Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 36

Больному Петрову А. К. 46 лет, работнику ЧТЗ, проживающему по адресу ул. Горького д. 20 кв. 23. в амбулаторных условиях периодически (один раз в три дня) проводилось 5 сеансов гемодиализа (1, 4, 7, 10 и 13 июня), вследствие которых больной на день процедуры утрачивал трудоспособность

Вопросы:

1. Имеет ли право Петров А. К. на освобождение от работы при данном виде лечения?

2. Если имеет, то на основании какого документа?

3. На какой срок может быть выдан документ?

4. Кем выдается документ при данном виде лечения?

5. Как оформить нетрудоспособность, если при данном виде лечения возникнут осложнения?

1. имеет, только на дни проведения гемодиализа.

2. ЛН

3. Только на дни диализа

4. Врачом гемодиализа

5. со дня возникновения осложнения.

БИЛЕТ 37

Ситуационная задача по внутренним болезням № 37

На приеме у терапевта в поликлинике мужчина, 61 года, предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы появились около года назад, постепенно нарастали.

При объективном осмотре: рост — 174 см, масса тела — 80 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации эластичные, безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена. Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены до 2–3 см, подмышечные — до 3–4 см, паховые — до 4 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 78 в мин. АД — 120/80 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 7см, край эластичный, безболезненный. Перкуторные размеры селезенки: 10 × 8 см, в положении по Сали пальпируется нижний полюс, эластичный, безболезненный. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Общий анализ крови: эр — 3,6 × 10¹², Нв — 129 г/л, тромбоциты — 200 × 10⁹/л, лейкоциты — 139 × 10⁹/л; п — 2 %; с — 2 %; лимфоциты — 92 %; м — 4 %, СОЭ — 30 мм/ч, тени Боткина — Гумпрехта 1–2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз, в зависимости от полученной информации.

6. Определите тактику ведения пациента, показания для госпитализации.

7. Назначьте режим и диету. Составьте план медикаментозного лечения.

8. Назовите возможные осложнения заболевания.

9. Определите ближайший и отдаленный прогноз при данном заболевании. Трудовая экспертиза.

10. Назовите мероприятия по вторичной профилактике осложнений в данном случае.

1. Ведущий синдром – лимфаденопатии (послужил поводом для обращения к врачу).

2. Диф. диагноз по синдрому лимфаденопатии:

а) лимфаденопатия при острых (корь, краснуха, инфекционный момонуклеоз) и хронических (неспецифический лимфаденит, болезнь кошачьих царапин, БППП, болезнь Лайма) инфекционных заболеваниях. Общие и отличительные признаки: клинически: признаки инфекции, интоксикационный синдром; эпиданамнез; объективно: асимметричное (изолированное) поражение лимфоузлов (соответственно очагу инфекции), л/у болезненные, малоподвижные, плотноватые, над ними возможна гиперемия кожных покровов. В ОАК: изменения отсутствуют или имеются воспалительные изменения; при гистологическом исследовании лимфоузла: неспецифические воспалительные изменения. б) лимфаденопатия и опухолевых заболеваниях: 1) лимфогранулематоз: молодой возраст, клинически: возможно наличие В-симптомов (лихорадка, проливные поты, кожный зуд); объективно: асимметричное поражение лимфоузлов (чаще шейных или надключичных), при пальпации плотные, спаянные между собой, неподвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена. В ОАК: без изменений (кроме ЛГМ IV стадии, когда имеются Mts в костный мозг). При гистологическом исследовании лимфоузла: клетки Березовского-Штернберга. 2) хронический лимфолейкоз: пожилой возраст, клинически: утомляемость, повышенная потливость. Объективно: симметричное поражение лимфоузлов, при пальпации они безболезненные, тестоватой или эластичной консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена; характерно наличие спленомегалии. В ОАК: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом. При пункции костного мозга: увеличение количества зрелых лимфоцитов более 30%. При гистологическом исследовании лимфоузла: инфильтрация лимфоузла зрелыми лимфоцитами. 3) MTS рака неустановленной первичной локализации: возраст, астенический синдром, объективно: асимметричное поражение лимфоузлов, соответственно путям лимфооттока от первичной опухоли, при пальпации безболезненные, неподвижные, очень плотные («каменистой» плотности), кожа над ними не изменена. В ОАК: специфические изменения отсутствуют, при инструментальном обследовании: обнаружение первичной опухоли, при гистологии лимфоузла: атипичные клетоки.

3. Хронический лимфолейкоз (пожилой возраст, генерализованная лимфаденопатия (л/у эластичные, безболезенные и т.д.), спленомегалия, повышенная потливость).

4. Развернутый общий анализ крови (с тромбоцитами, ретикулоцитами, эритроцитами) (изменения – лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, возможно наличие анемии и тромбоцитопении, тени Боткина-Гумпрехта), стернальная пункция (в пунктате костного мозга увеличение количества лимфоцитов более 30%), УЗИ органов брюшной полости (наличие спленомегалии, определить, есть или нет увеличение внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов), ФОГ грудной клетки (определить, есть ли увеличение внутригрудных лимфоузлов).

5. Хронический лимфолейкоз II стадии по Rai, с увеличением подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Спленомегалия.

6.Тактика: больную необходимо госпитализировать в гематологическое отделение, для верификации диагноза и лечения. Показан «Д» учет у гематолога.

7. При II стадии заболевания показано назначение цитостатиков: флюдарабин, лейкеран – 4-8 мг/сут, под контролем ОАК, побочные эффекты: тошнота, агранулоцитоз, или циклофосфан – 200 мг/сут №5 в/в 1 раз в месяц, под контролем ОАК, побочные действия – алопеция, тошнота, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический цистит.

8. а) аутоиммунные осложнения ХЛЛ – синдром аутоиммунной гемолитической анемии, синдром аутоиммунной тромбоцитопении. Диагностика: ретикулоцитоз в ОАК, положительная прямая проба Кумбса. Лечение: кортикостероиды (преднизолон).

б) инфекционные осложнения ХЛЛ: бактериальные, вирусные, грибковые. Стертая клиника. Необходима своевременная антибактериальная терапия. Инфекционные осложнения являются основной причиной смерти больных ХЛЛ.

9. Прогноз зависит от стадии заболевания и темпов развития болезни (индивидуально). Выздоровление невозможно, но ближайший прогноз при II стадии относительно благоприятный. Отдаленный прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни во II стадии заболевания около 7 лет. Во II стадии заболевания предполагается оформление II группы инвалидности с правом или без права трудоустройства.

10. Вторичная профилактика – личные гигиенические мероприятия (профилактика оппортунистических инфекций), избегать контакта с инфекционными (контагиозными) больными, противопоказаны избыточная инсоляция, физиолечение, стимуляторы клеточной пролиферации (солкосерил, метилурацил и т.п.).