Ситуационная задача по хирургическим болезням № 77

Пациент поступил в ожоговый центр с термическим ожогом 30% поверхности тела III-A степени.

Состояние тяжелое, выраженный болевой синдром. Имеет место умеренно выраженная одышка (ожога дыхательных путей нет), артериальная гипотония А.Д. 70\40 мм.рт.ст. ЧСС 140 в 1мин.,слабого наполнения, ЦВД – 0., Hb-165г\л., Ht 60. Пациент прошел все стадии ожоговой болезни и в настоящее время, несмотря на интенсивное энтеральное питание, теряет в весе, общий белок составляет 42 г\л.

Вопросы:

1. Диагноз при поступлении?

2. Какие из плазмозамещающих препаратов можно использовать для восполнения ОЦК?

3. Целесообразно ли применение солевых кристаллоидных препаратов при выведении пациента из состояния шока?

4. Какие инфузионные среды предпочтительнее использовать для лечения интоксикационного синдрома?

5. Какие (жизнеугрожающие) осложнения могут возникнуть при использовании плазмозамещающих препаратов?

6. Профилактика и лечение анафилактического шока?

7. Какие искусственные переносчики кислорода применяются в клинике?

8. Перечислите препараты для парентерального питания

(по группам)?

9. Перечислите, на основании чего осуществляется контроль за адекватность инфузионной терапии

Ответы к задаче № 77

1.Ожоговый шок (Если спросят какой степени : Ожоговый шок II степени Развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохранённом сознании. Тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии, АД остаётся стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотонических средств. Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. Возможен парез желудочно-кишечного тракта. Уменьшается мочеотделение. Диурез поддерживают только с помощью медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация (гематокрит возрастает до 60-65%). С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.)

2. Предпочтительнее вводить растворы крахмала и полисахаридов (Полиглюкин, ГЭК и т.д.)

3. Показано применение солевых растворов, т.к. имеет место дефицит внеклеточной жидкости.

4. Растворы глюкозы, гидроэтилкрахмала, реополиглюкин. ПОДРОБНЕЕ: В качестве инфузионных растворов используют 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы. Общий объем инфузии обычно не превышает I литра в сутки. Для абсорбции токсинов используют раствор гемодеза и ряд других препаратов и методов, более подробно рассмотренных в специальных руководствах.

При крайней степени выраженности интоксикации (инфекционно-токсический шок) увеличивают общий объем инфузии до 2-4 литров в сутки, дополняя ее плазмозаменителями (раствор полиглюкина, реополиглюкин и др.), используют препараты, потенцирующие деятельность сердечно сосудистой системы и другие противошоковые мероприятия.

5. Анафилактоидный и анафилактический шоки.

6. профилактика :Тщательный сбор анамнеза на наличие аллергических реакций, наличие аллергий. Назначение медикаментов парентерально только по строго обоснованным показаниям.

Лечение : стероидные гормоны. Адреналин  В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута на конечность выше места введения лекарства или ужаления насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и приложить холод. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.

Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с последующим внутривенным капельным введением до улучшения состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков, диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).

Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит, гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.

7. Перфторан

8. Растворы аминокислот, растворы углеводов и многоатомных спиртов, этиловый спирт, жировые эмульсии.

9. Контроль за адекватностью инфузионной терапии осуществляют по показателям гемодинамики (ЦВД, А.Д., ЧСС.) Учитывается электролитный состав крови, динамика Hb, Ht. Общий белок. суточный диурез