Ситуационная задача по инфекционным болезням № 78

Больной Б., 25 лет, в клинику поступил 20 сентября с жалобами на повышение температуры, покраснение и боль в области правой голени. Заболел остро появились лихорадка, отграниченная от здоровой кожи яркая гиперемия с инфильтрацией кожи в области правой голени, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

Вопросы:

1. Диагноз в соответствии с принятой классификацией?

2. Клинические формы данной болезни?

3. Характеристика общего анализа крови?

4. Лечение?

5. Исходы болезни?

6. Назовите возбудителя данной болезни.

7. Относится ли данная инфекция к контагиозным?

8. Какие меры профилактики данного заболевания существуют?

9. Применяется ли при данной болезни физиотерапия?

10. Существуют ли возрастные и половые особенности при данном заболевании?

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 78

1. Рожа, эритематозная, легкая форма, первичная , локализованная в области правой голени. ( если спросят почему эритематозная – т.к характеризуется участком покраснения (эритемой), отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, склонность к периферическому распространению и возвышается над кожей. Ее края неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи. Легкая форма рожи характеризуется кратковременной (в течение 1-3 сут), сравнительно невысокой (до 39°С) температурой тела, умеренно выраженной интоксикацией (слабость, вялость) и эритематозным поражением кожи одной области.)

2. Эритематозная. При эритематозной форме рожи пораженный участок кожи характеризуется участком покраснения (эритемой), отеком и болезненностью. Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, склонность к периферическому распространению и возвышается над кожей. Ее края неправильной формы (в виде зазубрин, «языков пламени» или другой конфигурации). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

(НЕ знаю надо или нет – вдруг спросят другие формы. Эритематозно-буллезная форма заболевания начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 сут с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка верхнего слоя кожи и образуются различных размеров пузыри, заполненные прозрачным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает с теми же проявлениями, что и эритематозная. Однако в этих случаях на фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая рожа имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная форма заболевания. Отличия состоят только в том, что образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не прозрачным, а геморрагическим (кровянистым) содержимым)

3. Лейкоцитоз. Ускоренная СОЭ.

4. Антибиотики(Пенициллин, цефалоспорины, линкомицин), противовоспалительные. Антибиотики цефалоспоринового ряда первого и второго поколений, пенициллинов, некоторых макролидов, фторхинолонов длительностью 7-10 дней в среднетерапевтических дозировках. Эритромицин, олеандомицин, нитрофураны и сульфаниламиды менее эффективны.

При частых рецидивах рекомендовано последовательное назначение двух видов антибиотиков разных групп: после бета-лактамов применяют линкомицин. Патогенетическое лечение включает дезинтоксикационную и витаминотерапию, антигистаминные средства. Помимо препаратов применяется физиотерапия: УФО (местное ультрафиолетовое облучение), УВЧ (ток высокой частоты), терапия лазерами, работающими в инфракрасном световом диапазоне, воздействие слабыми разрядами электротока.

5. Исход :Рецидив. Прогноз благоприятный. При часто рецидивирующей роже может возникнуть слоновость, нарушающая трудоспособность.

6. стрептококком группы А, чаще всего вида Streptococcus pyogenes

7. Да, относится. Источником я вляется больной любой формы стрептококковой инфекции или стрептококконситель.

8. Общая профилактика рожи включает меры по санитарно-гигиеническому режиму лечебно-профилактических учреждений, соблюдение правил асептики и антисептики при обработке ран и ссадин, профилактику и лечение гнойничковых заболеваний, кариеса, стрептококковых инфекций. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении личной гигиены и своевременной обработке повреждений кожи дезинфицирующими средствами.

9. Да,применяется. Помимо препаратов применяется физиотерапия: УФО (местное ультрафиолетовое облучение), УВЧ (ток высокой частоты), терапия лазерами, работающими в инфракрасном световом диапазоне, воздействие слабыми разрядами электротока.

10. От 20 до 30 лет рожей страдают в основном мужчины, чья профессиональная деятельность связана с частой микротравматизацией и загрязнением кожи, а также с резкими сменами температуры. Это водители, грузчики, строители, военные и т. д. В старшей возрастной группе большая часть больных женщины.

БИЛЕТ 79

Ситуационная задача по внутренним болезням № 79

Мужчина 47 лет, строитель. На приеме у участкового терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на ежедневное повышение температуры тела до 38,5 ˚С, сопровождающееся ознобами. Отмечает ночную потливость, боли в суставах и мышцах, общую слабость, снижение аппетита. Беспокоит одышка при небольших физических нагрузках, ходьбе до 100 м.

Анамнез заболевания. Заболел остро 3 месяца назад, когда после переохлаждения появились вышеуказанные симптомы. За 2 недели до ухудшения состояния находился на приеме у стоматолога, удалял «зубной камень». В первые дни заболевания принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Подозревал у себя «простуду». В течение недели принимал антибиотик азитромицин, состояние несколько улучшилось, температура стала субфебрильной. Обратился в поликлинику к участковому терапевту, была произведена рентгенография грудной клетки. Заключение: лёгкие и сердце без патологии. был поставлен диагноз ОРВИ, назначены противовирусные препараты, НПВС. После непродолжительного улучшения состояния и выписке больного на работу вновь зарегистрировано повышение температуры до 39-40 градусов с потрясающими ознобами. Сохранялись ночные поты, стала нарастать общая слабость, одышка при обычной физической нагрузке. В связи с отсутствием эффекта от лечения был направлен в стационар с диагнозом «Лихорадка неясного генеза».

Из анамнеза жизни: какие-либо хронические заболевания у себя отрицает, ранее при прохождении врачебно-экспертных комиссий замечаний по состоянию здоровья не было.

Объективный статус: общее состояние больного тяжёлое. Кожные покровы бледные. На коже туловища и нижних конечностей петехиальные геморрагические высыпания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается пульсация артерий шеи. Виден верхушечный толчок на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, разлитой, в 5 и 6 межреберьях, приподымающийся. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница сердца в III межреберье по парастернальной линии слева, правая граница — по правому краю грудины. АД 120/40 мм рт.ст., ЧСС 96 ударов в минуту, ритм правильный. Тоны сердца на верхушке сохранены. II тон над аортой ослаблен. Над аортой и слева от грудины с максимумом в III межреберье выслушивается диастолический шум. Пульсация на периферических артериях сохранена, пульс высокий и скорый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации, ее размеры, по Курлову: 10 × 8 × 7 см. В левом подреберье пальпируется край селезенки, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,5 × 10¹²/л, гемоглобин — 90 г/л, лейкоциты — 16 × 10⁹/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 25 %, сегментоядерные нейтрофилы — 50 %, лимфоциты — 16 %, моноциты — 8 %. СОЭ — 62 мм/час.

Титр антистрептолизина-О — 1 : 250. С-реактивный белок — 125 мг/л (нома до 5).

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1020, реакция кислая. В осадке белок — 0,66 г/л, эритроцитов — 10–15 в поле зрения, лейкоцитов — 2–4 в поле зрения.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура печени нормальной эхогенности; селезенка увеличена, ее размеры 16 × 8 см, обычной структуры.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром у данного больного и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3–5 заболеваний с обоснованием каждого, укажите общие и отличительные симптомы).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз у данного больного.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больного. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, кратности их приема, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у данного больного.

8. Укажите показания к хирургическому лечению данного заболевания и другим современным методам лечения, в том числе высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз для данного больного. Проведите трудовую экспертизу.

10. Диспансеризация при данном заболевании: кратность визитов к врачу, обследования необходимые в динамике.

11. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике при данном заболевании.

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Основным клиническим синдромом у данного больного является протодиастолический шум, который указывает, в первую очередь, на поражение (недостаточность) клапанов аорты; возможно так же на поражение клапанов легочной артерии. (Сочетание протодиастолического шума с лихорадкой, васкулитом и анемией позволяет выставить более сложный синдром – синдром поражения эндокарда).

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между следующими заболеваниями:

а) инфекционный эндокардит – появление (или изменение) шума; выявление при ЭхоКГ вегетаций или клапанной регургитации, абсцессов клапанов или миокарда; положительная гемокультура из 2 посевов; повышение температуры более 38^оС; сосудистые феномены – эмболии, васкулит. Клапан легочной артерии поражается при инфекционном эндокардите очень редко, поэтому появление протодиастолического шума наиболее вероятно связано с поражением аортального клапана.

б) острая ревматическая лихорадка – ревмокардит (вальвулит), полиартрит (артралгия), лихорадка, ускоренная СОЭ, удлинение интервала РR на ЭКГ, позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых антител. Преимущественно поражается митральный клапан, порок формируется медленнее, фоне противовоспалительной терапии происходит обратное развитие симптомов и лабораторных изменений.

в) аортит сифилитический – как проявление висцерального сифилиса. Длительное время может протекать бессимптомно. При полном отрицательном анамнезе диагноз устанавливается серологически (РИБТ).

3. Предварительный диагноз – Острый инфекционный эндокардит.

4. Необходимо выполнить следующие исследования: посев крови (гемокультура) и эхокардиография (ЭхоКГ). Рекомендуется брать не менее 6 порций крови по 10 мл с интервалами в 5-10 мин из разных вен. Достаточным для инфекционного эндокардита считается выделение одинаковых микроорганизмов в 2-3 посевах. Причиной острого инфекционного эндокардита чаще всего являются стафилококки. При ЭхоКГ выявляется клапанная регургитация, особенно - наличие вегетаций на клапанах, так же возможно выявление абсцессов клапанов или миокарда, микотических аневризм сосудов.

5. Окончательный диагноз: Острый первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (недостаточность клапанов аорты). Внесердечные проявления: геморрагический васкулит.

6. Лечение. Режим – постельный. После взятие крови на гемокультуру – немедленное назначение антибиотиков. При остром инфекционном эндокардите до результатов посева крови стартовая терапия должна быть направлена на S.aureus, чувствительный к метициллину:

   • Оксациллин 2 г в/венно через 4 часа, или

   • Цефотаксим в такой же дозе, или

   • Меропенем 1 г в/венно через 8 часов), продолжительность – 4-6 недель.

При выявлении S.aureus, резистентного к метициллину назначается:

• Ванкомицин 1 г в/венно через 12 часов, или

• Линезолид 600 мг в/венно через 12 часов, продолжительность – 4-6 недель.

Осложнения: сердечная недостаточность, абсцессы миокарда, эмболии, микотические аневризмы сосудов, поражение почек, рецидивирование инфекционного эндокардита.

Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: острая аортальная или митральная регургитация в сочетании с сердечной недостаточностью, повторная эмболия (при наличии вегетаций при ЭхоКГ), абсцессы миокарда, аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующий или повторный инфекционный эндокардит, эндокардит грибковой этиологии, отсутствие реакции на антибиотики, инфекционный эндокардит на искусственных клапанах.

Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от вирулентности микроорганизма и состояния сердца. Смертность в среднем составляет около 30%. В остром периоде заболевания больной не трудоспособен. После купирования инфекционного процесса трудоспособность будет определяться состоянием компенсации сердечной деятельности и наличием/отсутствием серьезных нарушений ритма сердца.