Ситуационная задача по хирургическим болезням №32

Больная, 42 лет, месяц назад заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен.

Обе молочные железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить.

2. Какие симптомы подтверждают заподозренное заболевание.

3. Перечислите известные Вам методы диагностики.

4. С какой патологией необходимо дифференциальная диагностика.

5. Какое показано лечение: консервативное или оперативное.

6. Если операция, то какая по срокам: экстренная, срочная, плановая.

7. Какое лечение перед операцией.

8. Сочетание с лучевой или химиотерапией.

Эталоны ответа:

1. фиброаденома: Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных желе­зах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Они появляются перед наступлением менструа­ции. С её началом или окончанием боли уменьшаются или совсем исчезают.

2. Опухолевидное образование в правой молочной железе

Кожа и соски не изменены

образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются

3. Маммография, УЗИ, биопсия образования, гормональное обследование (пролактин, эстрогены).

4. Рак молочной железы, мастопатии.

5. фиброаденому лечат . оперативно

6. плановая

7. могут назначаться гормональные и растительные препараты (Прожестожель, Мастодинон и другие.

8. не требуется, т.к. опухоль доброкачестенная.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 32

Пациентка Л. 28 лет обратилась в женскую консультацию для прегравидарной подготовки. Жалоб нет.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, в браке с 27 лет. Контрацепцию в настоящее время не использует. Было 2 беременности, закончившиеся искусственными абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний отмечает эктопию шейки матки, по поводу которой дважды проводилась криодеструкция шейки матки.

Гинекологический статус: аногенитальная область чистая. Наружные половые органы сформированы правильно. Паховые лимфоузлы не увеличены. Шейка конической формы, на задней губе — белесоватые участки с четкими контурами. Матка и придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения слизистые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Оцените результаты микробиологического обследования: в обзорном мазке лейкоциты — 1–2 в поле зрения. В бактериологическом посеве из цервикального канала — роста нет. Методом ПЦР выявлен ВПЧ (18-й тип).

4. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: Многослойный плоский эпителий (МПЭ). На 9 часах — участок ацетобелого эпителия (АБЭ) и «пунктация». Проба Шиллера — отрицательная.

5. Оцените результаты цитологического исследования: скопления поверхностных клеток, лишенных ядер, дискератоз, койлоциты

Заключение по Bethesda: LSIL

6. Оцените результаты гистологического исследования биоптата шейки матки: Пласты многослойного плоского эпителия с сохранением анизоморфности и стратификации поверхностного и промежуточного слоев; умеренный паракератоз и гиперкератоз. Базальная мембрана сохранена на всем протяжении препарата. Большое количество койлоцитов. В подлежащей строме умеренный фиброз, лимфоцитарная инфильтрация

7. Определите, необходимо ли выскабливание слизистой оболочки цервикального канала

8. Поставьте клинический диагноз.

9. Составьте план лечения.

10. Укажите методы профилактики рака шейки матки.

Эталон ответа:

1. Лейкоплакия шейки матки.

2. Комплекс методов лабораторной диагностики генитальной инфекции: бактериоскопия, бак.посев, цитохимические, молекулярно-биологические методы исследования содержимого влагалища и цервикального канала для верификации бактериального вагиноза, кандидоза, хламидиоза, уреа- и микоплазмоза, ВПГ- и ЦМВ-инфекции, ПВИ.

• Расширенная кольпоскопия.

• Цитологический скрининг.

• Прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

3. Обнаружен ВПЧ 18 типа – высокого онкогенного риска

4. Лейкоплакия шейки матки. Признаки ПВИ(папил.вирус.инф) и ЦИН(цервикальная интраэпителиальная неоплазия).

5. Можно думать о лейкоплакии и ПВИ(койлоциты.) LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции

6. Простая лейкоплакия без атипии. ЦИН I. Косвенные признаки ПВИ

7. Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала необходимо для удаления ороговевшего эпителия, который закрывает канал шейки матки, и для профилактики истмикоцервикальной недостаточности.

8. Простая лейкоплакия шейки матки. ЦИН I. ПВИ (18 тип)

9. План лечения:

• Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала

• Физиохирургическое (деструктивное) лечение – лазеровапоризация, криодеструкция, радиоволновая эксцизия шейки матки.

• Иммуномодулирующая терапия (ликопид, виферон, генферон).

• Регуляторы пролиферативных процессов (индинол, эпигаллат).

10. методы профилактики рака шейки матки

1). Первичная профилактика

– вакцинация против ВПЧ. (гардасил, цервикс)

– цервикальный цитологический скрининг.

2). Вторичная профилактика – лечение фоновых и предраковых заболеваний.