окружность бедер 104 см, рост 165см, вес 85см. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. ЧДД 20в мин. Сердце тоны приглушены, систолический шум на верхушке ЧСС 92 уд в мин. Язык ярко красного цвета, сосочки сглажены. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка - на 2 см. Отеков нет.

Эритроциты – 1,8·1012/л; Нb 59 г/л; цветовой показатель- 1,3; ретикулоциты 2‰; тромбоциты 120·109/л; эозинофилы - 1%, юные-1%, n/я- 8%; с/я- 45%, лимфоциты- 40%, моноциты- 5%, СОЭ -30 мм/час. Анизопойкилоцитоз эритроцитов, нейтрофилы с базофильной пунктацией; макроциты, некоторые с тельцами Жолли, кольцами Кебота.

Вопросы к задаче № 73

1. Основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использование современных классификаций

6 .Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8 .Показания к гемотрансфузии

9. .Прогноз.

10 .Профилактика.

Эталон ответа к задаче № 73

1. . Анемический

2. Дифференциальный диагноз следует провести между:

а) железодефицитная анемия

б) гемолитическая анемия,

в) апластическая,

г) В12-дефицитная анемия

д) фолиеводефицитная

3. . В12-дефицитная анемия – на основании изменений в анализе крови (гиперхромная макроцитарная анемия, наличие телец Жолли, колец Кебота, панцитопении), клиники фуникулярного миелоза.

4. Исследование костного мозга, вит. В12 ,в сыворотке крови. ФГДС, ФКС, УЗИ брюшной полости, кал на яйца гельминтов № 3.

5. В12-дефицитная анемия, тяжелая форма. Фуникулярный миелоз.

6. Вит. В12 внутримышечно в дозе 500 мкг (при фуникулярном миелозе – 1000 мкг 10 дней) до нормализации показателей крови – 4-6 недель. Ретикулоцитарный криз обычно развивается на 5-7 день лечения. Затем вит. В12 внутримышечно в дозе 500 мкг 1 раз в неделю в течение месяца; после этого – такая же доза 1 раз в месяц.

7. Острая и хроническая сердечная недостаточность. Анемическая кома.

8. При угрозе анемической комы или прекомы – переливание эритроцитарной массы. При снижении Hb ниже 50 и по жизненным показаниям показана гемотрансфузия

9. В случае отсутствия онкопатологии и своевременной дегильментизации – благоприятный.

10. Употребление животной пищи, богатой витамином В12 (печень, яйца, молоко, субпродукты), своевременное лечение и профилактические меры, направленные на предупреждение глистой инвазии. Своевременное лечение и поддерживающая терапия атрофического гастрита дна желудка, энтероколитов. Противорецидивная терапия витамином В12.

Ситуационная задача по хирургическим болезням №73

Больная 35 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе шагом, при подъеме на лестнице на 2ой этаж, кашель, кровохарканье, приступы сердечной астмы. В детстве болела ангиной. 3 года назад во время профилактического осмотра обнаружены признаки порока сердца. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад. Прогрессируют.

При осмотре - бледность кожных покровов. Пальпация - дрожание в области верхушечного толчка. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При выслушивании - диастолический шум в области верхушечного толчка

Задание:

1. Сформируйте диагноз.

2. Определите стадию заболевания.

3. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью.

4. Какова причина кашля, кровохарканья, приступов удушья.

5. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании.

6. В какой стадии заболевания необходимо устанавливать показания к операции.

7. Зависят ли результаты хирургического лечения от стадии заболевания.

8. Какие факторы еще определяют эффективность хирургического лечения.

9. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.

10. Возможен ли рецидив заболевания.

Ответы к ситуационной задаче № 73

1. Стеноз митрального клапана.

2. II стадия по А.Н. Бакулеву.

3. Эхокардиоскопия, ЭКГ, рентгенография сердца.

4. Повышение давления в капиллярах малого круга кровообращения.

5. Закрытая митральная комиссуротомия и комиссуротомия в условиях ИК.

6. Оптимальный срок опрерации - II стадия по А.Н. Бакулеву.

7. В случае возникновения мерцательной аритмии (IV стадия заболевания) результат хуже.

8. изменение створок (фиброз, кальциноз), тромбоз предсердия. Наличие мерцательной аритмии, повторные атаки ревматизма.

9. Профилактическое противоревматическое лечение.

10. Повторный стеноз митрального клапана как результат ревматического

З А Д А Ч А № 73 по акушерству

Беременная А., 24 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37 недель с рубцом на матке после кесарева сечения 2 года назад (заживление первичным натяжением). Данная беременность вторая, протекала удовлетворительно. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

По данным УЗИ – толщина матки в области нижнего сегмента – 2 мм. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации нижнего сегмента локальная болезненность над лоном на протяжении 2 см, определяется с-м «ниши». При перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сформирована, длина влагалищной части – 2,5 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза

4. Тактика врача в данной ситуации.

5. Назовите объём оперативного вмешательства при разрыве матки

6. УЗИ-признаки несостоятельного рубца на матке

7. Назовите методыдиагностики состояния рубца на матке вне беременности

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

9. Профилактика разрыва матки по рубцу

10. Назовите причины увеличения частоты операции кесарево сечения

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 73

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (2 года назад). «Незрелая» шейка матки. ОАГА.

2. Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см, предполагаемая масса плода – 3060,0, что соответствует сроку 37-38 недель. О несостоятельном рубце - локальная боль в области нижнего сегмента, с-м «ниши», появление боли в области нижнего сегмента при перемене положения тела. По УЗИ –2 мм толщина нижнего сегмента. По данным влагалищного исследования описана «незрелая» шейка матки. акушерский анамнез отягощен кесаревым сечением при первой беременности.

3. Классификация разрыва матки по клиническому течению:

1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

4. В данной ситуации показано родоразрешение путем повторно кесарева сечения.

5. Экстренное проведение кесарева сечения

6. УЗИ-признаки несостоятельного рубца:

• Толщина нижнего сегмента меньше 4 мм

• Наличие ниш

• Наличие дефрмация в области рубца

7. УЗИ, гистероскопия

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

9. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков несостоятельного рубца

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

• Техника ушивания матки и шовный материал

10. Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества:

- пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла;

- первородящих женщин в возрасте 35 и более лет;

- беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток).

Ситуационная задача по фтизиатрии 73

Больная Б., 22 лет, обратилась на прием к участковому терапевту. В течение 2 месяцев стала отмечать быструю утомляемость, снижение аппетита, похудание, небольшой кашель с мокротой.

Периодически отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр.

Из анамнеза жизни известно, что проживает в неблагоустроенном частном доме из 2-х комнат. Состав семьи – 5 человек. Около пяти месяцев назад брат больной освободился из заключения, проживают вместе. Брат кашляет, не лечится.

Последние 3 года флюорографическое обследование больная Б. не проходила.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 *С, ЧДД-18 в минуту, ЧСС-88 ударов в минуту. Определяется притупление перкуторного звука над верхней долей правого легкого. Здесь же небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов и осабление дыхания при аускультаци.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5х 1012/л, Hb – 115 г/л, ЦП – 0,8,лейкоциты – 12х109/л, эозинофилы – 5%, п/я – 12%, с/я – 64%, лимфоциты – 11%, моноциты – 8%, СОЭ – 29 мм/час.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется средней интенсивности негомогенное затемнение, занимающее более 2-х сегментов, на фоне которого видны отдельные участки просветления, размерами от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Больная госпитализируется в пульмонологическое отделение с диагнозом: внебольничная бактериальная (абсцедирующая) пневмония верхней доли правого легкого.

Вопросы.

1. О каком заболевании следует думать по условиям задачи?

2. Оцените тактику врача терапевта.

3. Какие методы необходимо применить для верификации диагноза в пульмонологическом отделении?

4. Оцените общий анализ крови.

5. Дальнейшая тактика врачей пульмонологического отделения в отношении больной.

6. Сформулируйте клинический диагноз данной больной.

7. Назовите заболевания с которыми следует проводить дифференциальный диагноз?

8. Какова должна быть терапия и где?

9. Длительность основного курса терапии данного заболевания.

10. Проведите противоэпидемические мероприятия.

Эталоны ответов 73

1. Следует думать о туберкулезном поражении легких, учитывая характер развития заболевания, эпиданамнез, рентгенологические изменения в легких.

2. Тактика неверная. Не проведен полностью обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез (а именно, микробиологическое исследование мокроты, проба Манту), что привело к ошибочной госпитализации в соматический стационар.

3. Трехкратное исследование мокроты методом простой микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену, трехкратно методом люминисцентной микроскопии, а также трехкратный посев мокроты.

4. Лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ.

5. Необходимо срочно исследовать мокроту на МБТ, вызвать на консультацию фтизиатра для решения вопроса о переводе больной в противотуберкулезный диспансер.

6. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ(?) .

7. Абсцедирующая пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфаркт легкого, актиномикоз, ателектаз.

8. 4 противотуберкулезных препарата, дезинтоксикационная терапия, коллапсотерапия в противотуберкулезном стационаре.

9. До 8-12 месяцев, затем 3-4 месяца санаторно-курортное лечение, затем амбулаторное лечение. При неэффективности консервативной терапии решать вопрос о хирургическом лечении.

10. Необходимо подать КЭС, провести заключительную дезинфекцию. Обследовать других членов семьи.