Ситуационная задача по нервным болезням № 75

Больной К., 28 лет. Заболел остро в конце мая, когда появились озноб, сильная диффузная головная боль, тошнота, боли в мышцах шеи и рук, повышение температуры до 39⁰. Из анамнеза установлено, что за две недели до начала заболевания был в лесу и снял с себя клеща. На 4 день болезни присоединилась икота, одышка, паралич правой руки, отяжелела голова и стала свисать на грудь. Спустя 3 недели самочувствие больного улучшилось, прекратилась икота, головная боль, нормализовалась температура, однако сила в мышцах правой руки и шеи не восстановилась.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной поддерживает голову рукой, чтобы она не свисала на грудь, активные движения в правой руке отсутствуют. Атрофии мышц шеи, трапецевидной, грудино-ключично-сосцевидной мышц, мышц правой руки, рефлексы с сухожилий мышц правой руки не вызываются. При исследовании крови, мочи и ликвора патологических изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Выделить основные неврологические синдромы.

2. Обосновать топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Перечислите средства профилактики данного заболевания.

Ответы к задаче 75:

1. Периферический парез мышц шеи и правой руки.( на основании клин. Картины)

2. Поражение передних рогов нижних шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга преимущественно справа.

3. Клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма.( НА онсноании анамнеза,клиники итд)

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с полиомиелитом. Клещевой энцефалит чаще протекает в две фазы, для которых свойственны следующие проявления:

1. Первая фаза (длится 2-4 дня):

• внезапное повышение температуры тела;

• слабость;

• озноб;

• головная боль;

• тошнота;

• боли в мышцах.

2. Вторая фаза (наступает после восьмидневной ремиссии):

• лихорадка;

• сильная боль в голове;

• повышение тонуса мышц шеи;

• судороги;

• нарушения сознания;

• расстройства чувствительности;

• моторные нарушения и др.

Стоит отметить, что в большинстве случаев место укуса при клещевом энцефалите остается воспаленным, отечным. Полиомиелит. :температура, головная боль, рвота

• слабость в мышцах или и напряженность мышц шеи и спины (выражены в течение всего периода лихорадки);

• затрудненное глотание

• температура держится три дня и более.

После нескольких недель существования такой симптоматики больной полностью выздоравливает.

Худший прогноз возможен при паралитической форме поражения ЦНС, когда появившиеся боли в конечностях и спине сменяются параличами отдельных мышц туловища, конечностей, шеи, т.е. их выраженной слабостью и неспособностью к произвольному движению. Обычно страдает только часть одной из конечностей, но иногда паралич распространяется в восходящем направлении на мышцы, иннервируемые продолговатым мозгом. Возможен летальный исход вследствие паралича дыхательных мышц или мышц глотки. Выраженность паралича достигает максимума в течение одной недели, после чего более чем у половины больных постепенно происходит полное восстановление функции мышц. Однако около 1/4 больных паралитической формой полиомиелита остаются инвалидами.

5. Прививки, средства личной защиты ( аэрозоли, одежда )при посещении леса в эндемичной зоне. Осмотр себя после посещения леса.

БИЛЕТ 77

Ситуационная задача по внутренним болезням № 77

Больной Б. 57 лет, обратился к терапевту с жалобами на покраснение лица, чувство жара, головную боль, повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Со слов, окружающие стали отмечать покраснение лица и конъюнктив глаз у пациента около 1,5 лет назад. С этого же времени стала беспокоить тяжесть в голове, стойко повышенное АД с максимальным уровнем 170/100 мм рт. ст., самостоятельно нерегулярно принимал каптоприл. При активном расспросе отметил одышку смешанного характера при подъеме на 2-й этаж и ходьбе до 700 метров.

Из анамнеза: два года назад перенес тромбоз глубоких вен левой голени, лечение антикоагулянтами по назначению сосудистого хирурга — 3 месяца с частичной реканализацией по данным УЗДС вен нижних конечностей. Но с этого времени стал субъективно ощущать нарастающую одышку и снижение толерантности к нагрузке; отек левой нижней конечности до средней трети голени без использования компрессионного трикотажа. К врачу не обращался. Не курит. Профессиональных вредностей нет.

При объективном осмотре: эритроцианоз кожи и слизистых. Склеры инъецированы. Индекс массы тела 30 кг/м². Грудная клетка обычной формы размере. Границы легких — норма. ЧДД 20 в покое. Дыхание везикулярное. Правая граница относительной сердечной тупости + 2,5 см от правого края грудины. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 78 в мин., акцент II тона над легочной артерией, АД 180/100 мм рт. ст. Живот безболезненный, печень на 2 см ниже края реберной дуги, перкуторные размеры 13 × 11 × 9 см. Селезенка не увеличена. Левая нижняя конечность больше правой по окружности голени на 2 см, лодыжки — на 1,5 см. Варикоз вен нижних конечностей с обеих сторон. Участки гемосидероза на левой нижней конечности.

Общий анализ крови: Нb — 190 г/л; эритроциты — 6,8 × 10¹²/л; ЦП — 0,9; гематокрит — 54 %; тромбоциты — 280 × 10⁹/л; лейкоциты — 9 × 10⁹/л; эозинофилы — 1 %; п/я — 7 %; с/я — 68 %; лимфоциты — 18 %; моноциты — 3 %; СОЭ — 1 мм/час. Мочевая кислота — 520 ммоль/л. Анализ мочи — без патологических изменений.

Вопросы:

1. Выделите основной клинико-лабораторный синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения больного. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения. с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

8. Укажите возможный метод хирургического вмешательства в данном случае и показания к этому виду лечения.

9. Определите прогноз при данном заболевании.

10. Перечислите профилактические мероприятия у данного больного.

ОТВЕТ к задаче № 77

1. Плеторический синдром. ( если спросят на основании Плеторический (или полнокровный) синдром связан с усилением кровенаполнения органов. К нему относятся:

• головные боли и головокружение;

• при физической нагрузке давящая боль за грудиной;

• тяжесть в голове;

• эритроцианоз (покраснение с синюшным оттенком кожных покровов);

• покраснение глаз;

• из-за увеличения селезенки появляется тяжесть в верхней части живота;

• кожный зуд, который увеличивается после водных процедур;

• повышенное артериальное давление;

• эритромелалгия (острые боли на кончиках пальцев, которые после приема препаратов, разжижающих кровь, уменьшаются).)))

2. Дифференциальный диагноз следует провести между:

а) истинная полицитемия(эритремия)- увеличение в единице объема крови количества эритроцитов. Истинная полицитемия – это хроническая миелопролиферативная болезнь, которая характеризуется повышением массы эритроцитов. Также у большинства пациентов замечается увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов. Истинная полицитемия – это один из вариантов хронического лейкоза и опухоли крови (наиболее доброкачественно протекающая).

б) опухолевые эритроцитозы при раке почки, фибромиоме матки, аденомах гипофиза и надпочечников + в)

в) первичные почечные эритроцитозы- поликистоз почек, гидронефроз, стеноз почечных артерий ОДНО ОБЬЯСНЕНИЕ ( б) и в) относятся к абсолютным Абсолютные эритроцитозы характеризуются повышенной активностью процессов кроветворения и увеличением массы циркулирующих эритроцитов. Абсолютные эритроцитозы встречаются при гипоксических состояниях (заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, высотной болезни), опухолях (гипернефрома, опухоли надпочечников, гепатома), некоторых заболеваниях почек (поликистоз, гидронефроз).

г) гипоксические эритроцитозы (При относительных эритроцитозах отмечается уменьшение объема плазмы и относительное преобладание эритроцитов в единице объема крови. Масса циркулирующих эритроцитов при относительных эритроцитозах не изменена. Относительные эритроцитозы возникают главным образом при патологических состояниях, связанных с повышенной потерей жидкости (длительная рвота, понос, ожоги, повышенная потливость).

3.. Эритремия - плеторический синдром, эритромелалгия, тромботические осложнения в анамнезе, кожный зуд. Панцитоз с низкой СОЭ. Гепатоспленомегалия.

4.Трепанбиопсия, УЗИ брюшной полости, почек, ФКС, ФГДС, осмотр уролога.. Дополнительно: определение уровня эритропоэтинов в крови (нормальный или сниженный уровень при эритремии), маркер миелопрлиферации.

5. Эритремия, II Б стадия.

( ЕСЛИ спросят почему Б стадия Б стадия – полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки (повышается количество всех клеток в крови, кроме лимфоцитов, а также в селезенке появляется опухолевый рост):

• гистологическое исследование биоптата и пункция селезенки доказывают наличие опухолевого роста в селезенке;

• появляются тромбозы, кровоточивость и т.д.;

• тромбозы в стадиях 2 А и 2 Б представляют наибольшую угрозу;

• общий анализ крови демонстрирует повышенное содержание всех клеток крови, кроме лимфоцитов, а также появляются эритроциты различных размеров и форм, незрелые клетки крови;

• нарастание рубцовых изменений наблюдается в костном мозге.)

6. Кровопускание по 500 мл 2-3 раза в неделю с предварительным введением реополиглюкина (рефортан или стабизол) и гепарина, дезагреганты (аспирин).

Химиотерапия. Показания: 2б, 3 стадия, тромбоцитозе. Препарат выбора - гидроксимочевина, альфа-интерферон при тромбоцитозе, аллопуринол перед началом химиотерапии для профилактики гиперурикемии.

(ЕСЛИ надо более подробно кровопускания позволяют удалять с лечебной целью определенное количество крови. Как правило, извлекают 200-400 мл крови (100 мл – в пожилом возрасте или при заболевании сердца), обычно курс рассчитан на три процедуры. Кровопускания проводят для того, чтобы нормализовать количество клеток крови и снизить ее вязкость. Запрещается проводить процедуру при наличии недавних тромбозов. До проведения процедуры назначают препараты, которые улучшают текучесть крови.

Экстракорпоральные методы лечения, среди которых распространен эритроцитаферез – удаление избытка эритроцитов и тромбоцитов крови, который выполняется с интервалами 5–7 дней.

Химиотерапия показана:

• для 2Б стадии;

• если имеет место увеличение количества всех клеток крови;

• в случае, если есть осложнения со стороны внутренних органов и сосудов;

• при тяжелом состоянии больного;

• при плохой переносимости и неэффективности кровопусканий.

Также для лечения истинной полицитемии применяются симптоматическая и лучевая терапии.

Кроме того, проводят переливание компонентов крови для 3 стадии заболевания, при снижении содержания нормальных клеток крови.

Болезнь эритремия может обернуться фатальным исходом для пациента в двух случаях:

• в случае возникновения анемической комы;

• в случае возникновения тяжелой степени анемии.)

7. Тромбозы. Инфаркт миокарда, почек, селезенки.Вторичная подагра, уратный диатез. Кровоточивость. Развитие железодефицитной, гемолитической, фолиеводефицитной анемии. Трансформация в ХМЛ, милофиброз.

8. Спленоэктомия - при инфаркте селезенки.

9. Относительно благоприятный при хорошем ответе на проводимую терапию.

10. Первичной профилактики не существует.